La Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), grazie all’evoluzione della ricerca scientifica, dispone di una serie di indagini diagnostiche che consentono di identificare alcune caratteristiche dell’embrione prima del trasferimento in utero.
Ne parliamo con la Dottoressa Federica Esposito, ginecologa presso Unità Operativa Semplice Dipartimentale (UOSD) Procreazione Medicalmente Assistita dell’Azienda Ospedale Università di Padova.
Cos’ è la PGT?
La Diagnosi Genetica Preimpianto (PGT) è una indagine clinica diagnostica sull’embrione per individuare malattie genetiche. Risulta essere la forma più precoce di diagnosi prenatale, perché permette di conoscere la condizione genetica dell’embrione prima del suo trasferimento in utero.
A differenza delle altre tecniche di diagnosi prenatale invasiva (villocentesi e amniocentesi), la PGT evita il ricorso all’interruzione di gravidanza in caso l’analisi genetica risulti alterata.
Come si effettua la PGT?
La PGT viene eseguita nell’ambito di un percorso di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), omologa o eterologa, su embrioni al 5°-7° giorno di sviluppo in vitro (stadio di blastocisti). La biopsia viene eseguita mediante due tappe fondamentali: per primo l’apertura della zona pellucida, successivamente il prelievo di un piccolo numero di cellule. (8-10)
Queste cellule vengono prelevate dal trofoblasto, ovvero da quella porzione dell’embrione che poi diventerà placenta, senza mai ledere l’embrioblasto, ovvero le cellule che andranno poi a costituire il feto.
La PGT è quindi praticamente sovrapponibile ad una villocentesi, solo che viene eseguita prima dell’impianto dell’embrione in utero.
Per la biopsia, l’embrioblasto viene posizionato ad ore 7-11 in modo che sia chiaramente visibile e distante dal punto di apertura della zona pellucida. In questo modo, si evita qualsiasi possibile rischio all’embrioblasto, ovvero le cellule che daranno vita al feto.
Che tipologie di esame possono essere effettuate?
PGT-M (diagnosi preimpianto per malattie monogenetiche)
La PGT-M viene eseguita in quelle coppie portatrici di malattie monogeniche, ovvero, causate da alterazioni di un singolo gene, come per esempio la fibrosi cistica, la talassemia, la distrofia muscolare, etc…
L’elenco delle patologie diagnosticabili con la PGT-M è virtualmente infinito, dato che è sufficiente conoscere la base molecolare della malattia per eseguire una valutazione di fattibilità dell’analisi. Gli embrioni risultati non affetti dalla malattia genetica vengono ulteriormente analizzati per verificare la normalità del numero dei cromosomi (cariotipo molecolare).
PGT-SR (diagnosi preimpianto per le traslocazioni)
La PGT-SR viene eseguita in quelle coppie portatrici di anomalie cromosomiche strutturali (per es. traslocazioni o inversioni) o variazioni del numero di copie (delezioni/duplicazioni genomiche). Anche in questo caso viene eseguita una valutazione di fattibilità dell’analisi.
L’analisi verifica la normalità di tutti e 46 i cromosomi, non solo di quello/quelli coinvolti nell’alterazione presente nel partner affetto della coppia.
PGT-A (diagnosi preimpianto per aneuploidie cromosomiche)
La PGT-A viene consigliata alle coppie che si trovano in una di queste condizioni:
età materna avanzata (>38 anni)
ripetuti falliti impianti di PMA
ripetuti aborti spontanei
ripetute interruzioni di gravidanza per feto con anomalia cromosomica
fattore maschile severo.
Questa tecnica analizza il numero dei cromosomi dell’embrione al fine di individuare quello con cromosomi normali e dunque con le migliori chances di impiantarsi ed arrivare a termine di gravidanza.
I principali vantaggi della PGT-A sono:
riduzione del time-to-pregnancy (tempo necessario per ottenere una gravidanza),
riduzione degli aborti spontanei/falliti impianti,
aumento del singolo embrio-transfer con conseguente riduzione delle gravidanze gemellari.
Qual è l’accuratezza diagnostica?
La PGT ha una sensibilità ed un’accuratezza estremamente elevata (98-99% per la PGT-M e la PGT-SR; 96-98% per la PGT-A), e molte coppie scelgono dunque solo questa tecnica come forma di diagnosi prenatale invasiva.
In ogni caso, è sempre possibile per la coppia richiedere conferma del risultato della PGT durante la gravidanza, mediante l’esecuzione di una amniocentesi. Non avrebbe senso eseguire una villocentesi, in quanto abbiamo detto che la PGT corrisponde ad una forma precocissima di villocentesi, come poco senso avrebbe eseguire un NIPT (Test Prenatale Non Invasivo).
