L’ormone antimulleriano (AMH) è un importante indicatore della riserva ovarica che, a sua volta, è indicatore di fertilità della donna. Ha un ruolo fondamentale, perché regola la crescita e lo sviluppo dei follicoli nelle ovaie e impedisce che si sviluppino follicoli non ancora maturi.
Ci spiega bene il suo ruolo la Dottoressa Alessandra Tiezzi, ginecologa, Responsabile del Centro di Fecondazione assistita della CLINICA NUOVA RICERCA di Rimini.
Cos’è l’ormone antimulleriano
L’ormone antimulleriano è un importante indicatore di riserva ovarica, prodotto dalle cellule della granulosa che rivestono i follicoli nella fase iniziale del loro sviluppo. È un ormone importante, perché regola la crescita e lo sviluppo dei follicoli nelle ovaie e impedisce che si sviluppino follicoli non ancora maturi, evitando che questi ultimi crescano in maniera intempestiva e quindi causino alterazioni dell’ovulazione.
Qual è il suo ruolo?
L’ormone antimulleriano AMH svolge un ruolo molto importante nella fertilità.
Innanzitutto, è un ormone che non è influenzato dalle fluttuazioni cicliche, come invece lo sono l’FSH l’estradiolo; quindi, è un dato più costante della riserva ovarica e può essere utilizzato anche per predire la risposta alla stimolazione ovarica.
Spesso nei centri di PMA viene utilizzato per stabilire la dose iniziale di gonadotropine per stimolare la paziente, in quanto predice la risposta a questo tipo di stimolazione.
Se il valore di AMH e più alto, di solito si ha una miglior risposta e un maggior numero di ovociti: queste sono condizioni sicuramente positive, ma bisogna prestare attenzione per gestire l’aumentato rischio di iperstimolazione ovarica. Questo ci aiuta a capire qual è la dose migliore per gestire anche eventuali complicanze.
L’ormone antimulleriano ci aiuta anche a predire certe patologie: ad esempio, risulta molto più alto nelle donne con la sindrome della policistosi ovarica, e molto più basso in donne con un’insufficienza ovarica precoce o in menopausa precoce.
AMH ed età della donna
L’AMH ha valori diversi nelle varie età della vita e i valori normali di questo ormone sono compresi tra 1 e 4 nanogrammi su millilitro. In questo caso le pazienti hanno una buona riserva ovarica e, se sottoposte trattamenti di fondazione assistita, di solito hanno un recupero di un buon numero di ovociti.
Un valore superiore a 4 nanogrammi su millilitro è considerato elevato e di solito implica una buona riserva ovarica e un maggior numero di ovociti recuperati con i trattamenti di fecondazione assistita. Valori di molto superiori, invece, parliamo di 10-15 nanogrammi su millilitro, si trovano in patologie come la policistosi ovarica.
I valori che possiamo considerare bassi sono quelli compresi tra 0,5 e 1 nanogrammo su millilitro: in questi casi possiamo dire che la riserva ovarica della paziente è ridotta. Infine, valori molto molto bassi, inferiori a 0,5 nanogrammi su millilitro si rilevano nelle donne che di solito sono in premenopausa o in menopausa, o che hanno un fallimento ovarico precoce.
Come si dosa l’AMH
L’ormone antimulleriano AMH viene dosato con un prelievo di sangue, in qualsiasi momento del ciclo mestruale. Questo perché, come detto sopra, non è influenzato dalla ciclicità dalle fluttuazioni.
Quali sono i limiti dell’AMH?
Innanzitutto, è un valore che non predice in maniera assoluta la fertilità: questo perché la fertilità è influenzata da diversi fattori. Inoltre, non sostituisce altri test, ad esempio l’ecografia transvaginale per la conta dei follicoli antrali, ma anche test che riguardano la parte maschile. Infatti, dobbiamo sempre valutare anche la qualità del liquido seminale.
Come interpretare i valori
I valori di ormone antimulleriano vanno interpretati in un contesto clinico ampio ed è necessario fare sempre riferimento a uno specialista esperto in fertilità.
È comunque un ormone che può essere utilizzato anche ai fini della pianificazione familiare, quindi va tenuto sotto controllo, ad esempio, nelle donne che desiderano posticipare la gravidanza.
Inoltre, va monitorato nelle donne che già si stanno sottoponendo ai trattamenti di fecondazione assistita perché è importante per valutare la dose iniziale di farmaco, per valutare le possibilità di successo del trattamento.
Infine, è importante nei casi di diagnosi di insufficienza ovarica precoce o di menopausa precoce.
Per concludere, possiamo dire che l’ormone antimulleriano è soltanto una parte della valutazione complessiva della fertilità va sicuramente interpretato insieme ad altri valori e ad altri fattori, come l’età della donna, lo stile di vita, le sue abitudini, i fattori ambientali, il fumo.
Per questo, è importante che la donna si affidi non soltanto al risultato di questo esame, ma che consulti sempre un esperto in fertilità.
