La chirurgia dell’infertilità femminile

Quando si pensa ai trattamenti per l’infertilità, il primo pensiero va ai trattamenti di procreazione medicalmente assistita quindi alla stimolazione ormonale, all’inseminazione intrauterina o alla fecondazione in vitro.

In realtà, anche la chirurgia può essere un’opzione in certi casi. La chirurgia dell’infertilità, infatti, è un ambito della medicina riproduttiva che mira a trattare problemi fisici che impediscono il concepimento. Questi problemi possono includere anomalie anatomiche, ostruzioni o altre condizioni che influenzano la fertilità.

Quali sono le tecniche chirurgiche dell’infertilità? Quando è opportuno utilizzarle? Ce ne parla il Dottor Loris Marin, Specialista in Ginecologia e Ostetricia, Ricercatore presso il Dipartimento di Salute della Donna e del Bambino, Università degli Studi di Padova.

L’importanza della fase diagnostica

Per la coppia, il desiderio di iniziare un percorso terapeutico è forte fin dalla prima visita ginecologica per infertilità e, talvolta, l’importanza della fase diagnostica è sottovalutata. In realtà, un processo diagnostico adeguato è fondamentale per ottenere la gravidanza nel più breve tempo possibile.

Ci sono varie procedure chirurgiche che, quando indicate, possono essere diagnostiche e portare quindi all’individuazione della causa dell’infertilità. In alcuni casi, tali procedure possono essere terapeutiche e il trattamento chirurgico può risolvere la causa di infertilità senza dover procedere a trattamenti di procreazione medicalmente assistita, oppure può essere propedeutico ad essi.

L’isteroscopia

L’isteroscopia è un esame diagnostico che permette “di guardare dentro l’utero”. Viene effettuata in ambito ambulatoriale utilizzando l’isteroscopio, uno strumento delle dimensioni di pochi millimetri, dotato di una telecamera con fonte luminosa, e un mezzo distensivo quale per esempio la soluzione fisiologica. L’isteroscopia permette di osservare il canale cervicale e la cavità uterina. In particolare, il medico ha la visione diretta dell’endometrio, ovvero di quello strato interno dell’utero dove avviene l’impianto dell’embrione. Questo consente di andare ad individuare eventuali formazioni endocavitarie, come miomi e polipi di qualsiasi dimensione, anomalie di forma e stati infiammatori.

La valenza terapeutica dell’isteroscopia

Grazie all’utilizzo di strumenti miniaturizzati, è possibile anche, se necessario, procedere all’asportazione diretta di formazioni eventualmente rilevate nel corso della isteroscopia. Si possono anche correggere alcune anomalie di forma o effettuare biopsie endometriali senza la necessità di un’anestesia generale né di un ricovero ospedaliero. Questa modalità di approccio è denominata “see and treat” e permette una minor invasività dell’esame, grazie agli strumenti di calibro sempre più inferiore. Inoltre, consente un risparmio di denaro e di tempo, evitando il ricovero, l’esecuzione degli esami preoperatori e l’utilizzo di una sala operatoria.

L’isteroscopia: la procedura

La procedura viene eseguita generalmente in regime ambulatoriale, con o senza la necessità di un’anestesia loco-regionale. L’isteroscopio è costituito da un tubo di calibro di pochi millimetri collegato ad una telecamera, che permette la visione su monitor della cavità uterina. Per diminuire il discomfort della paziente, l’isteroscopio può essere inserito in vagina senza l’utilizzo di speculum.

Grazie ad un mezzo di distensione, solitamente liquido, ad esempio la soluzione fisiologica, si distendono le pareti vaginali e si può visualizzare la cervice uterina. Il canale cervicale viene quindi attraversato sotto visione diretta fino al raggiungimento della cavità uterina, distesa dal mezzo di distensione. L’isteroscopio è dotato di dispositivi ottici particolarmente sensibili che consentono una visione della cavità uterina quasi a 360°. La rotazione del canale ottico senza il movimento laterale dello strumento riduce moltissimo la possibilità di causare alla paziente discomfort o dolore.

