La coppia infertile è di base una coppia fragile. È fragile perché realizza, dopo anni di tentativi, che qualcosa che per alcune coppie si realizza in modo semplice e spontaneo per loro diventa una problematica quasi insormontabile. Per queste persone la presenza dello psicologo nel percorso di PMA è molto importante. Affinché il suo supporto sia incisivo, deve essere uno psicologo abituato a gestire queste problematiche, con un approccio concreto, che lavori coordinandosi con il ginecologo.
Ce ne parla il Dottor Carlo Torrisi,ginecologo, responsabile clinico e Direttore Sanitario del Centro di Medicina della Riproduzione e Infertilità di Catania.
L’approccio alla coppia
Già dal primo colloquio il medico di PMA deve ascoltare e proporre un supporto psicologico. Soprattutto, deve sapere come non colpevolizzare i singoli partner mettendo però in evidenza gli aspetti di ognuno che possono essere migliorati. Talvolta questo va fatto davanti all’altro partner: ad esempio, se uno dei due è fumatore, quindi pratica un comportamento che influisce sulla fertilità, è necessario che insieme trovino il modo di migliorare questo aspetto della fertilità di coppia.
La disponibilità del ginecologo anche al primo incontro, quindi, è importante, anche per chiarire tutti questi aspetti non strettamente “tecnici”, ma che possono influire sull’andamento del percorso di PMA.
Per le coppie infertili l’accettazione di aver bisogno di un trattamento di PMA è molto difficile. Allo stesso modo, anche accettare un fallimento di impianto risulta molto complicato.
Anche in questi casi il supporto dello psicologo è fondamentale, non solo per esplorare queste problematiche, ma anche per spiegare in che modo si possono risolvere e superare.
Quando uno dei due partner è già genitore
Molto spesso uno dei due partner è già genitore. Anche la coppia che si viene a creare in questo caso è fragile, soprattutto se la donna ha un’età superiore ai 40 anni, quindi poche possibilità di rimanere incinta. Difficilmente l’aspettativa dell’altro partner verrà soddisfatta e nella mia esperienza clinica il fallimento della PMA porta alla rottura definitiva della coppia stessa.
In questi casi è importante non dare illusioni, essere chiari nello spiegare la tecnica, essere chiari nelle percentuali, essere chiari da subito sull’eventuale indicazione al passaggio alla tecnica eterologa. Sia l’ovodonazione sia la donazione di sperma raramente vengono accettate, soprattutto se uno dei due partner è già genitore.
Il supporto dello psicologo è importantissimo anche in questo caso, per aiutare la coppia a comprendere e valutare la situazione e i possibili scenari.
Una delle problematiche più frequenti nell’ambito dell’infertilità è quella degli aborti ripetuti.
Ne parliamo con il Dr. Carlo Torrisi, ginecologo, responsabile clinico e Direttore Sanitario del Centro di Medicina della Riproduzione e Infertilità di Catania.
Gli aborti ripetuti
Molti non considerano gli aborti ripetuti come una forma di infertilità, soprattutto se la fecondazione avviene spontaneamente. In realtà, paradossalmente sarebbe meglio che il concepimento non avvenisse, rispetto a un ripetersi di aborti e questo è un concetto che si fa fatica a far capire alle coppie. Nella vita di una donna l’aborto spontaneo non è un evento raro e dal punto di vista clinico non è preoccupante. Spesso si tratta di una selezione naturale, dell’eliminazione di un embrione che non ha possibilità di crescere. L’aborto spontaneo non è colpa di nessuno, anche se talvolta si crede che sia da imputare a qualcosa che la donna ha fatto o non ha fatto.
Aborto o gravidanza biochimica?
Va detto che molto spesso gli aborti ripetuti sono semplicemente delle gravidanze biochimiche, un test positivo, un valore Beta che non supera il 1000 e risulta tale ed è evidenziato soltanto perché la coppia interviene subito, dopo un solo giorno di ritardo del ciclo, con un Beta HCG.
I veri aborti sono veramente pochi e dobbiamo comunque distinguere l’aborto con l’evidenziazione della camera, se si evidenzia l’embrione, se si evidenzia il battito.
L’età avanzata della donna è la causa più frequente di aborto
La causa più frequente di aborto è l’età della donna: sappiamo infatti che dopo i 38 anni la percentuale di anomalie ovocitarie e cromosomiche è importante.
Quando si interviene con una tecnica di PMA può essere d’aiuto svolgere una diagnosi preimpianto, per identificare le blastocisti sane ed evitare quelle malate. Infatti, spesso si verificano delle anomalie cromosomiche nel cariotipo (microdelezioni, inversioni, traslocazioni non bilanciate) che possono alterare il meccanismo di divisione cellulare e bloccare l’evoluzione della gravidanza fino a mediamente 7-8 settimane.
Vanno considerate anche eventuali alterazioni del DNA spermatico: un aumento della sua frammentazione può essere corresponsabile della poliabortività.