La riserva ovarica è un importante indicatore di fertilità della donna. Tende a diminuire con l’età, influenzando le possibilità di concepimento e quindi di gravidanza ed è influenzata da diversi fattori.
Vediamo quali, con la Dottoressa Alessandra Tiezzi, ginecologa, Responsabile del Centro di Fecondazione assistita della CLINICA NUOVA RICERCA di Rimini.
Che cos’è la riserva ovarica?
La riserva ovarica è intesa come la quantità e la qualità degli ovociti presenti nelle ovaie di una donna ed è un importante indicatore di fertilità femminile. Sappiamo che tende a diminuire con l’età limitando le possibilità di concepimento e di gravidanza. Sappiamo che il picco di massima fertilità femminile si verifica tra i 25 e i 30 anni; tra i 30 e 35 questo picco di fertilità inizia a diminuire progressivamente e, dopo i 35 anni, in modo molto marcato. Non diminuisce solo il numero degli ovociti, ma anche la qualità degli stessi.
Oltre l’età: gli altri fattori che influenzano la riserva ovarica
Un altro fattore molto importante è sicuramente la genetica, che ha un ruolo nella velocità con cui la riserva ovarica diminuisce. Ad esempio, ci sono alcune donne che proprio per fattori genetici vanno incontro ad una menopausa precoce, quindi ad un declino della fertilità anticipato rispetto alla media.
Altri fattori che influenzano la riserva ovarica possono essere i fattori ambientali, quindi l’inquinamento, l’esposizione a sostanze chimiche tossiche, oppure fattori legati allo stile di vita, ad esempio un’alimentazione scorretta, l’obesità.
Un fattore che sicuramente incide molto ed in maniera negativa è l’abitudine al fumo.
Ci sono poi condizioni mediche che possono influenzare la riserva ovarica: ad esempio l’endometriosi, le infezioni, l’essere sottoposte a trattamenti di chemioterapia o di radioterapia, oppure una patologia che conosciamo come policistosi ovarica.
Quali sono gli indicatori utilizzati per la riserva ovarica?
Indispensabile un’ecografia ginecologica – tendenzialmente viene fatta per via transvaginale ma quando questo non è possibile anche per via transaddominale. Serve per effettuare quella che si chiama conta dei follicoli antrali, cioè il numero dei follicoli nella fase iniziale del ciclo
Un test molto importante è il dosaggio dell’ormone antimulleriano, che viene effettuato tramite un prelievo di sangue. L’ormone antimulleriano è prodotto dai follicoli antrali e alti livelli di ormone antimulleriano indicano di solito una riserva ovarica migliore, mentre bassi livelli indicano una riserva ovarica ridotta. Bassi livelli di antimulleriano si trovano spesso in donne che hanno un esaurimento ovarico precoce, una menopausa precoce oppure che sono di età più avanzata
Un altro ormone che viene valutato è l’ormone follicolo stimolante FSH che, di solito, se ha un valore alto indica una riserva ovarica ridotta. Si valuta anche l’ormone estradiolo: se anche il suo livello è alto insieme a un valore alto di FSH, questo denota sicuramente una riserva ovarica ridotta
Cosa vuol dire avere una riserva ovarica ridotta?
La riserva ovarica ridotta implica una minore probabilità di ovulazione; quindi, una ridotta capacità di concepimento e una maggiore probabilità di avere pochi ovociti e di qualità ridotta. Con l’avanzare dell’età, inoltre, si ha anche un aumento delle anomalie cromosomiche quindi, anche in caso di gravidanza, ottenuta sia spontaneamente sia tramite fecondazione assistita, si osserva un maggior numero di aborti spontanei.
Cosa può fare una donna che ha una ridotta riserva ovarica?
Una donna che ha una ridotta riserva ovarica potrebbe senz’altro effettuare quella che si chiama crioconservazione degli ovociti o Social freezing, per avere modo di poter allungare i tempi di ricerca di una gravidanza; oppure, trattamenti ormonali di induzione dell’ovulazione multipla, con una successiva ricerca di gravidanza tramite dei trattamenti di fecondazione assistita.
Sicuramente è importante che la donna monitori sin da giovane la sua riserva ovarica tramite l’aiuto di uno specialista in fertilità perché vanno considerati i molteplici fattori che determinano poi il successo di una gravidanza.
L’infertilità è un problema che riguarda milioni di persone e ha effetti significativi non solo sulla salute fisica ma anche su quella emotiva, sociale ed economica. L’infertilità è definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come l’assenza di concepimento dopo 12-24 mesi di rapporti mirati non protetti. In Italia è un fenomeno in crescita, che coinvolge circa il 15-20% delle coppie, mentre a livello globale il 10-12%.
L’indagine
I dati emersi dall’indagine ‘Il fenomeno dell’infertilità: percezioni e vissuti degli italiani’ condotta dall’Istituto Piepoli, e presentati durante il Congresso Nazionale 2024 della Società Italiana della Riproduzione (Sidr), sono un campanello d’allarme.
