Il Biologo o il Biotecnologo assumono la qualifica di Embriologo Clinico dopo aver effettuato un determinato numero di tecniche di I e II livello e aver acquisito un’esperienza di almeno 2 anni in un centro di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), come definito e richiesto nel “Documento per la definizione del profilo professionale dell’embriologo clinico della Società Italiana Embriologia Riproduzione e Ricerca” che ha inquadrato la posizione di questa figura professionale a luglio del 2018.
Affinché un Biologo possa rivestire la qualifica di Embriologo Responsabile di Laboratorio Embriologico è necessario che abbia maturato un’esperienza di almeno 6 anni e deve inoltre “aver eseguito in prima persona almeno 200 procedure di secondo livello (ICSI/FIV) e poter dimostrare di aver partecipato a specifiche attività di formazione per la gestione della qualità e della sicurezza nei laboratori di PMA”.
All’interno di un centro PMA, l’Embriologo si occupa della diagnosi d’infertilità maschile, attraverso l’esame del liquido seminale e il test di capacitazione, delle tecniche di I e II livello, della crioconservazione di gameti (spermatozoi ed ovociti) e di diagnosi pre impianto. Le fasi operative dell’Embriologo affiancano quindi la coppia e il ginecologo durante tutto il percorso di PMA.
L’analisi del liquido seminale (definito spermiogramma) viene svolto seguendo i criteri descritti dal Manuale di laboratorio dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per l’esame del liquido seminale (Quinta Edizione). Nello spermiogramma sono analizzati e valutati i parametri macroscopici e i parametri microscopici del liquido seminale. I parametri macroscopici sono l’aspetto, la viscosità, il pH e il volume eiaculato. I parametri microscopici sono la forma, la motilità e la concentrazione degli spermatozoi. La forma degli spermatozoi esprime la valutazione della loro conformazione.
La quantità di forme normali deve essere del 4% affinché il campione possa essere considerato nella norma. La valutazione della motilità è utile ad esaminare il numero di spermatozoi che procedono con moto progressivo (cioè che riescono a muoversi normalmente), il numero di quelli che procedono con un moto “in situ” (cioè con spostamenti limitati) e il numero di quelli immobili (cioè quelli che non compiono nessun tipo di movimento).
Affinché un campione di sperma possa essere considerato “normale” (tecnicamente definito normozoospermico), la percentuale di spermatozoi progressivi deve essere almeno del 32%, e il totale tra i progressivi e quelli con moto in situ deve risultare il 40%. La concentrazione degli spermatozoi indica il numero di spermatozoi per millilitro e il numero di spermatozoi per eiaculato (considerando il volume totale di liquido seminale prodotto).
Se si riscontra una anomalia del numero (cioè della concentrazione) di spermatozoi si ha una condizione che viene definita di oligozoospermia; se l’anomalia riguarda il numero di forme allora si parla di teratozoospermia. Se invece il campione ha una percentuale inferiore al 32% di spermatozoi mobili si ha la condizione di astenozoospermia. Queste alterazioni possono essere presenti miste insieme nel caso in cui il campione presenti più di una anomalia: per esempio se il campione presenta anomalie nella motilità e nella concentrazione si ha la oligoastenozoospermia, se sono presenti anomalie nel numero, nella motilità e nella forma si avrà la condizione di oligo-asteno-teratozoospermia.
Una volta effettuata l’analisi del liquido seminale, la coppia verrà chiamata dal Centro per un colloquio col ginecologo, in occasione del quale verrà illustrato quale potrebbe essere il percorso più indicato per quella data coppia.
Tecniche di I e II livello
Come già menzionato, oltre che della diagnostica del liquido seminale, l’Embriologo si occupa anche della preparazione degli spermatozoi per le tecniche di I e di II livello:
tecniche di I livello: sono rappresentate dall’inseminazione intrauterina (IUI) e dai suoi vari sottotipi. Tale metodica consiste nella preparazione degli spermatozoi che andranno poi caricati all’interno di un catetere che verrà inserito in cavità uterina alla partner femminile. Con “preparazione” degli spermatozoi s’intende la selezione degli spermatozoi con caratteristiche migliori all’interno del campione, cioè con migliori caratteristiche di motilità e morfologia. Questi saranno caricati poi in un catetere che il Ginecologo provvederà ad iniettare lentamente nella cavità uterina. Nelle tecniche di I livello la fecondazione è intracorporea; avviene all’interno della cavità uterina della partner femminile. L’unico “aiuto” in questo caso è che in laboratorio sono stati concentrati gli spermatozoi con migliori caratteristiche attraverso apposite tecniche (chiamate tecniche di capacitazione del liquido seminale), i quali verranno poi inseriti attraverso il catetere.
tecniche di II livello: sono rappresentate dalla fecondazione in vitro, dall’embryo-transfer (FIVET) e dall’iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo nella cellula uovo (ICSI). Nelle tecniche di II livello la fecondazione avviene all’esterno del corpo, cioè “in vitro”: i gameti, cioè gli spermatozoi e gli ovociti, vengono messi a contatto tra loro in laboratorio e soltanto una volta formato l’embrione si procederà con il transfer, cioè col trasferimento dell’embrione nell’utero. La differenza tra FIVET e ICSI è sostanzialmente una: nella FIVET si mettono a contatto una cellula uovo con una concentrazione determinata di spermatozoi, invece nella ICSI si procede ad introdurre uno spermatozoo all’interno dell’ovocita attraverso uno strumento chiamato micromanipolatore. Tramite l’utilizzo di una pipetta di vetro del diametro di pochi micron lo spermatozoo selezionato viene immobilizzato, prelevato e iniettato nel citoplasma di un ovocita maturo. Questa tecnica è maggiormente indicata nei casi di severo fattore maschile (cioè?), in cui non vi sia la possibilità di ottenere la percentuale di spermatozoi necessaria ad una FIVET. A seguito dell’esecuzione del FIVET o della ICSI gli embrioni verranno posti in appositi incubatori. Gli incubatori sono dispositivi per il mantenimento degli embrioni. All’interno di essi vengono impostati determinati valori di temperatura, di ossigeno e di anidride carbonica, al fine di poter mimare le caratteristiche dell’ambiente in cui si troverebbe fisiologicamente “in vivo” nell’organismo.
Coltura embrionale
Circa 17 ore dopo l’avvenuto incontro tra spermatozoi e ovociti si può apprezzare la formazione dei 2 pronuclei, maschile e femminile, fusi tra loro, indici della corretta fertilizzazione (formazione dello zigote). Trascorse 48 ore sarà possibile osservare la formazione del primo stadio di sviluppo embrionale (2-4 cellule); 72 ore dopo si potrà visualizzare un ulteriore stadio di sviluppo embrionario (stadio a 6-8 cellule) e 116 ore si potrà notare invece l’ultimo stadio di sviluppo embrionario in vitro (blastocisti).
La blastocisti è formata da una cavità centrale: il blastocele, delimitato da uno strato compatto di cellule, chiamato trofoectoderma, da cui origineranno i tessuti non embrionali (come ad esempio, la placenta) e da una massa compatta di cellule, l’Inner Cell Mass (ICM), da cui originerà il feto.
Il trasferimento nell’utero della paziente può avvenire dallo stadio di 2 cellule fino allo stadio di blastocisti mediante un apposito catetere, in numero variabile definito dal centro caso per caso.
Crioconservazione
Gli ovociti o embrioni soprannumerari cioè quelli che si sono raccolti al momento del pick-up ovocitario o gli embrioni che si sono formati ma non verranno trasferiti nello stesso ciclo, previo consenso della coppia, verranno crioconservati, cioè mantenuti ad una temperatura di -196°C in contenitori appositi di azoto liquido (tank o criobanca). A questa temperatura, tutti i processi metabolici sono arrestati, le cellule sono in una situazione di “stand by” e lo rimarranno fino a quando non verranno riportate ad una temperatura fisiologica di 37°C. Una volta scongelate le cellule riprenderanno le loro normali attività metaboliche.
Nel momento in cui la coppia desidererà iniziare un altro ciclo, gli embrioni verranno scongelati e stabilizzati alla temperatura di 37°C, per poi essere trasferiti.
La tecnica di crioconservazione è chiamata vitrificazione. Possono essere vitrificati spermatozoi, ovociti, embrioni e tessuto gonadale.
La crioconservazione è un processo molto importante in quanto permette di crioconservare gameti anche in situazioni patologiche, come ad esempio nel caso di pazienti oncologici o in caso di altre patologie le cui terapie includano trattamenti antiblastici che determinano un grave danno a livello delle gonadi, come la radioterapia o chemioterapia.
