Dott.ssa Elena Giolo, S.S.D. Procreazione Medicalmente Assistita, I.R.C.C.S. Burlo Garofolo, Trieste
La tappa fondamentale nell’impianto embrionario è il contatto tra il trofoectoderma dell’embrione (allo stadio di blastocisti) e la parete uterina. Perché ciò possa avvenire la blastocisti deve sgusciare (Hatching) dalla zona pellucida che la circonda.
Alcuni studi, in diverse specie, hanno dimostrato che la coltura in vitro degli embrioni altera questo meccanismo di hatching, aumentando il fabbisogno energetico dell’embrione (1,2) e che gli embrioni umani coltivati in vitro presentano un hatching variabile (3).
Per ovviare a questi inconvenienti e facilitare il processo di sgusciamento delle blastocisti si può praticare, in laboratorio, un’apertura artificiale nella zona pellucida, questa tecnica prende il nome di Assisted Hatching.
Il metodo più utilizzato attualmente è quello laser-assistito ma si può utilizzare anche un metodo chimico, che prevede l’utilizzo di una soluzione acida di Tyrode attualmente quasi completamente abbandonata. Si tratta comunque sempre di una tecnica di micromanipolazione
Selezione delle pazienti
Dai primi studi fatti sull’utilizzo di questa tecnica, è stato chiaro che non tutti gli embrioni o le pazienti ne traggono beneficio (4).
L’assisted hatching si è dimostrato efficace in pazienti con prognosi sfavorevole e che presentano una zona pellucida spessa e più resistente aumentando il tasso di gravidanza clinica, ma non in pazienti giovani con una prognosi favorevole per la gravidanza.
A chi proporla?
- Pazienti con embrioni congelati/scongelati
- Pazienti con età > 38 anni
- Pazienti con ormone FSH elevato (>10mlU/ml) al terzo giorno del ciclo
- Pazienti con ormone AMH basso (<0,8 ng/ml) indice di scarsa riserva ovarica
- Pazienti con precedenti fallimenti inspiegati
- Pazienti con embrioni con zona pellucida ispessita
Benché le evidenze cliniche sull’assisted hatching non siano conclusive, diversi studi suggeriscono che le percentuali di gravidanza siano più elevate nei casi in cui la zona pellucida sia micromanipolata, a patto vi sia un’adeguata formazione del personale e una selezione delle pazienti. È evidente tuttavia che i risultati ottenuti dalle diverse cliniche siano differenti a seconda di vari fattori quali la tecnica di assisted hatching utilizzata, le prestazioni del laboratorio, la competenza dell’operatore nell’esecuzione della micromanipolazione, la perizia del ginecologo nel trasferimento dell’embrione in utero, etc.
BIBLIOGRAFIA
- McLaren A. “Can mouse blastocysts stimulate a uterine response before losing the zona pellucida?” J Reprod Fertil 1969; 19:199-201
- Gonzales D.S. and Bavister B.D. “Zona pellucida escape by hamster blastocysts in vitro is delayed and morphologically different compared with zona escape in vivo.” Biol Reprod 1995;52 (2):470-80
- Malter H. E. and Cohen J. “Blastocyst formation and hatching in vitro following zona drilling of mouse and human embryos” Gamete Res 1989; 24:67-80
- Cohen J., Alikani M., Trowbridge J. And Rosenwaks Z. “Implantation enhancement by selective assisted hatching using zona drilling of human embryos with poor prognosis” Hum Reprod 1992; 7:685-91
La valutazione della riserva ovarica è un controllo molto importante per tutte le donne per conoscere la propria situazione, in particolare se desiderano intraprendere un percorso di procreazione medicalmente assistita (PMA) che preveda una stimolazione ovarica.
Lo specialista in Medicina della Riproduzione, grazie all’analisi di alcuni parametri può stimare la riserva ovarica, e in base a quella potrà scegliere il “giusto trattamento” per ogni paziente, fattore cruciale per le possibilità di gravidanza.
Per ottenere il numero “ideale” di ovociti dopo una stimolazione ovarica è necessario che vengano prese in considerazione: la storia clinica della donna, la sua età anagrafica e le caratteristiche del ciclo mestruale. Oltre a questo è importante indagare sulla presenza di eventuali problematiche, come la sindrome dell’ovaio policistico o l’endometriosi. Infine, ma non ultimo, è necessario procedere anche all’analisi degli esami ematochimici.
È di fondamentale importanza, per il medico che si accinge a indurre farmacologicamente una crescita follicolare multipla, indagare in maniera approfondita sulla fisiologia del ciclo ovarico e applicare i metodi di predizione della riserva ovarica. Infatti, la personalizzazione della stimolazione ormonale ha, come requisito iniziale, la codifica della riserva ovarica di ciascuna donna. Ciò è possibile attraverso l’utilizzo di marker biochimici (Ormone Antimulleriano – AMH) e morfologici (conta follicoli antrali – AFC) e sfruttando con cura le ondate follicolari presenti in un singolo ciclo ovarico.
Va ricordato a questo proposito che, nonostante la risposta ovarica alla stimolazione sia caratterizzata da un’elevata variabilità individuale, le analisi dei biomarker di risposta ovarica alla stimolazione (specificatamente AMH) consente di predire l’entità della risposta in termini di crescita follicolare e recupero ovocitario (pick up).
