Il fattore età nella fertilità femminile

La fertilità femminile subisce una riduzione significativa a causa dell’età. Dopo i 35anni le possibilità di concepimento spontaneo diminuiscono e aumenta il rischio di aborto. Purtroppo, le tecniche di fecondazione in vitro non garantiscono il successo riproduttivo, anche se lo facilitano, con efficacia diversa a seconda della metodica e dell’età della donna.

Età femminile e invecchiamento riproduttivo

Attualmente in Europa l’età materna media alla prima gravidanza si avvicina a 30 anni e molte donne partoriscono il primo figlio a 35 anni o più. Si tratta di dati allarmanti, se si pensa che nella donna il declino della fertilità inizia a 25-30 anni e diventa significativo dopo i 35anni. L’età media femminile al momento dell’ultima gravidanza è 40-41anni.

La fertilità femminile dipende dalla riserva ovarica, che rappresenta il numero delle cellule uovo presenti in entrambe le ovaie in un dato momento. La riserva ovarica nel corso della vita della donna va incontro a un progressivo declino fino a esaurirsi con la menopausa. Tuttavia già 5-10 anni prima della menopausa, quando la riserva ovarica è ormai severamente compromessa, iniziano la subfertilità e poi l’infertilità.

La riduzione del numero degli ovociti va di pari passo con il deterioramento della loro qualità: questo aumenta il rischio di anomalie genetiche all’interno degli ovociti e, di conseguenza, degli embrioni. Basti pensare che il rischio di trisomia 21 (sindrome di Down) arriva a 1 su 106 nelle donne di 40anni, 1 su 30 nelle donne di 45anni. Inoltre, le anomalie genetiche sono la più frequente causa di aborto.

Se è vero che la riserva ovarica decresce progressivamente in tutte le donne, esiste però una certa variabilità tra donne di pari età. Una riserva ovarica molto ridotta in alcuni casi può essere esito di un danno, causato per esempio da chirurgia ovarica o chemio- e radioterapie, ma nella maggior parte dei casi una riserva ovarica ridotta è solo una variante fisiologica.

La riserva ovarica è misurabile grazie a indicatori (markers) ormonali ed ecografici. Quelli usati più comunemente nella pratica clinica sono gli ormoni FSH e AMH, misurabili nel sangue, e la misurazione ecografica dei follicoli antrali presenti nelle ovaie (AFC), che viene effettuata tramite una normale ecografia ginecologica.

Implicazioni riproduttive dell’invecchiamento femminile

I tre maggiori fattori che influenzano la probabilità di gravidanza spontanea sono:

1. l’età femminile, di cui si è già parlato
2. il tempo di ricerca della gravidanza – La probabilità di avere un concepimento spontaneo si riduce tanto più quanto più si allunga l’intervallo di tempo di ricerca della gravidanza: dopo 48 mesi, il 5% delle coppie è definitivamente infertile, con possibilità di gravidanza spontanea vicino allo zero.
3. la presenza di uno o più fattori di infertilità. –  Tra i fattori di infertilità, quelli più sfavorevoli per il concepimento spontaneo sembrano la patologia tubarica e il fattore maschile.

Nel mondo occidentale, la continua tendenza a posticipare l’età in cui la donna ricerca la prima gravidanza, tendenza che ha il suo fondamento in motivi sociali ed economici, ha portato a un crescente bisogno di consultazioni mediche finalizzate alla diagnosi e al trattamento dell’infertilità.

Purtroppo la maggior parte delle donne non è consapevole del fatto che posticipare le nascite aumenta il rischio di infertilità. Inoltre, numerose donne credono erroneamente che il trattamento dell’infertilità con la procreazione medicalmente assistita (PMA) e le tecniche di fecondazione in vitro (IVF) possa garantire il successo riproduttivo.

In realtà, la PMA offre pochissimo aiuto nelle donne di età avanzata. Il registro nazionale italiano per la PMA relativo all’anno 2016 mostra che le possibilità di gravidanza dopo il primo ciclo IVF calano progressivamente con l’aumentare dell’età della donna, passando dal 24% per le pazienti di età <35anni al 4,5% per le pazienti di età ≥43 anni. Inoltre, con l’aumento dell’età femminile aumenta drammaticamente la percentuale di gravidanze con esito negativo (aborti spontanei, aborti terapeutici, gravidanze extrauterine, morti fetali endouterine), che arriva al 53% nelle pazienti di età ≥43 anni.

Il motivo dell’insuccesso riproduttivo sta nella riduzione della riserva ovarica. L’utero invecchia molto meno delle ovaie. Quando la riserva ovarica è fortemente ridotta, è molto difficile recuperare dalle ovaie un numero sufficiente di uova di buona qualità, anche se si stimolano le ovaie con una terapia ormonale ad alti dosaggi. Recuperando pochi ovociti, è improbabile ottenere con la fecondazione in vitro embrioni di buona qualità che possano essere trasferiti in utero. Di conseguenza, nelle donne di età avanzata una grande quantità di cicli IVF viene cancellata.

Qualora si riesca a effettuare il trasferimento degli embrioni, le possibilità di ottenere una gravidanza evolutiva sono comunque basse. Infatti, con l’aumento dell’età femminile, aumenta la percentuale di embrioni con anomalie genetiche, che andranno incontro a mancato impianto o aborto.

Per concludere, non è consigliabile posticipare l’inizio della ricerca della gravidanza a un età troppo avanzata e, nel momento in cui emergono difficoltà riproduttive, è bene rivolgersi immediatamente a uno specialista di medicina della riproduzione. Il passare del tempo è infatti deleterio sulle possibilità di successo, anche ricorrendo alle tecniche di PMA.

Dott. ri Giulini S. e Grisendi V.

Centro di Medicina della Riproduzione, Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche materno-infantili e dell’adulto, Struttura complessa di Ostetricia e Ginecologia, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, Policlinico di Modena

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