Diagnosi Pre-Impianto (PGD)
Compito dell’Embriologo all’interno di un Centro di Procreazione Medicalmente Assistita è anche quello di effettuare la Diagnosi Pre-Impianto (PGD).
La PGD è utilizzata per identificare la presenza di patologie genetiche ereditarie o alterazioni cromosomiche in fasi molto precoci dello sviluppo embrionale, permettendo di trasferire soltanto embrioni sani. Questo esame viene effettuato sulla blastocisti e, attraverso l’utilizzo di uno specifico laser, si provvede a prelevare alcune cellule che saranno poi analizzate da genetisti esperti.
Dott.ssa Maria Luisa Cinti
Fonti bibliografiche
Documento per la definizione del profilo professionale dell’embriologo clinico SIERR, Roma, 11/07/2018.
ESHRE Revised guidelines for good practice in IVF laboratories Magli et al., 2008
WHO Manuale di laboratorio WHO per l’analisi del liquido seminale, V Edizione, 2010
Manuale per la gestione di un laboratorio di PMA, Cic Edizioni internazionali, 2017
Veeck LL. (1990) The morphological assessment of human oocytes and early conception.
La Sala G.B. Infertilità umana, principi e pratica. Edizioni Edra, 2014.
V. Rambelli, Responsabile del Servizio di Fisiopatologia della Riproduzione Umana – Ospedale Umberto I di Lugo (Ravenna)
In Italia circa il 3 % dei tumori è diagnosticato in persone di età inferiore ai 40 anni e quindi in età potenzialmente fertile; si tratta di quasi 8.000 nuovi casi all’anno. I progressi nei trattamenti antiblastici hanno migliorato enormemente i tassi di sopravvivenza anche in questi giovani pazienti, ma studi di popolazione hanno dimostrato una riduzione del 30-50% della possibilità di ottenere una gravidanza nei soggetti sopravvissuti. Inoltre l’età media in cui si cerca una gravidanza si è spostata in avanti per varie ragioni, soprattutto socioeconomiche, ed è quindi sempre più frequente che i pazienti al momento della diagnosi oncologica non abbiano ancora avuto un figlio.
Trattamenti antitumorali e infertilità
I trattamenti oncologici sono associati ad un alto rischio di infertilità temporanea o permanente, rischio che dipende da più fattori: classe, dose e posologia del farmaco impiegato per la chemioterapia, sede e dose erogata della radioterapia, età della persona e pregressa compromissione della fertilità.
Per quanto riguarda il partner maschile gli effetti sono valutabili con uno spermiogramma, quindi con la valutazione del numero, della motilità e della morfologia degli spermatozoi presenti nel liquido seminale.
Nelle donne la fertilità può essere compromessa da un trattamento che riduce il numero di ovociti o che altera l’equilibrio ormonale delle ovaie, oppure da danni anatomici o legati ad alterazione della vascolarizzazione di tube, utero e cervice uterina.
Il danno ovarico è dovuto al fatto che i follicoli ovarici sono estremamente sensibili agli agenti chemio/radioterapici che agiscono danneggiando il DNA e riducendo il numero di follicoli primordiali. Ciò può causare un fallimento ovarico precoce (POF) con conseguente amenorrea (scomparsa delle mestruazioni) e infertilità definitiva, oppure provocare un danno parziale con riduzione del pool di follicoli primordiali tale da comportare – nonostante la ripresa delle mestruazioni – minori probabilità di gravidanza, accorciamento della vita riproduttiva e menopausa precoce.
Come già asserito, il rischio di infertilità è strettamente associato al tipo di chemioterapia e di radioterapia (classe, dose erogata, posologia del farmaco, sede del campo di irradiazione ed età del/la paziente).
Predire l’effetto tossico del singolo trattamento sulla singola paziente è però impossibile, dato che esiste un’ampia variabilità individuale. La valutazione della riserva ovarica mediante il dosaggio ematico dell’ormone anti-mulleriano (AMH) o l’esecuzione di un’ecografia che valuti il numero dei follicoli aiuta a definire la situazione pre-trattamento e quindi assume un valore predittivo sulla perdita della funzionalità ovarica a lungo termine.
Ci sono anche altre indicazioni alla preservazione della fertilità, come ad esempio per i pazienti che non hanno in programma terapie gonadotossiche ma per cui si prevede una lunga attesa prima di potere cercare una gravidanza, oppure per pazienti nelle quali è stato identificato un rischio genetico di sviluppare un tumore ovarico (come quelle BRCA-positive).
Le tecniche di preservazione della fertilità
Tecniche di preservazione della fertilitànella paziente oncologica: una volta valutato il rischio di infertilità associato ad un determinato trattamento, l’oncologo invierà la paziente presso il centro di PMA di riferimento per un counselling riproduttivo e valutare la strategia più appropriata alla preservazione della fertilità. Le principali tecniche di preservazione della fertilità nelle donne sono rappresentate da:
Crioconservazione ovocitaria (embrionaria);
Crioconservazione di tessuto ovarico;
Soppressione gonadica con analoghi dell’LHRH (ormone di stimolo del rilascio dell’ormone luteinizzante);
Trasposizione ovarica;
Chirurgia conservativa.
La scelta del tipo di tecnica viene effettuata principalmente in base all’età anagrafica, alla riserva ovarica, alla diagnosi, alle condizioni del/la paziente, al tempo a disposizione prima di iniziare i trattamenti e alla possibilità reale o potenziale che la neoplasia abbia metastatizzato alle ovaie.
Crioconservazione degli ovociti
È la tecnica largamente più utilizzata ed è applicabile nei casi in cui vi siano a disposizione almeno 2-3 settimane prima dell’avvio della terapia antiblastica. Prevede 3 fasi: la stimolazione ovarica, la raccolta degli ovociti e la loro crioconservazione.
STIMOLAZIONE OVARICA: si tratta di somministrare una terapia ormonale per circa 10-15 giorni con lo scopo di ottenere la maturazione di un adeguato numero di ovociti; tale stimolazione deve essere monitorata con ecografie e prelevi ematici per il dosaggio dell’estradiolo. Normalmente per iniziare la terapia occorre attendere l’arrivo del ciclo mestruale, ma nel caso in cui il tempo a disposizione sia veramente limitato sono stati messi a punto recentemente alcuni “protocolli di emergenza” che prevedono l’inizio del trattamento endocrino in qualsiasi momento del ciclo mestruale. Per le pazienti affette da tumori ormono-sensibili – la cui situazione potrebbe essere aggravata dalla terapia ormonale – sono disponibili inoltre particolari tipi di protocolli (che prevedono l’impiego di tamoxifene o letrozolo) in grado di limitare questo rischio. Al termine della stimolazione si procede al prelievo ovocitario (definito pick-up), una procedura minimamente invasiva che si esegue per via vaginale, sotto guida ecografica, in anestesia locale o generale e che dura pochi minuti.
CONGELAMENTO OVOCITARIO: una volta prelevati, gli ovociti sono valutati e quelli maturi vengono vitrificati, cioè congelati in azoto liquido ad una temperatura di – 196°C. Non sono definiti per legge i limiti d’età per il congelamento ovocitario, ma dopo i 40 anni il numero e qualità degli ovociti recuperabili sono tali da associarsi a probabilità di gravidanza nelle successive tecniche PMA estremamente basse.
CRIOCONSERVAZIONE DEGLI EMBRIONI: una volta recuperati gli ovociti è possibile fecondarli con il liquido seminale del partner, ottenendo gli embrioni e procedendo alla crioconservazione degli stessi; tale tecnica è però vietata in Italia dalla Legge 40/2004.
Crioconservazione del tessuto ovarico
Questa tecnica consiste nell’esecuzione di un’ampia biopsia ovarica bilaterale tramite intervento chirurgico (solitamente una laparoscopia) e della successiva crioconservazione di sottili striscioline di tessuto ovarico. In caso di menopausa precoce indotta dai trattamenti la paziente dovrà sottoporsi poi ad un secondo intervento per il reimpianto delle striscioline di corticale ovarica. È una tecnica considerata ancora sperimentale: basti pensare che in tutto il mondo è nato solo un centinaio di bambini dopo il reimpianto. Essa viene applicata nei casi in cui non sia possibile procedere alla crioconservazione degli ovociti per l’età della paziente, per il breve tempo a disposizione prima dell’avvio delle terapie oncologiche o per l’impossibilità di intraprendere una stimolazione ormonale.
