L’infertilità di coppia viene definita come l’assenza di concepimento dopo un anno di rapporti non protetti. A questo punto, come è correttamente indicato nelle Linee Guida delle Società Scientifiche, ognuno dei due partner comincia un iter di studio separato che mira a identificare eventuali problematiche. Inizia anche un periodo delicato, in cui la spontaneità dei rapporti sessuali rischia di perdersi.
Ne abbiamo parlato con il Dottor Emilio Italiano, Specialista Urologo, Andrologo, Consulente Sessuologo.
Le problematiche legate all’infertilità di coppia possono essere molteplici. Lo studio dei due partner può permettere di identificare cause correggibili ma, talvolta, né il ginecologo né l’andrologo vengono a capo di condizioni accertabili e curabili. Tale condizione viene definita come infertilità “idiopatica”. I consigli da buon padre di famiglia diventano quelli di attendere, ‘non stressarsi’, cercare di avere rapporti ‘mirati’ magari con consigli di integratori spesso costosi.
La sessualità “a comando”
Alla lunga, tuttavia, questo porta inevitabilmente la coppia ad un profondo disagio o frustrazione che determina una perdita della intimità a fronte di una sessualità “a comando” nei giorni fertili. Il desiderio, motore della intimità spontanea, viene sostituito, nella ricerca del concepimento, da una programmazione del periodo fecondo, spesso basata sul monitoraggio dell’ovulazione del ginecologo che diventa il promotore della sessualità mirata.
Immancabilmente questo percorso conduce ad una progressiva perdita del desiderio sessuale da parte di entrambi, che per il maschio si manifesta la maggior parte delle volte con un disturbo dell’erezione.
L’impatto psicologico della diagnosi di infertilità nell’uomo
Sebbene non vi sia un collegamento in assoluto tra fertilità e sessualità, una condizione di infertilità per cause maschili determina una ferita narcisistica, mettendo in crisi quella componente di identità che caratterizza il maschio.
Non è semplice, infatti, per un uomo accettare un’alterazione dell’identità gonadica (riscontro di “testicoli piccoli”, alterazioni gravi del liquido seminale) o addirittura dell’identità genetica.
Il disturbo dell’erezione che talvolta compare compromette anche la componente eiaculatoria (sia come eiaculazione ritardata o come aneiaculazione), sia nella fase diagnostica della esecuzione degli esami seminologici (spesso impossibile), necessari ai fini della valutazione del maschio, che nella dinamica vera e propria dei rapporti.
In definitiva per l’uomo l’impatto psicologico della diagnosi di infertilità è legato all’identificazione millenaria tra potenza coeundi (capacità di compiere l’atto sessuale) e potenza generandi (capacità di generare) ed è paragonabile ad una malattia cronica o alla perdita di una persona cara. Ansia, depressione, sensi di colpa, bassa autostima, sensi di incompetenza alimenteranno ulteriormente tali problematiche.
L’importanza dell’approccio psico-sessuale alle coppie infertili
Per l’uomo e per la donna i rapporti sessuali sono messi in atto non più in funzione del piacere, ma dal desiderio di un obiettivo e possono generare paure e ansie. In tal modo la sessualità diventa un inseguimento della fase ovulatoria e non un’esperienza erotica.
La donna, inoltre, nel tempo manifesterà depressione, ansia, colpevolizzazione, rabbia verso il partner o verso le coppie con figli, emozioni che a cascata porteranno ad una diminuzione del desiderio sessuale, un’anorgasmia secondaria o a una dispareunia (dolore durante i rapporti).
Raccomandazioni e suggerimenti
Le linee guida dell’Associazione Europea di Urologia (EAU) sottolineano l’importanza di un approccio psico-sessuale alle coppie infertili. Un percorso integrato col ginecologo o l’andrologo che ottimizzi questi aspetti può fare la differenza in termini di successo delle metodiche di riproduzione assistita.
In ultima analisi i punti cardine sono:
Affrontare il tema della sessualità per permettere di parlare dei problemi e della esperienza sessuale nel corso del trattamento;
Considerare che quando un disturbo sessuale psicogeno è l’unica ragione dell’infertilità la terapia sessuale di coppia deve essere la prima opzione di trattamento;
Trattare gli aspetti psicologici della disfunzione sessuale aumenta i tassi di gravidanza;
Fare la distinzione tra un sesso orientato all’obiettivo e quello al piacere.
