Quale tecnica utilizzare in caso di azoospermia (mancanza di spermatozoi)?
Per azoospermia si intende la mancanza di spermatozoi nel liquido seminale. Tale patologia può essere di due tipi: ostruttiva e non ostruttiva.
La patologia ostruttiva è determinata da un’assenza o un’ostruzione dei vasi deferenti, tubulini che portano gli spermatozoi dal testicolo all’esterno. Il caso, invece, non ostruttivo è causato da una mancata funzionalità dei testicoli. In entrambi i casi si può agire tentando di recuperare gli spermatozoi a livello del testicolo con due tecniche utilizzate nella maggior parte dei casi: la TESA e La TESE.
- La TESA (testicular sperm aspiration) si esegue aspirando con un piccolo ago la zona superiore del testicolo alla ricerca di spermatozoi.
- La TESE (testicular sperm extraction) si effettua aprendo il tessuto testicolare e ricercando gli spermatozoi nel tessuto stesso. La presenza di un biologo in grado d’individuare se ci sono spermatozoi, e quindi di congelarli, è fondamentale per la buona riuscita della procedura. Gli spermatozoi rinvenuti potranno, poi, essere utilizzati in tecniche di ICSI.
Dott. Fulvio Cappiello
La fecondazione in vitro si articola in 3 fasi:
Fase 1: la stimolazione ormonale
Le terapie da prevedere prima di potersi sottoporre a una fecondazione in vitro consistono nella somministrazione di ormoni (gonadotropine) finalizzata alla formazione di più follicoli su ciascun ovaio. La dose di gonadotropine impiegata varia da paziente a paziente, in quanto è personalizzata in base alle sue caratteristiche cliniche, alla funzionalità del suo ovaio e alla causa d’infertilità. La stimolazione ormonale rappresenta la prima fase necessaria perché si possa procedere alla fecondazione in vitro. È appunto necessario che si arrivi a ottenere una produzione maggiore di follicoli sull’ovaio e quindi di ovociti prelevabili. In questo caso il rischio di gravidanza multipla non dipende dal numero di ovociti, ma da quello di embrioni inseriti in utero. D’altra parte tale dosaggio deve essere, comunque, limitato al fine di ridurre l’insorgenza di importanti effetti collaterali, quali la Sindrome da iperstimolazione ovarica, determinata da un eccessivo numero di follicoli prodotti. Esistono, poi, diversi schemi terapeutici finalizzati a ottenere anche una migliore qualità ovocitaria. Allo stesso tempo, per evitare lo scoppio fisiologico dei follicoli, raggiunta una certa dimensione, si provvede prima o durante la terapia a somministrare dei farmaci, analoghi del GnRh o antagonisti del GnRh, idonei per determinare lo scoppio del follicolo alla giusta dimensione. Lo sviluppo follicolare viene poi monitorizzato attraverso controlli ecografici transvaginali e dosaggi dell’ormone estradiolo in media ogni 2/3 giorni.Quando il diametro medio della maggior parte dei follicoli ha raggiunto una dimensione di 17/19 millimetri, si procede alla somministrazione di un ormone hCG e si procede al prelievo ovocitario dopo circa 34/36 ore da questa somministrazione. [seodiv]
Fase 2: il prelievo ovocitario o pick-ovocitario
Il prelievo ovocitario (pick-ovocitario) è, dopo la stimolazione ormonale, la seconda fase della procedura di fecondazione in vitro. Esso viene eseguito 34/36 ore dopo la somministrazione di una dose di gonadotropina corionica (Pregnyl, Gonasi o Ovitrelle), che ha lo scopo d’indurre la maturazione finale degli ovociti. Tale procedura è un intervento chirurgico, cosiddetto minore, che viene eseguito in anestesia locale vaginale o, il più delle volte, con una sedazione conscia che consente al chirurgo di effettuare con serenità l’atto operatorio e alla paziente un pronto risveglio con possibilità di tornare a casa nella stessa giornata. Il prelievo ovocitario avviene per via vaginale e dunque rappresenta una modalità poco invasiva e ben accettata dalla paziente. Si esegue utilizzando un lungo ago montato sulla sonda ecografica vaginale con la quale si effettuano i monitoraggi. Una volta raggiunte le ovaie si aspirano tutti i follicoli che si sono formati. In alcuni casi si può procedere al lavaggio del singolo follicolo con adeguato mezzo di coltura, per raccogliere quanti più ovociti possibili. La durata del prelievo è tra i 15/20 minuti circa.
