L’infertilità può essere causa di depressione: mina il “progetto bambino” della coppia, isolandola
Diversi sono i vissuti psicologici che si sviluppano in seguito alla diagnosi d’infertilità o ancora peggio di sterilità. Indubbiamente l’infertilità può essere causa di depressione perché il mancato raggiungimento dello scopo “diventare genitore” nella maggior parte dei casi provoca veri e propri stati depressivi che coincidono con il fallimento e la perdita di un sogno, sentimenti di ansia, di colpa, isolamento, perdita di interessi, difficoltà di concentrazione, pensieri negativi, difficoltà del sonno e cambiamenti importanti nelle abitudini alimentari e sessuali.
Un segreto che isola socialmente e mina la coppia: l’infertilità può essere causa di depressione
Durante l’ovulazione della donna, la coppia vive l’ansia di un rapporto sessuale programmato finalizzato a procreare, all’arrivo della mestruazione arriva lo sconforto determinato dall’ennesimo fallimento. Le coppie si sentono diverse, non riescono in una cosa del tutto naturale, sviluppano sentimenti di vergogna e di colpa. Dunque l’infertilità può essere causa di depressione e diventare un segreto che li appesantisce e li isola dalle relazioni sociali. Si riscontrano tentativi di evitamento delle coppie con bambini e si osserva la preferenza per coppie simili. Spesso tali vissuti ricadono anche sull’equilibrio della coppia stessa. L’isolamento non si osserva soltanto in relazione agli “altri”, intesi quelli al di fuori della coppia, ma anche nei confronti del partner stesso, che talvolta viene tagliato “fuori”. Sempre più spesso la coppia si chiude rispetto al compagno/a, lo esclude dalle proprie visite specialistiche vissute come un peso. La coppia è messa a dura prova di resistenza. Tutto quello che la coppia ha costruito finora, sembra scomparire, non esistere più. La coppia deve rielaborare una perdita, quella di essere genitore.
L’infertilità può essere causa di depressione perché distrugge “il progetto bambino” che abita in noi da sempre
Prima ancora di nascere e di essere concepito, il bambino della coppia esiste nel loro immaginario. Durante l’infanzia, i bambini fantasticano di avere a loro volta un bambino nella pancia, il che corrisponde al desiderio di essere uguali ai loro genitori. L’infertilità può essere causa di depressione perché quando questo progetto non si realizza in età adulta è necessario elaborare un lutto come la perdita di un progetto importante, che affonda le sue radici nell’infanzia. A questo punto la coppia ha bisogno di un intervento specialistico che l’aiuti a ristrutturare la percezione di sé e di coppia.
Se la coppia sceglie la PMA occorrerà un supporto psicologico sin dall’inizio del percorso
Il fatto che l’infertilità può essere causa di depressione rende fondamentale necessità di attivare, per le coppie che accedono a un percorso PMA (procreazione medicalmente assistita), spazi di consulenza psicologica rivolti alla persona e alla coppia stessa. Questo significa garantire una consulenza alle persone prima di iniziare le singole procedure diagnostiche. Le coppie non devono soltanto essere informate, ma devono poter avere la possibilità di maturare un’accettazione consapevole della tecnica proposta.
Nasce quindi la necessità per lo psicologo di affiancare il medico fin dai primi colloqui. Poter osservare come le coppie rispondono fin da subito al carico emotivo che la PMA comporta significa, per lo psicologo, identificare precocemente le coppie più a rischio, quelle che necessitano di un maggiore e tempestivo intervento psicologico. In questo senso l’attività di consulenza non ha esclusivamente finalità terapeutica, ma anche carattere decisionale per le successive tappe da intraprendere. Lo psicologo comincerà a interessarsi alle credenze di quella coppia, cercherà di comprendere quale stile di risposta (coping) utilizza quella coppia solitamente nelle situazioni ansiogene e stressanti, cercherà di mettere in relazione i loro pensieri con le loro emozioni, tentando di anticipare come tutti questi vissuti potrebbero ricadere sulle relazioni. Lo psicologo proverà a prendere in considerazione tutti questi aspetti della persona con lo scopo principale di tenere la coppia in equilibrio, in una fase estremamente faticosa e turbolenta.