La ricerca ha rivelato che la maggior parte degli italiani riconosce l’infertilità come una difficoltà reale e trasversale, che non riguarda solo le donne ma coinvolge anche gli uomini in misura significativa. Sebbene ci sia una crescente consapevolezza del fenomeno, persiste una scarsissima conoscenza delle soluzioni disponibili e, soprattutto, dei costi e delle barriere che le persone devono affrontare per poter accedere alle cure.
Con il 74% degli italiani che considera la fecondazione assistita come uno strumento utile a contrastare il calo demografico, la domanda di un’azione concreta e di un maggior supporto da parte delle istituzioni è sempre più forte. Non si tratta semplicemente di una questione medica, ma di una vera e propria emergenza sociale.
In Italia, la natalità è in continuo calo, e le previsioni per il 2024 parlano di ben 200mila bambini in meno, un dato che segna un futuro sempre più incerto per il Paese. Questo fenomeno, che colpisce in modo crescente le nuove generazioni, è legato a una molteplicità di fattori: dall’età avanzata alla scarsa informazione, passando per gli stili di vita dannosi e l’inquinamento ambientale.
Si stima che solo il 25% della popolazione italiana abbia consapevolezza delle opzioni terapeutiche esistenti e, ancor di più, di come queste possano realmente supportare chi è colpito da infertilità. Le terapie, per quanto efficaci, rimangono un miraggio per tanti, spesso frenato da barriere economiche o culturali: le disuguaglianze nell’accesso ai trattamenti, che sono ancora condizionati da costi elevati e da una disparità regionale significativa, peggiorano ulteriormente la situazione.
Le cause percepite dell’infertilità
L’indagine condotta dall’Istituto Piepoli ha anche evidenziato come la maggior parte degli italiani (69%) percepisca l’infertilità come un problema diffuso e in continua espansione, che coinvolge entrambi i sessi. Questo dato, già significativo, assume contorni ancora più preoccupanti quando si analizzano le cause identificate dalla popolazione.
Se la causa principale è rappresentata dall’età avanzata, con il 39% degli italiani che la considera un fattore determinante, altre motivazioni non sono meno rilevanti. Gli squilibri ormonali (34%) e le malattie pregresse (29%) sono altre cause ritenute cruciali. A queste si aggiungono i fattori legati allo stile di vita, come il fumo (26%) e l’abuso di alcol (23%), ma anche fattori psicologici ed emotivi (24%), inquinamento e stress (23%).
Questo quadro suggerisce una crescente consapevolezza dei legami tra le abitudini quotidiane e la fertilità, ma al contempo evidenzia una grande difficoltà nel prevenire il problema. Si parla di infertilità come di un “problema moderno”, legato all’incapacità di modificare comportamenti dannosi, spesso legati alla frenesia della vita urbana o al peggioramento delle condizioni ambientali.
Ciò che emerge con chiarezza dall’indagine è l’urgenza di una maggiore informazione e sensibilizzazione, in modo da ridurre il divario tra consapevolezza e azione. La consapevolezza sulle cause dell’infertilità, infatti, non basta: è fondamentale che i cittadini ricevano un supporto concreto, non solo in termini di accesso a trattamenti ma anche in termini di educazione alla salute riproduttiva.
Il futuro della fertilità in Italia
In un contesto così complesso e frammentato, le aspettative degli italiani sono chiare e forti. Secondo l’indagine, la maggior parte della popolazione ritiene che la risposta al calo demografico e alle difficoltà legate all’infertilità debba passare anche da un’azione concreta sul fronte dell’accessibilità e della sensibilizzazione.
Ben il 36% degli intervistati ha indicato la necessità di facilitare l’accesso ai trattamenti attraverso il Sistema Sanitario Nazionale, mentre il 34% sottolinea l’importanza di formare i medici per affrontare al meglio la patologia. Altri suggeriscono di incrementare il numero di centri specializzati e di destinare più risorse alla ricerca medica (29%), elementi tutti imprescindibili per garantire un reale miglioramento.
L’infertilità non può essere più vista come una questione privata o una difficoltà da affrontare in solitudine. Occorre un’educazione alla fertilità che parta dalle scuole e che prosegua nelle campagne di sensibilizzazione. Il tema deve essere affrontato in modo aperto e informato, per ridurre lo stigma e la vergogna che spesso circondano chi non riesce ad avere figli.
Dal 30 dicembre la Procreazione Medicalmente Assistita diventa una prestazione del Servizio Sanitario Nazionale, essendo stata inserita nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Si aprono nuove opportunità per numero più ampio di coppie, che potranno accedere alle tecniche di fecondazione assistita, sia omologa sia eterologa.
Un’opportunità per molte coppie
Con l’entrata in vigore del nuovo Decreto tariffe che aggiorna i LEA un maggior numero di aspiranti genitori potrà accedere alle tecniche di fecondazione assistita, sia omologa sia eterologa e molte coppie che finora sono state frenate dai costi della PMA, possono rivolgersi al Servizio Sanitario Nazionale per provare ad avere un figlio.