BIBLIOGRAFIA
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Perché sono poco fertile? Quali strategie posso adottare per aumentare la mia fertilità? Esistono farmaci o integratori in grado di migliorare la qualità del mio seme? Sono queste le principali domande di molti uomini che si trovano ad affrontare una situazione di infertilità di coppia.
Risponde nel dettaglio il Dottor Emilio Italiano, Specialista Urologo, Andrologo, Consulente Sessuologo.
L’andrologo, le cause, gli esami
In precedenti articoli abbiamo analizzato come la figura dell’Andrologo sia spesso determinante nella salute riproduttiva di una coppia infertile. Sono state valutate le possibili cause che possono determinare un peggioramento della qualità degli spermatozoi e gli esami appropriati per valutare un maschio con potenzialità riproduttive ridotte.
In questo articolo prenderemo in considerazione le terapie che possono essere eseguite per permettere un miglioramento della qualità seminale. Questo sia in un’ottica di ricerca di una gravidanza spontanea, sia nell’eventualità di fornire al ginecologo esperto in medicina della riproduzione un seme di migliore qualità. È noto, infatti, che le tecniche di riproduzione assistita abbiano una “live birth” (bimbo in braccio) migliore quando anche l’uomo è stato curato.
Le infezioni del tratto riproduttivo
Se la visita andrologica ha fatto sospettare un’infezione del tratto seminale (ad esempio prostatiti, orchiti o MAGI, Male Accessory Gland Infections – infezioni delle ghiandole cosiddette accessorie del tratto riproduttivo maschile) si effettuerà una spermiocoltura con ricerca di tutti i possibili patogeni che possono aggredire il tratto seminale. Una volta individuato il germe patogeno la spermiocoltura indirizzerà verso una terapia antibiotica mirata, che deve necessariamente essere eseguita dalla coppia. In tal modo si cercherà di evitare “l’effetto ping-pong” legato ad una ricaduta o recidiva per mancato trattamento della partner.
Il varicocele
Il varicocele è la presenza di vene varicose del plesso pampiniforme. Si verifica quasi esclusivamente sul lato sinistro dello scroto a causa di una assenza o incompetenza delle valvole nella vena spermatica interna di sinistra. Può provocare una sintomatologia gravativa all’emiscroto sinistro, raramente dolore e, se trascurato negli anni, ipotrofia (rimpicciolimento) testicolare in alcuni pazienti. Tra le coppie infertili, l’incidenza di varicocele aumenta al 30-40%.
La prevenzione delle possibili conseguenze del varicocele è molto importante ed è attuabile mediante una diagnosi e un trattamento precoci. Infatti, quando ne esiste l’indicazione, prima si interviene sul varicocele migliori saranno i risultati per il mantenimento o il recupero della fertilità.
L’indicazione al trattamento viene posta dall’andrologo e ha come scopo principale quello di migliorare la salute testicolare. Se non c’è indicazione al trattamento, è opportuno comunque effettuare controlli andrologici periodici. Attualmente per la varicocelectomia, cioè l’asportazione del varicocele, sono disponibili diverse opzioni terapeutiche:
approccio chirurgico o microchirurgico e la scleroembolizzazione anterograda
metodica radiologica endovascolare.
Altre cause di infertilità maschile
Vi sono naturalmente molte altre cause che possono ridurre la fertilità maschile ed ognuna richiede una diagnosi accurata ed una conseguente terapia:
Anomalie genetiche
Malattie sistemiche
Farmaci che alterano la spermatogenesi (è noto l’effetto dannoso della finasteride utilizzata per la caduta dei capelli) o l’eiaculazione
Forme immunologiche
Droghe ‘ricreative’
e tante altre
L’andrologo indagherà, per esempio tra le cause pre-testicolari, su un eventuale ipogonadismo (una condizione patologica caratterizzata da insufficiente produzione di testosterone da parte delle cellule di Leydig con conseguente deficit androgenico a ridotta o assente produzione di spermatozoi con conseguente infertilità). Tale condizione a sua volta potrebbe essere sostenuta da altre patologie indagabili e possibilmente correggibili.