Dott.ssa Angela Petrozzi
Per evitare che le pazienti abbandonino il percorso di procreazione medicalmente assistita (PMA),oltre ai fattori predittivi su cui poter intervenire, esistono i cosiddetti fattori correttivi, ovvero quelli su cui si può intervenire per far cambiare idea alle donne e, in generale, alle coppie.
Che cosa si può fare per aiutare le pazienti: quali i fattori correttivi?
I fattori correttivi intesi dalla parte delle pazienti consistono nell’andare a definire al meglio quali siano le realistiche aspettative del trattamento e, soprattutto, focalizzarsi sulle motivazioni genitoriali. Spesso in questi casi si propone un supporto psicologico di vario genere e molte coppie scelgono poi di beneficiarne.
I fattori correttivi che spettano all’équipe medica
Da parte del team medico i fattori correttivi riguardano:
• fornire ogni necessario supporto al fine di rendere il peso delle terapie il meno oneroso possibile;
• assicurarsi che le pazienti ricevano informazioni chiare e che abbiano la possibilità di mettere in luce valori, problemi, dubbi e cattive interpretazioni di tutto quanto concerne il trattamento di procreazione medicalmente assistita;
• prospettare in modo trasparente, ovvero sin dall’inizio del percorso, la possibilità di dover ricorrere a più cicli di trattamento. In questo senso andrà fornito un adeguato supporto decisionale in tutte le varie fasi del percorso diagnostico e terapeutico;
• cercare di personalizzare i trattamenti e di assicurare un riferimento medico per ogni coppia che necessiti ulteriori informazioni o supporti;
• organizzare turni di lavoro che rispettino un turnover non eccessivo;
• fornire un recapito telefonico destinato a comunicazioni urgenti;
• dopo un ciclo concluso negativamente, fornire una consultazione di tipo critico sulle motivazioni del fallimento e su eventuali aggiustamenti terapeutici;
• addestrare lo staff medico, biologico e infermieristico a migliorare le proprie capacità di comunicazione coi pazienti.
Dott.ssa Luciana De Lauretis
Le ragioni di abbandono in PMA, in linea generale, sono principalmente attribuibili a stress psico-fisico, a vari tipi di paure, oltre a scarsa fiducia nel centro e nello staff medico.
Va detto che le tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) forniscono elevate probabilità cumulative di gravidanza, ma a dispetto di queste buone possibilità di realizzare il proprio progetto genitoriale, molte coppie, per una propria decisione, scelgono di non seguire il trattamento in maniera continuativa, quindi per ragioni che non sono di ordine medico né relative ai costi dei trattamenti stessi. Anzi, molte volte si tratta di pazienti a buona prognosi e in grado di sostenere il peso economico delle terapie.
Inoltre è importante evidenziare questi dati:
• circa la metà delle coppie infertili non ricorre a trattamenti per l’infertilità;
• un terzo delle coppie abbandona dopo il primo fallimento FIVET/ICSI;
• il 1° ciclo è quello più favorevole sui risultati, ma più tentativi aumentano le probabilità di arrivare alla gravidanza;
• la percentuale di bambini nati da tecniche di PMA è il 22% per ogni ciclo iniziato e può raggiungere il 50% se i pazienti si sottopongono ad un numero ottimale di cicli (3);
• esiste un modello teorico secondo il quale il Centro di PMA registrerebbe circa il doppio di gravidanze se tutte le coppie senza successo fossero disposte a concludere 7 cicli di PMA.
Le principali ragioni di abbandono in PMA? Stress emotivo e fisico (Global Burden of Disease)
Ma quante sono le coppie che abbandonano? Il dato è estremamente disomogeneo. Nell’ambito della letteratura scientifica può variare dal 7 all’80 per cento. In media il numero di abbandono in PMA è compreso tra il 25 e il 60 per cento.
I momenti più critici nell’interruzione si verificano nel 50 per cento dei casi prima che inizi qualunque trattamento e 2/3 dei pazienti abbandona prima di iniziare procedure di 2° livello (FIVET/ICSI).
Le ragioni di abbandono in PMA sono principalmente: lo stress emotivo, la scarsa prognosi, il rifiuto dei trattamenti e problemi di relazione.
In termini generali, le cause dell’abbandono possono essere raggruppate in tre fattori. Vediamoli.