Trasposizione ovarica
Viene offerta alle pazienti che devono sottoporsi a radioterapia pelvica per tumori come quelli del retto o della cervice uterina, ad esempio, e consiste nel riposizionamento chirurgico delle ovaie lontano dal campo di irradiazione. Spesso si procede contestualmente anche al prelievo di tessuto ovarico da destinare alla crioconservazione.
Utilizzo di analoghi dell’LHRH in concomitanza alla chemioterapia
Contemporaneamente all’avvio della chemioterapia può essere consigliato somministrare farmaci chiamati analoghi dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) allo scopo d’inibire l’attività ovarica e di ridurre la tossicità della chemioterapia. I farmaci antiproliferativi colpiscono infatti maggiormente i tessuti con rapido turnover cellulare, e quindi metterli “a riposo” significa in pratica proteggerli. Ma si tratta di un metodo efficace? Gli studi a proposito sono molti e gli esiti sono però controversi. Le ultime grandi metanalisi hanno tuttavia messo in evidenza una riduzione molto significativa del rischio di fallimento ovarico precoce nelle pazienti protette con analoghi: l’insorgenza di menopausa anticipata è stata quasi 3 volte inferiore nelle donne protette con gli analoghi (9,66%) rispetto a quelle sottoposte a chemioterapia senza analoghi (26,7%). In Italia, comunque, l’uso degli analoghi è stato approvato a partire dal 2016 ed è diventato pratica comune. Gli effetti collaterali sono limitati altresì limitati e reversibili e sono rappresentati dai comuni sintomi da carenza di estrogeni, come secchezza vaginale, vampate di calore e alterazioni del tono dell’umore.
Preservazione della fertilità nel paziente oncologico: i pazienti maschi che devono sottoporsi a trattamenti oncologici vengono inviati ai Centri di PMA dove possono crioconservare il loro liquido seminale. La raccolta di spermatozoi è semplice, può essere ripetuta anche più volte qualora la quantità non fossse adeguata e non comporta ritardo nell’inizio della terapia oncologica. In caso di futura infertilità il liquido seminale potrà essere poi scongelato e utilizzato con la tecnica ICSI. In assenza di spermatozoi nell’eiaculato è possibile anche effettuare un prelievo chirurgco di spermatozoi tramite una semplice biopsia dal testicolo (TESE).
La preservazione della fertilità in situazioni non oncologiche: la preservazione della fertilità può rendersi necessaria anche in alcune condizioni non oncologiche; basti pensare che nella donna vi sono patologie genetiche che comportano un importante rischio di riduzione della fertilità, quali la “sindrome dell’X fragile” alcune patologie ovariche che danneggiano il patrimonio follicolare (ad esempio l’endometriosi) o che richiedono interventi demolitivi a livello della struttura ovarica. In questi casi le pazienti possono essere inviate preventivamente ad un Centro di PMA per la crioconservazione degli ovociti Analogamente, in campo urologico vi sono interventi e patologie che costituiscono un rischio per la futura fertilità del paziente e che rappresentano quindi un’indicazione alla crioconservazione dei gameti.
Conclusioni
Le linee guida delle maggiori Società Scientifiche di Oncologia Medica (come AIOM ed ESMO) raccomandano:
l’offerta di un counselling per tutti i pazienti oncologici in età riproduttiva per
valutare il desiderio di gravidanza
valutare la riserva ovarica (AMH, AFC)
stimare il rischio di riduzione della fertilità legato alla terapia programmata
proporre le strategie disponibili per ridurre tale rischio;
un percorso privilegiato che permetta di eseguire il colloquio e l’eventuale procedura il prima possibile. I pazienti dovrebbero essere inviati al Centro di PMA appena eseguita diagnosi e stadiazione;
la presenza di un team multidisciplinare o comunque che preveda una comunicazione rapida ed efficace fra oncologo, ginecologo e psicologo.
Prosegue qui di seguito la II parte della rassegna dei fattori legati agli stili di vita per i quali è stato descritto e dimostrato un legame con l’infertilità maschile; la I parte è stata pubblicata in data 1 dicembre 2018.
Stress psicologico: lo stress psicologico può avere effetti fortemente negativi sul potenziale riproduttivo maschile. Lo stress attiva difatti meccanismi che coinvolgono il sistema nervoso simpatico e “l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene”, i quali insieme all’ormone inibitore delle gonadotropine, esercitano un’azione inibitoria sulle cellule Leydig nei testicoli, con conseguente calo del testosterone, l’ormone sessuale maschile. La riduzione dei livelli di testosterone determina, a sua volta, alterazioni delle cellule del Sertoli e di conseguenza della barriera “emato-testicolare” (struttura anatomica indispensabile al corretto funzionamento dell’apparato genitale maschile), portando alla soppressione della spermatogenesi, cioè della formazione degli spermatozoi. Lo stress peggiora anche altri parametri della qualità dello sperma: alcuni studi hanno difatti osservato che i maschi con un significativo livello di stress, documentato da un punteggio HADS (che misura l’ansia e la depressione) superiore o pari a 8, oltre ad avere bassi livelli di testosterone e una bassa conta spermatica presentavano nel loro liquido seminale alterazioni della motilità e della forma degli spermatozoi, rispetto agli uomini con basso punteggio HADS (cioè sottoposti a bassi livelli di stress). Il calo della quantità e della motilità degli spermatozoi e l’aumento del numero di spermatozoi con forma anomala dovuti allo stress psicologico sono stati confermati inoltre da un ampio studio che ha analizzato i dati inerenti circa 30.000 maschi.
Il peggioramento della qualità dello sperma è stato descritto anche in un particolare tipo di stress, vale a dire quello occupazionale.
In particolare è stato osservato che elevati livelli di stress da lavoro si traducono in un aumento della quantità di spermatozoi con danni al DNA. L’aumento dei danni al DNA degli spermatozoi – così come le alterazioni della loro forma – è imputabile allo stress ossidativo: uno studio ha evidenziato che nei periodi di maggiore stress sono rilevabili nello sperma elevate concentrazioni di enzimi ad attività anti-ossidante contro i radicali liberi – come la superossido-dismutasi (SOD) accompagnate da una ridotte concentrazioni e motilità degli spermatozoi, in confronto ai periodi senza stress psicologico od occupazionale. Tutti questi dati suggeriscono quindi che lo stress psicologico altera i parametri seminali, risultando quindi un fattore causale di infertilità maschile.
Dieta: la dieta e il tipo di alimentazione svolgono influenzano significativamente la qualità del liquido seminale. Una dieta sana e bilanciata è un semplice accorgimento per migliorare la qualità del seme e il tasso di fecondità. La dieta Mediterranea – ricca di acidi grassi omega-3, di antiossidanti e di vitamine ma povera di acidi grassi trans saturi – è un esempio di dieta sana in grado di migliorare la qualità del liquido seminale. Come regola generale, il consumo di una dieta sana a base di frutta, verdura, pesce e pollame, cereali e cibi a basso contenuto di grassi può consentire di migliorare almeno 1 parametro di qualità della sperma. Una ricerca ha dimostrato ad esempio che una dieta definita dagli studiosi “Prudente” e basata sul consumo di carne bianca, frutta, verdura e cereali favorisce la motilità degli spermatozoi, a differenza di una dieta tipicamente stile-occidentale a base di carni rosse elaborate, cereali raffinati e bibite altamente caloriche. La sostituzione delle carni rosse con il pesce può avere effetti positivi sul numero di spermatozoi nel liquido seminale.
Pertanto i dati disponibili indicano che una dieta basata sul consumo di carni elaborate, cibi grassi, alcool e bibite zuccherate si associa ad una peggiore qualità del seme e a tassi di fecondità più bassi.
Fattori occupazionali: professioni che implicano l’esposizione dello scroto al calore, come i cuochi per esempio, o di stare seduti per lungo tempo sono fattori di rischio di infertilità maschile in quanto causano stress termico testicolare. L’esposizione dello scroto al calore determina difatti il blocco della spermatogenesi, la stimolazione della morte delle cellule germinali che danno origine agli spermatozoi, l’induzione dello stresso ossidativo e conseguentemente di danni al DNA degli spermatozoi.
Disturbi del sonno: i disturbi del sonno e l’insonnia possono avere ripercussioni negative sulla fertilità maschile; è stato riportato che i soggetti con difficoltà ad addormentarsi vanno incontro ad una riduzione del volume di sperma prodotto.
Dispositivi elettromagnetici: l’esposizione a radiazioni elettromagnetiche emesse da smartphone e cellulari, soprattutto se tenuti dentro le tasche anteriori dei pantaloni, possono causare effetti nocivi ai testicoli. Un’analisi dei dati di vari studi ha difatti dimostrato che l’esposizione ai dispositivi mobili si associa ad una ridotta motilità e vitalità degli spermatozoi.