La supplementazione con nutraceutici
L’impatto clinico dei nutraceutici sulla qualità dello sperma e sui tassi di concepimento1 è stato ampiamente studiato e la più importante review pubblicata2 ne ha legittimato l’utilità. Ricordiamo che col termine nutraceutici definiamo un alimento, o parte di un alimento, con comprovati effetti benefici e protettivi sulla salute sia fisica che psicologica dell’individuo. Per essere tale deve avere le seguenti caratteristiche:
sicurezza e meccanismo di azione ben definito
efficacia dimostrata
assenza di eventi avversi
Il razionale di azione di un nutraceutico utilizzato nella infertilità maschile si basa fondamentalmente sull’evidenza che lo stress ossidativo (una condizione patologica che si verifica quando in un organismo vivente si produce uno squilibrio fra la produzione e l’eliminazione di specie chimiche ossidanti) produce una quantità abnorme di radicali liberi che danneggiano lo spermatozoo in diverse maniere. I radicali liberi possono essere conseguenza di fattori fisici (radiazioni ionizzanti, radiofrequenze, raggi UV), chimici (farmaci di sintesi chimica, chemioterapici, veleni ambientali, inquinamento atmosferico), o biologici (virus, batteri, infezioni). Un buon nutraceutico, per migliorare la qualità del seme, richiederà spesso un insieme di componenti antiossidanti: vitamine (C, E), carnitina, licopene, glutatione, zinco, selenio, acido folico, coenzima Q10.
Terapie con gonadotropine
A luglio del 2021 si è svolta a Palermo una Consensus Conference sulla terapia del maschio infertile. In tale contesto è stata consacrata l’utilità delle gonadotropine nel maschio infertile. Le gonadotropine sono ormoni prodotti dall’ipofisi, una piccola ghiandola che si trova alla base del cranio. La loro funzione principale è quella di regolare l’attività riproduttiva degli organi genitali femminili e maschili. È noto come nella procreazione medicalmente assistita (PMA) nella tecnica della FIVET o della ICSI3 la donna viene stimolata con gonadotropine per forzare le ovaie a produrre un numero maggiore di ovociti rispetto ad un ciclo usuale.
Alla stessa maniera l’andrologo valuta un maschio infertile richiedendo un dosaggio dell’FSH che, se basso, potrebbe essere motivo della alterazione dei parametri seminali. Una terapia con urofollitropina o altre gonadotropine nel maschio di una coppia infertile può, in buona percentuale di casi, migliorare il quadro seminologico. Quando parliamo di un miglioramento del quadro seminale non ci riferiamo soltanto ai parametri cosiddetti convenzionali (numero, motilità, morfologia), ma anche a quelli “non convenzionali” che usualmente non vengono studiati in un esame di base.
Conclusioni
L’alleanza ginecologo-andrologo è alla base delle soluzioni delle problematiche di una coppia a rischio infertilità. Prima di correre per eseguire una tecnica di riproduzione assistita uno studio accurato del maschio può fare individuare cause maschili, spesso potenzialmente correggibili, che ostacolano il percorso riproduttivo di una coppia. Altre volte migliorando la qualità del seme si permette al ginecologo della riproduzione di ottenere successi più elevati nelle tecniche di PMA.
Antioxidants for male subfertility – Smits RM, Mackenzie-Proctor R, Yazdani A, Stankiewicz MT, Jordan V, Showell MG.Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 14;3(3)
Antioxidants for male subfertility – Showell MG, Mackenzie-Proctor R, Brown J, Yazdani A, Stankiewicz MT, Hart RJ.Cochrane Database Syst Rev. 2014;(12)
L’infertilità maschile, le possibili cause e il ruolo della prevenzione sono temi che suscitano sempre grande interesse e dei quali non si parla mai abbastanza.
Ce lo conferma il Dottor Emilio Italiano, Specialista Urologo, Andrologo, Consulente Sessuologo, con il quale abbiamo fatto il punto sull’argomento e messo in evidenza gli aspetti più rilevanti.
Fattore maschile di infertilità di coppia
Un fattore maschile, tra cause maschili dirette e quelle miste, è ormai presente nel 60% circa delle coppie infertili. Nell’ambito di una valutazione di coppia, quindi, è importante iniziare precocemente l’analisi del partner di sesso maschile, per evitare terapie inutili o inappropriate o indagini invasive nella donna.
