Responsabile centro PMA III° livello “Diagnostica Pavanello”, Padova
Lo spermiogramma è l’esame fondamentale per lo studio del partner maschile nell’iter diagnostico della coppia infertile ma è caratterizzato da scarsa riproducibilità. Di conseguenza, spesso, presenta incerta attendibilità, anche perché molte delle caratteristiche funzionali che contribuiscono a definire la fertilità non sono ancora oggi ben conosciute.
Per ridurre questo gap e rendere lo spermiogramma maggiormente attendibile il laboratorio di andrologia può avvalersi dell’ausilio dello SCA, un software per l’analisi computerizzata del seme che che rientra nei metodi di indagine validati dall’Organizzazione mondiale della sanità (World Health Organization, WHO). Questo software permette di introdurre nell’analisi del seme altri parametri non diversamente valutabili con oggettività.
L’esame seminale così eseguito diventa strumento efficace di valutazione del trattamento terapeutico
L’infertilità, un problema comune e complesso
Alcuni numeri: si calcola che ogni anno 60.000-80.000 nuove coppie si trovino a dover affrontare problematiche di infertilità, le cui cause sono da ricondurre per un buon 40% a un deficit della componente maschile, mentre per un altro 20% circa alla sovrapposizione di fattori maschili e femminili.
L’esame del liquido seminale, o spermiogramma, è il caposaldo dell’attività del laboratorio di andrologia, dal momento che rappresenta il punto di partenza dello studio della capacità fecondante di un uomo. Da una sua corretta esecuzione si possono avere indicazioni per indagini più approfondite e specifiche e, addirittura, per interventi terapeutici.
Lo spermiogramma, tra gli esami di laboratorio, si distingue per il significato particolare che si associa ai “valori normali” dei vari parametri che misurano la qualità dello sperma. Infatti, “normalità” non implica necessariamente “fertilità”, dal momento che molte delle caratteristiche funzionali che contribuiscono a definire la fertilità non sono ancora oggi ben conosciute. Ecco perché si possono avere gravidanze con liquidi seminali definiti patologici, e non averne con eiaculati definiti normali.
A questo, poi, si deve aggiungere il contributo della componente femminile alla fertilità di coppia: una partner con un elevato potenziale di fertilità, infatti, può compensare deficit seminali considerevoli.
La complessità dello spermiogramma è cresciuta a tal punto da indurre l’Organizzazione mondiale della salute (World Health Organization) a promuovere alcune linee guida per la standardizzazione delle indagini per lo studio di base del liquido seminale e per la descrizione e interpretazione dei risultati ottenuti. Tali linee guida periodicamente vengono tenute al passo dei progressi nel settore, attraverso aggiornamenti successivi (1987, 1992, 2010).
L’esecuzione dello spermiogramma: le informazioni per il paziente
I parametri di standardizzazione:
il campione di liquido seminale deve essere raccolto dopo un’astinenza da eiaculazione compresa tra 2 e 5 giorni
Lavare bene le mani e i genitali prima di effettuare la raccolta nel contenitore sterile per le urine
Il campione viene raccolto in una stanza dedicata, vicino al laboratorio di andrologia, per limitare l’esposizione del liquido seminale agli insulti ambientali e rendere tempestiva l’analisi
Il campione va raccolto in maniera completa, facendo attenzione anche alla prima parte che è ricca di spermatozoi. Se il campione non è raccolto completamente andrà annotato nell’apposita scheda di autocertificazione.
L’analisi del campione
Esame macroscopico – aspetti chimico/fisici del liquido seminale
Liquefazione
Aspetto
Volume
Viscosità (o consistenza)
Ph
Esame microscopico – quantità e qualità degli spermatozoi
Concentrazione
Motilità
Morfologia
Elementi cellulari diversi dagli spermatozoi – quantità e qualità delle altre cellule del liquido seminale
Leucociti
Emazie
Cellule epiteliali
Cellule della spermatogenesi
Sistema SCA – Sperm Class Analyzer
Il Laboratorio andrologico del Centro di PMA può dunque avvalersi del sistema SCA (Sperm Class Analyzer), un software per l’analisi computerizzata degli spermatozoi che rientra nell’ambito tecnologico dei sistemi CASA (Computer Aided Sperm Analysis) associato a un sistema di rilevazione microscopica di ultima generazione. Questa combinazione agevola così la standardizzazione di un esame il cui esito è notoriamente operatore-dipendente.
