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Perché sono poco fertile? Quali strategie posso adottare per aumentare la mia fertilità? Esistono farmaci o integratori in grado di migliorare la qualità del mio seme? Sono queste le principali domande di molti uomini che si trovano ad affrontare una situazione di infertilità di coppia.

Risponde nel dettaglio il Dottor Emilio Italiano, Specialista Urologo, Andrologo, Consulente Sessuologo.

L’andrologo, le cause, gli esami

In precedenti articoli abbiamo analizzato come la figura dell’Andrologo sia spesso determinante nella salute riproduttiva di una coppia infertile. Sono state valutate le possibili cause che possono determinare un peggioramento della qualità degli spermatozoi e gli esami appropriati per valutare un maschio con potenzialità riproduttive ridotte.

In questo articolo prenderemo in considerazione le terapie che possono essere eseguite per permettere un miglioramento della qualità seminale. Questo sia in un’ottica di ricerca di una gravidanza spontanea, sia nell’eventualità di fornire al ginecologo esperto in medicina della riproduzione un seme di migliore qualità. È noto, infatti, che le tecniche di riproduzione assistita abbiano una “live birth” (bimbo in braccio) migliore quando anche l’uomo è stato curato.

Le infezioni del tratto riproduttivo

Se la visita andrologica ha fatto sospettare un’infezione del tratto seminale (ad esempio prostatiti, orchiti o MAGI, Male Accessory Gland Infections – infezioni delle ghiandole cosiddette accessorie del tratto riproduttivo maschile) si effettuerà una spermiocoltura con ricerca di tutti i possibili patogeni che possono aggredire il tratto seminale. Una volta individuato il germe patogeno la spermiocoltura indirizzerà verso una terapia antibiotica mirata, che deve necessariamente essere eseguita dalla coppia. In tal modo si cercherà di evitare l’effetto ping-pong” legato ad una ricaduta o recidiva per mancato trattamento della partner.

Il varicocele

Il varicocele è la presenza di vene varicose del plesso pampiniforme. Si verifica quasi esclusivamente sul lato sinistro dello scroto a causa di una assenza o incompetenza delle valvole nella vena spermatica interna di sinistra. Può provocare una sintomatologia gravativa all’emiscroto sinistro, raramente dolore e, se trascurato negli anni, ipotrofia (rimpicciolimento) testicolare in alcuni pazienti. Tra le coppie infertili, l’incidenza di varicocele aumenta al 30-40%.

La prevenzione delle possibili conseguenze del varicocele è molto importante ed è attuabile mediante una diagnosi e un trattamento precoci. Infatti, quando ne esiste l’indicazione, prima si interviene sul varicocele migliori saranno i risultati per il mantenimento o il recupero della fertilità.

L’indicazione al trattamento viene posta dall’andrologo e ha come scopo principale quello di migliorare la salute testicolare. Se non c’è indicazione al trattamento, è opportuno comunque effettuare controlli andrologici periodici. Attualmente per la varicocelectomia, cioè l’asportazione del varicocele, sono disponibili diverse opzioni terapeutiche:

  • approccio chirurgico o microchirurgico e la scleroembolizzazione anterograda
  • metodica radiologica endovascolare.
Altre cause di infertilità maschile

Vi sono naturalmente molte altre cause che possono ridurre la fertilità maschile ed ognuna richiede una diagnosi accurata ed una conseguente terapia:

  • Anomalie genetiche
  • Malattie sistemiche
  • Farmaci che alterano la spermatogenesi (è noto l’effetto dannoso della finasteride utilizzata per la caduta dei capelli) o l’eiaculazione
  • Forme immunologiche
  • Droghe ‘ricreative’
  • e tante altre

L’andrologo indagherà, per esempio tra le cause pre-testicolari, su un eventuale ipogonadismo (una condizione patologica caratterizzata da insufficiente produzione di testosterone da parte delle cellule di Leydig con conseguente deficit androgenico a ridotta o assente produzione di spermatozoi con conseguente infertilità). Tale condizione a sua volta potrebbe essere sostenuta da altre patologie indagabili e possibilmente correggibili.