PMA e LEA
LEA significa Livello Essenziale di Assistenza, ed è l’elenco delle prestazioni che il Servizio Sanitario Nazionale, tramite le Regioni, è tenuto a garantire ai cittadini italiani. Le prestazioni sono erogate uniformemente su tutto il territorio nazionale, gratuitamente o a fronte del pagamento di un ticket, indipendentemente dalla propria residenza.
Dal 1° gennaio 2024 anche le prestazioni di PMA Procreazione Medicalmente Assistita, sia omologa che eterologa, rientrano nei LEA. Pertanto, ogni cittadino ha diritto a ricevere la prestazione dove ritiene più opportuno. Non deve richiedere alcun un tipo di autorizzazione, dovrà solo rivolgersi alla struttura pubblica o privata convenzionata che lo voglia accogliere per erogare la prestazione che richiede.
Cosa cambia
L’inclusione delle tecniche di PMA tra le prestazioni garantite dai nuovi LEA comporta l’implementazione di diverse direttive per la gestione di questo servizio su tutto il territorio nazionale.
Le principali sono:
La PMA, sia omologa che eterologa, passa dal regime di ricovero a prestazione puramente ambulatoriale. Potrà essere effettuata in regime di ricovero solamente per giustificati motivi
Si è stabilito un limite di età di 46 anni, sia per la PMA omologa sia per l’eterologa. Entro questo limite di età le donne avranno diritto a fino a sei tentativi, nessuna tecnica è esclusa
Si possono fare 6 tentativi, con tecniche di PMA sia omologa sia eterologa, di primo e di secondo livello. Tutti i tentativi precedenti al 30 dicembre 2024, sia con PMA omologa sia con eterologa, non verranno considerati
Il costo del ticket sarà uguale in tutte le Regioni (38,00 €). Il Decreto prevede un contributo del cittadino solo per il reperimento dei gameti, ovociti o spermatozoi eterologhi che, per il momento, può essere diverso da Regione a Regione, in attesa di nuove regole per avere un contributo uguale per tutti
In Italia occorrono più strutture
L’entrata della PMA nei nuovi LEA è una buona notizia per le coppie che non riescono ad avere un figlio e che decidono di affidarsi alla medicina della riproduzione.
Tuttavia, al momento nel nostro Paese non è possibile garantire l’accesso alle tecniche di PMA in modo omogeneo sul territorio nazionale.
Infatti, esistono ancora delle lacune da colmare in termini di numero di centri, qualità e sicurezza dei servizi offerti.
In particolare:
La maggior parte dei centri pubblici si trova in alcune regioni del Nord(Lombardia, Liguria, Friuli-Venezia Giulia) e del Centro (Marche);
I centri privati in quasi tutte le regioni del Sud e in alcune del Nord(Piemonte, Veneto ed Emilia-Romagna) e del Centro(Lazio);
Infine i centri privati convenzionati si trovano quasi esclusivamente in Lombardia (10) e in Toscana (5).
Già in passato la SIRU, Società Italiana Riproduzione Umana, si era espressa tramite la Presidente Paola Piomboni: “In larga parte del territorio non sussistono strutture sufficienti a garantire alle coppie, in tempi ragionevoli, di poter accedere ai servizi con pagamento a carico del Ssn. Ciò in quanto i centri pubblici che hanno finora eseguito una percentuale del 42% dei cicli (comprendendo quelli della Lombardia e Toscana, mentre alcune regioni del Centro-Sud eseguono percentuali di cicli inferiori al 15%) non potranno assorbire l’intera domanda regionale, a meno che non siano affiancati da un privato convenzionato che finora in gran parte delle regioni è assente”.
La SIRU stima che il numero di cicli di PMA possa quasi raddoppiare. Di conseguenza, il numero di bambini nati con la PMA potrà superare il 5% delle nascite nella popolazione generale, a fronte dell’attuale 4,2.
Lo screening ha rappresentato la terza fase di un ampio progetto di prevenzione e sensibilizzazione sul tema dell’infertilità nei giovani.
La fertilità non è scontata
Le infezioni sessualmente trasmesse, insieme ad alcuni disturbi del sistema riproduttivo, sono tra gli elementi – spesso asintomatici – che possono avere un impatto anche importante sulla fertilità e sulla salute riproduttiva e impedire la realizzazione dei sogni di molti ragazzi.
“L’infertilità è un problema ancora troppo sottovalutato che riguarda uomini e donne – ha commentato la Dr.ssa Maxia – intorno al quale non esiste ancora una vera cultura della prevenzione.”
I risultati
“L’adesione alla prima fase di screening è stata ampia, hanno partecipato 116 tra ragazzi e ragazze.” Ha commentato la Dr.ssa Maxia. “Il loro interesse per una tematica così “da grandi” e importante come la fertilità è andato oltre le nostre aspettative ed è segno della necessità di parlarne ancora in futuro. I nostri giovani sono disposti ad imparare, a formarsi, ad assumersi delle responsabilità sul proprio futuro, molto più di quanto si pensi.