Studio del movimento degli spermatozoi
Il sistema SCA effettua un rilevamento elettronico sequenziale di immagini digitalizzate attraverso il quale vengono calcolate la concentrazione nemaspermica e le percentuali di mobilità facendo particolare attenzione ai parametri cinetici di ogni singolo spermatozoo. Infatti vengono rilevate con la massima precisione (vedi immagini sotto riportate):
la velocità curvilinea (VCL)
la velocità media della traiettoria (VAP)
l’ampiezza dello spostamento laterale della testa (ALH)
la velocità lineare (VSL)
la frequenza dei battiti della coda (BCF).
Successivamente, dalle tre misure di velocità (VCL, VAP e VSL) vengono calcolati i rapporti di progressione della cellula, ovvero la linearità (LIN), rettilinearità (STR) e l’oscillazione (WOB).
Lo studio accurato di questi parametri cinetici permette l’individuazione di una sottopopolazione di spermatozoi adatti, in modo ideale, a penetrare il muco cervicale.
Studio della forma degli spermatozoi
Lo studio morfologico degli spermatozoi permette di calcolare la percentuale di forme tipiche e atipiche, nonché i dettagli delle alterazioni presenti. È opinione comune che la valutazione della morfologia spermatica sia vincolata all’interpretazione soggettiva dell’operatore, ed è ancora difficile ottenere un accordo generalizzato sul ruolo predittivo dei risultati ottenuti con uno spermiocitogramma standard.
Lo studio computerizzato aiuta a ottenere un risultato estremamente preciso, oggettivo, riproducibile e difficilmente influenzato dall’operatore.
L’analisi si basa sulla misurazione microscopica delle componenti fondamentali dello spermatozoo:
il collo o segmento intermedio (area, distanza, angolo, larghezza)
la coda (lunghezza, presenza di angolazioni e avvolgimenti)
la presenza del residuo citoplasmatico
Gli indici morfologici
La determinazione qualitativa e quantitativa delle alterazioni rilevate a questi livelli permette di calcolare accuratamente i cosiddetti indici morfologici, e in particolare:
Indice di teratozoospermia (TZI), che rappresenta il rapporto tra il totale delle anomalie rilevate e il numero di spermatozoi atipici.
Indice di deformità (SDI), che rappresenta il rapporto delle anomalie sul totale di spermatozoi analizzati.
Il valore dell’indice di teratozoospermia deve variare tra 1,00 (ogni spermatozoo atipico ha una sola anomalia) e 3,00 (ogni spermatozoo atipico ha anomalie della testa, del tratto intermedio e della coda). L’importanza diagnostica e prognostica di questo esame è dettata dall’evidenza che le alterazioni morfologiche degli spermatozoi sono direttamente connesse a condizioni patologiche sottostanti che possono interessare le vie seminali e la maturazione stessa degli spermatozoi. Inoltre, così come riportato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, un elevato TZI è associato a un basso tasso di fecondazione in coppie infertili non trattate, così come un SDI aumentato è considerato incompatibile con la fecondazione in vitro. Al termine dell’esame del liquido seminale, si può parlare di:
Oligozoospermia se il numero di spermatozoi è inferiore a 15 milioni/ml
Astenozoospermia se la motilità progressiva è inferiore al 32%
Teratozoospermia quando la percentuale di spermatozoi con morfologia tipica è inferiore al 4%
azoospermia quando non sono presenti spermatozoi nell’eiaculato e nel centrifugato
Test di capacitazione
La definizione più precisa di questa indagine è il “test di preparazione in vitro del liquido seminale”. Si tratta di un esame che riproduce in vitro le modificazioni (capacitazione) a cui va incontro lo spermatozoo mentre attraversa le vie genitali femminili che gli donano una particolare motilità e lo rendono idoneo a fecondare l’ovocita. Perciò tale test consente di selezionare tra tutta la popolazione di spermatozoi quelli con la motilità e morfologia migliori e di attivarne la capacitazione.
