Con il Dottor Rocco Falotico, ginecologo, specializzato in medicina della riproduzione.
Quando si parla di infertilità di coppia, qual è la definizione di riferimento adottata dalla comunità scientifica internazionale e quali sono i suoi limiti attuali?
L’infertilità è tradizionalmente definita come l’assenza di concepimento dopo dodici mesi di rapporti sessuali regolari e non protetti, o dopo sei mesi nelle donne di età superiore ai trentacinque anni. Questa definizione, adottata da organismi internazionali come la World Health Organization e la European Society of Human Reproduction and Embryology, rappresenta un riferimento imprescindibile per l’inquadramento clinico ed epidemiologico, ma appare oggi riduttiva rispetto alla reale complessità del processo riproduttivo umano.
Cosa si intende per “fertilità come sistema biologico integrato”?
Il modello moderno della fertilità supera definitivamente la visione “meccanicistica” della riproduzione e si fonda su un concetto sistemico: la capacità di generare una gravidanza non è il risultato di un singolo organo o di una singola funzione, ma rappresenta il risultato dell’equilibrio tra più sistemi biologici interconnessi, ciascuno dei quali contribuisce in modo determinante.
Le fasi di:
- maturazione follicolare e ovocitaria
- ovulazione
- capacitazione spermatica
- fertilizzazione
- sviluppo embrionale precoce
- trasporto tubarico
- impianto endometriale
sono regolate da un’interazione dinamica tra:
- sistema endocrino
- sistema immunitario
- sistema metabolico
- microbiota (vaginale, endometriale e intestinale)
- lo stato ossido-riduttivo
L’alterazione anche subclinica di uno solo di questi sistemi può determinare un fallimento riproduttivo, spesso non identificabile con i criteri diagnostici tradizionali.
Per decenni la medicina ha classificato l’infertilità secondo cause precise. Perché oggi questo schema non è più sufficiente?
Per decenni, l’infertilità è stata interpretata secondo un modello statico organo-centrico, distinguendo cause:
- femminili (ovulatorie, tubariche, uterine)
- maschili (parametri seminali alterati)
- miste
- idiopatiche
Tuttavia, l’esperienza clinica e l’evoluzione delle conoscenze scientifiche hanno evidenziato i limiti di questo approccio.
Oggi emerge un modello più avanzato, definibile come “modello sistemico della fertilità”, in cui, oltre alla diagnostica relativa al modello organo -centrico dall’infertilità, è di importanza fondamentale indagare altri fattori.
Tutto nasce da evidenze per le quali:
- l’endometrio è un tessuto immunologicamente attivo
- l’embrione è un’entità metabolicamente sensibile
- il sistema immunitario materno è modulatore dell’impianto
- lo stato infiammatorio cronico di basso grado può interferire con la recettività
- lo stress ossidativo altera sia la qualità ovocitaria che spermatica
Questo paradigma consente di comprendere perché molte coppie la cui infertilità e definita “inspiegata” presentino in realtà micro-disfunzioni non rilevate dai test standard.
Cosa include concretamente il concetto di “disfunzione sistemica della fertilità”?
Il concetto di disfunzione sistemica della fertilità rappresenta oggi uno dei punti chiave nella medicina della riproduzione.
Essa include:
🔹 Infiammazione cronica di basso grado
- aumento di citochine (IL-6, TNF-α)
- alterazione della finestra di impianto
- interferenza con il dialogo embrione-endometrio
🔹 Stress ossidativo
- danno al DNA spermatico
- compromissione mitocondriale ovocitaria
- riduzione della qualità embrionale
🔹 Disbiosi del microbiota
- riduzione dei lattobacilli
- aumento di patogeni subclinici
- alterazione dell’ambiente endometriale
🔹 Alterazioni metaboliche
- insulino-resistenza
- obesità
- disfunzioni tiroidee subcliniche
🔹 Disregolazione immunologica
- squilibrio Th1/Th2
- ridotta tolleranza immunologica materno-embrionale
- attivazione anomala delle cellule NK uterine
Alla luce di queste evidenze, come cambia il significato della diagnosi di infertilità idiopatica e quali strumenti abbiamo oggi per ridurre questa “zona grigia”?
Alla luce di queste evidenze la diagnosi di infertilità idiopatica, che interessa circa il 20% delle coppie riflette più spesso un limite diagnostico che una reale assenza di causa.
