Le aderenze uterine (o sinechie) rappresentano una patologia acquisita, caratterizzata dalla formazione di tessuto cicatriziale, aderenze, tra le pareti uterine che si accollano l’una all’altra in un modo più tenue oppure più tenace: l’isterescopia può rappresentare un valido aiuto nella diagnosi e cura.
Le aderenze endocavitaria sono una delle cause di non crescita endometriale, scarso flusso sanguigno portando anche all’assenza completa del ciclo mestruale nei casi gravi. Non sono diagnosticabili con la normale ecografia transvaginale. L’isteroscopia diagnostica e soprattutto quella operativa per lisi di aderenze potrebbe rappresentare una possibilità per ripristinare l’anatomia regolare della cavità uterina.
Andrebbe eseguita nelle pazienti sottoposte a più raschiamenti uterini post aborto oppure nelle pazienti che sono state operate con apertura della cavità uterina come nei casi di miomectomia multipla. La sindrome aderenziale grave è conosciuta come sindrome di Asherman.
La difficoltà della diagnosi
Non tutte le patologie della cavità uterina sono diagnosticabili con l’ecografia transvaginale prima di un trattamento di procreazione medicalmente assistita (PMA): alcune, come le aderenze uterine, sono “oscure” e per individuarle è fondamentale ricorrere all’isteroscopia diagnostica un ruolo fondamentale per la sua diagnosi.
L’Isteroscopia consiste in un’indagine endoscopica poco invasiva nella quale si introduce un’ottica collegata a una telecamera che, passando all’interno della vagina e del canale cervicale, permette di visualizzare la cavità uterina. È particolarmente utile per diagnosticare patologie che non sono visibili con l’ecografia, nemmeno quella transvaginale. È un esame preliminare importante prima di un ciclo di PMA, soprattutto dopo uno o più fallimenti di impianto, oppure in caso di aborto ricorrente, qualora si sospetti la presenza di aderenze uterine, sia per la diagnosi sia per l’eventuale correzione.
Dr.ssa Cristiana Allodi Quartim Barbosa
Medico ginecologo del centro Procreazione assistita Demetra – Firenze
I fibromi sono i tumori ginecologici benigni più comuni nelle donne e il loro impatto sulla riproduzione e sull’infertilità è poco conosciuto. Nelle donne infertili, un’adeguata valutazione e classificazione dei fibromi, in particolare quelli che coinvolgono la cavità endometriale, è essenziale per stabilire la migliore strategia terapeutica.
Il fibroma uterino chiamato anche mioma, fibromioma o leiomioma è una formazione solida a carico della parete dell’utero: si tratta di un tumore benigno che origina dal tessuto muscolare e fibroso dell’utero. I fibromi sono generalmente ormono-dipendenti cioè crescono lentamente sotto lo stimolo degli ormoni femminili e dopo la menopausa tendono a regredire spontaneamente. È stato calcolato che circa il 20-50% delle donne in età riproduttiva ha un fibromioma uterino anche se la sua comparsa si verifica il più delle volte verso la fine della vita riproduttiva. Non sono stati individuati fattori ereditari mentre sono state osservate differenze razziali con predominanza rilevante della presenza di miomi nelle donne di colore. Le pazienti con fibromiomi uterini sono quelle che hanno portato a termine un minor numero di gravidanze e hanno meno figli rispetto alle coetanee ma non è del tutto chiaro se i fibromi siano la causa o la conseguenza della loro scarsa prolificità.
La diagnosi è semplice: la visita ginecologica può dare già indicazione ma è l’ecografia transvaginale che permette di valutare la presenza, il numero, la dimensione e la posizione dei fibromi. A volte, l’ecografia transvaginale 3D e la risonanza magnetica possono aggiungere accuratezza e precisione nella diagnosi. I fibromi si distinguono in base alla loro localizzazione in sottosierosi, nella parte più esterna dell’utero, intramurali, nello spessore della cavità uterina, sottomucosi, al di sotto dell’endometrio sporgenti nella cavità uterina, peduncolati, esterni all’utero o collegati a esso da un peduncolo.