Conclusioni
Vari fattori legati agli stili di vita influenzano quindi negativamente la qualità dello sperma. La conoscenza di questi fattori consente quindi la presa di coscienza della loro pericolosità sulle funzioni riproduttive e di modificare e migliorare di conseguenza i propri stili di vita, con un impatto favorevole sulla fertilità maschile.
È disponibile un nuovo opuscolo sulla diagnosi preimpianto dedicato alle coppie che si avviano ad un percorso di fecondazione assistita; questa guida spiega ai futuri genitori i passi da affrontare nel percorso di fecondazione assistita, che prevede la diagnosi preimpianto. Seppur di indiscussa utilità e valore per garantire la salute dei futuri bambini (e quindi la gioia dei futuri genitori), la diagnosi preimpianto rimane qui in Italia una questione tuttora molto controversa e dibattuta. Proprio per fare chiarezza, aiutare e informare adeguatamente le coppie su questa tecnica diagnostica il Centro Demetra – uno tra i primi Centri di fecondazione assistita in Italia specializzati in diagnosi preimpianto – in collaborazione con la genetista Dott.ssa Daniela Zuccarello dell’Università di Padova e l’Associazione Luca Coscioni ha realizzato questo opuscolo le cui informazioni sono state tratte dalla guida “Diagnosi preimpianto, istruzioni per l’uso.”
Nell’opuscolo sono state inserite le risposte alle 10 domande più frequenti che le coppie candidate alla fecondazione assistita possono chiedersi, riportate qui di seguito.
1. Cos’è la diagnosi genetica preimpianto?
È considerata la procedura più precoce per la diagnosi di particolari malattie in fase pre-natale, mettendo così le coppie nelle condizioni di evitare un aborto terapeutico, scelta che può comportare notevoli ripercussioni negative sia dal punto di vista clinico che da quello psicologico (in coppie già provate dal problema dell’infertilità). Questa tecnica diagnostica prevede il prelievo di alcune cellule di embrioni con lo scopo di identificare un embrione sano, evitando così di trasferire embrioni che potrebbero essere affetti da malattie genetiche molto gravi, o che non si impianterebbero nell’utero o verrebbero abortiti, o che darebbero origine a bambini con gravi alterazioni cromosomiche e malformazioni.
2. A cosa serve la diagnosi preimpianto?
Questa procedura diagnostica ha importanti vantaggi:
• riduce le interruzioni terapeutiche di gravidanza, in quanto vengono trasferiti embrioni non affetti da malattie genetiche familiari;
• riduce del 27%, gli aborti spontanei poiché si evita di trasferire embrioni con difficoltà di impianto o predisposti all’aborto spontaneo;
• aumenta fino al 40% il tasso di gravidanza a termine, indipendentemente dall’età della donna, proprio perché non vengono trasferiti embrioni con anomalie cromosomiche gravi;
• minimizza la percentuale di gravidanze gemellari, difatti dopo l’analisi cromosomica gli embrioni sani hanno una capacità d’impianto più alta, e vengono trasferiti uno alla volta, riducendo così il rischio di gravidanze gemellari che predispongono a complicanze durante la gravidanza e il parto.
3. Come capire se la diagnosi preimpianto fa al caso vostro?
La tecnica diagnostica è indicata se:
• vi è familiarità per malattie genetiche molto gravi che possono causare disabilità importanti o morte del bambino nei primi anni di vita;
• si sono effettuati alcuni cicli di trattamento con transfer negativi o aborti spontanei e se si desidera ridurre tale rischio;
• l’età della donna è superiore ai 38 anni e se si vuole ridurre il rischio di aborti spontanei e transfer fallimentari.
4. La diagnosi preimpianto è legale in Italia?
Sì: le sentenze della Corte Costituzionale che hanno portato a modificare la Legge 40 sono state tutte pronunciate da coppie che dovevano effettuare una diagnosi preimpianto. Nel 2015, inoltre, è stata riconosciuta la possibilità di ricorrere alla procedura anche per le coppie fertili e con familiarità per malattie genetiche. Attualmente la tecnica di diagnosi preimpianto è una prestazione esclusa dal Servizio Sanitario Nazionale; per tale motivo i Tribunali stanno imponendo alle Regioni d’inserirla nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) regionali e una mozione congiunta dell’Associazione Luca Coscioni e di Associazione di pazienti chiede al Ministro della Salute che la diagnosi preimpianto sia inserita nei LEA.
5. Quali sono i passaggi previsti per accedere alla diagnosi preimpianto?
Per prima cosa occorre individuare un Centro specializzato che possa guidare la coppia verso il percorso più idoneo dal punto di vista genetico e ginecologico. La diagnosi preimpianto viene effettuata dopo un colloquio col genetista e il ginecologo e dopo essersi sottoposti ad esami clinici preliminari e al trattamento di fecondazione assistita.
6. La diagnosi preimpianto è una tecnica sicura?
Le esperienze cliniche pubblicate nella letteratura scientifica internazionale indicano che l’esecuzione di biopsie al 5° giorno di sviluppo (stadio di blastocisti) non ha conseguenze sulla vitalità embrionale. È molto importante però che l’operatore che effettua il prelievo delle cellule sia molto capace ed esperto, perché se prelevasse poche cellule (3 o meno) vi è il rischio che la biopsia sia inaffidabile, mentre se ne prelevasse troppe vi è il rischio di una riduzione del numero di nati vivi.
7. Qual è la percentuale di successo della gravidanza dopo diagnosi pre-impianto?
La percentuale può superare in media il 40%.
8. Quali tra le più comuni malattie genetiche possono essere evitate con la diagnosi preimpianto?
• Emofilia A e B
• β-talassemia
• Distrofia muscolare di Duchenne e Becker
• Fibrosi cistica
• Sindrome dell’X-fragile
• Atrofia muscolare spinale.
9. Qual è l’impatto psicologico della diagnosi preimpianto?
La procedura ha senza dubbio un impatto positivo in quanto consente di selezionare un embrione non malato, riducendo il rischio di aborto spontaneo. Ciò fa sentire più rassicurati i partner della coppia e ne riduce lo stress emotivo, anche se non si può escludere che la coppia attraversi comunque momenti psicologicamente difficili a causa dei tempi d’attesa per sottoporsi alla procedura diagnostica, o alla possibilità che qualcosa non vada per il verso giusto nonostante la garanzia offerta dalla diagnosi preimpianto.
10. A quale Centro specializzato rivolgersi?
È fondamentale che un determinato Centro:
• offra una buona percentuale di embrioni che arrivano allo stadio di blastocisti, prelievi eseguiti dagli embrioni in 5^/6^/7^ giornata;
• abbia una buona esperienza nella vitrificazione degli embrioni;
• abbia esperienza nell’esecuzione di biopsie da embrioni, procedure molto delicate;
• vanti alte percentuali d’impianto delle blastocisti sottoposte a biopsie e alte percentuali di gravidanza da trasferimenti di embrioni precedentemente crioconservati.
Nel documento stilato dall’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OCSE) vengono analizzati diversi modelli per identificare i potenziali impatti ambientali delle attuali tendenze demografiche ed economiche in assenza di politiche votate al ridimensionamento dell’inquinamento ambientale e dello sfruttamento delle risorse naturali. Il corrente modello di crescita e la gestione inadeguata delle risorse porterebbero, difatti, ad un serio rischio di compromissione dello sviluppo dell’umanità.
L’analisi si concentra su 4 diversi ambiti:
i cambiamenti climatici dovuti all’utilizzo degli idrocarburi fossili (petrolio e derivati, carbone) come fonte energetica;
la biodiversità;
le risorse idriche;
gli impatti dell’inquinamento sulla salute umana.
L’OCSE ha stimato che nell’Unione Europea l’inquinamento atmosferico sia responsabile di circa 600.000 morti premature e, contestualmente, di un significativo aumento di malattie soprattutto respiratorie (come asma, bronchiti, broncopneumopatie cronico-ostruttive, tumori polmonari). Nello stesso documento viene inoltre riconosciuto il ruolo dell’inquinamento atmosferico nell’infertilità sia maschile che femminile.
La continua esposizione a sostanze inquinanti nocive, quindi, oltre ad avere ripercussioni sulla salute in generale, può essere causa di danni al sistema riproduttivo sia negli uomini che nelle donne.