“I primi risultati emersi dallo screening, confermano l’importanza di mettere in atto campagne di screening precoce della fertilità”, sottolinea la Dottoressa Maxia
Il 56% dei ragazzi tra i 16 e i 25 anni presenta una morfologia degli spermatozoi inferiore alla media, mentre nelle ragazze della stessa età il 54% non ha mai effettuato un pap test.
I risultati dello screening maschile
“Il 56% dei ragazzi presenta una morfologia degli spermatozoi inferiore alla media, ma non solo: nel 58% dei casi anche l’integrità del DNA spermatico è borderline, quindi non scevra da frammentazione, in alcuni casi anche ridotta e compromessa – spiega la dr.ssa Maxia.
Si tratta di percentuali importanti, considerata la giovane età del campione. Sono dovute probabilmente a fattori ambientali, ma anche e soprattutto a stili di vita che prevalgono nei giovani di tale fascia d’età (fumo, droghe, alcool, alimentazione non equilibrata, sedentarietà, ecc…). Queste cattive abitudini potrebbero avere un impatto anche molto significativo sia sulla salute riproduttiva dei giovani sia sulla natalità del futuro, già particolarmente bassa nel nostro Paese”.
Infatti, le due condizioni emerse possono compromettere la fertilità, quindi la possibilità di diventare genitori. “In molti casi, tuttavia, se individuate precocemente, possono essere migliorate e talvolta, qualora siano causate da patologie specifiche come il varicocele o infezioni e/o infiammazioni, anche risolte.
Altri dati emersi
Lo screening maschile è stato effettuato attraverso spermiogramma con capacitazione e test di frammentazione del DNA tramite l’utilizzo di acido ialuronico (secondo le linee guida WHO 2021) e visita uro-andrologica. Tra gli altri dati emersi si osserva che:
il 46% presenta delle agglutinazioni degli spermatozoi nel liquido seminale.
il 30% dei ragazzi presenta un volume di liquido seminale anomalo (o inferiore a 1,4 ml o superiore a 4,5 ml).
il 34% ha una viscosità del liquido seminale aumentata.
“Tutti i parametri presi in considerazione, ovvero morfologia e DNA degli spermatozoi, presenza di agglutinazioni, volume e viscosità del liquido seminale sono cruciali per determinare sia il livello di fertilità, sia la qualità degli spermatozoi – continua la dottoressa Maxia -.
Fare prevenzione, curando questi parametri del liquido seminale alterati, vuol dire riabilitare il ragazzo alla ‘via del ripristino della fertilità’”.
I risultati dello screening femminile
Per quanto riguarda le ragazze, per le quali lo screening è consistito in una visita ginecologica con ecografia, i dati più significativi emersi sono caratterizzati da luci e ombre:
il 54% non ha mai eseguito un pap test;
solo il 54% ha effettuato il vaccino per l’HPV;
l’81% utilizza un contraccettivo durante i rapporti sessuali dimostrando consapevolezza rispetto alla prevenzione delle malattie sessualmente trasmissibili, uno dei fattori di rischio di infertilità femminile in età giovanile.
Investire sulla preservazione della fertilità
Formare ed educare le giovani generazioni a prendersi cura della propria salute significa crescere donne e uomini responsabili e consapevoli del fatto che il tempo dedicato alla prevenzione non è perso, anzi, è tempo investito sul proprio futuro.
Non si può perdere nemmeno un’occasione per andare loro incontro in questo senso. Per questo, stiamo definendo nuove attività per il futuro, che siano anche occasioni di confronto per parlare di tutte le tematiche inerenti alla prevenzione dell’infertilità, in particolare sull’impatto dello stile di vita, che non è solo alimentazione e attività fisica, ma è anche abitudini sessuali, uso di integratori, abuso dei device elettronici.
“Salvaguardare la fertilità significa anche favorire la natalità e tutelare il futuro stesso della nostra società. Per questo è importante continuare a sensibilizzare e informare su questo tema a partire dai ragazzi più giovani, così da individuare eventuali problemi il prima possibile e, se presenti già in modo importante, il rivolgersi a un centro PMA per il così detto ‘social freezing’ – consiglia la dottoressa Maxia.
Il social freezing consiste nel congelare i propri gameti, sia per prevenzione sia se già compromessi (oligo-asteno-teratozoospermia, azospermia, ridotta riserva ovarica, endometriosi, ecc.), in modo da avere una piccola scorta in caso di bisogno futuro.
Come avviene il percorso dell’ovodonazione eseguito, ad esempio, in Spagna o in Grecia? Ce ne parla la Dottoressa Michela Benigna, ginecologa, Direttrice Internazionale di Institut Marqués, esperta di fecondazione eterologa con ampia esperienza sia in Italia sia all’estero.