Non è ancora chiara la relazione tra fibromi e infertilità ma è probabile che vi sia un impedimento di natura meccanica per occlusione dei corni uterini o per distorsione della cavità uterina. Inoltre, alterazioni del flusso ematico locale e un aumento del legame degli steroidi sul fibromioma a discapito del miometrio, possono dar luogo a fattori sfavorevoli locali che ne impediscono l’impianto. Allo stato attuale non è quindi chiaro il legame tra la presenza di fibromi uterini e l’infertilità ma i fibromi rappresentano sempre una grande preoccupazione sia per il medico che per la paziente.
La sede del mioma è molto importante perché incide in maniera diversa sulla fertilità. I miomi intramurali, adiacenti alla porzione intrauterina della tuba, possono portare alla chiusura di quest’ultima. I miomi sottomucosi alterano la forma dell’utero e soprattutto se sono molto protrudenti all’interno della cavità possono impedire l’impianto dell’uovo fecondato oppure essere causa di aborto dal momento che vengono a formare una zona fibrosa scarsamente vascolarizzata che non consente la sopravvivenza dell’embrione. I miomi intracavitari, cioè quelli che occupano la cavità uterina, possono impedire la progressione degli spermatozoi e anche l’impianto dell’embrione una volta avvenuta la fecondazione. I miomi sottosierosi e i peduncolati non sembrano influire negativamente sull’incidenza della gravidanza. Comunque, ai fini riproduttivi, il trattamento dovrebbe basarsi sulle seguenti considerazioni:
asportazione per via isteroscopica di miomi intracavitari e sottomucosi,
asportazione di miomi intramurali con dimensioni superiori ai 5 cm, soprattutto se alterano la forma della cavità uterina,
non intervenire assolutamente per nodi multipli di mioma intramurali a meno che non deformino sensibilmente la cavità uterina.
La personalizzazione del trattamento è comunque fondamentale per arrivare alla migliore strategia terapeutica.
Dott.Maurizio Cignitti
Responsabile Centro Medicina della Riproduzione Osp. Salesi Ancona
Bibliografia
Conoscenti G et al. Linee Guida Sulla Diagnosi e Trattamento Fibromiomatosi. 2017
Munro MG et al, FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011;113(1):3-13
Purohit P, Vigneswaran K. Fibroids and Infertility. Curr Obstet Gynecol Rep (2016) 5:81–88
Wise LA, Laughlin-Tommaso SK. Epidemiology of Uterine Fibroids: From Menarche to Menopause. Clin Obstet Gynecol. 2016;59(1):2
Il dolore pelvico cronico è un insieme di sintomi – di cui il più importante è il dolore – che persistono da almeno sei mesi. Questo sintomo deriva da una serie di meccanismi, alcuni dei quali rimangono spesso misconosciuti. Proprio questa molteplicità di fattori che concorrono all’insorgenza del dolore fa sì che si possa parlare di sindrome del dolore pelvico cronico.
Questa sindrome registra talvolta rilevanti costi sociali, poiché incrementa la quota di spesa pubblica per la diagnosi e la terapia, a cui si sovrappone la perdita media di produttività della paziente costretta ad assentarsi dal lavoro. Inoltre, il dolore pelvico cronico causa spesso un marcato impatto psicologico sulla paziente affetta poiché durante la fase di acuzie limita di fatto la possibilità di interazione con i figli o il partner. Il dolore è classicamente avvertito in sede pelvica e/o perineale con possibili irradiazioni a livello inguinale, lombare, genitale, sacro coccigeo e sovrapubico.
L’intensità e la frequenza della sintomatologia dolorifica varia da individuo a individuo e può presentarsi associato a sintomi collaterali a carico dell’apparato urologico, ginecologico, genitale e/o digestivo. Il dolore può essere costante o intermittente, può seguire a volte un ciclo regolare di comparsa (come per esempio durante le mestruazioni) o può presentarsi soltanto dopo specifiche attività quali dopo il pasto, mentre si urina o durante il rapporto sessuale.
Il dolore pelvico cronico è spesso molto difficile da diagnosticare e da trattare: la risposta alla terapia sia medica che chirurgica non è sempre soddisfacente e risolutiva. Una recente revisione della letteratura concernente reperti laparoscopici in donne con dolore pelvico cronico ha dimostrato che circa un terzo delle donne non mostravano alcuna evidente patologia. L’assenza di chiari reperti anatomici si potrebbe spiegare con il fatto che spesso con il perdurare del dolore pelvico, non solo avvengono importanti cambiamenti emozionali ma vengono interessati organi e apparati diversi da quelli da cui si è originato inizialmente il dolore.