La supplementazione con nutraceutici

L’impatto clinico dei nutraceutici sulla qualità dello sperma e sui tassi di concepimento1 è stato ampiamente studiato e la più importante review pubblicata2 ne ha legittimato l’utilità. Ricordiamo che col termine nutraceutici definiamo un alimento, o parte di un alimento, con comprovati effetti benefici e protettivi sulla salute sia fisica che psicologica dell’individuo. Per essere tale deve avere le seguenti caratteristiche:

  • sicurezza e meccanismo di azione ben definito
  • efficacia dimostrata
  • assenza di eventi avversi

Il razionale di azione di un nutraceutico utilizzato nella infertilità maschile si basa fondamentalmente sull’evidenza che lo stress ossidativo (una condizione patologica che si verifica quando in un organismo vivente si produce uno squilibrio fra la produzione e l’eliminazione di specie chimiche ossidanti) produce una quantità abnorme di radicali liberi che danneggiano lo spermatozoo in diverse maniere. I radicali liberi possono essere conseguenza di fattori fisici (radiazioni ionizzanti, radiofrequenze, raggi UV), chimici (farmaci di sintesi chimica, chemioterapici, veleni ambientali, inquinamento atmosferico), o biologici (virus, batteri, infezioni). Un buon nutraceutico, per migliorare la qualità del seme, richiederà spesso un insieme di componenti antiossidanti: vitamine (C, E), carnitina, licopene, glutatione, zinco, selenio, acido folico, coenzima Q10.

Terapie con gonadotropine

A luglio del 2021 si è svolta a Palermo una Consensus Conference sulla terapia del maschio infertile. In tale contesto è stata consacrata l’utilità delle gonadotropine nel maschio infertile. Le gonadotropine sono ormoni prodotti dall’ipofisi, una piccola ghiandola che si trova alla base del cranio. La loro funzione principale è quella di regolare l’attività riproduttiva degli organi genitali femminili e maschili. È noto come nella procreazione medicalmente assistita (PMA) nella tecnica della FIVET o della ICSI3 la donna viene stimolata con gonadotropine per forzare le ovaie a produrre un numero maggiore di ovociti rispetto ad un ciclo usuale.

Alla stessa maniera l’andrologo valuta un maschio infertile richiedendo un dosaggio dell’FSH che, se basso, potrebbe essere motivo della alterazione dei parametri seminali. Una terapia con urofollitropina o altre gonadotropine nel maschio di una coppia infertile può, in buona percentuale di casi, migliorare il quadro seminologico. Quando parliamo di un miglioramento del quadro seminale non ci riferiamo soltanto ai parametri cosiddetti convenzionali (numero, motilità, morfologia), ma anche a quelli “non convenzionali” che usualmente non vengono studiati in un esame di base.

Conclusioni

L’alleanza ginecologo-andrologo è alla base delle soluzioni delle problematiche di una coppia a rischio infertilità. Prima di correre per eseguire una tecnica di riproduzione assistita uno studio accurato del maschio può fare individuare cause maschili, spesso potenzialmente correggibili, che ostacolano il percorso riproduttivo di una coppia. Altre volte migliorando la qualità del seme si permette al ginecologo della riproduzione di ottenere successi più elevati nelle tecniche di PMA.

Dottor Emilio Italiano, Specialista Urologo, Andrologo, Consulente Sessuologo.

 

BIBLIOGRAFIA:

  1. Antioxidants for male subfertility – Smits RM, Mackenzie-Proctor R, Yazdani A, Stankiewicz MT, Jordan V, Showell MG.Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 14;3(3)
  2. Antioxidants for male subfertility – Showell MG, Mackenzie-Proctor R, Brown J, Yazdani A, Stankiewicz MT, Hart RJ.Cochrane Database Syst Rev. 2014;(12)
  3. Istituto Superiore di Sanità. https://bit.ly/3pMLZYh

 

L’infertilità maschile, le possibili cause e il ruolo della prevenzione sono temi che suscitano sempre grande interesse e dei quali non si parla mai abbastanza.

Ce lo conferma il Dottor Emilio Italiano, Specialista Urologo, Andrologo, Consulente Sessuologo, con il quale abbiamo fatto il punto sull’argomento e messo in evidenza gli aspetti più rilevanti.