Management degli embrioni a mosaico
A Volte, durante l’esito di una diagnosi preimpianto, una percentuale di cellule del trofoblasto risultano avere delle anomalie cromosomiche. Un tempo questi embrioni venivano scartati, esattamente come quelli che presentavano tutte le cellule anomale. Ora, invece, dopo un case report su un trasferimento di embrione a mosaico con gravidanza evolutiva e bambino del tutto sano, quasi tutti i centri hanno iniziato a provare il trasferimento degli embrioni a mosaico.
Inoltre, dalla letteratura scientifica emerge, che se viene trasferito un embrione a mosaico con almeno il 50% di cellule sane, il nascituro non riporta anomalie cromosomiche. Ciò che emerge è una lieve riduzione della percentuale di impianti e un lieve aumento di aborti spontanei.
Fin da quando è stato pubblicato il primo studio che ha riportato una gravidanza evolutiva dopo il transfer di un embrione a mosaico, altri gruppi hanno studiato i tassi di successo dopo trasferimento di embrioni a mosaico. Questi studi hanno dimostrato che il trasferimento di embrioni con alterazioni a mosaico portava a gravidanze evolutive e con bambini sani; la maggior parte degli studi riportava però un decremento dei tassi di impianto e spesso un aumento dei tassi di aborto spontaneo.
Al momento attuale, il transfer di un embrione a mosaico può essere eseguito dopo un accurato counselling con la coppia e discusse le differenti alternative.
Diversi studi hanno cercato di stabilire un cut-off di mosaico per cui possa essere consigliato alla coppia il transfer di quell’embrione. La maggior parte degli studi concordano con un cut-off del 50%, che differenzia embrioni con un alto tasso di mosaico e embrioni con un basso tasso di mosaico, dove non ci sono differenze nei tassi di successo e nei tassi di aborto.
Quali sono i vantaggi della PGT?
La Diagnosi Genetica Preimpianto mostra dei vantaggi certi per quanto riguarda PGT-M e PGT-SR; per quanto riguarda la PGT-A i reali vantaggi si apprezzano in categorie selezionate di pazienti: sicuramente in chi ha avuto multipli fallimenti di impianto e in chi, nonostante un cariotipo della coppia normale, ha già sperimentato multipli aborti spontanei.
L’altra categoria in cui la PGT-A mostra i suoi vantaggi sono le donne con età avanzata.
Alcuni studi hanno mostrato come in pazienti con un’età inferiore a 35 anni non vi siano sostanziali differenze se trasferisco l’embrione con o senza diagnosi preimpianto. Diversamente, in pazienti con età superiore ai 35 anni e in particolare in quelle con età superiore ai 38 anni i tassi di impianto si modificano considerevolmente con o senza PGT-A. In donne tra i 38-40 anni si passa da tassi del 32,9% a tassi del 61,1 %; per donne tra 41-42 anni da tassi del 20,7% a tassi del 60,2% e in donne con età superiore ai 42 anni dal 7,8% al 53,7% senza e con PGT-A.
Chi può usufruire della PGT?
Secondo la legge 40 del 2004, possono accedere alla procreazione assistita solo le coppie infertili o sterili (art.4). Il testo, modificato dalla sentenza 96/2015della Corte costituzionale, ha aperto la possibilità di accedere a questa tecnica anche alle coppie portatrici di patologie genetiche che potrebbero dover ricorrere a un’interruzione di gravidanza.
Dal 2015 grazie alla suddetta sentenza 96/15 della Corte Costituzionale, emessa a seguito di un procedimento presso il Tribunale di Roma per due coppie con l’Associazione Luca Coscioni, anche le coppie fertili con patologie genetiche possono accedere alla fecondazione assistita.
Purtroppo al momento la PGT non è prevista dai LEA, nonostante da anni le principali associazioni del settore della medicina della riproduzione e della genetica ne abbiamo sollecitato l’inserimento. In alcune Regioni (Toscana, Emilia Romagna, Provincia Autonoma di Trento, Sardegna) la PGT è stata inserita nei LEA regionali, ed è dunque possibile eseguire questa tecnica non solo in Centri PMA privati/convenzionati ma anche pubblici.
Il costo varia da zero (centri pubblici che accettano l’esenzione per specifica malattia rara) a poche centinaia di euro di ticket, fino ad alcune migliaia di euro nei centri PMA privati/convenzionati.
Il progesterone è un ormone che ha un ruolo specifico e fondamentale nella regolazione del ciclo endometriale, nell’impianto dell’embrione e nella progressione della gravidanza. Per le pazienti che stanno svolgendo un percorso di PMA e si preparano al transfer dell’embrione in utero, è necessario che i livelli di progesterone siano adeguati a preparare ed ottimizzare l’endometrio.