Ovodonazione “a fresco”: la preparazione
Diversamente da quanto accade in Italia, in Paesi come ad esempio la Spagna o la Grecia ci sono le donatrici di ovociti “a fresco”. Quindi, il percorso può avvenire “sincronizzando” la mestruazione della paziente con quella della donatrice, pur trovandosi le due donne in luoghi anche molto lontani. Questo avviene attraverso l’assunzione di una pillola anticoncezionale per 3-4 settimane, in modo che entrambe possano sospendere la pillola nello stesso momento.
Dopo 3-4 giorni, ad entrambe tornerà la mestruazione da sospensione di pillola: a quel punto, la paziente inizierà la preparazione dell’endometrio, che dovrà risultare trilaminare e raggiungere uno spessore di almeno 6 millimetri. A quel punto, continuerà la terapia e aspetterà che la donatrice – che sta facendo la sua stimolazione ovarica – sia pronta per il prelievo ovocitario.
Pick-up e inseminazione
La clinica, nel frattempo, avrà programmato il prelievo ovocitario della donatrice e la coppia dovrà essere pronta nel giro di 2-3 giorni a recarsi nella clinica estera. Il partner maschile, il giorno del pick-up della donatrice, potrà lasciare il campione seminale e la mattina stessa i biologi potranno procedere con l’inseminazione degli ovociti.
La mattina successiva si saprà quanti embrioni iniziali avremo dopo la fecondazione e al quinto giorno la Signora potrà eseguire il trasferimento della blastocisti a fresco.
I vantaggi della fecondazione “a fresco”
La differenza sostanziale tra ciò che avviene in Italia e all’estero sta nel fatto di poter disporre di donatrici. Perciò, è possibile fare un percorso di ovodonazione tutto “a fresco”, quindi con ovocita o blastocisti a fresco.
I vantaggi sono che l’ovocita fresco ha tendenzialmente sempre una resa migliore e, in termini assoluti, il trasferimento di una blastocisti a fresco ha sempre un 5% in più di successo inteso come test di gravidanza positivo rispetto al transfer di una blastocisti congelata.
Anche all’estero talvolta le cliniche lavorano con ovociti congelati delle donatrici. Si tratta di donatrici che hanno fatto prima un loro ciclo di stimolazione, hanno eseguito pick-up e i biologi hanno proceduto con la vitrificazione.
In questo caso non c’è bisogno di sincronizzare il ciclo tra ricevente e donatrice, ma direttamente in base alla disponibilità dei pazienti e della clinica si potrà programmare il transfer in base alla settimana in cui i pazienti sono maggiormente disponibili e quindi con un preavviso decisamente maggiore, normalmente di 7-8 giorni.
L’importanza del laboratorio
La resa degli ovociti vitrificati in loco è quasi pari a quella a fresco e naturalmente in questo caso dipende dal laboratorio stesso perché, come ben sappiamo, il laboratorio è il cuore del nostro mestiere ed è quello che realmente poi fa la differenza tra una clinica e l’altra. Quindi naturalmente se il laboratorio di quella clinica è particolarmente buono sì che il tasso di fecondazione il tasso di blastocisti e la qualità delle stesse sarà come se avessero utilizzato degli ovociti a fresco.
Gli svantaggi di recarsi all’estero
Gli svantaggi per chi si reca all’estero sono tendenzialmente di tipo organizzativo, perché ci si deve organizzare con quella che è la vita di tutti i giorni.
D’altro canto, le cliniche estere tendenzialmente sono aperte tutto l’anno, ci si può organizzare e sfruttare anche i periodi di vacanze. Questo permette ai pazienti di poter vivere un percorso come questo, che è particolarmente stressante, in un periodo dell’anno dove almeno il resto della vita può essere messo in standby per qualche giorno.
Come si svolge il percorso dell’ovodonazione in Italia? Come sappiamo, in Italia non ci sono donatrici disponibili ed è per questo che per le cliniche di PMA è necessario rivolgersi dalle banche estere, principalmente in Spagna e in Grecia.
Per fare chiarezza ne abbiamo parlato con la Dottoressa Michela Benigna, ginecologa, Direttrice Internazionale di Institut Marqués, esperta di fecondazione eterologa con ampia esperienza sia in Italia sia all’estero.
Come funziona l’ovodonazione in Italia?
L’ovodonazione in Italia risente dell’assenza di donatrici. Tuttavia, ogni clinica può rivolgersi all’estero e approvvigionarsi o di ovociti o eventualmente può importare direttamente le blastocisti.
Come avviene l’importazione degli ovociti?
Per quanto riguarda il percorso dell’ovodonazione con ovociti vitrificati, la clinica italiana spiega alla coppia come avviene il percorso dell’ovodonazione, richiede le caratteristiche fisiche, la fotografia, i gruppi sanguigni alla coppia che vuole intraprendere il percorso dell’ovodonazione e le invia alla banca estera che, a quel punto, propone la donatrice. Quando il medico che ha in cura la coppia accetta la donatrice proposta, si conferma il lotto di ovociti che vuole importare.