Per esempio il dolore pelvico può determinare una tensione muscolare che a sua volta può causare alterazioni delle funzioni intestinali e urinarie Questi effetti secondari possono poi divenire il problema dominante, nascondendo il processo originale del dolore che pertanto viene mascherato e non è più facilmente riconoscibile.
Le molteplici cause del dolore pelvico cronico vanno ricercate in problemi ginecologici quali:
Inoltre, disturbi gastrointestinali come sindrome del colon irritabile, diverticolite, appendicopatia cronica, diverticolo di Meckel, ernie addominali; disturbi urinari come cistiti ricorrenti, cistite interstiziale, disfunzioni delle attività del detrusore, uretriti croniche, prostatiti; disturbi muscolari come fibromialgia, spasmi muscolari, malattie reumatiche, neurologiche; malattie scheletriche come scoliosi, ernie discali, alterazioni posturali; fattori psicologici come la depressione e l’ipocondria.
Da quanto visto per una corretta gestione della patologia si rende evidente che il miglior approccio diagnostico terapeutico deve essere multidisciplinare proprio per affrontare a tutto tondo la patologia in esame.
Dott.Maurizio Cignitti
Responsabile Centro Medicina della Riproduzione Osp. Salesi Ancona
Bibliografia
FM HowardChronic pelvic pain, Obstetrics & Gynecology Volume 101, Issue 3, March 2003, Pages 594-611
Frawley H, Bower W. Pelvic Pain. In: Bo K, Berghmans B, Morkond S, Van Kampeu M, editors. Evidence Based Physical Therapy for the Pelvic Floor: Bridging Science and Clinical Practice. Edinburgh: Elsevier Ltd; 2007. p. 249-65
Speer LM, Mushkbar S, Erbele T. Chronic Pelvic Pain in Women. Fam Physician. 2016 Mar 1;93(5):380-7
Twiddy H, Bradshaw A, Chawla R, Johnson S, Lane N. Female chronic pelvic pain: the journey to diagnosis and beyond. Pain Manag. 2017 May;7(3):155-159
Il prelievo degli ovociti, o meglio del liquido follicolare (pickup ovocitario), è la procedura utilizzata per rimuovere la cellula gametica femminile dall’ovaio di una donna. Una volta raccolti, gli ovociti saranno utilizzati nelle tecniche di procreazione assitita quali la fertilizzazione in vitro (FIVET) e la microiniezione degli ovociti (ICSI). Il prelievo viene eseguito dopo stimolazione farmacologica ovarica, che determina appunto la maturazione degli ovociti.
In particolare, quando i follicoli ovarici hanno raggiunto un certo grado di sviluppo, viene eseguita l’induzione della maturazione finale degli ovociti, generalmente mediante un’iniezione intramuscolare o sottocutanea della gonadotropina corionica umana (hCG). Il prelievo viene in genere eseguito 34-36 ore dopo l’iniezione di hCG, quando gli ovociti sono completamente maturi ma appena prima della rottura dei follicoli stessi.
Diversi ecografi sono dotati di sottili trasduttori intravaginali con frequenze variabili tra i 6 e i 7,5 MHz. Le sonde possono anche avere un diametro di solo 1,5 cm per cui anche insieme all’ago-guida occupano uno spazio molto limitato della cavità vaginale, provocando il minimo disagio possibile. È anche disponibile una varietà di aghi da aspirazione. Essi possono essere a singolo o a doppio lume per consentire contemporaneamente l’aspirazione e il lavaggio.
L’estremità dell’ago deve essere molto affilata per facilitare la puntura delle ovaie mobili e gli ultimi due centimetri zigrinati per aumentare la visualizzazione ecografica. Tramite un tubicino l’ago è collegato a una provetta alla quale è applicata una pompa aspirante. Il trasduttore ecografico è racchiuso in uno speciale condom sterile e un involucro di plastica prima dell’inserzione in vagina. La raccolta degli ovociti per via transvaginale può essere eseguita in anestesia generale oppure in seguito a lieve sedazione ottenuta mediante somministrazione endovenosa di diazepam e petidina.