Un’altra situazione frequente emersa in questi anni è quella delle anomalie della trombofilia. Spesso vengono identificate in blocco, in realtà bisogna fare una distinzione. Da un lato, le anomalie maggiori sono anomalie in etero-omozigosi del fattore 2 o del fattore 5: soltanto in questi casi, e non nelle decine di altre anomalie e mutazioni della coagulazione, si può parlare di trombofilia. Oppure si può verificare un’anomalia dell’MHTFR, soprattutto in omozigosi, che porta conseguentemente alla risalita dell’omocisteina. L’omocisteina è un aminoacido tossico che può alterare la vascolarizzazione della placenta e portare a delle complicanze della gravidanza anche in età tardiva, con aumento dei rischi di gestosi di ipertensione gravitica.
La terapia
In queste situazioni bisogna iniziare il trattamento con l’aspirinetta, con l’eparina con il cortisone in epoca addirittura premestruale e assumere l’acido folico. L’acido folico già metilato è l’unico che può in qualche modo ovviare alla risalita dell’omocisteina. Nel momento in cui si individuano il follicolo o più follicoli, l’intervento della gonadotropina e l’utilizzo di progesterone ad altissime dosi – spesso associato a magnesio – sicuramente contribuisce a risolvere buona parte delle anomalie.
Quando una coppia si rivolge a un centro di Procreazione Medicalmente Assistita deve sottoporsi a un’accurata anamnesi per indagare quali siano le cause di infertilità. Tali cause possono essere sia maschili che femminili.
Ce ne parla il Dottor Carlo Torrisi, ginecologo, responsabile clinico e Direttore Sanitario del Centro di Medicina della Riproduzione e Infertilità di Catania.
Quali sono le cause di infertilità femminili?
Le cause di infertilità femminili si distinguono in:
cause flogistiche, ad esempio, esiti di gravidanza extrauterina che portano a danni tubarici che, a loro volta, creano un ostacolo – in parte o completamente – alla risalita degli spermatozoi e al raggiungimento degli ovociti. Questa è stata la prima vera indicazione a tecniche di PMA.
cause legate alle conseguenze di endometriosi. L’endometriosi come sappiamo può colpire le ovaie con riduzione della riserva ovarica, può colpire le tube con alterazione del transito E comunque diciamo crea una uno stato di diminuita riserva ovarica. Una delle conseguenze è la POF, Premature Ovarian Failure. Si riscontrano una riduzione dei valori di MH, il dosaggio ormonale che consente di valutare la riserva ovarica, o un aumento dell’FSH, che porta a una riduzione della qualità e del numero degli ovociti.
cause di infertilità legate al sistema immunitario. Alterazioni del sistema della coagulazione o malattie autoimmuni quali la sclerosi multipla o l’artrite reumatoide possono aumentare le percentuali di aborti inspiegati e poliabortività.
Va ricordata anche l’infertilità idiopatica, ovvero senza una causa ben identificata. L’infertilità idiopatica in realtà è tale finché restiamo all’esterno della coppia. Nel momento in cui facciamo un pick-up ovocitario ci rendiamo conto che l’infertilità è data da una cattiva qualità ovocitaria, dalla diminuzione dei recettori, una insufficiente risposta alla stimolazione con FSH o a carenza di fattori di crescita, interleuchina eccetera e che possono comunque e dare problematiche difficilmente spiegabili.
Quali sono e cause di infertilità maschile?
Per quanto riguarda le cause di infertilità maschile dobbiamo distinguere:
un ipogonadismo ipogonadotropo, cioè con livelli di FSH molto bassi e una riduzione del volume testicolare in genere. Queste sono anomalie congenite, e c’è la possibilità di intervenire utilizzando FSH esogeno
un ipogonadismo ipergonadotropo, che crea dei danni testicolari conseguenti a cause iatrogene, quindi caldo, freddo, fattori tossici, idrocarburi eccetera
varicocele non diagnosticato tempestivamente
criptorchidismo, cioè una mancata discesa del testicolo. Questo in genere non è possibile curare terapeuticamente
Sertoli Cell-Only Syndrome è una situazione in cui manca la linea spermatogenetica
A queste vanno aggiunte le infertilità che provocano azoospermia, tra le quali la più frequente è l’aplasia congenita bilaterale dei vasi deferenti (CBAVD, Congenital Bilateral Absence of the Vas Deference). In questo caso i vasi deferenti sono assenti, perciò manca la connessione tra il tra il testicolo e l’esterno. In questo caso, tecniche di PMA come PESA, TESE e TESA possono risolvere, o quantomeno ovviare, a questa problematica.
Con il Dr. Carlo Torrisi, ginecologo, responsabile clinico e Direttore Sanitario del Centro di Medicina della Riproduzione e Infertilità di Catania.
Quando ci troviamo a gestire pazienti poor responder, con ripetuti fallimenti di impianto, dire alla coppia che è ora di fermarsi con le tecniche omologhe e suggerire l’eterologa è sempre un passaggio difficile. È un momento che implica un carico emotivo molto pesante che non sempre le coppie sono pronte ad affrontare e ad accettare.