Normalmente si possono importare Lotti di 4, 6, 8 o 10 ovociti. Questo dipende sia dal numero di embrioni si vogliono formare, sia dalla qualità del campione seminale del partner. Inoltre, occorre considerare anche se la coppia vuole o meno eseguire diagnosi preimpianto nel percorso di ovodonazione. A quel punto la banca estera e la clinica italiana si mettono d’accordo per la data in cui importare gli ovociti.
Cosa succede quando gli ovociti arrivano in Italia?
Una volta che gli ovociti sono arrivati nella clinica italiana, la paziente può iniziare la preparazione endometriale con la prima mestruazione successiva. Normalmente la preparazione endometriale avviene in maniera farmacologica utilizzando gli estrogeni e la somministrazione inizierà dal primo giorno del ciclo.
A distanza di 7-9 giorni dall’inizio della terapia si esegue un’ecografia transvaginale per verificare lo stato dell’endometrio, che deve avere uno spessore di almeno 6 mm e struttura trilaminare. A quel punto si può programmare lo scongelamento degli ovociti. Il giorno dello scongelamento degli ovociti, il partner maschile si reca alla clinica per rilasciare il campione seminale in modo che il laboratorio possa effettuare la fecondazione in vitro.
Dopo la fecondazione in vitro: gli aspetti delicati
Il giorno successivo alla fecondazione in vitro sapremo il numero degli embrioni iniziali che si sono formati. Gli embrioni rimangono in coltura fino al quinto giorno di sviluppo, prima di procedere con il trasferimento della blastocisti migliore. Le blastocisti in sovrannumero vengono congelate.
Che cosa sappiamo della resa di questa tipologia di percorso? L’ovocita è una cellula molto delicata e il tasso di sopravvivenza allo scongelamento degli ovociti è intorno all’85-89%. Dobbiamo quindi tenere in conto che allo scongelamento purtroppo non tutti gli ovociti potranno essere inseminati.
Come avviene l’importazione delle blastocisti?
L’importazione delle blastocisti prevede un altro percorso. Si inizia congelando il campione seminale del partner maschile nella clinica italiana e trasportandolo nella clinica estera dove viene eseguita la selezione della donatrice. Una volta confermata dal medico che ha in carico la coppia ricevente, la donatrice inizia la stimolazione ovarica, al termine della quale va a fare il prelievo ovocitario. A quel punto, il campione seminale arrivato dall’Italia nella clinica estera viene utilizzato per l’inseminazione degli ovociti donati e le blastocisti che si formano vengono congelate.
La blastocisti rientra quindi nella clinica italiana insieme a tutte le informazioni relative agli esami eseguiti sia sulla donatrice sia sulle blastocisti. Una volta che le blastocisti arrivano in Italia, con la successiva mestruazione la donna ricevente può iniziare la preparazione endometriale.
L’impianto della blastocisti
Da questo punto in poi, il percorso coincide essenzialmente con il precedente. Anzitutto, si procede con l’ecografia transvaginale per verificare che l’endometrio sia pronto per eseguire il transfer, si programma il transfer e 5 giorni prima, verrà aggiunto il progesterone, che modifica l’endometrio e lo rende idoneo e pronto per accettare la blastocisti che andremo a trasferire.
Ovociti o blastocisti? Pro e contro
Il tasso di sopravvivenza delle blastocisti allo scongelamento è decisamente più elevato rispetto a quello degli ovociti, perché ha un tasso di sopravvivenza quasi del 99%. Quindi, molti centri ultimamente si sono convertiti al percorso dell’ovodonazione con questo sistema, perché si ha una resa migliore del tasso di successo inteso come test di gravidanza positivo. Qual è il risvolto negativo di questo tipo di seconda opzione? Vale per quelle coppie in cui non si ha un fattore maschile, dove la qualità del campione seminale è buona; di conseguenza, sia il congelamento sia lo scongelamento del campione seminale non riduce il tasso di fecondazione quindi di formazione delle blastocisti, della loro qualità. Naturalmente, nei casi in cui la qualità spermatica è ridotta, è meglio che si importino gli ovociti, in maniera tale da avere una resa migliore.
Quindi non esiste a priori un sistema migliore tra i due, il percorso da intraprendere va valutato dal medico ha in cura la coppia, in base alla situazione particolare personale di ciascuna.
Una delle fasi più delicate dell’ovodonazione, o fecondazione eterologa con donazione di gameti, è la selezione della donatrice. Ricordiamo che una donna è idonea ad essere donatrice di ovociti solo dopo aver superato tutte le prove previste dall’iter diagnostico.
Per fare chiarezza ne abbiamo parlato con la Dottoressa Michela Benigna, ginecologa, Direttrice Internazionale di Institut Marqués.
Come viene selezionata la donatrice?
La legge europea prevede di selezionare la donatrice in base alle caratteristiche fisiche della coppia che riceve l’ovocita. Di conseguenza, nei centri di PMA la coppia solitamente compila un modulo in cui deve indicare alcune caratteristiche dei partner.