Il dosaggio varia in base alla tolleranza della paziente e al tempo previsto per l’espletamento della procedura. La paziente è sistemata in posizione litotomica e la cavità vaginale viene accuratamente detersa prima della puntura nella regione laterale della volta vaginale le ovaie devono essere attentamente visualizzate per determinare il piano che consentirà il migliore accesso ai follicoli più grandi. Con un unico movimento deciso, l’ago è sospinto attraverso la parete vaginale e nel primo follicolo. Quindi, non appena la punta dell’ago è visualizzata all’interno del follicolo si applica l’aspirazione e si osserva il follicolo collassare man mano che viene aspirato. Durante la manovra l’ago è ruotato e spostato delicatamente in tutte le direzioni all’interno del follicolo per aumentare le probabilità di ritrovare l’ovocita. Dopo aver recuperato l’ovocita, l’ago viene spostato nel follicolo vicino senza ritirare l’ago dalla superficie ovarica.
Nelle pazienti non anestetizzate la penetrazione della superficie follicolare esterna provoca dolore o disagio. Tuttavia, la procedura è ben tollerata e di solito completata in 20-30 minuti. Al termine, la volta vaginale viene ispezionata per escludere eventuali siti emorragici. La raccolta transvaginale degli ovociti può presentare, a volte, qualche difficoltà tecnica. Le ovaie che si presentano mobili possono essere stabilizzate con una leggera pressione sovrapubica della fossa iliaca. Se l’utero giace sopra la volta vaginale e l’ovaio, una pressione manuale sovrapubica oppure il cambiamento della direzione del trasduttore spesso porta l’ovaio in linea diretta con l’ago. Occasionalmente, l’accesso all’ovaio è possibile solo attraverso la parete uterina.
Questa manovra risulta piuttosto dolorosa per la paziente non anestetizzata, ma sembra che il rischio di lesioni o di sanguinamento sia minimo. Le complicanze legate alla tecnica sono estremamente rare. Sono state descritte lesioni intestinali, vascolari, uterine e tubariche provocate con l’ago da aspirazione. Una storia precedente di malattia pelvica infiammatoria può implicare un rischio più elevato di reinfezione della cavità pelvica. Tale rischio può essere decisamente ridotto con un’appropriata preparazione preoperatoria, limitando il numero di punture vaginali e rimanendo il più possibile all’interno dell’ovaio durante il pick up.
Dott.Maurizio Cignitti
Direttore Centro Medicina della Riproduzione Ospedali Riuniti Ancona
Farquhar C et al. Cochrane Gynaecology and Fertility Group (ed.). “Assisted reproductive technology: an overview of Cochrane Reviews”. Cochrane Database of Systematic Reviews.2018;8: CD010537.
Georgiou EX1, Melo P, Brown J, Granne IE. Follicular flushing during oocyte retrieval in assisted reproductive techniques. Cochrane Database Syst Rev. 2018;26:4
London: Royal College of Nursing. Performing ultrasound-guided oocyte retrieval: RCN guidance for fertility nurses, 2004. September 24, 2006. Retrieved 2011.
La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS dall’inglese Polycystic ovary syndrome) è una condizione endocrina che colpisce l’8-13% delle donne in età riproduttiva e costituisce una delle principali causa di infertilità femminile. L’eziologia della PCOS rimane a tutt’oggi per lo più sconosciuta, sebbene le evidenze scientifiche suggeriscono che siano coinvolti più fattori tra cui l’insulino-resistenza, l’aumento della produzione di androgeni e alcuni fattori ambientali.
Le manifestazioni cliniche di tale sindrome si concretizzano in un’insieme di disfunzioni ormonali che portano a quadri che vanno dalla completa asitomaticità fino a forme conclamate e gravi. Le donne con PCOS presentano sintomi diversi e disomogenei a livello riproduttivo, metabolico e psicologico e la grande variabilità con cui tale sindrome si manifesta nelle pazienti affette rende la diagnosi difficoltosa, tanto che si stima che circa il 70% dei casi di PCOS rimangano senza diagnosi.
I principali sintomi della sindrome dell’ovaio policistico colpiscono a:
Livello Riproduttivo: cicli mestruali irregolari, irsutismo, infertilità, complicazioni in gravidanza
Livello Metabolico: resistenza all’insulina (IR), sindrome metabolica, prediabete, diabete di tipo 2 (DM2), fattori di rischio cardiovascolare, obesità (l’80% delle donne con PCOS sono obese)
Livello Psicologico: ansia, depressione, immagine del corpo alterata.