Le nuove tecnologie e i nuovi approcci stanno progressivamente riducendo questa area grigia attraverso:
- analisi molecolari endometriali
- studio del microbioma
- valutazione dello stress ossidativo
- markers di recettività endometriale
- valutazioni immunologiche mirate
Questo cambio di paradigma porta a una nuova definizione di fertilità. Cosa cambia nella pratica clinica e per la coppia che affronta un percorso di procreazione medicalmente assistita?
La fertilità può essere oggi definita come:
uno stato di equilibrio dinamico tra sistemi biologici interconnessi, la cui armonia consente l’instaurarsi e il mantenimento della gravidanza
Questo equilibrio è:
- fragile
- modulabile
- influenzato da fattori ambientali, nutrizionali e psico-emotivi
Questo cambio di paradigma comporta importanti conseguenze nella pratica clinica:
✔️ Superamento della diagnosi statica
Non basta più “classificare”, ma bisogna comprendere la fisiopatologia individuale
✔️ Approccio personalizzato
Ogni coppia deve essere valutata come un sistema unico
✔️ Integrazione multidisciplinare
- ginecologo
- andrologo
- nutrizionista
- immunologo
- biologo della riproduzione
Si passa da una medicina “riparativa” a una medicina funzionale e predittiva
L’infertilità non è più solo l’assenza di gravidanza dopo un determinato periodo di tempo. È il segnale di un sistema che ha perso il proprio equilibrio.
Comprenderla significa andare oltre la definizione, oltre i numeri, oltre i protocolli standardizzati.
Significa entrare nella complessità della biologia umana e riconoscere che la fertilità è, prima di tutto, un’espressione di armonia
Cosa si intende tradizionalmente con il termine “infertilità idiopatica” e perché oggi va ripensato?
Il termine infertilità idiopatica viene tradizionalmente utilizzato per descrivere quelle condizioni in cui, nonostante una valutazione clinica standard completa, non è possibile identificare una causa evidente di infertilità. Questa categoria può rappresentare fino al trenta per cento dei casi e, per molti anni, ha rappresentato una sorta di “zona grigia” della medicina della riproduzione.
Tuttavia, definire una condizione come idiopatica non significa che essa sia priva di causa, ma piuttosto che la causa non è stata ancora individuata. In questo senso, l’infertilità idiopatica non è una diagnosi, ma un limite diagnostico.
L’approccio classico, basato su parametri macroscopici — ovulazione, pervietà tubarica, spermiogramma — è oggi insufficiente a intercettare una serie di alterazioni più sottili ma clinicamente rilevanti. In molti casi, infatti, alla base dell’infertilità cosiddetta idiopatica si nascondono disfunzioni che sfuggono alla diagnostica tradizionale.
Tra queste, assumono un ruolo centrale:
-
Disbiosi del microbioma
Alterazioni della flora vaginale, endometriale o intestinale possono interferire con la recettività endometriale e con il dialogo embrione-endometrio. -
Infiammazione cronica a bassa intensità
Un’infiammazione subclinica, spesso non rilevata dagli esami standard, può alterare i meccanismi di impianto attraverso la modulazione delle citochine e delle cellule immunitarie uterine. -
Stress ossidativo
Uno squilibrio tra specie reattive dell’ossigeno e sistemi antiossidanti può compromettere la qualità ovocitaria, la funzione spermatica e lo sviluppo embrionale. -
Alterazioni immunologiche funzionali
Disregolazioni della tolleranza materno-fetale possono impedire l’impianto o favorire perdite precoci di gravidanza. -
Disfunzioni metaboliche subcliniche
Insulino-resistenza, alterazioni del metabolismo lipidico e carenze micronutrizionali possono influenzare negativamente la fertilità, anche in assenza di patologie evidenti.
Per concludere: cosa significa per una coppia oggi ricevere una diagnosi di infertilità idiopatica e quali prospettive apre il nuovo approccio?
Alla luce di queste evidenze, il concetto di infertilità idiopatica deve essere profondamente rivisto. Non si tratta di una condizione senza causa, ma di una condizione non ancora compresa.
L’approccio moderno alla fertilità impone quindi un cambio di paradigma: da una medicina basata sull’esclusione a una medicina basata sull’integrazione. È necessario ampliare lo sguardo diagnostico, includendo valutazioni del microbioma, dello stato infiammatorio, dello stress ossidativo e del profilo metabolico.
Solo attraverso questa visione sistemica è possibile trasformare una diagnosi di “inspiegato” in un percorso clinico mirato, restituendo significato, direzione e, soprattutto, possibilità terapeutiche concrete.
In questo senso, l’infertilità idiopatica non rappresenta un punto di arrivo, ma l’inizio di un’indagine più profonda.
