Renzo Poli
Responsabile centro PMA III° livello “Diagnostica Pavanello”, Padova
La sonoisterosalpingografiain “3D”e “4D”, e non l’isterosalpingografia, è attualmente il gold standard di primo livello per la valutazione del fattore tubarico e uterino nell’iter diagnostico della donna infertile.
Infertilità, patologia tubarica e altre anomalie
Il fenomeno dell’infertilità secondo le diverse stime disponibili riguarda almeno il 15% delle coppie. Le cause dell’infertilità, sia femminile che maschile, sono numerose e di diversa natura.
Diversi studi riportano come la patologia tubarica interessi dal 30 al 50% delle pazienti sterili: danno tubarico può essere la conseguenza di malattia infiammatoria pelvica, endometriosi, pregressa chirurgia pelvica, appendicite, gravidanza tubarica e aborto settico.
Inoltre circa il 10% delle pazienti sterili presenta anomalie strutturali congenite o acquisite dell’utero, che possono essere anche causa di abortività ripetuta.
L’iter diagnostico della donna sterile e la sonoisterosalpingografia
L’iter diagnostico della paziente sterile deve comprendere la valutazione della pervietà tubarica e della morfologia della cavità uterina.
Sino al 2000 l’esame ambulatoriale tradizionalmente utilizzato è stato la isterosalpingografia (HSG) che ha tuttavia numerosi svantaggi:
- la scarsa tollerabilità,
- l’utilizzo di radiazioni ionizzanti (raggi X) e di un mezzo di contrasto iodato non esente da complicanze allergiche,
- il mancato studio delle ovaie e del profilo esterno dell’utero.
Oggi invece l’approccio diagnostico della paziente infertile è basato sull’ecografia in “3 e 4D” e si avvale in particolare modo della sonoisterosalpingografia (Hysterosalpingo contrast sonography, HyCoSy), che permette un’accurata valutazione della morfologia della cavità uterina e della pervietà tubarica, associata allo studio della struttura dell’utero e delle ovaie attraverso il mezzo di contrasto ecografico (aria e soluzione salina.
Sono in commercio altri mezzi di contrasto (il cui costo a nostro parere non ne giustifica l’uso) che vengono iniettati nella cavità uterina e di cui se ne può osservare il passaggio attraverso le tube fino nella cavità peritoneale.
Tale tecnica si è dimostrata efficace e accurata e deve essere considerata l’esame diagnostico di primo livello.
Inoltre, comparata alla laparoscopia ed alla isterosalpingografia, la sonoisterosalpingografia:
- è meno invasiva,
- permette di annullare il rischio di reazioni allergiche
- permette di evitare l’esposizione delle ovaie a radiazioni ionizzanti
- viene eseguita dal ginecologo
- è un esame rapido e ben tollerato dalla paziente.
I dati riportati in questi anni nelle pubblicazioni scientifiche mostrano una concordanza della sonoisterosalpingografia verso la laparoscopia con dye test di circa il 90%.
Gli svantaggi della sonoisterosalpingografia
Questa procedura presenta svantaggi:
- come tutti gli esami ecografici è operatore-dipendente
- fornisce informazioni limitate sulla morfologia delle tube e delle fimbrie nonché sulla presenza di aderenze peritubariche.
Quando eseguire la sonoisterosalpingografia
L’ esame è eseguito nel periodo proliferativo iniziale per evitare interferenze con una gravidanza iniziale o che un endometrio molto spesso ostacoli la corretta valutazione della cavità uterina o il transito attraverso le tube.
Come si svolge la sonoisterosalpingografia
La metodica richiede l’utilizzo di un catetere apposito a due vie (Foley vescicale pediatrico) dotato di un palloncino di ancoraggio alla sua estremità distale. Lo specialista introduce il catetere preferibilmente nella cervice uterina oppure, nei casi di reiterate espulsioni, nella cavità uterina, e riempie il palloncino con 1,5 ml o 0,5ml di soluzione fisiologica.
Quindi il catetere viene raccordato alla siringa di 50 cc. riempita a metà con la soluzione fisiologica e a metà con aria.
La soluzione fisiologica iniettata in cavità uterina permette di visualizzare con le scansioni seriate in “3D” la mucosa endometriale in ogni sua parte e di valutare eventuali patologie endocavitarie, di utero e annessi. Lo specialista poi inietta aria in cavità uterina e osserva il passaggio dell’aria viene lungo i tratti delle salpingi di ambo i lati. Questo e viene amplificato dal color doppler che, in mani esperte, permette di valutare la diffusione nella pelvi.
L’esame può essere reiterato in successione più volte sino a quando si ritiene che le informazioni acquisite siano esaustive.
Al termine dell’indagine può essere presente una piccola raccolta di liquido a livello dello scavo del Douglas, espressione del passaggio della soluzione fisiologica dalla cavità uterina alla cavità peritoneale.
La sonoisterosalpingografia è dolorosa o dà effetti collaterali?
Il dolore pelvico simile al quello mestruale è il sintomo più comune, ed è presente con una frequenza variabile a seconda delle casistiche ma è di solito di scarsa intensità e si risolve spontaneamente in pochi minuti. Talvolta al termine dell’esame è presente una scapolalgia destra. La reazione vasovagale è una complicanza rara (1%) ma comune a ogni esame strumentale che preveda la manipolazione della cervice e soprattutto il passaggio di uno strumento attraverso il canale cervicale.
Molti studi hanno valutato che tale indagine per la valutazione della pervietà tubarica può determinare un passaggio di fluidi attraverso le tube potrebbe liberare le salpingi dalla presenza di minime aderenze o da muco addensato nel lume.
La sonoisterosalpingografia si propone come esame di primo livello e spesso risolutivo nello screening delle pazienti infertili grazie a diverse caratteristiche:
- facilità di impiego,
- ottima tollerabilità da parte della paziente,
- buon rapporto costo beneficio,
- sicurezza,
- accuratezza,
- informazioni accessorie fornite circa lo stato dell’endometrio, dell’utero e delle ovaie.