Attualmente la diagnosi di PCOS viene posta in base ai criteri proposti nel 2003 dal Rotterdam ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology)/ASRM (American Society or Reproductive Medicine) PCOS Consensus Workshop Group e riapprovati nel 2018 dall’International evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome.
Si definisce sindrome dell’ovaio policistico la presenza di almeno due dei seguenti criteri:
Le irregolarità mestruali sono di solito associate ad anovulazione che è la causa della oligomenorrea (meno di nove cicli mestruali/anno con cicli di durata superiore ai 36-40 giorni ma minore di 90). L’anovulazione può comparire anche prima che si instauri l’oligomenorrea e in circa il 30% dei casi l’anovulazione è accompagnata da amenorrea secondaria che insorge dopo un periodo di oligomenorrea di durata variabile.
L’iperandrogenismo ha come manifestazione clinica più frequente l’irsutismo e l’acne. Frequente è il riscontro di seborrea e pelle grassa mentre di solito non si riscontrano i segni di virilizzazione tipici delle forme di iperandrogenismo grave quali alopecia temporale, modificazione in senso maschile del timbro della voce e ipertrofia del clitoride.
L’ecostruttura policistica dell’ovaio è caratterizzata secondo i criteri di Rotterdam da “presenza di almeno un ovaio che mostri 12 o più follicoli con diametro medio di 2-9 mm, a prescindere dalla loro disposizione e/o un volume ovarico totale di 10 millimetri cubi esaminate con sonda transvaginale”.
Quindi, dal punto di vista diagnostico, la PCOS è una patologia che va ricercata attuando un’accurata anamnesi per datare l’eventuale insorgenza di obesità, dell’irsutismo, dello sviluppo dei caratteri sessuali e delle irregolarità del ciclo mestruale. Con l’ecografia, i cui risultati sono man mano rafforzati dall’avanzare della tecnologia, vanno ricercate le caratteristiche microcisti ovariche disposte a rosario nella zona corticale.
Dal punto di vista laboratoristico va posta attenzione ai livelli serici degli androgeni, androstenedione e testosterone, al rapporto FSH/LH al 3 giorno del ciclo mestruale e al valore dell’ormone antimulleriano (AMH) che misura il numero di follicoli antrali, può essere dosato in qualsiasi momento del ciclo. Proprio per l’alterata resistenza all’insulina è importante valutare anche la curva da carico orale di glucosio e la curva insulinemica.
Dott.Maurizio Cignitti
Direttore Centro Medicina della Riproduzione Ospedali Riuniti Ancona
Bibliografia
ACOG. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Polycystic Ovary Syndrome (PCOS), June 2017
Baillargeon JP et al. “Polycistic ovary syndrome a syndrome of ovaria hypersensitivity to insulin?” J Clin ERndocrinol Metabolism 2006,91;22-4
Hart R and Doherty DA. The potential implications of a PCOS diagnosis on a woman’s long-term health using data linkage. J Clin Endocrinol Metab 2015. Doi: 10.1210/jc.2014-3886
Héctor F et al. Polycystic ovary syndrome: definition, aetiology, diagnosis and treatment. Nature Rev Endocrinol 2018; 14(5): 270-284
Morley LC et al. Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 11. CD003053. Doi: 10.1002/14651858.
Rotterdam ESHRE/ASRM PCOS Consensus Workshop Group,”Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome.” Fertil Steril 2004,81:19-25
È a disposizione di tutte le mamme presenti e future l’App per smartphone, gratuita e senza pubblicità, “Mamma in salute: La guida per la tua gravidanza”, del Ministero della Salute. L’obiettivo è quello di permettere alle donne che sono in stato interessante o desiderano concepire di avere sempre a portata di click informazioni certificate in risposta alle mille domande tipiche di un periodo così particolare della vita.
Il Ministero della salute ha quindi sviluppato un’App studiata specificamente per accompagnare le donne e chi sta loro vicino, in tutte le fasi della maternità. L’applicazione è suddivisa in tre sezioni principali, dedicate ai momenti più importanti: fase prima del concepimento, gravidanza e parto, dopo il parto e allattamento.