Come più volte dichiarato da diversi esperti del settore, gli agenti e le sostanze inquinanti che hanno effetti negativi sull’ambiente, sulla nostra vita e sulla nostra salute sono moltissimi: ad esempio gli iperfluorati (usati in un’ampia varietà di prodotti di consumo), gli ftalati (impiegati nei giocattoli per bambini), i parabeni (utilizzati soprattutto nei profumi e nei saponi), il bisfenolo (usato principalmente per la produzione di plastiche). A questi vanno sicuramente aggiunti i fumi tossici per esempio di diossina che originano dagli incendi di materiale plastico e di rifiuti di ogni genere o tutti gli inquinanti che giornalmente ingeriamo perché presenti negli alimenti.
Gli studi scientifici hanno tra l’altro evidenziato come l’esposizione a queste sostanze inquinanti e tossiche possa causare mutazioni genetiche nel feto durante la gravidanza, con effetti irreversibili sul bambino.
Analizzando la situazione in Italia tramite i dati forniti dal Registro Nazionale sulla Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) dell’Istituto Superiore di Sanità, si evince come circa il 15% delle coppie in età fertile abbia difficoltà più o meno importanti ad ottenere una gravidanza. Emerge inoltre che l’alterazione quantitativa e/o qualitativa dei parametri del liquido seminale (chiamata dispermia) sia diagnosticabile nel 29,3% degli uomini che accedono ai Centri di PMA.
L’impatto dell’inquinamento ambientale sulla fertilità, sia maschile che femminile, è un tema che negli ultimi anni ha destato un crescente interesse ed è diventato oggetto d’indagine in numerosi studi.
Indagini epidemiologiche hanno riportato un impatto negativo dei fattori ambientali e dell’esposizione ad agenti chimico-fisici sui parametri di qualità del liquido seminale, come il numero, la vitalità, la qualità e la motilità degli spermatozoi. Avvalorando l’evidenza che la prima causa di infertilità negli uomini sia proprio l’inquinamento ambientale.
Un recente studio cinese ha dimostrato come l’inquinamento causi anche alterazioni della forma degli spermatozoi, mentre un gruppo di ricercatori canadesi ha messo in luce i danni che l’inquinamento causa nel DNA.
Nel 2017 un team internazionale di scienziati, guidato da H. Levine e S.H. Swan, ha pubblicato i risultati di un interessante studio sulla rivista scientifica Human Reproduction Update. In questa indagine è stato dimostrato come la concentrazione degli spermatozoi si sia ridotta di oltre il 50% in poco meno di 40 anni (periodo analizzato: dal 1973 al 2011).
Uno studio italiano, pubblicato recentemente sulla rivista Environmental Toxicology and Pharmacology, ha rivelato che alcune sostanze inquinanti possono addirittura modificare la struttura del DNA provocando mutazioni che vengono trasmesse poi alla prole. Questa scoperta sottolinea quindi che non sono solo i soggetti esposti a sostanze inquinanti ad essere maggiormente vulnerabili a determinate patologie, ma anche le generazioni future.
Come racconta Luigi Montano – uro-andrologo della ASL di Salerno – gli studiosi hanno valutato il rischio di danni al DNA (frammentazione) negli spermatozoi in centinaia di maschi adulti sani residenti da almeno 5 anni in alcune aree dell’Italia fortemente inquinate, come ad esempio la Terra dei Fuochi (tra le province di Napoli e Caserta) e la città di Taranto, i quali non risultavano però esposti professionalmente a sostanze potenzialmente pericolose. Va precisato che la frammentazione del DNA dello spermatozoo è una forma di danno genetico che può causare problemi di fertilità e di sviluppo embrionale; ecco spiegato il motivo per cui i ricercatori hanno scelto questo tipo di danno genetico per valutare gli effetti negativi dell’inquinamento ambientale sulla fertilità maschile. Correlando l’incidenza di frammentazione del DNA spermatico con lo stile di vita che questi uomini conducevano (ossia se erano o non erano fumatori o bevitori o se facevano uso o meno di droghe), gli studiosi hanno scoperto che i livelli di frammentazione del DNA spermatico sono significativamente più elevati – e quindi il danno agli spermatozoi è maggiore – nei maschi residenti nelle zone fortemente inquinate rispetto agli uomini delle aree poco o per niente inquinate prese come “controlli” per il confronto.
Gli spermatozoi dei maschi residenti nelle zone fortemente inquinate risultavano inoltre ridotti per numero, meno mobili, meno vitali e maggiormente danneggiati dallo stress ossidativo, chiari indicatori di una peggiorata qualità dello sperma.
Un altro dato interessante riguarda la presenza di metalli pesanti: mentre nel sangue non era individuabile una presenza significativa di queste sostanze tossiche, nel liquido seminale ne è stato invece documentato addirittura un accumulo.
In conclusione, i ricercatori suggeriscono che la valutazione del DNA degli spermatozoi può essere un parametro utilizzabile sia come indicatore dello stato di salute individuale e della capacità riproduttiva del singolo, sia come dato affidabile per la valutazione degli effetti delle condizioni ambientali sulla popolazione in generale.
Cosa si può fare per bilanciare gli effetti negativi dell’inquinamento ambientale sulla fertilità e più in generale sulla salute?
É sicuramente necessario un progressivo cambio di direzione delle politiche energetiche e produttive che espongono il cibo, l’acqua e l’aria al diretto contatto con sostanze inquinanti di vario tipo. Nel frattempo è altamente consigliabile seguire le raccomandazioni fornite dalla comunità medica per tutelare la salute generale e quella riproduttiva: la misura principale è quella di limitare il più possibile l’esposizione agli agenti inquinanti presenti in alcuni cibi e prodotti di uso quotidiano, di vivere in aree verdi e poco trafficate e usare il meno possibile le auto. Gli effetti negativi dell’inquinamento in atto possono essere a loro volta controbilanciati adottando stili di vita salubri e corretti: ad esempio seguire un’alimentazione sana ed equilibrata e praticare costante attività fisica all’aperto in aree a contatto col verde. Fondamentale poi risulta l’abolizione di alcune cattive e nocive abitudini, quali il fumo di sigaretta, l’abuso di alcol e l’assunzione di droghe.
M. Leonardi e L. De Lauretis,
Centro Fertilità Istituto Clinico Città Studi di Milano
Registro Nazionale sulla Procreazione Medicalmente Assistita dell’Istituto Superiore di Sanità. http://old.iss.it/rpma/
Per infertilità s’intende l’incapacità di una coppia di ottenere il concepimento dopo almeno 1 anno di rapporti sessuali frequenti e non protetti; questo limite temporale scende a 6 mesi nelle coppie in cui la donna abbia più di 35 anni e se coesistono fattori di rischio come precedenti interventi nella pelvi, endometriosi e pregressa malattia pelvica (PID).
È importante ricordare che per la specie umana la possibilità di concepimento ogni mese si aggira intorno al 20-25 % e che questa percentuale diminuisce con l’età dei partner. Solo una piccola percentuale di coppie infertili viene invece definita sterile se vi sono condizioni che rendono impossibile l’ottenimento della gravidanza.
L’infertilità nel mondo occidentale colpisce in generale circa il 20% delle coppie. L’eziologia può essere maschile, femminile, mista o idiopatica (quando non si riconoscono le cause con le comuni indagini cliniche). L’infertilitàfemminile ha invece diverse cause, quali:
ovulatoria-ormonale per mancanza o irregolarità dell’ovulazione, ridotta riserva ovarica (cioè un ridotto numero di ovociti prodotti), sindrome dell’ovaio micropolicistico o policistico, aumento della quantità di ormone prolattina (iperprolattinemia);
endometriosi ovvero la presenza di tessuto endometriale al di fuori dell’utero e quindi a livello ovarico, tubarico, pelvico, vescicale ecc. Questa patologia può essere talvolta asintomatica ma riduce in modo importante la possibilità di concepimento;
tubarica-pelvica dovuta a ostruzione o chiusura delle tube di Falloppio che impedisce agli spermatozoi di raggiungere l’ovulo, oppure ad aderenze pelviche (“cicatrici” interne che si formano tra tessuti o organi solitamente come conseguenza di interventi chirurgici o traumi);
uterine per presenza di malformazioni congenite dell’utero o per presenza di fibromi o di polipi dell’utero;
genetiche, consistenti in alterazioni o mutazioni cromosomiche.
Gli esami per diagnosticare l’infertilità femminile
Le coppie infertili vengono spesso sottoposte a molte indagini di vario tipo. Il percorso degli esami può essere vissuto come faticoso e impegnativo per la coppia: richiede talvolta tempi d’attesa lunghi, tempo da dedicare e costi da sostenere, il tutto senza la certezza del risultato dopo essersi sottoposti all’eventuale procedura di procreazione medicalmente assistita.