Gli elementi da valutare
Oltre al supporto dello psicologo, il ginecologo deve portare alla coppia degli elementi da valutare e sui quali riflettere.
prima fra tutte il fallimento di più di 3-4 cicli di PMA di II livello. Deve trattarsi di cicli effettuati nello stesso Centro, anche solo per omogeneità nelle procedure, nell’approccio clinico, nella documentazione
la necessità di utilizzare alte dosi di gonadotropine. Mediamente occorrono circa 250 unità per follicolo e per ovocita; quando le dosi di gonadotropine utilizzate superano le 1000-1500 unità per ottenere un follicolo – che non sempre ha un ovocita all’interno – questa è un’indicazione allo stop. In questi casi evidentemente la riserva ovarica è talmente bassa che non c’è alcuna tecnica o preparazione che possa portare al miglioramento della situazione neanche con l’utilizzo delle preparazioni, con DEA, testosterone eccetera.
La qualità degli ovociti eventualmente recuperati. Quando gli ovociti sono sempre di cattiva qualità o almeno in 2-3 cicli il problema sta negli ovociti stessi. Può esserci una carenza di recettori, un difetto nel meccanismo delle divisioni meiotica e mitotica che si arresta, spesso per anomalie cromosomiche misconosciute; oppure per alterazioni o traslocazioni cromosomiche anche minime ma che portano a queste situazioni.
La classificazione degli ovociti
Solitamente si classificano gli ovociti con dei parametri A B C a seconda del numero e della quantità, di unità utilizzate, il numero di follicoli e il numero di dosi di estradiolo somministrate. A seconda che i parametri siano tripla A o tripla C ci si orienta verso l’interruzione della stimolazione.
In parallelo si procede con le valutazioni in laboratorio: il numero totale di ovociti, il numero di ovociti maturi, il numero di ovociti fertilizzati e gli embrioni ottenuti, la loro qualità e frammentazione. Anche in questo caso si valuta con i parametri tripla A o tripla C e, in base alla personale esperienza del clinico del biologo, si decide cosa suggerire alla coppia.
Non sempre la coppia accetta la situazione e il suggerimento di valutare la PMA eterologa. Spesso cambia Centro, cerca disperatamente di provarci in altre strutture. L’importante è che la coppia sia uscita dal nostro Centro con la consapevolezza di essere stata informata nel modo corretto.
Calano ancora le nascite in Italia, dove si registra un altro record negativo nei primi sei mesi del 2022.
I nuovi nati sono stati 393mila, in calo dell’1,7% rispetto al 2021. Il Rapporto Istat ‘Natalità e fecondità della popolazione residente – Anno 2022’ conferma il trend discendente italiano, che vede il tasso di fecondità (numero di figli per donna) passare dall’1,25 del 2021 a 1,24.
Inoltre, in base ai primi dati provvisori relativi all’anno in corso, a gennaio-giugno 2023 le nascite sono state circa 3.500 in meno rispetto allo stesso periodo del 2022.
La fecondità stimata è pari a 1,22 figli per donna, molto al di sotto della soglia di sostituzione della popolazione, necessaria a compensare le morti, pari a 2,1. Dal 2010, quando si è toccato il massimo relativo degli ultimi vent’anni a 1,44 figli per donna, il trend è sempre stato in discesa. La riduzione medio-annua registrata è di circa 13mila unità – pari al 2,7% e ad oggi si rilevano oltre 183mila nascite in meno rispetto al 2008, ovvero un calo del 31,8%.
Le cause
Tra i motivi per il calo delle nascite segnalati dall’Istat c’è il fatto che la popolazione femminile in età riproduttiva (tra i 15 e 49 anni, secondo convenzione) è meno numerosa di prima. Infatti, in questa fascia di popolazione le donne scontano l’effetto del ‘baby-bust’, la fase di continua riduzione della fecondità del ventennio 1976-1995, che ha portato al minimo storico di 1,19 figli per donna nel 1995.
Ci sono poi motivi economici:
• l’allungarsi dei tempi di formazione
• le difficoltà a trovare un lavoro stabile
• la bassa crescita economica
• il problema della casa
Se a inizio millennio questi fattori incidevano soprattutto nella decisione di ‘mettere in cantiere’ un secondo figlio, oggi frenano a monte la decisione di fare il primo. Tuttavia, nel 2022 quasi un nato su due è primogenito (il 48,9% del totale dei nati, 6mila in più, il +3,2% sul 2021). I figli successivi al primo diminuiscono invece del 6,1% nell’ultimo anno.
Un altro fattore importante è l’attenuarsi dell’apporto fornito dalla popolazione straniera. In ogni caso, la diminuzione dei nati è attribuibile per la quasi totalità al calo delle nascite da coppie di genitori entrambi italiani (311.117 nel 2022, quasi 169mila in meno rispetto al 2008).
Le differenze geografiche
A livello geografico, nel Nord, dove il numero dei nati negli anni Duemila era aumentato, i livelli di fecondità continuano a scendere, mentre il Mezzogiorno registra un lieve aumento, dovuto a un recupero rispetto al periodo pandemico.