Esistono diverse procedure per ottenere tale selezione e in particolare:
Swim-up (migrazione ascendente)
Separazione su gradiente di densità
Il risultato del test di capacitazione è fondamentale per verificare direttamente quale sia la reale frazione di spermatozoi di un campione in grado di attivarsi e di partecipare al processo della fertilizzazione vero e proprio, in vivo e in vitro. Si tratta di un indicatore fondamentale del potenziale fertilizzante maschile ed è adiuvante nella scelta del tipo di tecnica di inseminazione da utilizzare in un ciclo PMA (Fivet convenzionale o ICSI).
In crescita la Home insemination: la fecondazione fai da te nella quale i donatori si trovano in rete.
Sicuramente un sistema più economico rispetto alla fecondazione assistita nella quale sono richiesti una clinica specializzata e personale medico e infermieristico competenti. Ma è efficace, e soprattutto è sicura?
Rivolgersi a un centro che si occupa di tecniche di procreazione assistita e intraprendere il percorso suggerito risulta ancora un processo complesso e costoso con un impegno di tempo, energie fisiche ed emotive e un costo economico dell’ordine di migliaia di euro.
Da qui l’aumentare della ricerca di scorciatoie, un potenziale pericolo, però, per la salute. Purtroppo quando si parla di home insemination vanno infatti sottolineati l’assenza di controlli e il fatto che a praticarla siano persone non esperte.
La fecondazione fai da te: assente ogni tutela
“Stiamo assistendo alla diffusione di una nuova pratica: alcune coppie e single si affidano a quella che gli anglosassoni definiscono ‘home insemination’, ossia la fecondazione ottenuta con il seme fresco di un donatore, spesso contattato in Rete o in appositi gruppi sui social network. Anche se non esistono dati precisi sulle dimensioni del fenomeno” spiega il Professor Salvatore Sansalone, Professore Aggregato di Andrologia all’Università di Tor Vergata.
“Online siti e gruppi incrociano domanda e offerta tra privati, una soluzione adottata da coppie in cui il partner maschile sia infertile, da donne single o da coppie di donne omosessuali che possono scegliere tra centinaia di giovani uomini tra i 30 e i 40 anni. Una zona d’ombra anche dal punto di vista legale in cui nessuno è tutelato”.
Come fare un bimbo ai tempi di internet
Ma come avviene la “home insemination”? In genere c’è prima un contatto via email e poi talvolta un incontro informale in cui il donatore che, a volte, non chiede alcun compenso, mostra le analisi del sangue. Se scatta la simpatia il donatore attende la chiamata della coppia o della donna che monitora l’ovulazione. Si incontrano spesso in un hotel dove lui dona in una provetta sterile il liquido seminale e lei provvede a iniettarlo, con una semplice siringa a cui sia stato tolto l’ago o con una pompetta, cercando di portare il contenuto il più vicino possibile al collo dell’utero e sperando che avvenga il concepimento. I protagonisti talvolta rimangono in contatto oppure si incontrano se la coppia vuole un secondo figlio dallo stesso donatore. Non ci sono regole, è uno scambio tra privati.
I pericoli sottovalutati
“Quando lo scambio avviene tra privati senza la mediazione di una struttura sanitaria” prosegue Sansalone “esiste un alto margine di rischio anche se il donatore si presenta con analisi recenti che dovrebbero certificarne la salute.
Stiamo assistendo a un aumento esponenziale di casi di malattie infettive, e spesso la documentazione dei donatori è limitata a pochi parametri, del tutto insufficienti a tutelare la salute della donna e dell’eventuale nascituro”.