Le indagini di primo livello comprendono la visita ginecologica, l’ecografia transvaginale in fase proliferativa, il Pap-test, gli esami ormonali per valutare la fertilità attraverso lo studio ormonale, il prelievo ematico per ricercare gli anticorpi anti-rosolia (perché qualora la donna risultasse priva di anticorpi è fondamentale eseguire la vaccinazione prima d’intraprendere il percorso di procreazione assistita) e l’esame del liquido seminale (per gli uomini). A questi si possono aggiungere esami di secondo livello, più specifici ed indirizzati alle tecniche di procreazione assistita, come l’isterosalpingografia (un esame radiologico per valutare la pervietà delle tube ovariche), gli esami ematici per la valutazionedell’esistenza di malattie infettive (come l’infezione da HIV o epatiti, per esempio).
Esami di primo livello
La prima visita ginecologica può essere effettuata anche dal proprio curante ginecologo, meglio se esperto di infertilità, che dopo avere approfondito la storia clinica invierà la donna presso un centro di riferimento specializzato in fecondazione assistita. L’intervista alla paziente comprenderà le classiche domande sulla propria salute, ginecologica e non, sulla storia familiare, sugli stili di vita, la dieta, lo sport, la vita sessuale ed eventuali condizioni note che possano concorrere all’infertilità. Il medico procederà poi con la classica visita ginecologica ed ispezione della vagina e della cervice uterina tramite lo speculum; tale accertamento permette di visualizzare la conformazione dei genitali interni ed esterni e la presenza di eventuali anomalie anatomiche o funzionali e, già da solo, potrebbe rivelare condizioni patologiche sospette come ad esempio malformazioni vaginali o uterine, fibromi uterini, ecc. L’esame ginecologico viene completato con il test di Papanicolaou (comunemente detto Pap-test) se la paziente riferisce di averlo eseguito più di 12 mesi prima, fornendone documentazione. Il Pap-test è il principale esame di screening per individuare l’eventuale esistenza di un tumore della cervice uterina. Si effettua con minimo fastidio durante la visita, prelevando con una spatolina le cellule della cervice uterina esterna ed interna e fissandole poi su un vetrino che viene analizzato al microscopio. Serve per indagare eventuali alterazioni delle cellule del collo uterino e la loro diagnosi precoce, risultando quindi fondamentale anche nel percorso di procreazione assistita. Un ulteriore esame strumentale che completa la visita ginecologica è l’ecografia transvaginale; è un esame semplice – non doloroso e poco invasivo – usato per la diagnosi e per la prevenzione delle patologie ginecologiche che permette, tramite una sonda ecografica che viene posta nella vagina delle donne che abbiano già avuto il primo rapporto sessuale, di visualizzare gli organi pelvici interni e quindi vescica, utero e ovaie, individuando eventuali anomalie o patologie. Nei casi di infertilità, l’esame eseguito durante il ciclo mestruale permette la conta follicolare, valutazione utile a stimare la riserva ovarica della paziente. In aggiunta, l’esame è essenziale, se eseguito in fase proliferativa – cioè prima metà del ciclo e in ogni caso prima dell’ovulazione -, per la visualizzazione del tessuto che costituisce la parte interna dell’utero (chiamato endometrio) e utile a porre eventualmente il sospetto di presenza di patologie uterine, come polipi o miomi.
Il ginecologo esperto di infertilità provvederà anche a richiedere l’esecuzione di esami del sangue specifici che consentano di valutare lo stato ormonale della paziente infertile, oltre che l’esistenza di eventuali malattie infettive acquisite in precedenza o in corso, o l’individuazione di patologie trasmissibili per via ereditaria. Per la valutazione del profilo ormonale viene effettuato il dosaggio dell’ormone follicolo-stimolante (FSH), luteinizzante (LH), degli estrogeni (estradiolo), dell’ormone anti-mulleriano (AMH), della prolattina e dell’ormone tireostimolante. Per esempio, il valore dell’ormone AMH è un buon indice – insieme alla valutazione del FSH e della conta follicolare ecografica – della riserva ovarica della donna, cioè dà una stima della quantità e della qualità degli ovociti della donna. Oppure, il riscontro di elevati livelli di prolattina nel sangue possono interferire con il normale flusso mestruale e con l’ovulazione, mentre valori bassi o alti del TSH correlano con la difficoltà di concepimento, e d’impianto dell’embrione e con l’aumento di probabilità di aborti spontanei precoci.
Gli esami infettivi, richiesti anche al partner della donna, servono invece ad individuare lo stato immunitario della coppia e ed evidenziano la sieropositività per eventuali epatiti, HIV e sifilide, oltre per toxoplasmosi (TOXO test), citomegalovirus (CMV test) e rosolia (Rubeo test, richiesto solo alla partner femminile). Altri esami del sangue sono utili a verificare se la donna è affetta per esempio da forme di anemia, come l’anemia mediterranea, le talassemie e il favismo (una pericolosa forma di anemia causata dall’ingestione di fave).
Esami di secondo livello
Quando necessari il medico procederà anche a richiederà gli esami di secondo livello e quindi una sonoisterografia e/o un’isterosalpingografia. La sonoisterografia è un esame ecografico transvaginale effettuato ambulatorialmente da un ginecologo esperto, che consente lo studio della cavità uterina, permettendo di misurare correttamente lo spessore della parete endometriale dell’utero e di diagnosticare od escludere patologie uterine come polipi endometriali o miomi. L’esame si effettua successivamente come approfondimento nel caso una semplice ecografia routinaria di primo livello abbia dati risultati dubbi o non chiari. Si esegue subito dopo la mestruazione, in ogni caso in fase pre-ovulatoria; non crea dolore alla paziente, fornendo un risultato immediato ed operatore-dipendente. Consiste nell’inserimento di un sottile catetere monouso nella cavità dell’utero tramite il quale si iniettano circa 10 cc di soluzione fisiologica sterile. La fisiologica serve in particolare come liquido per dilatare la cavità uterina che, distendendosi, rivela le eventuali anomalie presenti. L’isterosalpingografia è invece un esame radiografico che ha la finalità di visualizzare la forma dell’utero e se le tube ovariche al loro interno sono libere e senza ostruzioni che blocchino il passaggio degli spermatozoi fino all’ovocita. Essendo un esame radiologico, viene effettuato in ambiente ospedaliero senza necessità di anestesia; consiste nell’inserimento di un sottile catetere che passa nella vagina e nel collo dell’utero attraverso il quale viene immesso un liquido di contrasto iodato. L’indagine va effettuata nei primi giorni del ciclo mestruale e risulta essere un esame fondamentale nelle donne che cercano di avere figli da tempo, per chiarire eventualmente la causa della loro infertilità.
Esami di terzo livello
Nei casi in cui questi esami non fossero sufficienti, si passa anche ad un terzo livello di indagini che prevede l’esecuzione di un’isteroscopia e/o di una laparoscopia (ossia di un esame endoscopico della cavità addominale); entrambe queste indagini cliniche, seppur invasive, permettono però la visualizzazione diretta degli organi della pelvi, fornendo informazioni utili all’individuazione delle cause di sterilità. Una volta eseguiti questi esami viene richiesta comunemente anche un’ecografia della mammella (o una mammografia se la donna ha più di 40 anni), non tanto per individuare le cause dell’infertilità ma quanto per escludere la presenza di una patologia neoplastica mammaria prima dell’eventuale inizio della stimolazione ormonale prevista per le procedure di fecondazione assistita.
Dott. A. Garretto,
Specialista in Ostetricia e Ginecologia, SSD Fisiopatologia della Riproduzione Umana – Ospedale San Paolo, Milano
Fecondazione eterologa: l’infertilità in Italia è un problema in costante crescita: secondo l’Istituto Superiore di Sanità essa interessa attualmente il 15% delle coppie. L’impossibilità di conseguire una gravidanza in maniera spontanea induce tali coppie a rivolgersi a Centri specializzati in procreazione medicalmente assistita per sottoporsi a tecniche di fecondazione omologa o eterologa: nella omologa sono utilizzati i gameti (ovociti o spermatozoi) della coppia, mentre l’eterologa richiede l’impiego di gameti donati da persone al di fuori della coppia.