Nello specifico:
• il Centro presenta la fecondità più bassa, pari a 1,16 figli per donna, in calo rispetto al 2021 (1,19)
• il Nord-est registra la fecondità più alta, 1,29 figli per donna
• il Nord-ovest si attesta a 1,24 figli per donna
• il Nord nel suo complesso ha una fecondità pari a 1,26 (1,28 nel 2021)
• il Mezzogiorno rileva un livello di fecondità di 1,26 figli per donna (1,25 nel 2021)
• la Provincia autonoma di Bolzano/Bozen hail massimo valore di fecondità (1,65), seguita dalla Provincia autonoma di Trento con 1,37
• al Sud i valori massimi sono in Sicilia (1,35) e in Campania (1,33)
• la Sardegna ha il record negativo (0,95), in ulteriore calo sul 2021 (0,99).
Le nascite da genitori stranieri diminuiscono
Il tasso di fecondità nel 2022 accorpa il ‘contributo’ italiano e quello straniero. Per le sole donne italiane infatti la cifra si ferma a 1,18 – era 1,33 nel 2010 – mentre per le straniere è pari a 1,87. Se consideriamo che nel 2006 la fecondità delle straniere era pari a 2,79 figli per donna, è evidente che negli ultimi anni si è attenuato l’apporto della popolazione ‘non italiana’ alle nascite, a causa dei processi di integrazione e dell’adeguamento agli stili di vita del Paese.
In base ai dati Istat, i nati da genitori in cui almeno uno dei due sia straniero continuano a diminuire nel 2022, attestandosi al 20,9% del totale dei nati. I nati da genitori entrambi stranieri sono 53.079 (26.815 in meno sul 2012), il 13,5% del totale.
Aumentano i figli nati fuori dal matrimonio
Un altro elemento su cui si sofferma il report dell’Istat è l’aumento dei figli nati fuori dal matrimonio, dovuto al cambio di valori culturali per cui per le coppie più giovani il matrimonio non è più come una volta un passaggio obbligato. Lo conferma sempre l’Istat, i cui dati parlano di una diminuzione delle unioni, specialmente religiose: -2% rispetto al 2019.
Dall’inizio del millennio, sottolinea l’Istat, la quota di nati fuori dal matrimonio è costantemente aumentata, guadagnando 33 punti percentuali.
I figli ‘more uxorio’ sono 163.317 (+3,5mila sul 2021, quasi 50mila in più sul 2008), pari al 41,5% del totale, di cui il 35% con genitori che non sono mai stati coniugati e il 6,5% da coppie in cui almeno un genitore proviene da una precedente esperienza matrimoniale.
Insicurezza e fragilità bloccano molti giovani della Generazione Z, al punto da frenare le relazioni e l’attività sessuale. Il sesso virtuale verrebbe preferito da 1 giovane su 3 con età compresa tra i 16 e i 35 anni.
L’indagine SIA
È quanto emerge dall’indagine promossa dalla Società Italiana di Andrologia (SIA) nell’ambito della campagna di sensibilizzazione e prevenzione andrologica, che ha visto coinvolti, tra gli altri, l’Esercito Italiano, la Croce Rossa Italiana (CRI), ed è stata condotta dall’Università IULM di Milano, su un campione di 500 giovani maschi, dai 16 ai 35 anni e i loro partner.
Obiettivo della ricerca è esplorare, tramite un questionario, i cambiamenti delle abitudini sessuali dopo la pandemia, la virtualizzazione dei rapporti di coppia, lo stato attuale della prevenzione andrologica per aumentare la consapevolezza dei giovani anche attraverso materiali e spot pubblicati su tutti i social della SIA e sul sito.
“I risultati preliminari dell’indagine mostrano che il rapporto della Generazione Z con il sesso è complicato e contraddittorio – dichiara Alessandro Palmieri, Presidente SIA e Professore di Urologia alla Università Federico II di Napoli -. La sessualità negli under 35 appare sempre più sganciata dalla componente relazionale e riproduttiva, e questo si riflette sulla scarsa soddisfazione nei rapporti reali, 50% del campione, e sul ricorso al sesso solo virtuale per un ragazzo su tre.
Il fenomeno della denatalità
Questa tendenza alimenta silenziosamente il fenomeno della denatalità con ripercussioni gravi quindi anche sulla società stessa per l’instaurarsi da una sessualità mediata dai social e da Internet, con un grande assente: il contatto fisico. Ciò comporta anche una ricaduta sui disturbi della sfera sessuale. Già da parecchi anni ci troviamo di fronte a un incremento di problematiche che interessano i giovani, che la pandemia ha contribuito a esacerbare a causa dell’isolamento. Moltissimi ragazzi lamentano disfunzione erettile ascrivibile alla virtualizzazione del rapporto, all’eccesso di pornografia e di autoerotismo. Così un ragazzo che si approccia alla sessualità può essere intimidito o intimorito, sentendosi inadeguato”. Preoccupa infatti che l’11% dei giovani dichiara di utilizzare quasi esclusivamente il mondo online per trovare partner sessuali e il 30% utilizza chat erotiche e siti pornografici quotidianamente.
