La gestione del peso è uno degli aspetti più spesso sottovalutati quando si parla di salute riproduttiva. Eppure, il modo in cui il nostro corpo regola energia, ormoni e metabolismo può influenzare in modo diretto la fertilità, sia femminile che maschile.
Non è una questione estetica, ma di equilibrio: quando questo equilibrio si altera, come accade in caso di obesità, anche i meccanismi che sostengono il concepimento possono risentirne.
In questo articolo esploriamo insieme alla Dottoressa Enrica Tognazza, ginecologa, Specialista Ambulatoriale Interno presso Ulss 6 e medico libero-professionista presso il Centro Arc-Ster di Mestre Venezia, centro studi per la fertilità di coppia, cosa sappiamo oggi sul legame tra peso corporeo e fertilità, e perché prendersene cura può fare davvero la differenza nel percorso verso una gravidanza.
Obesità: un problema di salute mondiale
L’obesità è un problema di salute mondiale: nel 2015 è stato stimato che 603.7 milioni di persone in età adulta 107.7 milioni di bambini nel mondo siano obesi (1); secondo i dati Istat in Italia nel 2023 circa il 10% della popolazione adulta era obesa, con un aumento del 38% negli ultimi venti anni. L’obesità è una malattia cronica caratterizzata da un eccesso di tessuto adiposo e si definisce come tale quando l’indice di massa corporea (body mass index o BMI), ottenuto dividendo il peso del soggetto per l’altezza al quadrato è > 30 (Kg/mq). L’associazione tra obesità e patologie metaboliche e cardiovascolari (ipertensione, diabete, dislipidemie, malattia coronarica) è ormai nota, ma è rilevante anche la sua correlazione con problematiche legate all’infertilità.
L’infertilità
L’infertilità è l’incapacità di concepire dopo 1 anno di rapporti non protetti (in coppie in cui il partner femminile ha < 35 anni) e le cause di infertilità sono varie. Tra queste si possono elencare: età della donna al concepimento, cause tubariche, cause ovulatorie, cause uterine, cause maschili, cause idiopatiche.
Obesità e infertilità
Evidenze epidemiologiche hanno permesso di rilevare una stretta associazione tra obesità e infertilità, rischio di aborto e complicanze ostetriche. Per questo motivo diverse società scientifiche raccomandano la perdita di peso nelle donne obese prima di intraprendere un percorso di cura dell’infertilità e numerosi studi hanno rilevato come la perdita di peso possa migliorare anche la probabilità di concepimento spontaneo.
Come l’obesità può influire sull’outcome riproduttivo
I meccanismi attraverso i quali l’obesità può peggiorare l’outcome riproduttivo sono diversi. I principali sono: disturbi ovulatori anche correlati a policistosi ovarica, irregolarità mestruali, riduzione della risposta ovarica alla stimolazione ormonale, alterazioni funzionali dell’endometrio e quindi della sua recettività all’impianto embrionario. Inoltre, molti sono gli effetti negativi dell’obesità sul decorso della gravidanza, inducendo spesso complicazioni quali il diabete gestazionale, l’ipertensione gestazionale e la preeclampsia, con conseguente aumento di tagli cesarei e complicazioni perinatali.
Scendendo più nel dettaglio è stato dimostrato che esistono differenze ormonali nelle donne con diverse classi di BMI: nelle donne obese con cicli mestruali presenti si osserva diminuzione dell’ampiezza della pulsatilità dell’LH nella fase follicolare precoce, livelli di ormone FSH più bassi durante tutto il ciclo mestruale, fasi follicolari più lunghe, fasi luteiniche più brevi e riduzione dei valori di progesterone in fase luteale (2). Inoltre un altro meccanismo di alterazione endocrina è dato dal fatto che il grasso viscerale può causare insulino-resistenza e iperinsulinemia. L’insulino-resistenza comporta iperandrogenismo con azione diretta sull’ovaio e indiretta sul fegato riducendo la produzione di proteina legante gli ormoni sessuali (SHBG). L’iperandrogenismo, l’iperestrogenismo da aromatizzazione periferica degli androgeni e l’accumulo di steroidi sessuali nel tessuto adiposo sono tutti fattori che contribuiscono all’irregolarità mestruale per alterazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi (3,4,5).