Ce ne parla il Dottor Paolo Giardina, specialista in ginecologia e ostetricia presso l’Unità Clinica di Ginecologia Ostetricia e Medicina della Riproduzione dell’I.R.C.C.S. Ospedale San Raffaele di Milano.
Cos’è il Progesterone?
Il Progesterone è un ormone steroideo, derivato dal colesterolo e prodotto dalla corticale surrenalica e dall’ovaio. Esso è fondamentale nella regolazione del ciclo endometriale e, successivamente, nell’impianto dell’embrione e nella progressione della gravidanza.
Viene utilizzato in molteplici ambiti della Ginecologia e dell’Ostetricia: contraccezione, terapia ormonale sostitutiva in menopausa, supporto del I trimestre di gravidanza e prevenzione dell’aborto spontaneo, prevenzione del rischio di parto pretermine, trattamento delle iperplasie endometriali.
Cosa succede durante il ciclo endometriale?
L’endometrio è un tessuto dinamico che, in risposta all’ambiente steroideo prevalente, estrogenico o progestinico, va incontro a caratteristiche modificazioni cicliche con frequenza mensile.
Estrogeni e progesterone regolano l’espressione di una cascata di fattori locali cruciali per il verificarsi della mestruazione nel ciclo mestruale e per l’impianto dell’embrione nel ciclo fertile. Essi vengono prodotti dall’ovaio, pertanto il ciclo endometriale è strettamente correlato al ciclo ovarico.
All’inizio del ciclo, grazie allo stimolo dell’ormone FSH, prodotto dall’ipofisi, all’interno dell’ovaio inizia a crescere un unico follicolo, chiamato dominante, che inizia a produrre progressivamente estrogeni, i quali hanno attività trofica sull’endometrio, che inizia a crescere.
In media al 14° giorno del ciclo avviene l’ovulazione: il follicolo si rompe, rilasciando l’ovocita. Il follicolo residuo viene chiamato corpo luteo, il quale è a tutti gli effetti una ghiandola endocrina, che produce Progesterone. La fase del ciclo mestruale conseguente alla formazione del corpo luteo viene chiamata “fase luteale”.
L’aumento di progesterone crea delle modificazioni strutturali e vascolari sull’endometrio, che lo rendono consono all’eventuale impianto dell’embrione nel ciclo fertile e che determinano quella che viene chiamata finestra di impianto endometriale.
In caso di impianto dell’embrione e di gravidanza evolutiva, il ruolo del corpo luteo nella produzione di progesterone sarà svolto dalla placenta, che si formerà completamente solo alla fine del I trimestre di gravidanza.
In caso di mancato impianto, il corpo luteo viene riassorbito e il successivo calo del progesterone provoca un processo infiammatorio a livello dell’endometrio, che si sfalda, dando luogo alla mestruazione.
Perché aggiungere il Progesterone nella fase luteale dello stimolo in PMA?
La fase luteale è la fase post-ovulatoria, in cui il corpo luteo neoformato inizia a produrre Progesterone, per indurre i cambiamenti endometriali necessari ad accogliere l’embrione e favorirne l’impianto.
Nel momento in cui le pazienti che stanno svolgendo un percorso di PMA si preparano al transfer dell’embrione in utero, è necessario che i livelli di progesterone siano adeguati a preparare ed ottimizzare l’endometrio.
Tuttavia, la stimolazione ormonale dei follicoli antrali, l’induzione farmacologica dell’ovulazione multipla e il pick-up ovocitario in corso di fecondazione in vitro possono alterare la fase luteale e quindi la produzione di progesterone.
Pertanto, nella maggior parte dei Centri di fecondazione Assistita si raccomanda l’assunzione di Progesterone nella settimana antecedente al transfer embrionario, come supporto della fase luteale.
Il progesterone può essere assunto sia per via orale, sia per via vaginale (creme o ovuli), sia per via intramuscolare o sottocutaneo.
Solitamente il giorno del trasferimento embrionario viene fatto un prelievo ematico per saggiare i livelli sierici di progesterone ed estrogeni, al fine di regolare la somministrazione ormonale in caso di deficit di uno dei due o di entrambi.
In caso di positività delle beta-HCG e di gravidanza evolutiva, il supporto progestinico deve essere continuato almeno fino alla 8°-10° settimana di gestazione, quando la produzione di progesterone da parte della placenta sarà sufficiente.
Frozen Embryo Transfer
Nei cicli di trasferimento di un embrione o di una blastocisti precedentemente crioconservati, si può procedere alla preparazione endometriale o su ciclo naturale o su ciclo medicato.