Solo 2 giovani su 10 ha fatto una visita andrologica
“Questa difficoltà – prosegue l’esperto – fa sì che i giovani, prima di rivolgersi allo specialista, cerchino informazioni online sui loro problemi. Mentre il 68% dichiari di sapere chi è l’andrologo, il 58% ritenga importantissimo fare visite preventive, poi di fatto il 74% dei giovani risponde che non ha mai fatto una visita andrologica e l’83,9% dichiara di non effettuare controlli regolari”.
A questo si aggiunge che la passione cede il passo non solo al sesso virtuale, al porno e all’autoerotismo, ma anche alla “pace dei sensi”, con comportamenti sessuali come l’astinenza sempre più diffusi fra i giovani. Si stima infatti che siano oltre 1,6 milioni i 18-35enni che mai nella vita hanno fatto sesso e circa 220mila le coppie stabili 18-35 anni che hanno rinunciato o quasi al sesso.
“In un contesto caratterizzato da alterazioni della sessualità, che vanno dal ricorso frequente ai rapporti intimi virtuali all’astinenza vera e propria, diventa davvero difficile immaginare o prevedere miglioramenti sulla natalità futura in Italia, già oggi ai minimi storici”, sottolinea Palmieri. Sul fronte della conoscenza delle malattie a trasmissione sessuale si riscontra un forte gap tra quello che i giovani vorrebbero fare e quello che in effetti fanno.
Pochi giovani parlano con il medico
I dati emersi in presenza di queste malattie dicono che solo l’8% dei giovani ne ha parlato con il medico o il 12% a casa, a fronte di un 70% circa che invece ha cercato informazioni autonomamente online o ha avuto informazioni a scuola/università. A mancare non è solo la comunicazione con il medico, i genitori e la scuola, ma anche quella con il partner. Solo l’8,1% dei maschi ha parlato liberamente di malattie a trasmissione sessuale con il partner.
Di contro le risposte al questionario dei partner mostrano che il 38,1% di essi dichiara di voler parlare con il maschio in caso di dubbi riguardanti le malattie sessuali. Interessante il fatto che il 74% dei partner dichiara di parlare di sesso liberamente a fronte del 63% dei maschi. “L’identikit della Generazione Z emerso dalla nostra indagine dimostra chiaramente l’importanza di campagne di informazione e sensibilizzazione sulla salute sessuale maschile nei giovani – conclude Palmieri -. Con la nostra campagna di sensibilizzazione vogliamo arrivare a questa fascia di popolazione maschile al fine di aumentare la consapevolezza dell’importanza della prevenzione andrologica per una vita sessuale sana e soddisfacente”.
Il Ministero della Salute ha pubblicato il report annuale sul Certificato di Assistenza al Parto (Cedap) relativo al 2021. Sono numerosi i punti interessanti che emergono, su alcune delle tematiche più attuali del nostro Paese. Vediamo quali.
L’ 89,0% dei parti nel 2022 è avvenuto in Istituti di cura pubblici, il 62,2% dei parti in strutture dove avvengono almeno 1.000 parti annui. Il 20,0% delle madri sono straniere. L’età media al primo figlio è per le donne italiane superiore a 32 anni.
È quanto risulta dal Rapporto sull’evento nascita in Italia, realizzato dall’Ufficio di Statistica del Ministero. Nel Rapporto sono presentate le analisi dei dati rilevati dal flusso informativo del Certificato di Assistenza al Parto (CeDAP) dell’anno 2022.
La rilevazione – istituita dal Decreto del Ministro della sanità 16 luglio 2001, n. 349 – costituisce a livello nazionale la più ricca fonte di informazioni sanitarie, epidemiologiche e socio-demografiche relative all’evento nascita e rappresenta uno strumento essenziale per la programmazione sanitaria nazionale e regionale, con un livello di copertura pressoché totale.
I trend 2012 – 2022
Nel Rapporto sulle nascite in Italia anno 2022 sono stati introdotti alcuni elementi innovativi, relativi agli andamenti di tendenza, dall’anno 2012 all’anno 2022 (sia in veste di rappresentazioni grafiche che di tabelle), delle principali variabili osservate: il luogo del parto, le caratteristiche delle madri, la gravidanza, il parto, il neonato e le tecniche di procreazione medicalmente assistita.
La percentuale dei parti pretermine (<37 settimane) passa da circa 7 parti pre-termine ogni 100 parti a 6; aumenta l’età media delle madri al primo figlio (sia per le italiane che per le straniere); l’età media al primo figlio per le donne italiane passa da 31,5 del 2012 a 32,2 del 2022. Per le donne straniere l’età media al primo figlio passa da 27,7 a 29,2 anni.
Nel Rapporto sulle nascite emerge un aumento notevole del numero di visite di controllo effettuate in gravidanza, così come le ecografie; nel 91,9% delle gravidanze il numero di visite ostetriche effettuate è superiore a 4 mentre nel 76,7% delle gravidanze si effettuano più di 3 ecografie. Per l’amniocentesi invece la percentuale delle madri con più di 40 anni, che ricorre a questa tecnica diagnostica, passa dal 33% del 2012 al 6% del 2022 (e si riduce drasticamente per tutte le classi di età analizzate).