Queste, generalmente, sono: il gruppo sanguigno, la razza, il colore degli occhi, colore dei capelli e la texture, ovvero se sono lisci, ondulati o ricci, la carnagione – bianca o olivastra – della pelle.
In alcuni Centri si richiede anche una foto in primo piano, perché a parità delle caratteristiche indicate prima, si ricerca una somiglianza anche con la forma del naso, degli occhi, della bocca.
La selezione spetta ai medici che si occupano delle donatrici e che, quindi, possono individuare la persona più idonea, più compatibile con la coppia ricevente. La pratica è regolata in Italia dalla Legge 40/2004 e modifiche successive, che dal 2014 hanno reso legale la fecondazione eterologa nel paese.
In cosa consiste il matching genetico?
Durante il processo di selezione della donatrice, sempre più spesso si richiede anche un test genetico al partner maschile che analizza 200-600 geni di malattie genetiche recessive. Questo test è utile perché ognuno di noi è portatore di almeno una o due mutazioni genetiche; di conseguenza, una volta determinate quelle del partner maschile e identificata la donatrice compatibile alla coppia, si procede con il matching genetico.
Perché è utile?
In questo modo si può escludere che, casualmente, quella donatrice sia portatrice di una o più mutazioni uguali a quelle del partner maschile e di conseguenza annullare quello che è il rischio minimo che ogni coppia può avere di generare dei figli con patologie genetiche recessive.
L’ovodonazione è una tecnica di fecondazione assistita di tipo eterologo, che utilizza ovociti esterni alla coppia per ottenere una gravidanza. Questo metodo viene utilizzato quando la ricevente non può utilizzare i propri ovociti per diverse ragioni, ad esempio la menopausa precoce o una patologia che sia causa irreversibile di sterilità. La pratica è regolata in Italia dalla Legge 40/2004 e modifiche successive, che dal 2014 hanno reso legale la fecondazione eterologa nel Paese.
Il coinvolgimento di una persona esterna alla coppia è un aspetto che può generare preoccupazione e timori. Uno di questi riguarda il processo che porta una donna a diventare donatrice.
Ne abbiamo parlato con la Dottoressa Michela Benigna, ginecologa, Direttrice Internazionale di Institut Marqués.
Quali sono i requisiti per diventare donatrice?
Per ottenere l’idoneità ad essere donatrice è necessario sottoporsi a una serie di test e possedere alcuni requisiti ben precisi.
L’età
Il primo requisito è l’età: le donatrici sono ragazze giovani che hanno tra i 18 e i 34 anni e 364 giorni, che è il periodo in cui la fertilità femminile è al massimo. Per questo motivo, la legge lo ha definito come ideale per essere donatrice di ovociti.
Profilo psicologico
L’iter prosegue con i test psicologici e la consulenza psicologica. Si delinea il profilo psicologico della ragazza e, attraverso la raccolta dell’anamnesi familiare, si esclude la presenza di patologie psichiatriche. Queste ultime, pur non avendo un carattere genetico, hanno un carattere familiare; perciò, l’assenza di tali patologie è un requisito indispensabile.
Valutazione della riserva ovarica
Superati i primi due step si prosegue con la valutazione della riserva ovarica, attraverso il dosaggio degli ormoni antimulleriano, LH, FSH ed estrogeni e si va a fare la conta dei follicoli antrali. Infatti, non è detto che una ragazza giovane abbia per forza una riserva ovarica tale da poter essere donatrice.
Esami genetici
Seguono gli esami genetici. Oltre al cariotipo, ultimamente si effettua anche lo studio genetico dei sei geni per le malattie recessive a maggior incidenza: che sono l’Alfa e la Beta talassemia, l’X fragile, la fibrosi cistica, la distrofia muscolare e la sordità non congenita. Naturalmente le potenziali donatrici devono risultare negative.
Stato di salute generale
Poi si valuta lo stato di salute generale, per escludere la presenza di patologie quali ad esempio un diabete di tipo insulinodipendente, problemi di pressione, problemi cardiaci, respiratori gastrointestinali. Questa valutazione viene fatta con un esame obiettivo, quindi con una visita in presenza, completata da esami ematochimici. Durante la visita i colleghi raccolgono l’anamnesi familiare della ragazza, per escludere la presenza di altre patologie a carattere genetico o a predisposizione familiare che nella progenie tendono a svilupparsi in età sempre più precoce. Se emergono elementi in tal senso, l’iter diagnostico viene interrotto.
Esami infettivi
Infine, come per i donatori di sangue, si eseguono gli esami infettivi, quindi epatite B, C, HIV e sifilide, non solo ricercando gli anticorpi ma anche andando a fare l’analisi PCR. L’obiettivo è escludere la presenza del virus nel DNA o nell’RNA.
Solo dopo aver superato tutte queste prove, la ragazza riceve un certificato di idoneità per essere realmente una donatrice di ovociti.