In un unico strumento vengono messi a disposizione servizi a favore e a sostegno della maternità quali:
i riferimenti ai consultori familiari di tutto il territorio nazionale
cosa sono e dove si possono trovare le banche del latte
il collegamento con la mappa dei Centri per la procreazione medicalmente assistita
informazioni utili come gli esami e le visite da fare per ogni trimestre di gravidanza, e gli accorgimenti consigliabili
la mappa dei punti nascita, che permetterà di localizzare le strutture assistenziali dove la donna può partorire, con informazioni dettagliate sul numero di culle, la presenza dell’unità di neonatologia e di terapia intensiva neonatale, il pronto soccorso pediatrico, il volume di parti effettuati nella struttura. Sarà possibile così scegliere con consapevolezza.
il Diario della gravidanza, sul quale è possibile annotare i risultati delle indagini diagnostiche-strumentali effettuate e delle visite ginecologiche. Particolarmente importante, l’Agenda, collegandosi con lo smartphone, ricorderà con promemoria tutti gli appuntamenti durante la gestazione
la possibilità di tenere monitorato il peso e i valori pressori
un aiuto a seguire meglio le indicazioni del ginecologo in prossimità del parto, con il conta calcetti e il conta contrazioni.
La realizzazione della App è stata a cura della Direzione generale della comunicazione e dei rapporti europei e internazionali, della Direzione generale della digitalizzazione, del sistema informativo sanitario e della statistica, della Direzione generale della prevenzione sanitaria.
Questa iniziativa si inserisce in un quadro promosso dall’Organizzazione mondiale della sanità (Oms), per le iniziative digitali sia per le mamme che per la formazione dei professionisti del settore.
Grazie alla PMA, aumentano le persone che possono diventare genitori: in un anno, sono nati circa 14 mila bambini, sono state trattate oltre 78 mila coppie, con quasi 98 mila cicli, e il trend è in crescita. Sono i dati diffusi dalla Relazione al Parlamento sulla PMA 2019, relativa all’attività nel 2017. L’aumento è da attribuirsi all’incremento dei cicli effettuati con tecniche di crioconservazione e dei cicli effettuati con donazione di gameti.
I dati numerici delle coppie, dei cicli iniziati e dei nati per tutte le tecniche senza donazioni di gameti, è incrementato il ricorso alla fecondazione eterologa. Degli oltre 7.500 cicli effettuati con quest’ultima tecnica:
il 21% sono con donazione di seme
il 42% con quella di ovociti (freschi e congelati)
il 37% con quella di embrioni, precedentemente formati da gameti donati e crioconservati.
Il quadro è quello di persone che si stanno aprendo alle nuove possibilità offerte dalla medicina, e che sanno cosa vogliono: diventare genitori e abbracciare il loro bambino.
I dati della Relazione al Parlamento sulla PMA 2019 dimostrano come, alle tecniche di PMA, accedono persone sempre più giovani, aumentata infatti la quota delle donne con meno di 35 anni e di quelle di età compresa tra i 35 e i 39 anni, mentre è diminuita di quasi un punto percentuale la quota di pazienti con età maggiore o uguale a 40 anni. Dati che possono suggerire che stanno facendo effetto le campagne di informazione sull’importanza di prendersi cura tempestivamente della propria fertilità. In ogni caso le donne italiane che si sottopongono a tecniche senza donazione di gameti a fresco hanno un’età media ancora superiore alle europee: 36,7 anni contro 34,7 anni.
Le coppie che accedono ai cicli di donazione sono più “grandi” (età femminile 42,4 anni per quella di ovociti, 35,6 per quella di seme) e questo sembra indicare, come ci si aspetterebbe, che questa tecnica sia scelta soprattutto per infertilità fisiologica, più che per patologie.
La sanità pubblica sembra riuscire a stare al passo con le nuove richieste: il maggior numero dei trattamenti di PMA viene effettuato nei centri pubblici e privati convenzionati. Infatti, sebbene il numero dei centri PMA privati sia superiore a quello dei pubblici (106 vs 67), nel privato si effettuano meno cicli di trattamento: il 35,3% dei centri è pubblico ed effettua il 37,4% dei cicli; l’8,9% è privato convenzionato ed effettua il 29,5% dei cicli; il 55,8% è privato ed effettua il 33,1% dei cicli.