Come l’obesità può influire sui trattamenti di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)
Il peso corporeo non solo influisce sull’asse endocrino e sull’ovulazione spontanea ma anche sugli esiti delle tecniche per la cura dell’infertilità: diversi studi hanno confermato che l’obesità è associata a maggiore durata della stimolazione ormonale, a maggiore quantità di gonadotropine somministrate e numero di ovociti recuperati più basso. Anche la qualità degli ovociti stessi può essere alterata: il liquido follicolare delle donne obese presenta livelli più elevati di insulina (considerato in questo caso un marker infiammatorio) e livelli elevati di acidi grassi liberi che, potendo generare stress ossidativo, sono causa di danno cellulare (6,7).
Obesità e abortività
Diversi studi hanno dimostrato un rischio lievemente aumentato di aborto spontaneo nelle donne obese rispetto alle donne normopeso, sia nei concepimenti spontanei che nei concepimenti da tecniche di PMA (8,9). Le cause possono essere molteplici: stato proinfiammatorio, insulino-resistenza, leptino-resistenza, disregolazione ormonale e della recettività endometriale.
Obesità ed esiti ostetrici
Anche il decorso di una gravidanza può risentire dell’eccesso di grasso viscerale: da una revisione sistematica della letteratura del 2022 i principali rischi materni e fetali associati ad obesità sono la preeclampsia, il parto pretermine e il diabete gestazionale (10). Anche l’utilizzo di metodi diagnostici come l’ecografia può essere limitato dal grasso viscerale, cosa che può comportare errori o ritardi diagnostici di malformazioni o complicanze fetali.
Le strategie per perdere peso
Sono varie le strategie che si possono utilizzare per ottenere perdita di peso: approccio dietetico e modifica dello stile di vita, attività fisica, trattamento farmacologico e chirurgico.
È dimostrato che la perdita di peso è efficace nel concepimento spontaneo di donne obese anovulatorie, mentre non è ancora univocamente dimostrato che migliori alcuni indicatori delle procedure di PMA, come il tasso di nati vivi (11). Ad ogni modo, il calo ponderale prima di trattamenti di Procreazione Medicalmente Assistita può ridurre le complicanze anestesiologiche in corso di trattamento e le complicanze ostetriche in caso di gravidanza, oltre che permettere un miglioramento della salute in generale della paziente. Pertanto una moderata ed equilibrata perdita di peso sotto controllo medico sarebbe un obiettivo di primaria importanza nelle donne obese in cerca di gravidanza.
Fonti:
(1) Collaborators GBDO, Afshin A, Forouzanfar MH, Reitsma MB, Sur P, Estep K, et al. Health effects of overweight and obesity in 195 countries over 25 years. N Engl J Med 2017;377:13–27.
(2) Kolotkin RL, Zunker C, OstbyeT. Sexual functioning and obesity: a revew. Obesity (Silver Spring) 2012; 20:2325-33.
(3) Brewer CJ, Balen AH. The adverse effects of obesity on conception and implantation. Reproduction 2010;140:347–64.
(4) Pasquali R, Pelusi C, Genghini S, Cacciari M, Gambineri A. Obesity and reproductive disorders in women. Hum Reprod Update 2003;9:359–72.
(5) Diamanti-Kandarakis E, Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome revisited: an update on mechanisms and implications. Endocr Rev 2012;33:981–1030.
(6) Pinborg A, Gaarslev C, Hougaard CO, Nyboe Andersen A, Andersen PK, Boivin J, et al. Influence of female bodyweight on IVF outcome: a longitudinal multicentre cohort study of 487 infertile couples. Reprod Biomed On- line2011;23:490–9.
(7) Shah DK, Missmer SA, Berry KF, Racowsky C, Ginsburg ES. Effect of obesity on oocyte and embryo quality in women undergoing in vitro fertilization. Obstet Gynecol 2011;118:63–70.
(8) Boots C, Stephenson MD. Does obesity increase the risk of miscarriage in spontaneous conception: a systematic review. Semin Reprod Med 2011; 29:507–13.
(9) Zhou Y, Li H, Zhang Y, Zhang L, Liu J, Liu J. Association of maternal obesity in early pregnancy with adverse pregnancy outcomes: a Chinese prospective cohort analysis. Obesity (Silver Spring) 2019;27: 1030–6.
(10) Fakhraei R, Denize K, Simon A, Sharif A, Zhu-Pawlowsky J, Dingwall-Harvey ALJ, et al. Predictors of Adverse Pregnancy Outcomes in Pregnant Women Living with Obesity: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2022;19:2063.
(11) Van Oers AM, Mutsaerts MAQ, Burggraaff JM, Kuchenbecker WKH, Perquin DAM, Koks CAM, et al. Cost-effectiveness analysis of lifestyle intervention in obese infertile women. Hum Reprod 2017;32: 1418–26.