Fattore maschile di infertilità di coppia

Un fattore maschile, tra cause maschili dirette e quelle miste, è ormai presente nel 60% circa delle coppie infertili. Nell’ambito di una valutazione di coppia, quindi, è importante iniziare precocemente l’analisi del partner di sesso maschile, per evitare terapie inutili o inappropriate o indagini invasive nella donna.

La visita andrologica comincia da una corretta anamnesi, per indagare poi su eventuali anomalie alla nascita o nel percorso di sviluppo del maschio.

Cause di infertilità maschile

Le possibili cause di infertilità maschile possono essere suddivise in tre grandi categorie:

  • Pre-testicolari
  • Testicolari
  • Post-testicolari

Tutte possono determinare alterazioni dei parametri seminali e portare ad anomalie del liquido seminale, di cui abbiamo trattato nel precedente articolo “Infertilità di coppia: gli esami per l’uomo“.

Tra le cause più frequenti descriviamo:

  • Anomalie genetiche
  • Criptorchidismo (mancata discesa di uno entrambi i testicoli nello scroto alla nascita)
  • Varicocele
  • Malattie sistemiche
  • Farmaci
  • Forme immunologiche
  • Infezioni del tratto riproduttivo
  • Fattori socio-ambientali
  • Età avanzata
Cosa dicono le Linee Guida

Le Linee Guida della principale Società scientifica Urologica Europea, la EAU, European Association of Urology, mettono al primo posto come importanza e raccomandazione la correzione degli stili di vita nel maschio ipo/infertile.

Quindi l’attenzione sarà posta su:

  • Stress psico-fisico
  • Sovrappeso, obesità
  • Temperature scrotali elevate (talvolta per rischi lavorativi)
  • Esposizione ad agenti fisici o chimici
  • Utilizzo di sostanze voluttuarie (fumo di sigaretta, alcool, sostanze stupefacenti, farmaci voluttuari).
Il riconoscimento delle cause

L’andrologo indagherà per esempio tra le cause pre-testicolari su un eventuale ipogonadismo (una condizione patologica caratterizzata da insufficiente produzione di testosterone da parte delle cellule di Leydig con conseguente deficit androgenico a ridotta o assente produzione di spermatozoi con conseguente infertilità). Tale condizione, a sua volta, potrebbe essere sostenuta da altre patologie indagabili e possibilmente correggibili.

Inoltre, si valuteranno possibili cause testicolari, tra queste il varicocele, che rappresenta la causa più frequente, senza tralasciare l’idrocele, la pregressa torsione del funicolo o i tumori testicolari che, ricordiamo, sono i tumori più frequenti dell’età giovanile (15-40 anni) e curabili in altissime percentuali.

Per finire, l’andrologo indagherà sulle cause post-testicolari, da quelle congenite a quelle acquisite per infezioni delle ghiandole accessorie maschili (prostata, vescicole seminali, epididimi), ostruzioni delle vie seminali, disfunzioni eiaculatorie.

Il ruolo delle infezioni

Anche le infezioni acute e croniche del tratto urogenitale hanno notevole importanza. Infatti, possono contribuire in vario grado all’infertilità maschile attraverso molteplici meccanismi:

  • Risposta infiammatoria (leucocitospermia, produzione di radicali liberi dell’ossigeno e conseguente danno perossidativo al DNA, iperproduzione di citochine) (1)
  • Anomalie funzionali delle ghiandole sessuali accessorie coinvolte nel processo flogistico-infiammatorio (alterazioni biochimiche del plasma seminale, ridotta attività scavengers) (2)
  • Fenomeni sub-ostruttivi/ ostruttivi post-flogistici (3)
Obiettivi di una corretta valutazione dell’uomo infertile

In precedenti articoli abbiamo visto che già da alcuni anni le cause di una infertilità di coppia possono dipendere in oltre il 50% delle volte da cause maschili (leggi l’articolo “La salute riproduttiva maschile: il ruolo chiave dell’andrologo”).

La corretta valutazione ed attenzione parte dunque dalla PREVENZIONE. Infatti, così come le donne vanno dal ginecologo per la loro prima visita alla comparsa del primo ciclo mestruale (menarca), alla stessa maniera il maschio va periodicamente visitato dall’andrologo. Ciò andrebbe fatto preferibilmente prima della pubertà, se si sospettano anomalie, e successivamente, se nella norma, ogni 2 anni.

