Crescita endometriale insufficiente: diagnosi e terapia

Dr. Francesco Pastorella, Direttore Centro ZeroUno Procreazione – Centro di Medicina di Mestre

Lo studio ecografico dell’endometrio, del suo aspetto e del suo spessore, sono in pratica l’unico modo che abbiamo di monitorare la “preparazione” endometriale prima di procedere al transfer di embrioni congelati. In questo articolo spieghiamo come viene effettuato questo monitoraggio e quali sono le possibilità terapeutiche qualora la crescita endometriale non è adeguata.

Quando, in un ciclo di PMA di II livello, abbiamo ottenuto degli ovociti (o li abbiamo già fecondati, e abbiamo quindi embrioni) e abbiamo deciso di non trasferirli subito, dobbiamo procedere al loro congelamento. In questi casi solitamente si usa la vitrificazione, un congelamento velocissimo che evita la formazione di cristalli di ghiaccio e assicura un’ottima sopravvivenza allo scongelamento. Il fatto di poter sospendere il transfer e poterlo eseguire in tempi successivi permette di evitare alcuni problemi che potrebbero essersi verificati durante la stimolazione, come per esempio:

• una iperstimolazione ovarica (le ovaie sono molto stimolate e l’eventuale gravidanza le stimolerebbe ancora di più, causando un aumento eccessivo del loro volume e la formazione di liquido in addome)
• un rialzo del progesterone negli ultimi giorni di stimolazione (che invece dovrebbe alzarsi solo dopo l’ovulazione, cioè dopo il pick-up degli ovociti, non prima). L’aumento del livello di questo ormone prima dell’ovulazione potrebbe alterare l’endometrio riducendone le capacità di “accettare” l’embrione trasferito.
• un endometrio che non è “cresciuto” abbastanza (al momento del pick-up deve essere di almeno 7 mm di spessore con un aspetto a tre linee, detto trilaminare). Qualora questa mucosa non raggiungesse le caratteristiche desiderate potrebbe essere meno in grado di accettare l’embrione.

Quando sarà il momento di trasferire gli embrioni vitrificati (o dobbiamo scongelare gli ovociti e fecondarli) dovremmo in qualche modo riportarci in una situazione simile a quella che abbiamo “abbandonato” al momento del pick-up. Per fare questo si somministrano estrogeni (estradiolo) in modo da simulare, dal punto di vista dell’endometrio, la crescita dei follicoli che si accompagna, appunto, a un aumento degli estrogeni. Nella fase di crescita, i follicoli (sia su ciclo naturale sia su quello stimolato come in FIVET) producono un ormone, l’estradiolo, che induce una trasformazione detta “proliferativa” dell’endometrio. In condizioni normali, questa mucosa aumenta quindi di spessore fino a raggiungere almeno i 7 mm. In un ciclo artificiale dovremmo somministrare estradiolo dall’inizio del ciclo mestruale per simulare la produzione ormonale delle ovaie (che non sono “in funzione” o perché non attive o perché inibite da noi). L’estradiolo viene somministrato o per os, oppure attraverso cerotti transdermici. Questa fase di stimolazione usualmente dura 10-14 giorni, ma può essere più breve (6-7 giorni) oppure più lunga (anche di 20-30 giorni) senza che diminuisca il risultato (in termini di gravidanze). Qualora non si ottenesse lo spessore minimo di 7 mm, possono essere attuate delle tecniche adiuvanti nel tentativo di ottenere questo spessore.

Tecniche adiuvanti in caso di crescita endometriale insufficiente

1. Prolungamento della somministrazione di estradiolo per qualche giorno. Se non si è ottenuta una crescita soddisfacente in 10-15 giorni, difficilmente la si può migliorare con un prolungamento dell’esposizione agli estrogeni. In questi casi solitamente si cambia via di somministrazione, aggiungendo la via vaginale alla somministrazione più comune, che è per os oppure transdermica (in cerotto).
2. Uso di antiaggregante piastrinico a basso dosaggio. Questa terapia, molto utilizzata, riduce l’aggregazione delle piastrine favorendo quindi un miglior afflusso di sangue verso l’utero (così come viene utilizzata nei pazienti con pregresso infarto miocardico per favorire il flusso coronarico). Si ipotizza cioè che la mancata crescita endometriale sia dovuta a una “difficoltà” dell’estradiolo nel raggiungere l’organo bersaglio, l’endometrio, per una carenza nella perfusione dell’utero.
3. Altri farmaci antiaggreganti sono stati proposti per migliorare la perfusione uterina, vitaminici o inibitori delle fosfodiesterasi di tipo V.
4. Negli ultimi anni è stata utilizzata una tecnica chiamata variamente local injury,scrub endometriale, Pipelle, biopsia endometriale. Tutte queste procedure prevedono una piccola lesione bioptica dell’endometrio da effettuarsi nel ciclo mestruale precedente al ciclo nel quale si vorrà effettuare il transfer (o, per alcuni gruppi di studio, nei primi giorni del ciclo del transfer stesso). Questa lesione dovrebbe sviluppare sostanze che rigenerano l’endometrio e indirettamente favoriscono l’impianto embrionale nei mesi successivi.

Conclusioni

Bisogna chiarire che nessuna di queste tecniche ha per ora l’evidenza di essere risolutiva, in termini di gravidanze, sul problema della mancata crescita endometriale. Alcune metanalisi in effetti sembrano mostrare però, per esempio per la local injury, dati incoraggianti. Una delle sfide del prossimo futuro sarà di comprendere innanzitutto se la causa del mancato impianto sia con più probabilità da causa embrionale (come sembra) o endometriale. Forse un nuovo impulso a questa patologia potrebbe derivare dagli studi, ancora sperimentali, che analizzano i geni attivati, o meno, in una normale fase endometriale e in una patologica.

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