Progetto Iside – fecondazione assistita
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I fibromi sono i tumori ginecologici benigni più comuni nelle donne e il loro impatto sulla riproduzione e sull’infertilità è poco conosciuto. Nelle donne infertili, un’adeguata valutazione e classificazione dei fibromi, in particolare quelli che coinvolgono la cavità endometriale, è essenziale per stabilire la migliore strategia terapeutica.

Il fibroma uterino chiamato anche mioma, fibromioma o leiomioma è una formazione solida a carico della parete dell’utero: si tratta di un tumore benigno che origina dal tessuto muscolare e fibroso dell’utero. I fibromi sono generalmente ormono-dipendenti cioè crescono lentamente sotto lo stimolo degli ormoni femminili e dopo la menopausa tendono a regredire spontaneamente. È stato calcolato che circa il 20-50% delle donne in età riproduttiva ha un fibromioma uterino anche se la sua comparsa si verifica il più delle volte verso la fine della vita riproduttiva. Non sono stati individuati fattori ereditari mentre sono state osservate differenze razziali con predominanza rilevante della presenza di miomi nelle donne di colore. Le pazienti con fibromiomi uterini sono quelle che hanno portato a termine un minor numero di gravidanze e hanno meno figli rispetto alle coetanee ma non è del tutto chiaro se i fibromi siano la causa o la conseguenza della loro scarsa prolificità.

La diagnosi è semplice: la visita ginecologica può dare già indicazione ma è l’ecografia transvaginale che permette di valutare la presenza, il numero, la dimensione e la posizione dei fibromi. A volte, l’ecografia transvaginale 3D e la risonanza magnetica possono aggiungere accuratezza e precisione nella diagnosi. I fibromi si distinguono in base alla loro localizzazione in sottosierosi, nella parte più esterna dell’utero, intramurali, nello spessore della cavità uterina, sottomucosi, al di sotto dell’endometrio sporgenti nella cavità uterina, peduncolati, esterni all’utero o collegati a esso da un peduncolo.

Non è ancora chiara la relazione tra fibromi e infertilità ma è probabile che vi sia un impedimento di natura meccanica per occlusione dei corni uterini o per distorsione della cavità uterina. Inoltre, alterazioni del flusso ematico locale e un aumento del legame degli steroidi sul fibromioma a discapito del miometrio, possono dar luogo a fattori sfavorevoli locali che ne impediscono l’impianto. Allo stato attuale non è quindi chiaro il legame tra la presenza di fibromi uterini e l’infertilità ma i fibromi rappresentano sempre una grande preoccupazione sia per il medico che per la paziente.

La sede del mioma è molto importante perché incide in maniera diversa sulla fertilità. I miomi intramurali, adiacenti alla porzione intrauterina della tuba, possono portare alla chiusura di quest’ultima. I miomi sottomucosi alterano la forma dell’utero e soprattutto se sono molto protrudenti all’interno della cavità possono impedire l’impianto dell’uovo fecondato oppure essere causa di aborto dal momento che vengono a formare una zona fibrosa scarsamente vascolarizzata che non consente la sopravvivenza dell’embrione. I miomi intracavitari, cioè quelli che occupano la cavità uterina, possono impedire la progressione degli spermatozoi e anche l’impianto dell’embrione una volta avvenuta la fecondazione. I miomi sottosierosi e i peduncolati non sembrano influire negativamente sull’incidenza della gravidanza. Comunque, ai fini riproduttivi, il trattamento dovrebbe basarsi sulle seguenti considerazioni:

  • asportazione per via isteroscopica di miomi intracavitari e sottomucosi,
  • asportazione di miomi intramurali con dimensioni superiori ai 5 cm, soprattutto se alterano la forma della cavità uterina,
  • non intervenire assolutamente per nodi multipli di mioma intramurali a meno che non deformino sensibilmente la cavità uterina.

La personalizzazione del trattamento è comunque fondamentale per arrivare alla migliore strategia terapeutica.

 

Dott.Maurizio Cignitti

Responsabile Centro Medicina della Riproduzione Osp. Salesi Ancona

 

Bibliografia

  1. Conoscenti G et al. Linee Guida Sulla Diagnosi e Trattamento Fibromiomatosi. 2017
  2. Munro MG et al, FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011;113(1):3-13
  3. Purohit P, Vigneswaran K. Fibroids and Infertility. Curr Obstet Gynecol Rep (2016) 5:81–88
  4. Wise LA, Laughlin-Tommaso SK. Epidemiology of Uterine Fibroids: From Menarche to Menopause. Clin Obstet Gynecol. 2016;59(1):2
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