Fase 3: il transfer embrionario
Il transfer embrionario costituisce la fase finale della fecondazione in vitro ed è un momento estremamente delicato della procedura. Esso avviene dopo un intervallo dal prelievo ovocitario che va da 2 a 5/6 giorni secondo le strategie scelte. Per transfer embrionario si intende la deposizione degli embrioni in utero. Tale procedimento viene eseguito in maniera delicata e con due modalità: “clinical touch” ed eco guidato.Il metodo “clinical touch” consiste nel depositare gli embrioni in utero senza l’ausilio di alcun mezzo ed è legato all’abilità ed esperienza dell’operatore che deve rendere il tutto quanto meno possibile traumatico senza toccare il fondo dell’utero con la punta del catetere. L’atraumaticità dell’operazione è fondamentale dato che, vari studi, hanno dimostrato che anche piccoli traumi possono determinare contrazioni uterine che creano svantaggi alla riuscita della tecnica.Il metodo eco-guidato viene eseguito con la sonda ecografica che permette di vedere il punto in cui si inserisce il catetere e si depositano gli embrioni. Tale procedura è molto utile in caso di transfer difficili per particolari conformazioni anatomiche dell’utero della paziente.
Dott. Fulvio Cappiello
In che cosa consiste il percorso di Procreazione medicalmente assistita e qual è il punto di partenza?
Per PMA (Procreazione medicalmente assistita) si intende tutto il complesso di terapie e metodiche finalizzate alla cura dell’infertilità di coppia. Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità circa il 18% delle coppie in età fertile è affetto da sterilità. Per infertilità si intende la mancanza di concepimento dopo 12-24 mesi di rapporti regolari e non protetti. In base a diversi studi al momento l’infertilità femminile si attesta tra il 35 e il 45%, quella maschile (35-40%), di coppia (15%) e inspiegata (tecnicamente definita “idiopatica”) tra il 13 e il 15%. Lo studio di una coppia infertile rappresenta un importante punto di partenza per una giusta risoluzione dei problemi. Deve comprendere: un’attenta raccolta dei dati anamnestici (precedenti fisiologici e patologici, individuali e familiari raccolti dal medico per fare una diagnosi) al fine di individuare i possibili fattori di rischio; l’esame obiettivo ginecologico integrato con un’ecografia delle pelvi; l’assetto ormonale femminile e maschile; una valutazione più o meno invasiva dell’anatomia femminile e della pervietà tubarica (laparoscopia, isteroscopia e sonoisterosalpingografia); uno studio qualitativo e quantitativo del liquido seminale.
Dott. Fulvio Cappiello
Come si dividono le tecniche di PMA e cosa si intende per Inseminazione intrauterina omologa?
Le tecniche di Pma si dividono in tecniche di I, II e III livello. Del primo livello fa parte l’inseminazione intrauterina, nel secondo livello rientrano le tecniche di Fivet e ICSI e per il terzo livello intendiamo procedure quali la TESE o TESA e cioè tecniche che ci permettono di prelevare gli spermatozoi a livello dei testicoli in caso di azoospermia (mancanza di spermatozoi).
Per AIH (Inseminazione intrauterina omologa) si intende una tecnica di semplice esecuzione e soprattutto poco invasiva per la paziente. Tale metodica permette la deposizione di liquido seminale, opportunamente trattato, nell’utero della donna con lo scopo di avvicinare i due gameti. La tecnica dell’Inseminazione intrauterina omologa viene eseguita in caso di liquido seminale normale o con lieve compromissione della motilità e del numero; buona funzionalità delle tube e problemi di natura ovulatoria.
Tale trattamento comporta, per lo più, una moderata stimolazione farmacologica per la crescita di uno o due follicoli (per evitare gravidanze multiple) e controlli ecografici e ormonali per individuare il preciso momento dell’ovulazione. In coincidenza di tale evento, il partner maschile produrrà il campione di seme che, dopo opportuna preparazione verrà introdotto, tramite piccoli cateteri, nell’utero della donna.
Dott. Fulvio Cappiello