Le analisi indispensabili
Quali sono le analisi che non dovrebbero mancare? “HIV, HCV, HBsAg (antigene di superficie dell’epatite B), HBc- IgG (individua la presenza di anticorpi contro il virus dell’apatite B), VDRL e TPHA (due test sierologico per la sifilide), Citomegalovirus IgG, Citomegalovirus IgM” spiega Sansalone. “Meglio piuttosto ricorrere all’acquisto di un campione in una apposita banca, che lo recapita a casa in un contenitore refrigerato, un manuale di istruzioni e il kit per l’inseminazione. Il costo varia a seconda della quantità di spermatozoi per millilitro che ovviamente ne aumentano la capacità fecondante”.
L’efficacia e la sicurezza della home insemination: le preoccupazioni degli specialisti
La home insemination è meno efficace di quanto si possa pensare, entrano infatti in gioco numerosi fattori. Nel complesso, la fecondazione fai da te è meno efficace e, soprattutto, meno sicura rispetto alle tecniche di PMA proposte dai centri medici specializzati.
“Il successo al primo tentativo è tutt’altro che ovvio” mette in guardia lo specialista, “possono essere necessari più incontri, anche perché in alcuni casi la quantità di eiaculato potrebbe essere insufficiente. I fattori che determinano il successo sono tanti: vanno dall’età e dalla salute della donna sino alla qualità degli spermatozoi del donatore.
La possibilità di una gravidanza non é sovrapponibile a quella di un rapporto sessuale tradizionale anche se il liquido seminale viene depositato nella donna nel periodo finestra dell’ovulazione.
Manca poi il criterio di sicurezza garantito dai centri specializzati che eseguono lo spermiogramma per determinare le diverse caratteristiche del seme, la ‘capacitazione’ (o lavaggio) degli spermatozoi, ossia la selezione di quelli più mobili, ma anche la possibilità di eseguire una stimolazione ovarica che triplicherebbe le percentuali di successo rispetto ai tentativi home made. Noi andrologi guardiamo con una certa preoccupazione a queste pratiche e dobbiamo ricordare che la procreazione con seme donato è a tutti gli effetti considerato un atto medico”.
Renzo Poli
Responsabile centro PMA III° livello “Diagnostica Pavanello”, Padova
La sonoisterosalpingografiain “3D”e “4D”, e non l’isterosalpingografia, è attualmente il gold standard di primo livello per la valutazione del fattore tubarico e uterino nell’iter diagnostico della donna infertile.
Infertilità, patologia tubarica e altre anomalie
Il fenomeno dell’infertilità secondo le diverse stime disponibili riguarda almeno il 15% delle coppie. Le cause dell’infertilità, sia femminile che maschile, sono numerose e di diversa natura.
Diversi studi riportano come la patologia tubarica interessi dal 30 al 50% delle pazienti sterili: danno tubarico può essere la conseguenza di malattia infiammatoria pelvica, endometriosi, pregressa chirurgia pelvica, appendicite, gravidanza tubarica e aborto settico.
Inoltre circa il 10% delle pazienti sterili presenta anomalie strutturali congenite o acquisite dell’utero, che possono essere anche causa di abortività ripetuta.
L’iter diagnostico della donna sterile e la sonoisterosalpingografia
L’iter diagnostico della paziente sterile deve comprendere la valutazione della pervietà tubarica e della morfologia della cavità uterina.
Sino al 2000 l’esame ambulatoriale tradizionalmente utilizzato è stato la isterosalpingografia (HSG) che ha tuttavia numerosi svantaggi:
la scarsa tollerabilità,
l’utilizzo di radiazioni ionizzanti (raggi X) e di un mezzo di contrasto iodato non esente da complicanze allergiche,
il mancato studio delle ovaie e del profilo esterno dell’utero.
Oggi invece l’approccio diagnostico della paziente infertile è basato sull’ecografia in “3 e 4D” e si avvale in particolare modo della sonoisterosalpingografia (Hysterosalpingo contrast sonography, HyCoSy), che permette un’accurata valutazione della morfologia della cavità uterina e della pervietà tubarica, associata allo studio della struttura dell’utero e delle ovaie attraverso il mezzo di contrasto ecografico (aria e soluzione salina.