La visita andrologica comincia da una corretta anamnesi, per indagare poi su eventuali anomalie alla nascita o nel percorso di sviluppo del maschio.
Cause di infertilità maschile
Le possibili cause di infertilità maschile possono essere suddivise in tre grandi categorie:
Pre-testicolari
Testicolari
Post-testicolari
Tutte possono determinare alterazioni dei parametri seminali e portare ad anomalie del liquido seminale, di cui abbiamo trattato nel precedente articolo “Infertilità di coppia: gli esami per l’uomo“.
Tra le cause più frequenti descriviamo:
Anomalie genetiche
Criptorchidismo (mancata discesa di uno entrambi i testicoli nello scroto alla nascita)
Varicocele
Malattie sistemiche
Farmaci
Forme immunologiche
Infezioni del tratto riproduttivo
Fattori socio-ambientali
Età avanzata
Cosa dicono le Linee Guida
Le Linee Guida della principale Società scientifica Urologica Europea, la EAU, European Association of Urology, mettono al primo posto come importanza e raccomandazione la correzione degli stili di vita nel maschio ipo/infertile.
Quindi l’attenzione sarà posta su:
Stress psico-fisico
Sovrappeso, obesità
Temperature scrotali elevate (talvolta per rischi lavorativi)
Esposizione ad agenti fisici o chimici
Utilizzo di sostanze voluttuarie (fumo di sigaretta, alcool, sostanze stupefacenti, farmaci voluttuari).
Il riconoscimento delle cause
L’andrologo indagherà per esempio tra le cause pre-testicolari su un eventuale ipogonadismo (una condizione patologica caratterizzata da insufficiente produzione di testosterone da parte delle cellule di Leydig con conseguente deficit androgenico a ridotta o assente produzione di spermatozoi con conseguente infertilità). Tale condizione, a sua volta, potrebbe essere sostenuta da altre patologie indagabili e possibilmente correggibili.
Inoltre, si valuteranno possibili cause testicolari, tra queste il varicocele, che rappresenta la causa più frequente, senza tralasciare l’idrocele, la pregressa torsione del funicolo o i tumori testicolari che, ricordiamo, sono i tumori più frequenti dell’età giovanile (15-40 anni) e curabili in altissime percentuali.
Per finire, l’andrologo indagherà sulle cause post-testicolari, da quelle congenite a quelle acquisite per infezioni delle ghiandole accessorie maschili (prostata, vescicole seminali, epididimi), ostruzioni delle vie seminali, disfunzioni eiaculatorie.
Il ruolo delle infezioni
Anche le infezioni acute e croniche del tratto urogenitale hanno notevole importanza. Infatti, possono contribuire in vario grado all’infertilità maschile attraverso molteplici meccanismi:
Risposta infiammatoria (leucocitospermia, produzione di radicali liberi dell’ossigeno e conseguente danno perossidativo al DNA, iperproduzione di citochine) (1)
Anomalie funzionali delle ghiandole sessuali accessorie coinvolte nel processo flogistico-infiammatorio (alterazioni biochimiche del plasma seminale, ridotta attività scavengers) (2)
La corretta valutazione ed attenzione parte dunque dalla PREVENZIONE. Infatti, così come le donne vanno dal ginecologo per la loro prima visita alla comparsa del primo ciclo mestruale (menarca), alla stessa maniera il maschio va periodicamente visitato dall’andrologo. Ciò andrebbe fatto preferibilmente prima della pubertà, se si sospettano anomalie, e successivamente, se nella norma, ogni 2 anni.
L’Andrologo inquadrerà correttamente:
Condizioni potenzialmente correggibili
Condizioni a rischio vita o salute che possano sottostare all’infertilità e richiedere attenzione medica
Condizioni irreversibili per le quali sia possibile ricorrere a tecniche di PMA omologhe (parliamo di tecniche di recupero degli spermatozoi)
Condizioni irreversibili per le quali non sia possibile ricorrere a tecniche di PMA omologhe e per le quali siano proponibili opzioni eterologhe (in condizioni estreme in cui non sia possibile un recupero, ricorrere alla banca del seme di donatore può rappresentare un’opzione percorribile)
Anomalie genetiche che possano influenzare la salute della progenie in caso di utilizzo di PMA
Condizioni in cui si possono prevedere scenari di ulteriore peggioramento della qualità del seme ed in cui si deve consigliare un deposito preventivo degli spermatozoi alle banche del seme.
