La procedura di Freeze all

Dr. Francesco Pastorella, Direttore Centro ZeroUno Procreazione – Centro di Medicina di Mestre

In questo breve articolo spiegheremo i problemi legati all’aumento anticipato del progesterone e alla tecnica di Freeze all. Affronteremo poi le differenze tra effettuare un transfer su ciclo naturale e su ciclo artificiale, dopo una preparazione tramite la somministrazione ormonale.

Quando procediamo con una tecnica di FIVET o ICSI, in genere si ricorre a una iper-stimolazione ovarica. Questo ci permette di ottenere un alto numero di follicoli e quindi possibilmente un elevato numero di ovociti. Il vantaggio di questa procedura è abbastanza ovvio: più sono ovociti, più possibilità abbiamo di avere un risultato positivo nella nostra tecnica. Il consistente numero di follicoli, rispetto all’unico follicolo che una donna normalmente produce nel ciclo naturale, induce però l’innaturale aumento di un ormone, l’estradiolo, che ha come effetto quello di stimolare la crescita dell’endometrio.

L’endometrio è la mucosa che riveste la cavità uterina e che dovrà accettare l’embrione quando noi lo trasferiremo in utero. L’endometrio viene quindi sottoposto, inevitabilmente, a una quantità sopra-fisiologica di estradiolo come conseguenza della stimolazione ormonale delle ovaie. Quando viene effettuato un ciclo FIVET-ICSI vengono dosati per questa ragione sia gli estrogeni che il progesterone. Quest’ultimo ormone non dovrebbe salire in modo rilevante durante la stimolazione ovarica, visto che normalmente si alza solo dopo l’avvenuta ovulazione. In caso di stimolazione sovra massimale, come quella che stiamo adottando noi, a volte vi sono dei rialzi anomali di progesterone in fase di pre-ovulazione quindi prima del prelievo degli ovociti.

L’endometrio viene quindi sottoposto a:

1. Livelli innaturali di estradiolo che potrebbe, in casi particolari e non ancora ben caratterizzati, ridurre la qualità endometriale.
2. Livelli precoci di progesterone che potrebbero portare a un’anomala sincronizzazione tra lo sviluppo embrionale e lo sviluppo endometriale poiché l’endometrio è “in anticipo” rispetto “all’età dell’embrione”.

Queste due situazioni potrebbero quindi portare a una mancata sincronia dell’endometrio rispetto all’embrione che dovremmo trasferire e quindi potenzialmente a una riduzione delle possibilità d’impianto.

Proprio in questi casi, quindi, potrebbe essere opportuno procedere a tecniche di Freeze all cioè di congelamento completo di ovociti o di embrioni, senza procedere al loro trasferimento. In un secondo tempo, quindi, dopo uno o più cicli mestruali, si può procedere al trasferimento degli embrioni congelati. Tale trasferimento può essere fatto in due modi: su ciclo naturale o su ciclo artificiale. 

Ciclo naturale

In questo caso si prevede un monitoraggio attento dell’ovulazione della paziente, controllando ecograficamente, e/o dal punto di vista ormonale, quando avviene l’ovulazione. Stabilito il giorno dell’ovulazione si procede allo scongelamento dell’embrione nel giorno corrispondente al suo sviluppo (terzo giorno dall’ovulazione per gli embrioni vitrificati in terza giornata, quinto giorno per quelli vitrificati in quinta) e quindi al suo transfer.

Ciclo artificiale

Nel ciclo artificiale si “simula” l’avvenuta ovulazione somministrando prima l’estradiolo, come avviene naturalmente mentre cresce il follicolo e poi il progesterone come se fosse avvenuta un’ovulazione. In realtà l’ovulazione non avviene, dal punto di vista ovarico, ma gli ormoni la simulano in modo che l’endometrio vada incontro a quelle trasformazioni che gli permetteranno di accettare l’embrione trasferito.

La letteratura scientifica, fino a ora, non ha mostrato una differenza di gravidanze tra queste due procedure. La scelta tra le due metodiche è quindi legata alla situazione clinica (paziente ovulatoria oppure paziente in menopausa, per esempio), alle esigenze della Coppia e alle abitudini del Centro di PMA.

Conclusioni

La procedura di “freeze all” è una tecnica oramai consolidata con ottima sopravvivenza embrionale e ottimi risultati in termini di gravidanze. È una metodica effettuata di default da molti Centri di PMA, nel mondo, che probabilmente si diffonderà sempre più fino a diventare routinaria.

BIBLIOGRAFIA

1. de Ziegler D., Bergeron C., Cornel C., Medalie D.A., Massai M.R., Milgrom E. et al. “Effects of luteal estradiol on the secretory transformation of human endometrium and plasma gonadotropins.” J Clin Endocrinol Metab 1992; 322–331: 74
2. Devine K., Richter K.S., Widra E.A., and McKeeby J “Vitrified blastocyst transfercycles with the use of only vaginal progesterone replacement with Endometrin have inferior ongoing pregnancy rates: results from the planned interim analysis of a three-arm randomized controlled noninferiority trial” Fertil Steril 2018; 109(2):266-275
3. Devine K., Richter K.S., Widra E.A., McKeeby J.L. “Vitrified blastocyst transfer cycles with the use of only vaginal progesterone replacement with Endometrin have inferior ongoing pregnancy rates: results from the planned interim analysis of a three-arm randomized controlled noninferiority trial” Fertil Steril 2018; 109: 266-275
4. Diaz-Gimeno P., Horcajadas J.A., Martinez-Conejero J., Esteban F.J., Alamo P., Pellicer A. et al. “A genomic diagnostic tool for human endometrial receptivity based on the transcriptomic signature.” Fertil Steril 2015; 95: 50–60
5. Dorostghoal M., Ghaffari H.O.A., Marmazi F., Keikhah N. “Overexpression of endometrial estrogen receptor-alpha in the window of implantation in women with unexplained infertility.” Int J Fertil Steril 2018; 12: 37–42
6. Fanchin R., Righini C., Schönauer L.M., Olivennes F., Cunha Filho J.S., Frydman R., “Vaginal versus oral E(2) administration: effects on endometrial thickness, uterine perfusion, and contractility” Fertil Steril 2001; 76: 994–998