Anche la percentuale di parti cesarei si riduce, passando dal 36% del 2012 al 31% circa del 2022, effetto diversificato a seconda della tipologia di struttura ospedaliera dove essi avvengono, di conseguenza si assiste ad un aumento della percentuale di parti vaginali.
Continua il fenomeno della denatalità (535.428 nati totali nel 2012, 393.997 nel 2022), ma diminuisce (seppur lievemente) la percentuale di nati morti.
I dati sulla PMA
La percentuale di donne che ricorre alla fecondazione in vitro con successivo trasferimento di embrioni nell’utero (FIVET) passa dal 37% del 2012 al 48% dell’anno 2022 e continua ad essere la tecnica più utilizzata; aumenta invece solo lievemente la percentuale di chi ricorre al metodo di fecondazione in vitro tramite iniezione di spermatozoo in citoplasma (ICSI).
Nel complesso i parti con procreazione medicalmente assistita PMA aumentano del 73% nel periodo considerato, ma diminuisce notevolmente la percentuale di parti plurimi in gravidanza con PMA (21% nel 2012, 9% nel 2022).
Dove partoriscono le donne in Italia
L’ 89,0% dei parti è avvenuto negli Istituti di cura pubblici ed equiparati, il 10,8% nelle case di cura e solo lo 0,15% altrove (altra struttura di assistenza, domicilio, etc.). Nelle Regioni in cui è rilevante la presenza di strutture private accreditate rispetto alle pubbliche, le percentuali sono sostanzialmente diverse. Il 62,2% dei parti si svolge in strutture dove avvengono almeno 1.000 parti annui.
Le caratteristiche delle madri: cittadinanza, grado di istruzione e professione
Nel 2022, circa il 20,0% dei parti è relativo a madri di cittadinanza non italiana. Tale fenomeno è più diffuso nelle aree del Paese con maggiore presenza straniera, ovvero al Centro-Nord, dove più del 26% dei parti avviene da madri straniere. Le aree geografiche di provenienza più rappresentate, sono quella dell’Africa (28,7%) e dell’Unione Europea (19,6%). Le madri di origine Asiatica e Sud Americana costituiscono rispettivamente il 19,3% e il 7,9% delle madri straniere.
Delle donne che hanno partorito nell’anno 2022 il 42,5% ha una scolarità medio alta, il 22,7% medio bassa e il 34,8% ha conseguito la laurea. Fra le straniere prevale invece una scolarità medio bassa (41,3%).
L’analisi della condizione professionale evidenzia che il 58,6% delle madri ha un’occupazione lavorativa, il 24,7% sono casalinghe e il 14,5% sono disoccupate o in cerca di prima occupazione.
I neonati
Lo 0,9% dei nati ha un peso inferiore a 1.500 grammi ed il 6,2% tra 1.500 e 2.500 grammi. Nei test di valutazione della vitalità del neonato tramite indice di Apgar, il 98,5% dei nati ha riportato un punteggio a 5 minuti dalla nascita compreso tra 7 e 10.
Sono stati rilevati 994 nati morti corrispondenti a un tasso di natimortalità, pari a 2,40 nati morti ogni 1.000 nati, e registrati 4.332 casi di malformazioni diagnosticate alla nascita.
Le difficoltà di concepimento possono avere natura e causa diverse. Per affrontarle e superarle, la Procreazione Medicalmente Assistita è un percorso di comprovata efficacia nella terapia della sterilità di coppia.
Gli ultimi dati dell’ISS-Istituto Superiore di Sanità relativi al 2020 attestano che l’efficacia dei trattamenti continua a migliorare.
Quali sono le indicazioni per i diversi tipi di trattamento di PMA? Lo abbiamo chiesto al Dottor Vincenzo Marrone, specialista in ginecologia e medicina della riproduzione.
La definizione di coppia infertile
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (2010) e l’American Fertility Society (2016) una coppia è da considerarsi infertile quando non è in grado di concepire e di avere un bambino dopo un anno o più di rapporti sessuali; viceversa è da considerarsi sterile quella coppia nella quale uno od entrambi i coniugi sono affetti da una condizione fisica permanente che non renda possibile avere dei bambini.
L‘infertilità secondaria
In aggiunta vengono definite affette da infertilità secondaria, quelle coppie che non riescono ad avere un bambino dopo una gravidanza coronata da successo.
Le cause di infertilità/sterilità possono essere attribuite a fattori maschili (anomalie di produzione ed escrezione di spermatozoi) nel 20-30% dei casi, a fattori femminili (disturbi ovulatori, patologie ovariche, difetti tubarici, cervicali e malformazioni uterine) nel 20-35% (Cunningham J 2017).
La situazione in Italia
L’Italia si colloca agli ultimi posti tra i paesi del mondo per tasso di fertilità con una media di 1,39 figli per donna e si stima che 1 coppia su 5 abbia difficoltà a concepire naturalmente (Ministero della Salute, “Tavolo consultivo in materia di tutela e conoscenza della fertilità e prevenzione delle cause di infertilità” per il piano nazionale per la fertilità, 2015).