Aitken et al, 1995; Sikka et al., 1995; Ochsendorf, 1999; Depuydt et al., 1996; Diemer et al., 2003; Agarwal et al., 2003; Sanocka et al., 2003
Depuydt et al, 1996; Comhaire et al., 1999
Salgado et al., 2003
Sottoporsi a visita andrologica è un passaggio fondamentale per la prevenzione, diagnosi e trattamento dell’infertilità maschile. Durante la visita andrologica lo specialista andrologo, oltre ad un esame obiettivo dei genitali, raccoglierà tutte le informazioni riguardanti la storia clinica e lo stile di vita del paziente, in modo da valutare quei fattori che possono aver influito sulla sua salute riproduttiva. Tali fattori potrebbero, inoltre, influire sulla fertilità di coppia.
La correzione dello stile di vita rappresenta la base del trattamento dell’infertilità maschile. Dopo la visita andrologica il secondo step è l’esame del liquido seminale, o spermiogramma, che permette di ottenere informazioni utili sulla qualità degli spermatozoi e valutare eventuali trattamenti.
La parola al Dottor Emilio Italiano, Specialista Urologo, Andrologo, Consulente Sessuologo.
Il Ruolo Chiave dell’Andrologo
L’Esame Seminologico
Infertilità di coppia: a quali esami si deve sottoporre l’uomo prima di valutare il ricorso alla PMA?
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), circa il 15% delle coppie in età fertile nei Paesi occidentali è affetto da infertilità. (1) Questa problematica interessa l’uomo e la donna in egual misura. Eppure, spesso, quando una coppia non riesce ad avere un figlio, la causa viene indagata prevalentemente nella donna. Il fattore maschile è sottovalutato e manca il coinvolgimento della figura maggiormente specializzata in questo campo, l’andrologo.
Oggi si sa che l’infertilità maschile è una condizione in costante aumento: è stato stimato che negli ultimi 50 anni il numero di spermatozoi prodotti mediamente da un uomo si è dimezzato. Inoltre, anche la qualità un peggioramento della qualità degli spermatozoi è peggiorata, con un aumento della percentuale di spermatozoi con ridotta motilità, alterata morfologia o portatori di difetti genetici. (1)
Dopo la visita andrologica, lo spermiogramma è uno step fondamentale per la valutazione della fertilità dell’uomo. Si tratta un esame complesso che deve essere svolto presso centri specializzati ed eseguito secondo i criteri previsti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO).
Ce ne parla il Dottor Emilio Italiano, Specialista Urologo, Andrologo, Consulente Sessuologo.
Infertilità di coppia
Riprendendo quanto abbiamo detto nell’articolo che inquadrava l’andrologo come figura sostanziale nelle problematiche di infertilità di coppia ricordiamo che abbiamo parlato di infertilità di coppia come l’assenza di concepimento dopo un anno di rapporti non protetti. A questo punto, come è correttamente indicato nelle Linee Guida delle Società Scientifiche, ognuno dei due partner comincia un iter di studio separato che mira a identificare eventuali problematiche. Per il maschio la visita andrologica è la base dello studio e solo in un secondo tempo si effettuerà un esame seminologico (o spermiogramma) che valuta la ‘qualità del seme’ (numero, motilità, morfologia) e ogni altro accertamento necessario.
Lo spermiogramma
L’esame seminologico (spermiogramma) rappresenta il momento fondamentale della valutazione della eventuale infertilità (o ipo-fertilità) maschile. È un esame operatore-dipendente che deve essere effettuato presso centri specializzati e non presso laboratori comuni che non comprendono la figura di un biologo seminologo. In particolare, bisogna essere cauti nell’affidamento a centri che per rapidità di esecuzione effettuano esami seminologici computerizzati (non validati dal WHO). È buona norma che il seme venga raccolto presso il centro stesso previa astinenza dalla emissione per un minimo di tre e non oltre cinque giorni.