Il ciclo naturale viene proposto alle pazienti che solitamente hanno cicli regolari con ovulazione tutti i mesi. In queste pazienti vengono sfruttati gli estrogeni e il progesterone prodotti dal ciclo ovarico naturale, senza supplemento esterno.
Nel ciclo medicato invece, proposto nelle fecondazioni da ovodonazione oppure nelle pazienti con cicli anovulatori, il ciclo ovarico viene sostituito da un supplemento ormonale esterno, che mima quella che sarebbe stata la produzione ormonale dell’ovaio.
In questi casi il progesterone non funge da supporto del corpo luteo, che non viene prodotto, ma da vera e propria terapia sostitutiva della fase luteale.
Il progesterone in gravidanza
Come sottolineato, il progesterone è un ormone fondamentale non solo per l’impianto di una gravidanza, ma anche per la sua evoluzione.
Nelle fasi di impianto, sistema immunitario materno riconosce il feto come estraneo e tenta di rigettarlo.
È stato dimostrato come il progesterone svolga un ruolo immunomodulatore sul feto da parte della madre, prevenendo questa evenienza e pertanto, il rischio di fallimento di impianto o di aborto spontaneo.
Il progesterone risulta importante anche nelle fasi successive della gravidanza, avendo un ruolo miorilassante e antinfiammatorio, che permettono di prevenire l’eventuale insorgenza di contrazioni uterine premature e la rottura prematura delle membrane amnio-coriali, prevenendo il rischio di aborto del II trimestre e di parto pretermine.
Lo spermiogramma sembra apparentemente un esame banale, invece va fatto con molta attenzione e professionalità, da laboratori specializzati.
Ne parliamo con il Dr. Carlo Torrisi, ginecologo, responsabile clinico e Direttore Sanitario del Centro di Medicina della Riproduzione e Infertilità di Catania.
Gli spermiogrammi sono tutti uguali?
Molte volte la coppia porta degli esami di dubbia interpretazione perché vengono eseguiti in laboratori che non sono abituati a eseguire esami di questo tipo. Spesso, quindi, i valori di riferimento che sono completamente errati, ad esempio alcuni spermiogrammi indicano che la morfologia è normale quando si supera il 90%, questo deve farci escludere l’attendibilità dell’esame.
I parametri da considerare
I parametri da considerare sono essenzialmente:
il volume, che deve essere compreso tra 2 e 4 mm. Una riduzione del volume al di sotto di 1 mm di 1 ml in genere indica una possibile ostruzione o sub-ostruzione o assenza dei deferenti; un eccesso di volume invece può indicare un sospetto di prostatite
il PH, che in genere si mantiene tra 7,4 e 7,8. Una variazione dell’acidità o dell’alcalinità può indicare la presenza di un’infezione o l’assenza delle vescicole seminali
la viscosità che, quando è aumentata è spesso segno di anomalie prostatiche, di flogosi eccetera
il numero di spermatozoi, che viene considerato normale se è superiore a 20 milioni per ml. In caso contrario si parla di oligospermia quando il numero è inferiore
la motilità, della quale solitamente si considerano i valori alla prima e alla seconda ora. È importante anche considerare la motilità progressiva la motilità in loco che, spesso, dipendono dalle alterazioni strutturali dello spermatozoo stesso. L’astenospermia è un’anomalia della motilità degli spermatozoi
la morfologia, che la WHO World Health Organization definisce ottimale quando è superiore al 14%. Kruger, invece, secondo stricta criteria, indica esattamente quanti devono essere gli spermatozoi perfetti. Una morfologia Kruger del 4% ci indica già un esame che va abbastanza bene per cui possiamo considerarlo normale. La teratospermia è un’anomalia della morfologia
la quantità di cellule rotonde, che in genere sono oltre 2 milioni che indicano un sospetto di infezione. In questi casi si esegue una spermiocoltura
Il test di capacitazione
I parametri indicati sopra sono fondamentali, ma lo spermiogramma non è completo senza il test di capacitazione.
Questo test, che si esegue solo in laboratori specialistici, porta a una selezione degli spermatozoi migliori secondo gradienti di densità, secondo varie tecniche di selezione. Il risultato fiale indicherà gli spermatozoi mobili progressivi:
quando questo numero è al di sotto di 2-3 milioni l’indicazione spesso è soltanto PMA di II livello, quindi FIVET o ICSI;
quando il valore è compreso fra 3 e 6-7 milioni si può intervenire con una inseminazione;
quando il valore supera i 7-8 milioni si parla di normospermia e si può quindi indirizzare la coppia semplicemente verso dei rapporti programmati.