Le cause dell’incremento dei casi di infertilità/sterilità possono ricondursi a:
età media dei coniugi al momento del matrimonio, mediamente più elevata rispetto al passato;
difficoltà ed esigenze sociali che inducono la coppia a programmare il concepimento in un’epoca più tardiva;
incremento delle malattie sessualmente trasmesse;
stress;
abitudini voluttuarie (fumo, alcol, ecc.);
nuovo ruolo sociale della donna che, essendo sempre più allontanata dal nucleo familiare, convive sempre meno con il proprio coniuge.
Il ruolo della PMA nella terapia della sterilità di coppia
La PMA costituisce un mezzo di comprovata efficacia nella terapia della sterilità di coppia. La legge 40, formulata nel 2004, ha introdotto il concetto di “progressività” nell’approccio terapeutico alla coppia infertile/sterile, classificando le tecniche di PMA come segue (cfr art. 7):
tecniche di primo livello: anche dette intracorporee, procedure in cui la fecondazione dell’ovocita si verifica “in vivo”, prive di ricorso ad anestesia;
tecniche di secondo livello: procedure contrassegnate dal prelievo dei gameti femminili eseguito in anestesia locale o in sedazione profonda e dalla fertilizzazione “in vitro” dei gameti.
Le prime consistono nell’inseminazione intrauterina (IUI o AIH), ovvero nella inoculazione via catetere di spermatozoi, opportunamente preparati in laboratorio, nella cavità uterina.
Le metodiche di “fertilization in vitro with embryo transfer” (FIVET) e “intracitoplasmatic sperm injection” (ICSI) costituiscono invece le tecniche di secondo livello, progressivamente perfezionate nel corso degli anni, fino a diventare procedure affidabili e con ottimi risultati in termini di efficacia. Entrambe prevedono una manipolazione dei gameti femminili (ovocita) e maschili (spermatozoo) ed una successiva fecondazione in vitro.
Con tali procedure, la fertilizzazione degli ovociti, prelevati direttamente dall’ovaio (fig.1), viene effettuata in vitro, ossia al di fuori della sede anatomica preposta (tratto terminale delle tube).
L‘approccio terapeutico alla coppia infertile
Come già anticipato la legge 40/2004, stabilisce il concetto di “gradualità” nell’approccio terapeutico alla coppia infertile. Una volta effettuata la diagnosi di infertilità è necessario instaurare un work-up diagnostico terapeutico che riesca a coniugare un approccio graduale ma che eviti spreco di tempo, per non allungare il time to pregnancy (tempo necessario alla coppia per raggiungere la gravidanza) e per evitare il drop out dal percorso di cura.
In linea generale il primo approccio prevede l’analisi dei principali fattori che possano determinare il mancato ottenimento della gravidanza per incanalare la coppia nel trattamento più adeguato a quella data situazione clinica.
I fattori da considerare
In particolare, i dati più salienti da valutare in una coppia in apparente buona salute sono:
Età della coppia e anni di sterilità
Pervietà tubarica
Pervietà cervicale
Presenza di cicli ovulatori e valutazione della riserva ovarica della paziente
Valori del liquido seminale
Le indicazioni terapeutiche
In una coppia infertile giovane, in apparente buona salute, dove nessuno di questi fattori elencati risulti alterato (infertilità idiopatica) o dove al massimo vi sia una compromissione lieve del liquido seminale o una impervietà tubarica monolaterale è possibile eseguire un monitoraggio dell’ovulazione con rapporti mirati.
In caso di fallimento ripetuto di monitoraggi dell’ovulazione o talvolta come primo approccio in coppie che presentano una storia di infertilità di più anni è possibile eseguire invece una tecnica di I livello e quindi un’inseminazione intrauterina o AIH.
Laddove sia presente impervietà tubarica bilaterale (rilevata mediante isterosalpingografia o sonoisterosalpingografia), compromissione severa del liquido seminale, o dove vi siano fallimenti ripetuti delle tecniche di primo livello è indicato proporre alla coppia una tecnica di II livello e quindi a seconda del caso FIVET o ICSI. Queste tecniche possono essere eseguite con gameti della coppia o con donazione di gameti maschili/femminili in caso di azoospermia o riserva ovarica estremamente ridotta con mancata risposta alla stimolazione ovarica controllata.
Questo grafico tratto dal 16° report ISS sull’attività dei centri PMA in Italia mostra la percentuale relativa alle indicazioni all’esecuzione di una tecnica di FIVET o ICSI senza e con donazione di gameti.
Fonti:
ISS – Istituto Superiore di Sanità, Attività del Registro Nazionale italiano della procreazione medicalmente assistita. Attività 2020. Disponibile a questo link.
Cunningham J, Infertility: A Primer for Primary Care Providers. JAAPA, 30(9), 19-25 Sep 2017.
Per approfondire, leggi anche:
La prevenzione primaria della salute, inclusa quella riproduttiva, è fondamentale e l’informazione ha un ruolo chiave, soprattutto sui giovani.