Valutazione del seme
Nell’analisi del seme vengono analizzati almeno sei fattori fondamentali:
Concentrazione (sperma/millilitro)
Morfologia (forma e strutture degli spermatozoi)
Motilità (come si muovono gli spermatozoi)
Fluidità ed aspetto (spessore, colore)
Conteggio totale degli spermatozoi mobili
Volume dell’eiaculato
Nell’ambito dell’analisi del seme vengono definiti dal WHO dei parametri di ‘normalità’ che vengono aggiornati periodicamente. Proprio a luglio di quest’anno e dopo ben 11 anni è entrato a vigore il nuovo WHO 2021, in sostituzione del WHO 2010. (2) Questi parametri vengono definiti ‘convenzionali’ in quanto rappresentano quelli più comunemente attenzionati nella valutazione della fertilità maschile. È l’andrologo che valuta la necessità di esami supplementari o per la ricerca di parametri ‘non convenzionali’.
Definizioni
Un basso numero di spermatozoi nello sperma viene definito oligospermia. Si definisce azoospermia, invece, l’assenza di spermatozoi nello sperma. Tale condizione, la più grave, viene distinta in secretiva o ostruttiva.
L’azoospermia secretiva, anche detta azoospermia non ostruttiva (NOA), è causata dal difetto, da parte del testicolo, nella produzione degli spermatozoi. L’azoospermia ostruttiva (OA) è invece determinata dalla presenza di un’ostruzione nel percorso che porta gli spermatozoi alla loro emissione.
La diagnosi
Spesso il volume testicolare e il profilo ormonale possono già indirizzare la diagnosi: in caso di azoospermia diventa essenziale la valutazione di almeno due degli ormoni principali nella spermatogenesi, l’FSH (ormone follicolo-stimolante) e l’LH (ormone luteinizzante). Altra possibilità di differenziare una forma ostruttiva di azoospermia da una secretiva è l’esecuzione di una biopsia testicolare. Tale intervento prevede il prelievo di una piccola parte di epitelio germinale dal testicolo da esaminare al microscopio.
Tale tecnica, nella pratica clinica di una coppia infertile, viene comunemente associata alla TESE (estrazione di sperma dal testicolo) che rappresenta la metodica più efficace e diffusa per il recupero degli spermatozoi da utilizzare per tecniche di fecondazione assistita (FIVET – ICSI). Nel caso in cui non vi è ricerca di paternità in quel momento e dovessero essere presenti spermatozoi in questo caso andrebbero congelati presso una banca del seme per potere successivamente eseguire una tecnica di procreazione medicalmente assistita (PMA).
Altre alterazioni seminali
La valutazione della motilità dello sperma ricerca invece eventuali cause che possono impedire una efficace attività degli spermatozoi: in questi casi si parla di astenozoospermia. L ’analisi della forma ricerca la presenza di eventuali anomalie di struttura degli spermatozoi come aberrazioni della testa e della coda (teratozoospermia).
Non è inusuale che le alterazioni della qualità del seme siano presenti in più componenti: si parla per esempio di oligoastenoteratozoospermia (in sigla OAT) per indicare una bassa quantità associata ad una bassa motilità e morfologia degli spermatozoi.
La presenza di un elevato numero di leucociti (leucospermia) può talvolta essere correlata ad una infezione delle vie seminali (qui la seminologia computerizzata è spesso fallace perché non può essere sostituita dall’occhio umano al microscopio nelle sue valutazioni).
La formazione
Negli anni la Società Italiana di Andrologia (SIA) ha indetto diversi Corsi di formazione per i Biologi e gli Andrologi con l’intento di affinare sempre più ed uniformare la esecuzione e valutazione dello spermiogramma in maniera corretta. Un recente Convegno tenutosi a Catania dal titolo “Corso teorico pratico sulla corretta esecuzione, interpretazione ed applicazione clinica dello Spermiogramma” puntava a rafforzare sempre di più tale scopo. L’esame seminologico ben eseguito ed interpretato è la base per la corretta gestione del maschio e della coppia infertile. L’approssimazione con la quale la maggior parte dei laboratori eseguono tale esame è sconfortante ed è un problema noto in Italia come ribadito nel post che qui potete leggere (L’80% delle analisi del liquido seminale sono sbagliate!). Il Convegno ha ribadito la necessità di indicare un “seminologo” come figura indispensabile per la corretta esecuzione dell’esame.