1. fattori legati alla coppia/individuo: si tratta di paure e timori nei riguardi delle procedure, della salute dei futuri bambini, e di aspettative spesso non realistiche;
2. fattori legati al Centro medico: accesso alle cure, tempi di attesa, organizzazione dello staff di lavoro, deficit d’informazione e difficoltà nella comunicazione, mancanza di supporti psicologici;
3. fattori legati al trattamento in sé: complessità delle terapie, numero di iniezioni, difficoltà a inserire i numerosi controlli nel proprio contesto di lavoro, logistica eccetera. Dott.ssa Luciana De Lauretis
Quando deve avvenire il transfer degli embrioni, in terza o in quinta/sesta giornata dalla fecondazione?
Una volta effettuata la tecnica di fecondazione in vitro più appropriata per la coppia, l’embriologo osserva meticolosamente lo sviluppo degli embrioni che ne derivano. La valutazione della qualità degli embrioni ottenuti viene eseguita quotidianamente così da selezionare il o gli embrioni migliori da trasferire nella cavità uterina della donna. Ad oggi, il transfer viene eseguito per lo più in terza (D3) o in quinta/sesta giornata (D5/D6) dal prelievo ovocitario. In D3 l’embrione ottimale è allo stadio di 6/8 cellule, in D5/D6 si trova ad uno stadio di sviluppo più avanzato, detto blastocisti. Se per una coppia si hanno molti embrioni a disposizione, la coltura in vitro prolungata a blastocisti ha il vantaggio di selezionare in laboratorio gli embrioni più “forti” che riescono a raggiungere tale stadio di maturazione (non tutti gli embrioni ne sono capaci) e quindi trasferirli in utero ed eventualmente congelare i sovrannumerari.
Fisiologicamente, in quinta/sesta giornata l’embrione ha già percorso la tuba dove è avvenuto l’incontro tra spermatozoo e ovulo, e si trova allo stadio di blastocisti all’interno della cavità uterina, dove avverrà l’annidamento. È dunque ragionevole pensare che il risultato migliore, in seguito ad un ciclo di fecondazione assistita, si ottenga in seguito al transfer effettuato in D5/D6, in quanto si cerca di mimare ciò che avviene in natura. In realtà vi sono delle situazioni in cui è preferibile il transfer in D3 e dei casi in cui è preferibile il transfer in D5/D6.
Il transfer in D3 viene privilegiato nel caso in cui la paziente sia giovane (<35 anni) ed al primo ciclo di fecondazione assistita, in quanto la coltura in vitro fino alla quinta/sesta giornata potrebbe non portare allo sviluppo di blastocisti e ciò comporterebbe un annullamento del transfer, con conseguente insoddisfazione della coppia. Risulta inoltre più favorevole il transfer in D3 nel caso in cui vi siano pochi embrioni disponibili per la coppia, percui risulterebbe inutile la selezione a blastocisti.
D’altro canto, il transfer in D5/D6 viene preferito per migliorare la selezione degli embrioni da trasferire alle coppie che hanno vissuto ripetuti fallimenti di cicli di fecondazione in vitro, gravidanze biochimiche o aborti in seguito a IVF, e per le coppie per cui sono disponibili molti embrioni di ottima qualità in D3 percui risulta difficile, se non impossibile, scegliere solo dal punto di vista osservazionale il o gli embrioni migliori da trasferire. Il transfer in D5/D6 è preferibile anche per le donne che hanno ricorso all’ovodonazione in quanto gli embrioni derivano da ovociti di donne giovani e quindi con buone probabilità di dare gravidanza. Consente inoltre di trasferire un unico embrione evitando così il rischio di gravidanze plurime. Infine, quando una coppia decide di sottoporre i suoi embrioni alla diagnosi genetica preimpianto (PGD/PGS), ciascun embrione viene privato di 1 o 2 cellule in D3 per l’indagine genetica. I risultati genetici si ottengono dopo circa 48 ore, quindi si attende lo sviluppo in vitro a blastocisti, e si trasferiscono solamente quelle geneticamente “sane”.
Dott.ssa Stefania Luppi
Quali sono i vantaggi della maturazione in vitro degli ovociti e a chi e’ rivolta?
La maturazione in vitro degli ovociti è una tecnica di (PMA) di secondo livello, cioè un metodo ad alta tecnologia per la terapia dell’infertilità.