Il “Progetto Prevenzione Salute Riproduttiva” proposto dalla SIRU-Società Italiana di Riproduzione Umana in collaborazione con la Rete della Fertilità di Caltanissetta è un esempio concreto di come si possa stimolare nei giovani la riflessione su un tema così importante per il loro futuro.
Ce lo illustra la Dottoressa Maria Giuseppina Picconeri, ginecologa membro del Direttivo Nazionale S.I.R.U. e Responsabile del Centro di PMA “Nike Medical Center” di Roma.
In cosa consiste il Progetto Prevenzione Salute Riproduttiva?
Si tratta di un progetto volto a sensibilizzare le nuove generazioni, i genitori del futuro, sull’importanza della cura della propria salute e della propria fertilità, affinché possano effettuare scelte consapevoli e responsabili nell’ambito della propria vita sessuale e riproduttiva.
Troppo spesso, infatti, i giovani non sono consapevoli dell’impatto che uno stile di vita corretto, una sessualità responsabile, anche l’inquinamento ambientale, possono avere sulla loro capacità di generare una vita.
Perché il progetto è così importante per SIRU?
La SIRU è impegnata da anni ad affrontare la formazione e l’informazione sulla Salute Riproduttiva negli adolescenti, al fine di prevenire stili ed abitudini di vita correlabili all’insorgenza di patologie dell’apparato riproduttivo in età adolescenziale che poi, in età adulta, possono condurre a condizioni di ipofertilità o sterilità, compromettendo il progetto genitoriale di una coppia.
Il progetto intende contribuire anche ad affrontare il tema della denatalità che, in Italia, è oramai un problema strutturale che sta provocando una pericolosa riduzione della popolazione.
Com’è strutturato il progetto?
Il progetto si realizza in due fasi differenti, con il contributo del personale sanitario coinvolto nell’attività clinico-scientifica della SIRU (Ginecologi, Andrologi, Ostetriche, Biologi, Nutrizionisti, Psicologi). La SIRU, avvalendosi anche dell’esperienza maturata dalla Rete della Fertilità di Caltanissetta, mette a disposizione l’esperienza maturata e le professionalità necessarie per sostenere le diverse fasi del progetto.
Ci parli del Progetto-pilota
Abbiamo dato vita ad un progetto-pilota, una prima esperienza istituzionale che ha creato un network territoriale tra Enti locali e strutture sanitarie al fine di creare team multidisciplinari per portare ai giovani delle scuole medie inferiori e superiori, in maniera integrata, i temi della salute riproduttiva, dell’affettività e della sessualità.
Abbiamo coinvolto in totale 250 giovani in 12 classi di 1 scuola, di età compresa tra i 15 e i 16 anni.
I risultati sono sorprendenti, ci auguriamo che il Ministero della Salute e il Ministero dell’Istruzione, ciascuno per competenza, promuovano e sostengano l’iniziativa coinvolgendo le Regioni, le ASP/ASL, gli Uffici Scolastici Regionali e tutte le altre Istituzioni di pertinenza.
Come si è articolata la prima fase?
La prima fase era rivolta alle classi III degli istituti scolastici superiori, con l’obiettivo generale di promuovere un atteggiamento positivo e responsabile nei confronti della sessualità, della gestione delle emozioni e dell’emotività e della propria salute riproduttiva.
I docenti di scienze hanno “ospitato” i moduli teorici tenuti dal personale sanitario. I ragazzi hanno partecipato a turno, diventando loro stessi docenti presso i compagni di classe – nel corso di moduli intermedi – di quanto acquisito su temi quali l’affettività, la salute, la salute riproduttiva, la contraccezione, le malattie sessualmente trasmesse, le abitudini alimentari, senza trascurare ruolo e funzione dei consultori sul territorio.
L’ultimo incontro era dedicato all’esposizione dei lavori di gruppo realizzati dai ragazzi.
Nella prima fase sono state coinvolte 12 classi, con 24/25 partecipanti per ognuna. La presenza dei ragazzi agli incontri è stata del 90%.
Qual è stato l’impatto della metodologia peer education utilizzata?
La metodologia didattica di peer education ha riscosso enorme successo, in termini di interesse, coinvolgimento ed efficacia nell’acquisire i contenuti affrontati.
Ci parli della seconda fase
Le attività previste nella seconda fase sono rivolte alle classi del III dell’anno successivo delle stesse scuole superiori con l’obiettivo generale di informazione, tutela della salute riproduttiva e sessuale maschile e femminile e prevenzione per i giovani, ovvero i futuri genitori di domani.
Com’è articolata?
L’informazione, a questo punto, viene ottenuta direttamente dai loro peer (studenti dell’anno precedente) con la supervisione dei Tutor (Specialisti S.I.R.U e Professori di scienze dell’Istituto stesso).
Nell’arco di 12 mesi si tengono degli incontri con gli operatori sanitari, organizzati presso centri PMA o i centri universitari.
A tutti si offre la possibilità di svolgere un tirocinio informativo presso centri italiani di PMA.