Sono in commercio altri mezzi di contrasto (il cui costo a nostro parere non ne giustifica l’uso) che vengono iniettati nella cavità uterina e di cui se ne può osservare il passaggio attraverso le tube fino nella cavità peritoneale.
Tale tecnica si è dimostrata efficace e accurata e deve essere considerata l’esame diagnostico di primo livello.
Inoltre, comparata alla laparoscopia ed alla isterosalpingografia, la sonoisterosalpingografia:
è meno invasiva,
permette di annullare il rischio di reazioni allergiche
permette di evitare l’esposizione delle ovaie a radiazioni ionizzanti
viene eseguita dal ginecologo
è un esame rapido e ben tollerato dalla paziente.
I dati riportati in questi anni nelle pubblicazioni scientifiche mostrano una concordanza della sonoisterosalpingografia verso la laparoscopia con dye test di circa il 90%.
Gli svantaggi della sonoisterosalpingografia
Questa procedura presenta svantaggi:
come tutti gli esami ecografici è operatore-dipendente
fornisce informazioni limitate sulla morfologia delle tube e delle fimbrie nonché sulla presenza di aderenze peritubariche.
Quando eseguire la sonoisterosalpingografia
L’ esame è eseguito nel periodo proliferativo iniziale per evitare interferenze con una gravidanza iniziale o che un endometrio molto spesso ostacoli la corretta valutazione della cavità uterina o il transito attraverso le tube.
Come si svolge la sonoisterosalpingografia
La metodica richiede l’utilizzo di un catetere apposito a due vie (Foley vescicale pediatrico) dotato di un palloncino di ancoraggio alla sua estremità distale. Lo specialista introduce il catetere preferibilmente nella cervice uterina oppure, nei casi di reiterate espulsioni, nella cavità uterina, e riempie il palloncino con 1,5 ml o 0,5ml di soluzione fisiologica.
Quindi il catetere viene raccordato alla siringa di 50 cc. riempita a metà con la soluzione fisiologica e a metà con aria.
La soluzione fisiologica iniettata in cavità uterina permette di visualizzare con le scansioni seriate in “3D” la mucosa endometriale in ogni sua parte e di valutare eventuali patologie endocavitarie, di utero e annessi. Lo specialista poi inietta aria in cavità uterina e osserva il passaggio dell’aria viene lungo i tratti delle salpingi di ambo i lati. Questo e viene amplificato dal color doppler che, in mani esperte, permette di valutare la diffusione nella pelvi.
L’esame può essere reiterato in successione più volte sino a quando si ritiene che le informazioni acquisite siano esaustive.
Al termine dell’indagine può essere presente una piccola raccolta di liquido a livello dello scavo del Douglas, espressione del passaggio della soluzione fisiologica dalla cavità uterina alla cavità peritoneale.
La sonoisterosalpingografia è dolorosa o dà effetti collaterali?
Il dolore pelvico simile al quello mestruale è il sintomo più comune, ed è presente con una frequenza variabile a seconda delle casistiche ma è di solito di scarsa intensità e si risolve spontaneamente in pochi minuti. Talvolta al termine dell’esame è presente una scapolalgia destra. La reazione vasovagale è una complicanza rara (1%) ma comune a ogni esame strumentale che preveda la manipolazione della cervice e soprattutto il passaggio di uno strumento attraverso il canale cervicale.
Molti studi hanno valutato che tale indagine per la valutazione della pervietà tubarica può determinare un passaggio di fluidi attraverso le tube potrebbe liberare le salpingi dalla presenza di minime aderenze o da muco addensato nel lume.
La sonoisterosalpingografia si propone come esame di primo livello e spesso risolutivo nello screening delle pazienti infertili grazie a diverse caratteristiche:
facilità di impiego,
ottima tollerabilità da parte della paziente,
buon rapporto costo beneficio,
sicurezza,
accuratezza,
informazioni accessorie fornite circa lo stato dell’endometrio, dell’utero e delle ovaie.