In natura ogni mese in media un solo follicolo arriva a maturazione e scoppia durante l’ovulazione per liberare l’ovocita nella tuba e permettergli di essere fecondato. In un ciclo di fecondazione in vitro invece si cerca di ottenere il maggior numero possibile di ovociti maturi per selezionare quelli con le caratteristiche migliori per l’inseminazione. Per ottenere questo, la donna deve essere sottoposta ad una stimolazione ormonale adeguata.
Vi sono dei casi in cui la stimolazione ormonale non è possibile, allora si può ricorrere alla maturazione in vitro degli ovociti (IVM), con successiva ICSI degli ovociti maturati. Tale tecnica minimizza il rischio di incorrere in iperstimolazione ovarica OHSS ed è inoltre rivolta alle donne che soffrono di sindrome dell’ovaio micropolicistico (PCOS).
La maturazione in vitro degli ovociti è inoltre una tecnica consigliata alle donne che devono preservare la loro fertilità, prima di sottoporsi ad un trattamento oncologico farmacologico, o chirurgico di asportazione di ovaie. La procedura consiste nel sottoporre la donna a dosi di farmaci minime o nulle e ad un paio di ecografie a 8-9 giorni dall’inizio delle mestruazioni così da valutare il momento adatto al prelievo degli ovociti immaturi. Tali ovociti vengono poi fatti maturare in vitro, all’interno di un terreno specifico addizionato di specifici ormoni, lasciati in incubatori appositi per circa 30 ore. Una volta ottenuti gli ovociti maturi essi vengono utilizzati per la iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI).
Sebbene i tassi di gravidanza in seguito maturazione in vitro degli ovociti siano leggermente inferiori a quelli della fecondazione in vitro classica, gli esperti stanno trovando delle soluzioni promettenti andando a migliorare i protocolli clinici e le condizioni di coltura degli ovociti immaturi.
Dott.ssa Stefania Luppi
Cos’è la IMSI?
Per metodica ICSI si intende iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo, mentre per metodica IMSI si intende iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo morfologicamente selezionato. La differenza principale tra le due metodiche consiste nell’ingrandimento a cui vengono selezionati gli spermatozoi al microscopio prima della fecondazione in vitro. La ICSI si basa su una valutazione morfologica da parte del biologo che, per mezzo di un ingrandimento di 200-400 volte, può scegliere con cura gli spermatozoi da utilizzare; la IMSI invece prevede l’utilizzo di un microscopio che permette di osservare gli spermatozoi ad un ingrandimento circa 15 volte superiore a quello della classica ICSI, fino a raggiungere un ingrandimento dello spermatozoo di circa 6000 volte. Tale ingrandimento permette di analizzare in tempo reale la struttura interna degli spermatozoi e quindi di non selezionare per l’iniezione intracitoplasmatica quelli con anomalie che potrebbero compromettere la buona riuscita del trattamento di fecondazione assistita.
Quali sono i principali vantaggi della IMSI
Il vantaggio principale della tecnica di IMSI è che durante l’osservazione vengono mantenute la vitalità e l’integrità degli spermatozoi, così che una volta selezionati, possono essere utilizzati per inseminare gli ovociti. Si è notato un miglioramento dei risultati soprattutto nei pazienti in cui si ha un alto indice di frammentazione del DNA, in quanto l’alterazione di tale parametro è nella maggior parte dei casi associato ad anomalie nella struttura degli spermatozoi, che a sua volta influenza negativamente il corretto sviluppo dell’embrione.
A chi è consigliata?
La IMSI è particolarmente consigliata per la selezione degli spermatozoi di pazienti con severe alterazioni dei parametri base del liquido seminale (concentrazione, motilità e morfologia), in casi di aborti ripetuti e di ripetuti fallimenti di cicli di fecondazione in vitro.
Dott.ssa Stefania Luppi
Uno studio californiano, in collaborazione con l’Università degli Studi di Milano, apre la via al riconoscimento dell’ovocita migliore per portare a termine una gravidanza post fecondazione
Selezionare l’ovocita(cellula uovo) migliore per portare a termine, con le maggiori possibilità di successo, una gravidanza avviata a seguito di una fecondazione assistita. Questo l’obiettivo di una ricerca condotta dalla University of California (Usa) in collaborazione con l’Università degli Studi di Milano: sviluppare test non invasivi che permettano di riconoscere l’ovocita migliore, ovvero quello in grado di portare a termine una gravidanza avvenuta dopo fecondazione assistita.