In Italia, l’accesso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita è regolato dalla Legge N. 40 del 2004, che nella versione iniziale vietava alle coppie infertili il ricorso alle tecniche di fecondazione eterologa. Questo divieto aveva dato vita ad un vero e proprio “turismo procreativo” in quanto le coppie infertili – non potendo rivolgersi alle tecniche di fecondazione eterologa qui in Italia – avevano iniziato a recarsi in Centri di procreazione medicalmente assistita di Paesi esteri. Dopo vari anni, il 9 aprile 2014 la Corte Costituzionale con la sentenza N. 162 ha posto fine a questa ingiustizia, dichiarando illegittimo il divieto di ricorrere alla fecondazione eterologa per violazione degli articoli 2, 3, 13 e 32 della nostra Costituzione. Oggi possono dunque accedere alle tecniche di fecondazione eterologa le “coppie maggiorenni di sesso differente, coniugate o conviventi, in età potenzialmente fertile ed entrambi viventi, per le quali è stata accertata e certificata una patologia che sia causa irreversibile di sterilità o infertilità per uno o entrambi i partner”.
Dopo legittimazione al ricorso alla fecondazione eterologa, sempre nel 2014 si è tenuta a Roma la Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome, in occasione della quale sono state elaborate e definite le principali linee guida per standardizzare su tutto il territorio nazionale l’accesso alle tecniche di fecondazione eterologa. Esse prevedono che la donazione dei gameti maschili (spermatozoi) e femminili (ovociti) debba essere volontaria, anonima (cioè il donatore non potrà conoscere la coppia ricevente e viceversa) e non debba prevedere alcun compenso economico; l’età dei donatori maschi deve essere compresa tra i 18 e i 40 anni, mentre le donatrici devono avere un’età compresa tra i 20 e i 35 anni. I gameti di un medesimo donatore non potranno dare origine a più di 10 nascite e, per tutelare la salute della coppia ricevente, i donatori e le donatrici devono sottoporsi a test di screening genetici e infettivologici. Al fine di evitare selezioni illegittime, la coppia ricevente non può scegliere il donatore o le donatrici; i Centri di procreazione medicalmente assistita sono tuttavia chiamati ad assicurare la compatibilità delle principali caratteristiche fisiche del donatore con quelle della coppia ricevente, come il colore della pelle, degli occhi, dei capelli e il gruppo sanguigno.
Nel 2017 il Ministero della Salute ha inserito nei nuovi Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) anche le tecniche di fecondazione eterologa come prestazione sanitaria garantita dal Servizio Sanitario Nazionale. Analogamente a quanto previsto per quella omologa, negli ospedali pubblici possono accedere alle tecniche di fecondazione eterologa le donne di età non oltre i 43 anni e sottoporsi alla procedura per un massimo di 3 trattamenti. L’inserimento della fecondazione eterologa nei LEA ha sollevato però il problema dei costi che le coppie devono sostenere per accedere a tale procedura. Un altro problema è la disponibilità limitata di gameti maschili e femminili in Italia per poter effettuare i cicli di eterologa; proprio per questo motivo i Centri specializzati in procreazione medicalmente assistita sono costretti a importarli dall’estero, soprattutto da Danimarca, Grecia, Repubblica Ceca, Spagna e Svizzera.
Questa carenza sottolinea quindi l’esigenza di promuovere nel nostro Paese la donazione dei gameti, organizzando anche campagne di sensibilizzazione tra i giovani sul tema dell’infertilità e sull’importanza di donare i gameti al fine di favorire la creazione di criobanche di gameti utilizzabili per la fecondazione eterologa, facilitando e rendendo uniforme l’accesso a questa procedura su tutto il territorio nazionale, al fine di tutelare e rispettare il diritto di genitorialità delle coppie che desiderano realizzare il sogno di costituire una famiglia con prole. Fonti bibliografiche
Norme in materia di procreazione medicalmente assistita. Legge 19 febbraio 2004 N. 40, G.U. N. 45 del 24 febbraio 2004.
Sentenza della Corte Costituzionale N. 162/2014.
Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome 14/109/CR02/C7SAN. Documento sulle problematiche relative alla fecondazione eterologa a seguito della sentenza della Corte Costituzionale N. 162/2014.
Infertilità maschile: sempre più evidenze indicano che in questi ultimi anni è in aumento l’infertilità riconducibile ad un calo significativo della qualità dello sperma, che secondo un importante studio – che ha coinvolto quasi 43.000 uomini e della durata di oltre 40 anni – è quantificabile come una riduzione del 50-60% della conta degli spermatozoi. Varie sono le cause alla base del peggioramento della qualità dello sperma e della conseguente infertilità maschile: oltre all’inquinamento ambientale e le occupazioni professionali, anche gli stili di vita giocano un ruolo fondamentale; ne dà conferma un articolo recente che ha preso in esame i dati di 74 ricerche pubblicate nella letteratura scientifica negli ultimi 10 anni.
L’articolo in questione ha passato in rassegna i fattori legati agli stili di vita di cui è stata indagato e dimostrato un loro legame con l’infertilità maschile.
Fumo di sigaretta: è un fattore di rischio di riduzione della fertilità maschile perchè causa riduzione della qualità dello sperma negli uomini sia fertili che infertili, con riduzione del 13-17% della concentrazione di spermatozoi rispetto ai non fumatori. Il calo di spermatozoi risulta più marcato nei forti (più di 20 sigarette/die) e moderati (10-20 sigarette/die) fumatori rispetto ai lievi fumatori (1-10 sigarette/die). Ma in che modo il fumo danneggia lo sperma? In primo luogo perché contiene numerosi radicali liberi che espongono gli spermatozoi a reazioni ossidative (il cosiddetto stress ossidativo) in grado di danneggiare la loro funzionalità, forma e motilità. I radicali liberi, insieme agli idrocarburi policiclici aromatici e ai composti organici volatili presenti nel fumo, causano inoltre danni al DNA degli spermatozoi (frammentazioni, mutazioni, alterazioni cromosomiche) e attivano i meccanismi che portano a morte naturale precoce gli spermatozoi. La nicotina e il cadmio contenuti nel fumo danneggiano invece la produzione degli spermatozoi a livello testicolare e la loro maturazione, con riduzione della loro quantità nel liquido seminale. I danni provocati dal fumo di sigaretta sulla fertilità maschile sarebbe quindi il risultato di un’azione combinata tra stress ossidativo, danni genetici negli spermatozoi, stimolazione della morte degli spermatozoi e riduzione della loro produzione nei testicoli. Il fumo è anche un fattore di rischio di fallimento delle tecniche di fertilizzazione (IVF) e di iniezione dello spermatozoo all’interno dell’ovocita effettuata in laboratorio, oltre che di insuccesso della procreazione medicalmente assistita proprio come avviene nel caso delle donne fumatrici. Questi dati raccomandano quindi di smettere di fumare e di ridurre l’esposizione al fumo di sigaretta nella coppia che si accinge a sottoporsi alle tecniche di procreazione assistita.
Alcool: i dati relativi a quasi 30.000 uomini indicano uno stretto legame tra consumo di alcool e minore volume di sperma. Altri dati inerenti 16.395 maschi dimostrano che il consumo moderato-forte di alcool ha un effetto dannoso, oltre che sul volume di liquido seminale, anche sulla forma e sulla motilità degli spermatozoi, effetto che dipende dalla dose di alcool. È stato osservato poi che la produzione di spermatozoi (spermatogenesi) nei testicoli si riduce all’aumentare del consumo di alcool; questo perché l’alcool interferisce con il rilascio degli ormoni (chiamati gonadotropine) che regolano lo sviluppo e la maturazione dei testicoli) e quindi sulla produzione di testosterone, oltre a danneggiare le funzioni delle cellule coinvolte nella produzione e maturazione degli spermatozoi nei testicoli. Il risultato è che l’alcool compromette la produzione, la forma e la maturazione degli spermatozoi. Non a caso, nei forti bevitori è difatti frequente osservare il blocco parziale o completo della produzione di spermatozoi o la sindrome a sole cellule del Sertoli, patologia caratterizzata appunto da una ridotta spermatogenesi.
Questi meccanismi spiegano quanto è stato osservato clinicamente negli studi. Per esempio, uno studio condotto in partner maschili di coppie con problemi di infertilità ha evidenziato che il 63% dei moderati bevitori (40-80 g/die) e il 72% dei forti bevitori (più di 80 g/die) avevano nel loro liquido seminale spermatozoi con una forma alterata, condizione che in termini medici viene chiamata teratozoospermia. In gran parte dei forti bevitori (64%) erano poi presenti basse concentrazioni di spermatozoi (oligozoospermia) nel proprio liquido seminale. Sulla stessa linea, un altro studio ha rilevato che elevate assunzioni di alcool si associano ad alterazioni della qualità dello sperma, come oligozoospermia o addirittura assenza totale di spermatozoi (azoospermia). Il consumo cronico di alcool ha effetti negativi sulla qualità del seme anche perché aumenta lo stress ossidativo per riduzione degli enzimi che eliminano i radicali liberi (antiossidanti): l’aumento di stress ossidativo contribuisce anch’esso a compromettere la sintesi di testosterone e quindi la fertilità. Sebbene gli effetti dell’alcool sulla fertilità maschile dipendano dalla quantità consumata, non è stata ancora identificata una “soglia di assunzione” da non superare per evitare danni sullo sperma. Vale la regola comunque di bere poco o con moderazione (1 bicchiere di vino a pasto) soprattutto se si è anche fumatori, in quanto alcool e fumo assieme possono potenziare i loro rispettivi effetti nocivi sulla qualità dello sperma.