L’Andrologo inquadrerà correttamente:

  • Condizioni potenzialmente correggibili
  • Condizioni a rischio vita o salute che possano sottostare all’infertilità e richiedere attenzione medica
  • Condizioni irreversibili per le quali sia possibile ricorrere a tecniche di PMA omologhe (parliamo di tecniche di recupero degli spermatozoi)
  • Condizioni irreversibili per le quali non sia possibile ricorrere a tecniche di PMA omologhe e per le quali siano proponibili opzioni eterologhe (in condizioni estreme in cui non sia possibile un recupero, ricorrere alla banca del seme di donatore può rappresentare un’opzione percorribile)
  • Anomalie genetiche che possano influenzare la salute della progenie in caso di utilizzo di PMA
  • Condizioni in cui si possono prevedere scenari di ulteriore peggioramento della qualità del seme ed in cui si deve consigliare un deposito preventivo degli spermatozoi alle banche del seme.

Dottor Emilio Italiano, Specialista Urologo, Andrologo, Consulente Sessuologo

 

 

 

Bibliografia

  1. Aitken et al, 1995; Sikka et al., 1995; Ochsendorf, 1999; Depuydt et al., 1996; Diemer et al., 2003; Agarwal et al., 2003; Sanocka et al., 2003
  2. Depuydt et al, 1996; Comhaire et al., 1999
  3. Salgado et al., 2003

La salute riproduttiva inizia da bambini. Nel periodo tra l’infanzia e l’adolescenza, infatti, si verificano numerose trasformazioni sia fisiche sia psicologiche prima di giungere alla maturità sessuale.

Tali cambiamenti possono favorire disturbi del sistema riproduttivo e determinare, in età adulta, difficoltà di concepimento se non addirittura infertilità, soprattutto se associati a stili di vita scorretti (ad esempio il fumo di sigaretta, il consumo di alcool, un regime alimentare non equilibrato, il sovrappeso, la sedentarietà).

I maschi, tuttavia, a differenza delle femmine, non hanno l’abitudine di sottoporsi a visite specialistiche periodiche a scopo preventivo e spesso si trovano ad affrontare un problema di salute riproduttiva quando, da adulti, decidono di avere dei figli e incontrano difficoltà di concepimento.

Da anni la Società Italiana di Andrologia (SIA) ha lanciato l’allarme, sottolineando che le cause maschili di infertilità sono troppo spesso trascurate e che negli ultimi trent’anni l’infertilità maschile è raddoppiata.

Il primo passo è rivolgersi all’andrologo e ne abbiamo parlato con il Dottor Emilio Italiano, Specialista Urologo, Andrologo, Consulente Sessuologo.

Chi è l’andrologo?

L’Andrologia deriva dalla parola greca aner (uomo) e logos (discorso) ed è la branca della medicina che focalizza i propri studi sulla salute maschile, con particolare riferimento alle disfunzioni dell’apparato riproduttore e urogenitale. Rappresenta pertanto lo specialista del maschio e l’analogo del ginecologo per la donna.

Negli anni, grazie a campagne di sensibilizzazione dedicate e all’attualità dei temi che tratta, l’Andrologia si è ritagliata uno spazio sempre più adeguato ed i giovani, ma spesso anche i genitori, sono sempre più attenti alla valutazione delle problematiche andrologiche e ad effettuare visite di prevenzione.

Il benessere del maschio per l’OMS

Per l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) l’infertilità maschile rappresenta un’autentica patologia e come tale richiede di essere diagnosticata ed affrontata in maniera scrupolosa e tempestiva (1). Tuttavia, la mancanza, anche nei Paesi industrializzati, di politiche di prevenzione andrologica e di valutazione della salute riproduttiva, specie negli adolescenti e nei giovani-adulti, è frequentemente responsabile di una diagnosi tardiva o inappropriata di infertilità da fattore maschile, potenzialmente reversibile se adeguatamente e precocemente riconosciuta.

Infertilità di coppia

Quando parliamo d’infertilità di coppia definiamo l’assenza di concepimento dopo un anno di rapporti non protetti. A questo punto, come è correttamente indicato nelle Linee Guida delle Società Scientifiche, ognuno dei due partner comincia un iter di studio separato che mira a identificare eventuali problematiche. Per il maschio la visita andrologica è la base dello studio e solo in un secondo tempo si effettuerà un esame seminologico (o spermiogramma) che valuta la ‘qualità del seme’ (numero, motilità, morfologia) e ogni altro accertamento necessario.