Nella fase diagnostica è possibile valutare la morfologia e la dimensione della cavità uterina, gli osti tubarici, le caratteristiche endometriali (vascolarizzazione, iperplasia, infiammazione), osti tubarici. Con alcuni isteroscopi è possibile utilizzare anche strumenti operativi come pinze, forbici, anse diatermiche, laser: tali strumenti consentono di eseguire biopsie endometriali, asportazione di polipi o miomi e resezione di setti uterini sotto visione diretta.

La laparoscopia

La laparoscopia è una tecnica chirurgica mininvasiva. In casi selezionati può essere utilizzata a scopo diagnostico e permette lo studio della cavità addominale e dello scavo pelvico.

Le indagini radiologiche (ecografia standard, ecografia 3D, risonanza magnetica) sono diventate nel tempo molto spesso sufficienti a porre diagnosi – grazie alla loro incrementata accuratezza. Tuttavia, l’osservazione diretta della cavità addominale e della pelvi durante la laparoscopia da numerosi vantaggi, uno tra tutti la visualizzazione diretta, per esempio, del mezzo di contrasto che fuoriesce dalle salpingi in corso di esame di pervietà tubarica. Inoltre, è possibile osservare la morfologia di utero, ovaie e tube, e del peritoneo per la ricerca di localizzazione anche microscopiche di endometriosi.

La laparoscopia può essere impiegata anche a fini terapeutici, in quanto consente di effettuare molti interventi con vari vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale. Infatti, grazie alle incisioni più piccole, si ha un recupero più rapido, caratterizzato da minor dolore post operatorio e di conseguenza un’ospedalizzazione più breve.

La laparoscopia: la procedura 

La procedura viene eseguita in anestesia generale e prevede una piccola incisione a livello ombelicale per l’inserimento del laparoscopio. Il laparoscopio è un piccolo tubo del calibro inferiore a 1 cm collegato ad una telecamera ad alta definizione che permette la visione su monitor della cavità addominale e pelvica. A seconda che la procedura sia finalizzata a un esame diagnostico o un trattamento terapeutico, sono poi necessarie altre piccole incisioni addominali (in genere da 2 a 4) della dimensione di 3-10 mm per permettere l’inserimento di strumenti miniaturizzati per eseguire le diverse procedure.

Durante la procedura di laparoscopia diagnostica è possibile iniettare un colorante in utero attraverso un catetere transvaginale e visionare se questo fuoriesce dalle tube. Questa procedura, chiamata cromosalpingoscopia, è l’esame gold standard per la valutazione della pervietà delle tube.

Laparoscopia: le indicazioni

Una causa di infertilità può essere una disfunzione delle tube, talvolta associata ad una dilatazione delle stesse. Quando una o entrambe le tube sono dilatate, condizione nota come sactosalpinge, ne è indicata la rimozione prima di procedere a transfer di embrioni in utero. Infatti, il liquido contenuto nella salpinge potrebbe riversarsi in cavità uterina creando un ambiente potenzialmente ostile per l’impianto dell’embrione. Un intervento in laparoscopia permette la visione diretta della salpinge dilatata e la rimozione della stessa.

Qualora ci fossero delle aderenze che possono compromettere il concepimento spontaneo queste possono essere visualizzate durante la laparoscopia. Contestualmente, tali aderenze possono essere rimosse, con il tentativo di ripristino di una normale anatomia della pelvi.

È inoltre possibile valutare l’endometriosi, una patologia frequente nelle donne con infertilità, che spesso viene diagnostica con anni di ritardo dall’insorgenza dei sintomi, soprattutto quando è presente nei suoi stadi iniziali. Durante l’intervento è possibile determinare il grado della malattia e, grazie a dei punteggi, determinare la possibilità di gravidanza dopo la rimozione delle lesioni endometriosiche.

Un’altra indicazione ad una laparoscopia operativa è la presenza di cisti ovariche. A seconda delle caratteristiche ecografiche della cisti ovarica può esserci l’indicazione all’asportazione della cisti prima di iniziare un trattamento di procreazione assistita.

Infine, in previsione di una gravidanza, alcuni fibromi uterini possono richiede l’asportazione, che in alcuni casi è possibile per via laparoscopica.

La maggior parte di queste procedure avvengono in regime di ricovero giornaliero con un rapido recupero rispetto alla chirurgia tradizionale e possono ripristinare la fertilità o essere propedeutiche ad un percorso di procreazione assistita per un miglioramento dei tassi di gravidanza.

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