Riuscire a sviluppare screening non invasivi è infatti fondamentale per assicurare sistemi di fecondazione assistita più sicuri ed efficaci per la salute sia della donna sia degli embrioni.
La selezione dell’ovocita migliore avviene grazie a “molecole segnale”
In pratica, il gruppo di ricercatori dell’Università Statale di Milano, ha dimostrato che la cellula uovo è capace di comunicare con l’ambiente circostante, modificandolo mediante la secrezione di “molecole segnale”. Per esempio, nelle ore immediatamente precedenti all’ovulazione, lo schema di secrezione dell’ovocita muta completamente. Questo cambiamento viene percepito dalle cellule circostanti, la cui azione è determinante perché avvengano ovulazione e fecondazione. Se la cellula uovo è sana e sviluppata, le “molecole segnale” possono essere facilmente individuate eseguendo dei test non invasivi per la cellula uovo e per il futuro embrione. Sfruttando questa proprietà per i medici sarà possibile selezionare l’ovocita migliore per sostenere lo sviluppo dell’embrione.
L’infertilità di coppia è inspiegabile. Per questo chiamiamo infertilità inspiegata il problema di fecondità legato alla coppia
Ripetuti tentativi di rimanere incinta falliti. Si procede allora con tutta una serie di esami per verificare se si sia in presenza di una condizione d’infertilità che possa riguardare lei o lui. Si rimane poi stupiti: nessuno dei partner pare avere un problema d’infertilità, il sistema riproduttivo, almeno in linea teorica, funziona. Che fare allora? Dove cercare una spiegazione?
Forse non tutte le coppie sanno che tra le infertilità esiste un buon 10-15% di quella che viene chiamata infertilità di coppia inspiegata. Che cos’è l‘infertilità di coppia? Con infertilità di coppia si vuole definire tutto quell’insieme di casi in cui le coppie non siano in grado di concepire, nonostante abbiano seguito le indicazioni mediche e si siano sottoposti a tutti gli esami di controllo necessari per verificare la propria capacità fecondativa. Quest’ultima, peraltro, è risultata essere nei limiti di norma in ogni parametro esaminato.
Una dura prova per la coppia
L’infertilità di coppia (o idiopatica) non riguarda nessuno dei partner ma l’unione dei due. Accettare questa condizione è in generale molto difficile per la coppia, che può essere assalita da un fortissimo senso di frustrazione e stress. È davvero dura “digerire” il fatto che non si possano mettere al mondo dei figli con metodo naturale da due genitori apparentemente sani e con “tutte le carte in regola”.
Per procedere con la fecondazione assistita la coppia deve sottoporsi a una serie di test diagnostici
La coppia che ha le caratteristiche necessarie per accedere alla fecondazione assistita deve sottoporsi a una serie di esami prima di procedere. Per prima cosa si raccoglie la storia clinica individuale di entrambi i partner per verificare se in passato siano stati effettuati trattamenti che possano aver compromesso la fertilità (terapie antitumorali, alcol e fumo in quantità eccessive, stress, esposizione a sostanze tossiche). Si prendono poi informazioni sulla vita sessuale e su eventuali tecniche di fecondazione assistita già sperimentate.
I controlli necessari per la fecondazione assistita
Si inizia con gli esami di base e, per la donna, si eseguono controlli ormonali e test per valutare la riserva ovarica. Si testano l’ormone antimulleriano (Antimullerian Hormone, AMH) e l’inibina b per verificare i livelli di ormoni sessuali contenuti nel sangue e la scorta di ovociti. Si acquisiscono così informazioni sull’eventuale regolarità dell’ovulazione e sull’età biologica dell’ovaio.
L’uomo, invece, esegue lo spermiogramma (analizza la qualità degli spermatozoi: forma, numero e motilità) e la spermiocultura (esame colturale che evidenzia eventuali batteri o microrganismi patogeni contenuti nel liquido seminale).
Se queste indagini non bastano a determinare le cause di infertilità, si procede con test più specifici. Al termine dell’iter diagnostico si pratica la tecnica di fecondazione assistita più idonea alla coppia.