La visita andrologica

La visita andrologica, come per ogni altra visita specialistica, comincia da una corretta anamnesi per indagare poi su eventuali anomalie alla nascita o nel percorso di sviluppo del maschio. Successivamente, si esplorerà sulla presenza di eventuali anomalie nella fase della pubertà e nel periodo successivo.

Così come per le femmine è ben noto il menarca, allo stesso modo per il maschio esiste lo spermarca definito come l’inizio dello sviluppo della spermatogenesi nei testicoli dei maschi a partire dalla pubertà. Essa sancisce il passaggio all’età adulta e ne inizia la possibilità di riprodursi.

Da un punto di vista fisiologico è dovuto alla ripresa della produzione del testosterone da parte delle cellule di Leydig dei testicoli, cellule che erano rimaste ‘addormentate’ dopo i primi mesi dalla nascita e che riprendono la loro funzione. Compaiono pertanto anche i caratteri sessuali secondari: la crescita dei peli pubici, di quelli ascellari e del volto, il cambio del tono della voce, l’aumento del volume testicolare e del pene e altro ancora.

L’esame obiettivo completerà la parte più importante dell’inquadramento del maschio.

Possibili patologie

La visita spesso può identificare una causa molto comune di riduzione della fertilità del maschio: il varicocele, che altro non è che la presenza di vene varicose del plesso pampiniforme. Circa il 10-15% di tutti gli uomini hanno un varicocele, la maggior parte sono asintomatici e molti non sono associati a sterilità o sintomi. Altre volte è possibile che il varicocele dia una chiara sintomatologia dolorosa o di “pesantezza” nell’emiscroto sinistro, specie dopo prolungata stazione eretta o attività sportiva intensa.

La diagnosi è clinica (basta cioè un corretto esame obiettivo) e valuta il varicocele in tre gradi: quello di I grado è palpabile solo con manovra di Valsalva (spingere con l’addome l’aria verso il basso), il II grado è palpabile senza Valsalva e il grado III è un varicocele di grandi dimensioni che è visibile ad occhio nudo anche senza palpazione.

Tra le altre cause ricordiamo:

  • Prostatiti: un processo infiammatorio della ghiandola prostatica che altera la qualità del secreto prostatico e la produzione degli spermatozoi.
  • Malattie a trasmissione sessuale: i microrganismi possono interferire con la vitalità e la produzione degli spermatozoi, nonché con la qualità del secreto prostatico e vescicolare.
  • Criptorchidismo: la mancata discesa nello scroto dei testicoli che induce la perdita della funzione produttiva degli spermatozoi.
  • Disfunzioni ormonali: i disordini della regolazione ipotalamico-ipofisario-testicolare altera gli equilibri necessari alla stimolazione ormonale degli organi produttori; tali disordini possono essere dovuti a fattori endogeni e talvolta all’azione di alcuni farmaci.
  • Farmaci: oltre quelli interferenti con la regolazione ormonale, altri farmaci hanno azioni tossiche più o meno dirette, soprattutto nelle assunzioni a medio-lungo periodo.
  • ed altro.
Conclusioni

Un fattore maschile, tra cause maschili dirette e quelle miste, è ormai presente nel 60% circa delle coppie infertili. È quindi importante iniziare precocemente l’analisi del partner di sesso maschile, nell’ambito di una valutazione di coppia, per evitare inutili o inappropriate terapie o indagini invasive nella donna.

La maggior parte degli interventi terapeutici si basa sullo stato di fertilità di entrambi i partner, e non può essere intrapreso un adeguato counseling di una coppia infertile finché entrambi i partner non siano stati valutati approfonditamente.

Dr Emilio Italiano
Urologo-Andrologo

 

Bibliografia

  1. Rowe P.J., Comhaire F.H., Hargreave T.B., et al. WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. World Health Organization, Geneva, 2000.
  1. Emanuele Jannini, Andrea Lenzi e Mario Maggi, Sessuologia medica II ed.: Trattato di Psicosessuologia, medicina della sessualità e salute della coppia, Edra, 16 gennaio 2017.