Il titolo dell’articolo faceva riferimento su quali esami si deve sottoporre il maschio nei problemi di concepimento di coppia. Mi sono soffermato quasi essenzialmente sull’esame seminologico per la necessaria importanza che esso riveste sottolineando tuttavia le anomalie che spesso si riscontrano nell’esecuzione e nella interpretazione. È spesso la valutazione di anomalie del quadro seminologico a spingere frettolosamente verso tecniche di fecondazione assistita senza che il maschio sia mai stato visitato. Vedremo, in articoli successivi, possibili fattori di rischio nella fertilità maschile, la prevenzione, la terapia a fronte di diagnosi effettuate dall’andrologo per il ripristino di una buona (talvolta ottima) qualità del seme. Ogni andrologo che si occupa di infertilità di coppia potrebbe raccontarvi di decine e decine di coppie cui una diagnosi e terapia di cause maschili di infertilità individuate ha permesso gravidanze spontanee a fronte di frettolose indicazioni a PMA.
Istituto Superiore di Sanità. Infertilità maschile e femminile. https://www.iss.it/
Rowe P.J., Comhaire F.H., Hargreave T.B., et al. WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. World Health Organization, Geneva, 2000
La salute riproduttiva inizia da bambini. Nel periodo tra l’infanzia e l’adolescenza, infatti, si verificano numerose trasformazioni sia fisiche sia psicologiche prima di giungere alla maturità sessuale.
Tali cambiamenti possono favorire disturbi del sistema riproduttivo e determinare, in età adulta, difficoltà di concepimento se non addirittura infertilità, soprattutto se associati a stili di vita scorretti (ad esempio il fumo di sigaretta, il consumo di alcool, un regime alimentare non equilibrato, il sovrappeso, la sedentarietà).
I maschi, tuttavia, a differenza delle femmine, non hanno l’abitudine di sottoporsi a visite specialistiche periodiche a scopo preventivo e spesso si trovano ad affrontare un problema di salute riproduttiva quando, da adulti, decidono di avere dei figli e incontrano difficoltà di concepimento.
Da anni la Società Italiana di Andrologia (SIA) ha lanciato l’allarme, sottolineando che le cause maschili di infertilità sono troppo spesso trascurate e che negli ultimi trent’anni l’infertilità maschile è raddoppiata.
Il primo passo è rivolgersi all’andrologo e ne abbiamo parlato con ilDottor Emilio Italiano, Specialista Urologo, Andrologo, Consulente Sessuologo.
Chi è l’andrologo?
L’Andrologia deriva dalla parola greca aner (uomo) e logos (discorso) ed è la branca della medicina che focalizza i propri studi sulla salute maschile, con particolare riferimento alle disfunzioni dell’apparato riproduttore e urogenitale. Rappresenta pertanto lo specialista del maschio e l’analogo del ginecologo per la donna.
Negli anni, grazie a campagne di sensibilizzazione dedicate e all’attualità dei temi che tratta, l’Andrologia si è ritagliata uno spazio sempre più adeguato ed i giovani, ma spesso anche i genitori, sono sempre più attenti alla valutazione delle problematiche andrologiche e ad effettuare visite di prevenzione.
Il benessere del maschio per l’OMS
Per l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) l’infertilità maschile rappresenta un’autentica patologia e come tale richiede di essere diagnosticata ed affrontata in maniera scrupolosa e tempestiva (1). Tuttavia, la mancanza, anche nei Paesi industrializzati, di politiche di prevenzione andrologica e di valutazione della salute riproduttiva, specie negli adolescenti e nei giovani-adulti, è frequentemente responsabile di una diagnosi tardiva o inappropriata di infertilità da fattore maschile, potenzialmente reversibile se adeguatamente e precocemente riconosciuta.