AMH e AFC sono considerati infatti degli accurati indicatori di predizione della riserva ovarica grazie ai quali è possibile identificare diversi sottogruppi di donne:
-
donne con una elevata riserva ovarica (AMH> 2,4 ng/dl AFC > 15-20 follicoli), cioè che avranno una probabile risposta eccessiva dopo stimolazione. Per loro si raccomandano stimolazioni blande
-
donne con normale riserva ovarica e con probabile normale risposta alla stimolazione
-
donne con una probabile risposta non ottimale per valori bordeline di AMH e AFC, la categoria più complessa da studiare, per la quale è fondamentale personalizzare la terapia
-
donne con scarsa riserva ovarica e quindi bassi livelli di AMH (<1.1 ng/dl) e AFC (< 5-7 follicoli). In questo particolare gruppo di pazienti è più difficile, anche se non impossibile, avere risultati positivi.
Conoscere la propria riserva ovarica e quindi la propria età biologica è fondamentale per limitare la tendenza a posticipare la ricerca di una gravidanza. Con il passare del tempo, infatti, si assiste a una graduale e progressiva diminuzione quantitativa e qualitativa degli ovociti della donna.
Le strategie inerenti alla crescita follicolare multipla rappresentano oggi uno step fondamentale nei trattamenti in vitro. Ottenere un buon numero di ovociti, attraverso un protocollo di stimolazione personalizzato e in completa sicurezza, significa aumentare le percentuali cumulative di gravidanza per ciclo di trattamento.
Dott. Alberto Vaiarelli M.D,Ph.D, Specialista in Ginecologia ed Ostetricia
L’autopalpazione del testicolo permette di riconoscere precocemente diversi disturbi intimi maschili, alcuni dei quali possono anche minare la futura capacità di procreare. L’errata credenza che l’apparato genitale maschile sia particolarmente forte e resistente ha portato negli anni a sottovalutare l’importanza di una corretta educazione alla prevenzione, soprattutto nelle fasi dello sviluppo.
Tra i disturbi più comuni, vi sono le alterazioni della cute che riveste il pene, la posizione anomala del testicolo, le infezioni e il varicocele. Non di rado trascurare queste condizioni può portare a peggiorare la situazione e perfino a compromettere la fertilità. Per poter riconoscere e intervenire tempestivamente è consigliabile che tutti i maschi, a partire dai 15 anni, imparino a conoscere i propri genitali e le basi dell’autopalpazione. Quest’ultima dovrebbe essere una pratica abituale, almeno una volta al mese, come per le donne è quella del seno. È importante sottolineare che non sostituisce la visita dello specialista, ma può suggerire quando fare un controllo in più.
Come si esegue l’autopalpazione
Tutelare la propria salute significa anche essere consapevoli dei rischi che possono minarla e prendersi cura di sé con controlli periodici. Sebbene il ruolo del medico sia essenziale, è molto importante che gli uomini prendano l’abitudine di controllarsi e che sappiano riconoscere i campanelli di allarme. L’autopalpazione è un autoesame semplice. Il Ministero della Salute, la Società italiana di andrologia e medicina della sessualità (SIAMS) e la Società Italiana di Ginecologia e Ostetrica (SIGO), nell’opuscolo “La fertilità è un bene comune. Prenditene cura”, danno le indicazioni su come eseguirla correttamente.
Per prima (magari dopo un bagno caldo che aiuta a rilassare il sacco scrotale e quindi a rendere più agevole la palpazione) cosa mettersi davanti a uno specchio e controllare che sullo scroto non si presentino lesioni o rigonfiamenti.
Passare poi all’analisi del testicolo. Controllarlo con le dita indice e medio nella zona inferiore e pollice che palpa l’area superiore, e con un movimento rotatorio e delicato, non bisogna avvertire dolore. Si verifichi che non vi siano formazioni o gonfiori sospetti, che potrebbero essere spia di infezione o, più raramente, di tumore. Attenzione a non farsi allarmare dall’epididimo, una morbida struttura tubulare, che si trova dietro il testicolo e che trasporta lo sperma dai testicoli al pene. Ovviamente la sua presenza è normale e non rappresenta una massa sospetta. È invece consigliabile recarsi dal medico per un controllo nel caso si sentano rigonfiamenti duri del testicolo, una perdita di volume, una sensazione di pesantezza nello scroto.
Attenzione al varicocele
L’autopalpazione permette anche di riconoscere tempestivamente il varicocele, un noto e purtroppo comune “nemico” della salute riproduttiva, subdolo in quanto asintomatico. Colpisce circa il 10-20% della popolazione maschile ed è piuttosto comune negli uomini con problemi di fertilità, dove è presente nel 30-40% dei casi.
Per riconoscerlo, durante l’autopalpazione, prestare particolare attenzione, controllando il cordone spermatico, all’eventuale presenza di dilatazioni varicose soffici palpabili lungo il cordone posto sopra a ogni testicolo, di solito nella parte posteriore più alta, la sensazione tattile è quella di un “un sacchetto di vermi”. Quello che si sente sotto le dita, in realtà è un’anomala dilatazione varicosa delle vene. Diagnosi e trattamento precoci del varicocele sono fondamentali per contrastarne gli effetti negativi sulla fertilità.