Droghe o sostanze illecite: la marijuana, la cocaina, gli anabolizzanti androgeni, gli oppiacei e le metanfetamine sono gli esempi più significativi di sostanze stupefacenti il cui uso può avere ripercussioni negative sulla fertilità maschile. Queste sostanze possono difatti danneggiare la produzione degli ormoni gonadotropine (che regolano lo sviluppo, la maturazione e il funzionamento dei testicoli), la struttura dei testicoli e la funzionalità degli spermatozoi.
La marijuana (cannabinoidi), fumata regolarmente (più di 1 volta alla settimana nel corso di 3 mesi) provoca un calo della concentrazione e della conta totale degli spermatozoi nei maschi giovani e tale effetto si potenzia se al fumo della marijuana si abbina anche l’assunzione di altre sostanze stupefacenti. Il calo della conta e della motilità degli spermatozoi si verifica anche nel caso di un uso sfrenato dei cannabinoidi, poichè danneggia significativamente la produzione di spermatozoi (spermatogenesi). Per quanto riguarda la cocaina, vi sono evidenze che l’utilizzo per lungo tempo (5 o più anni) causa la riduzione della concentrazione e della motilità degli spermatozoi e l’aumento degli spermatozoi con una forma alterata. Chi fa uso di cocaina, inoltre, ha un elevato rischio di infertilità anche in considerazione del fatto che i cocainomani sono spesso anche fumatori, fanno uso di altre sostanze stupefacenti e hanno problemi di infezioni sessualmente trasmesse, che creano problemi alla qualità dello sperma.
L’uso di testosterone e derivati, chiamati androgeni anabolizzanti, è molto diffuso tra gli atleti professionali ed è in aumento tra i giovani e gli adolescenti. Secondo i dati di uno studio, l’uso di queste sostanze (in quantità inferiore a 50 ng/dl di testosterone) causa un profondo ipogonadismo tra i maschi che le assumono per “curare” l’ipogonadismo stesso. L’ipogonadismo indotto dall’assunzione di steroidi anabolizzanti può a sua volta determinare calo della libido e disfunzione erettile, peggiorando il problema di fertilità. L’aumento dei livelli di testosterone a seguito dell’assunzione orale dell’ormone determina un’azione negativa sul rilascio di gonadotropine, causando inibizione reversibile della spermatogenesi, riduzione delle dimensioni dei testicoli (atrofia testicolare), con conseguente azoospermia transitoria e infertilità, che possono risolversi però nell’arco di 2 anni se s’interrompe l’uso di anabolizzanti. Le conseguenze di queste sostanze e il successivo trattamento dell’ipogonadismo associato dipendono dalla dose e dalla durata di assunzione degli anabolizzanti. Alla luce degli effetti dannosi degli anabolizzanti, il loro uso è altamente sconsigliato.
Obesità: il sovrappeso (indice di massa corporea BMI compreso tra 25 e 30 kg/m2) e l’obesità (BMI superiore a 30 kg/m2) risultano associati a ridotta qualità dello sperma e ad un maggior rischio di infertilità. Un’analisi dei dati della letteratura inerenti oltre 115.000 maschi ha documentato molto bene quanto l’obesità sia legata ad un potenziale riproduttivo più basso. Gli uomini obesi presentano molto frequentemente alterazioni del DNA degli spermatozoi, della loro forma e della loro motilità, quindi hanno un elevato rischio di essere infertili. Un’altra analisi che ha esaminato i dati di oltre 13.000 maschi ha dimostrato che gli uomini obesi hanno un maggior rischio di basse concentrazioni di spermatozoi (oligozoospermia) o di totale assenza di spermatozoi (azoospermia) nel liquido seminale rispetto agli uomini normopeso. Elevati valori di BMI e di circonferenza vita nei maschi sovrappeso od obesi sono associati, inoltre, ad un calo del volume di sperma eiaculato, nonché della concentrazione e della conta degli spermatozoi. L’aumento dei valori di BMI sembra correlare anche con la riduzione dei livelli di testosterone e dell’inibina B (una sostanza prodotta dai testicoli che stimola la produzione degli spermatozoi), accompagnata da un aumento invece dei livelli di estradiolo (ormone prevalentemente femminile). Questa situazione è spiegabile col fatto che l’eccesso di peso e di grasso (tessuto adiposo) favorisce la trasformazione del testosterone ad estrogeni (ormoni sessuali femminili) e riduce il rilascio degli ormoni gonadotropine, con conseguente ipogonadismo e ridotta produzione di spermatozoi. La diminuzione dei livelli di testosterone è favorita anche dalla produzione di una particolare sostanza chiamata leptina da parte del tessuto adiposo. L’obesità ha inoltre l’inconveniente di aumentare lo stress ossidativo dovuto all’aumentata produzione di radicali liberi e all’infiammazione attivate da particolari sostanze prodotte dal tessuto adiposo (chiamate adipochine) e dalla resistenza all’insulina e dagli elevati livelli di colesterolo che sono spesso riscontrabili negli individui sovrappeso e obesi. Infine, l’accumulo di gasso a livello dello scroto oltre a causare anch’esso stress ossidativo, favorisce l’innalzamento della temperatura all’interno dello scroto (stress termico): lo stress termico riduce la produzione e la funzione degli spermatozoi, mentre lo stress ossidativo danneggia la motilità e l’integrità del DNA degli spermatozoi da un lato, e l’interazione tra lo spermatozoo e l’ovocita dall’altro. Alla luce di tutte queste conseguenze negative sulla fertilità, è altamente consigliabile che i maschi sovrappeso od obesi perdano peso e riducano il loro BMI.
L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha aggiornato la nota 74 sui farmaci con una determina del 10 agosto 2018 e pubblicata il 28 agosto sulla G.U, rendendo ora prescrivibile anche la Follitropina delta per il trattamento dell’infertilità. La nota 74, ricordiamo, è un documento che specifica le condizioni alle quali è limitata la prescrizione a carico del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) di servizi diagnostici e di trattamenti.
I farmaci prescrivibili per l’infertilità
Con l’aggiunta della Follitropina delta, la nuova lista completa di farmaci prescrivibili per l’infertilità diventa:
coriofollitropina alfa;
coriogonadotropina alfa;
follitropina alfa;
follitropina alfa/lutropina alfa;
follitropina beta;
follitropina delta;
lutropina alfa;
menotropina;
Le condizioni previste dal SSN
Secondo la nota 74, la prescrizione a carico del SSN – pertinente diagnosi e piano terapeutico in strutture specialistiche (per l’infertilità) – è limitata alle seguenti condizioni:
per il trattamento dell’infertilità femminile: in donne di età non superiore ai 45 anni con valori di ormone follicolo stimolante (FSH), al 3° giorno del ciclo, non superiori a 30 mUl/ml;
per il trattamento dell’infertilità maschile: in maschi con ipogonadismo-ipogonadotropo (una malattia rara dello sviluppo sessuale) con livelli di gonadotropine bassi o normali e comunque con FSH non superiore a 8 mUI/ml;
per la preservazione della fertilità femminile: in donne di età non superiore ai 45 anni affette da patologie neoplastiche che debbano sottoporsi a terapie oncologiche (chemioterapia, radioterapia) in grado di causare sterilità temporanea o permanente.
Nella nota 74, l’AIFA fornisce infine informazioni sulla problematica dell’infertilità di coppia e sulle evidenze scientifiche inerenti l’impiego farmacologico delle gonadotropine per il trattamento dell’infertilità, nonché dettagliate avvertenze di cui tenere conto per la loro sicurezza d’uso.
La definizione di infertilità di coppia
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce l’infertilità di coppia come l’incapacità a concepire figli dopo 1 anno di rapporti sessuali regolari senza adozione di misure contraccettive.
L’infertilità è un problema di vaste proporzioni che coinvolge anche in Italia decine di migliaia di persone: basti pensare che l’OMS stima intorno al 15-20% le coppie con problemi di fertilità nei Paesi industrializzati.