Sono passati molti decenni e l’inseminazione intrauterina (IUI) o inseminazione artificiale, è ancora tra le metodiche di riproduzione assistita più note. È il primo aiuto che la scienza offre alle coppie alla ricerca di una gravidanza con difficoltà a raggiungere il concepimento in maniera spontanea. Si tratta di una tecnica di primo livello e si basa su un principio molto semplice: il liquido seminale, del partner o di un donatore, viene iniettato direttamente nell’utero della donna, tramite un catetere dedicato.
L’IUI ha una lunga storia. È stata inventata circa 200 anni fa da J. Hunter. Questo medico, per primo, iniettò del liquido seminale con una siringa direttamente nella vagina di una donna il cui partner era affetto da ipospadia (una malformazione congenita a livello dell’uretra e del pene), ottenendo una gravidanza normale.
Ancora oggi è sicuramente il primo trattamento a cui si ricorre, perché presenta diverse caratteristiche vantaggiose:
è di semplice realizzazione,
è poco invasivo
presenta costi ridotti
i rischi per la paziente sono assolutamente ridotti: difficilmente infatti si verificano situazioni di sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS) e di gravidanza multipla.
C’è da sottolineare anche come l’impatto psicologico della tecnica sulla coppia sia ridottissimo e la compliance della stessa sia assolutamente dalla parte dell’inseminazione intrauterina. Il razionale di utilizzo della tecnica è quello di aumentare la densità degli spermatozoi e sincronizzare al meglio il tempo e il luogo per la fertilizzazione dell’ovocita.
Le indicazioni
Le principali indicazioni per l’inseminazione intrauterina sono:
fallimento eiaculatorio (per esempio ipospadia, eiaculazione retrograda)
disfunzioni endocrine
anovularietà (per es. nella sindrome dell’ovaio policistico o PCOs).
In tutti questi casi, una volta eseguito il counseling, ci si deve trovare davanti a una coppia che presenta caratteristiche di normalità: la partner femminile deve avere una riserva ovarica normale (valutata con esami di valutazione della riserva ovarica) e deve aver eseguito una valutazione della pervietà tubarica, esame essenziale per la buona riuscita della tecnica. Peraltro la valutazione del liquido seminale deve aver avuto esito di normozoospermia.
La procedura
Una volta che è stato eseguito il counseling e la coppia è stata informata a dovere sui rischi, i risultati e gli step da seguire si passa alla stimolazione ovarica.
In questo caso, diversamente da quanto accade nel secondo livello, la stimolazione è blanda: il suo scopo è quello di controllare la crescita follicolare che viene monitorata ecograficamente non per indurre una crescita multipla, ma semplicemente per avere uno/due follicoli al massimo.
Si riduce così il rischio di una gravidanza gemellare, non ottimale per la paziente per numerosi motivi, primo fra tutti la gravidanza non fisiologica.
Quando ecograficamente il diametro follicolare ha raggiunto i 17/18 mm (diametro cosiddetto preovulatorio) si passa all’iniezione dell’hCG, che causerà l’ovulazione, e verrà effettuata l’inseminazione circa 12/36 ore dopo.
Nella stessa giornata il partner maschile dovrà consegnare il liquido seminale (dopo un’astinenza di 3/5 giorni), raccolto a casa e consegnato entro 90 minuti o direttamente al Centro, per permettere la preparazione dello stesso; ci sono numerose tecniche di preparazione. Essenziale è rimuovere il plasma seminale per evitare contrazioni uterine e ridurre il rischio di infezioni pelviche.
L’IUI è effettuata quindi depositando il liquido seminale (0,2-0,5 mL/3 mL) direttamente nell’utero della paziente tramite un catetere sottile e flessibile, che non causa dolore né fastidio al momento dell’iniezione del campione. In accordo con due studi recenti, alla paziente verrà chiesto di stare sdraiata per 10/15 minuti, quindi potrà riprendere i suoi normali ritmi di vita. Il test di gravidanza potrà essere eseguito 14 giorni dopo l’IUI.