Infertilità di coppia
Quando parliamo d’infertilità di coppia definiamo l’assenza di concepimento dopo un anno di rapporti non protetti. A questo punto, come è correttamente indicato nelle Linee Guida delle Società Scientifiche, ognuno dei due partner comincia un iter di studio separato che mira a identificare eventuali problematiche. Per il maschio la visita andrologica è la base dello studio e solo in un secondo tempo si effettuerà un esame seminologico (o spermiogramma) che valuta la ‘qualità del seme’ (numero, motilità, morfologia) e ogni altro accertamento necessario.
La visita andrologica
La visita andrologica, come per ogni altra visita specialistica, comincia da una corretta anamnesi per indagare poi su eventuali anomalie alla nascita o nel percorso di sviluppo del maschio. Successivamente, si esplorerà sulla presenza di eventuali anomalie nella fase della pubertà e nel periodo successivo.
Così come per le femmine è ben noto il menarca, allo stesso modo per il maschio esiste lo spermarca definito come l’inizio dello sviluppo della spermatogenesi nei testicoli dei maschi a partire dalla pubertà. Essa sancisce il passaggio all’età adulta e ne inizia la possibilità di riprodursi.
Da un punto di vista fisiologico è dovuto alla ripresa della produzione del testosterone da parte delle cellule di Leydig dei testicoli, cellule che erano rimaste ‘addormentate’ dopo i primi mesi dalla nascita e che riprendono la loro funzione. Compaiono pertanto anche i caratteri sessuali secondari: la crescita dei peli pubici, di quelli ascellari e del volto, il cambio del tono della voce, l’aumento del volume testicolare e del pene e altro ancora.
L’esame obiettivo completerà la parte più importante dell’inquadramento del maschio.
Possibili patologie
La visita spesso può identificare una causa molto comune di riduzione della fertilità del maschio: il varicocele, che altro non è che la presenza di vene varicose del plesso pampiniforme. Circa il 10-15% di tutti gli uomini hanno un varicocele, la maggior parte sono asintomatici e molti non sono associati a sterilità o sintomi. Altre volte è possibile che il varicocele dia una chiara sintomatologia dolorosa o di “pesantezza” nell’emiscroto sinistro, specie dopo prolungata stazione eretta o attività sportiva intensa.
La diagnosi è clinica (basta cioè un corretto esame obiettivo) e valuta il varicocele in tre gradi: quello di I grado è palpabile solo con manovra di Valsalva (spingere con l’addome l’aria verso il basso), il II grado è palpabile senza Valsalva e il grado III è un varicocele di grandi dimensioni che è visibile ad occhio nudo anche senza palpazione.
Tra le altre cause ricordiamo:
Prostatiti: un processo infiammatorio della ghiandola prostatica che altera la qualità del secreto prostatico e la produzione degli spermatozoi.
Malattie a trasmissione sessuale: i microrganismi possono interferire con la vitalità e la produzione degli spermatozoi, nonché con la qualità del secreto prostatico e vescicolare.
Criptorchidismo: la mancata discesa nello scroto dei testicoli che induce la perdita della funzione produttiva degli spermatozoi.
Disfunzioni ormonali: i disordini della regolazione ipotalamico-ipofisario-testicolare altera gli equilibri necessari alla stimolazione ormonale degli organi produttori; tali disordini possono essere dovuti a fattori endogeni e talvolta all’azione di alcuni farmaci.
Farmaci: oltre quelli interferenti con la regolazione ormonale, altri farmaci hanno azioni tossiche più o meno dirette, soprattutto nelle assunzioni a medio-lungo periodo.
ed altro.
Conclusioni
Un fattore maschile, tra cause maschili dirette e quelle miste, è ormai presente nel 60% circa delle coppie infertili. È quindi importante iniziare precocemente l’analisi del partner di sesso maschile, nell’ambito di una valutazione di coppia, per evitare inutili o inappropriate terapie o indagini invasive nella donna.
La maggior parte degli interventi terapeutici si basa sullo stato di fertilità di entrambi i partner, e non può essere intrapreso un adeguato counseling di una coppia infertile finché entrambi i partner non siano stati valutati approfonditamente.
Rowe P.J., Comhaire F.H., Hargreave T.B., et al. WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. World Health Organization, Geneva, 2000.
Emanuele Jannini, Andrea Lenzi e Mario Maggi, Sessuologia medica II ed.: Trattato di Psicosessuologia, medicina della sessualità e salute della coppia, Edra, 16 gennaio 2017.