Bibliografia
Kamini A Rao, Divyashree PS – The infertility Manual 4th edition 2018
Cohen MR. Intrauterine Insemination. Int J Fertil. 1962;7:235-40
Cohlen BJ, VandekereP, te Velde ER, Habbema JD. Timed intercourse versus intrauterine insemination with or without ovarian hyper stimulation for subfertility in men. Cochrane database syt rev 2002;(1):CD000360
Khalil MR, Rasmussen PE, Erb K. Homologous intrauterine insemination. An evaluation of prognostic factors based on a rewieu of 2473 cycles. Acta Obstet Gynecl Scand. 2001;80:74-81
Giuseppe Delogu – Specialista in Ginecologia e Ostetricia – Medicina della Riproduzione Promea S.p.A.
La liofilizzazione potrebbe essere utilizzata, un domani, per la conservazione di gameti femminili e maschili, contribuendo a dare una risposta a molteplici problemi, tra i quali la cura dell’infertilità rappresenta solo una delle applicazioni. La preservazione dei gameti femminili e maschili è un tema particolarmente importante per i ricercatori di diversi rami della scienza: a rendere più complessa questa missione il fatto che la necessità di mantenerli sani nel tempo si scontra spesso con costi elevati.
Nel 2008 è stata istituita nell’isola di Spitzbergen, nell’arcipelago delle Swalbard norvegesi, la banca mondiale dei semi al fine di preservare e proteggere da ogni tipo di catastrofe naturale la biodiversità vegetale. Da quel momento si è fatto più acuto l’interesse per la creazione di un’analoga istituzione volta a tutelare la biodiversità animale depositando i gameti delle varie specie, soprattutto se a rischio estinzione. Fin da subito, il progetto si è scontrato con gli alti costi e le difficoltà organizzative che l’attuale stoccaggio in azoto liquido richiede.
La centralizzazione del servizio necessita poi percorsi di trasporto agevoli e facilitati, che risultano impossibili con gli ingombranti bidoni evaporanti della crioconservazione classica. Inoltre, questa procedura, dato l’alto tasso di inquinamento derivato, si scontrerebbe con lo scopo iniziale del progetto di protezione ambientale. Da qui l’interesse estremo per le tecniche di liofilizzazione che renderebbero tutto più agevole e accessibile.
La metodica della liofilizzazione, chiamata in questo modo su proposta di Alexander Fleming nel 1943, sembra sia stata effettuata per la prima dagli Incas per la preparazione del “chuno” (liofiliozzato di patata) e del “charqui” (liofilizzato di carne di lama) e anche dai Vichinghi (liofilizzato di aringa) ed è diventata routinaria anche in campo farmaceutico oltre che alimentare. Con lo specifico scopo di preservare la funzionalità cellulare post reidratazione è stata testata inizialmente con buoni risultati su batteri, virus e funghi. Già molti anni fa è avvenuta poi l’estensione su animali superiori: nel 1998 Wakayama e Yanagimachi hanno ottenuto i primi topi sani fertilizzando ovociti a fresco con sperma liofilizzato. Analoghi successi si sono avuti con ratti (Hirabayashi et al. 2005), conigli (Liu et al. 2004) e cavalli (Choi et al. 2011).
La liofilizzazione dei gameti maschili dei mammiferi ha dunque dato sufficienti prove di efficacia anche se l’immobilità totale derivata anche dopo reidratazione richiede obbligatoriamente la tecnica della microiniezione ovocitaria per ottenere lo sviluppo embrionale. Per il gamete femminile le sperimentazioni sono ancora in fase iniziale dato l’alto contenuto idrico di partenza e la maggior complessità delle strutture citoplasmatiche da preservare; più facile appare la sola essiccazione del nucleo dell’ovocita, ma resterebbe poi comunque da risolvere la necessità di disporre di ovociti freschi per la ricostituzione totale.
Anche nella specie umana, soprattutto in seguito alla pressione degli enti aerospaziali internazionali che hanno intravisto la possibilità di sfruttare questa metodica per la colonizzazione di altri pianeti anche distanti, l’efficacia della liofilizzazione è stata testata valutando le integrità nucleari. Il basso costo, la facilità di trasporto, l’integrità del DNA dopo lunga conservazione anche dopo prolungata esposizione ai raggi cosmici sono tutti elementi a favore.
Maurizio Bini, Direttore SSD, Diagnosi e terapia della sterilità e crioconservazione – Grande Ospedale Metropolitano Niguarda
