Crescita embrionaria: valutazione di tutto ciò che succede dal prelievo ovocitario al trasferimento embrionario.
I trattamenti di II livello della Procreazione Assistita prevedono la fecondazione dei gameti femminili, ovvero gli ovociti, con i gameti maschili, ovvero gli spermatozoi, all’esterno dell’organismo femminile. Perché la crescita embrionaria sia possibile, è dunque necessario che gli ovociti siano prelevati dalle ovaie della paziente, dopo un’opportuna stimolazione ormonale. Successivamente, gli ovociti vengono trasferiti al laboratorio del Centro di procreazione assistita, vengono valutati e messi in fecondazione con gli spermatozoi del partner. Dopo la formazione degli embrioni, si attende il giorno del trasferimento degli stessi nell’utero della paziente.
Le varie fasi dei trattamenti di II livello di Procreazione assistita e che dunque portano alla crescita embrionaria, si possono così riassumere:
- stimolazione ormonale controllata, secondo un protocollo di stimolazione, per indurre una crescita multipla dei follicoli ovarici che contengono gli ovociti;
- prelievo degli ovociti per via transvaginale;
- fecondazione in vitro, presso il Laboratorio
- coltura embrionaria;
- trasferimento degli embrioni in cavità uterina.
Stimolazione ormonale controllata, in cosa consiste?
La prima fase della crescita embrionaria consiste nella stimolazione ormonale controllata consiste nella somministrazione di farmaci, chiamati gonadotropine o comunemente ormoni, che stimolano la crescita di più follicoli ovarici e la maturazione degli ovociti in essi contenuti. I protocolli di stimolazione ormonale controllata sono numerosi e tutti hanno dunque la finalità di incrementare i livelli nel sangue degli ormoni, per permettere una crescita e maturazione follicolare multipla, sostituendosi in questo modo al naturale processo di selezione fisiologica di un unico follicolo dominante.
A tutt’oggi non è stato identificato alcun farmaco o alcuno schema terapeutico unico, che abbia consentito di ottenere una risposta ovarica e/o dei risultati finali di trattamento nettamente superiori rispetto agli altri. E’ necessario infatti sottolineare come esista un’ampia variabilità biologica, fra le pazienti che si accostano alla Procreazione assistita, nel rispondere ad un identico stimolo esterno. Questo aspetto, dunque, rende estremamente complessa l’individuazione di trattamenti standardizzati.
L’esperienza dei singoli centri appare il fattore determinante nell’adozione di determinati protocolli, poiché la migliore resa della crescita follicolare multipla, si deve necessariamente correlare con le particolari situazioni operative e con gli standard individualmente raggiunti.
Qualunque strategia si adoperi, gli obiettivi della induzione della crescita follicolare multipla sono:
- la maturazione di follicoli multipli, morfologicamente e funzionalmente adeguati;
- il recupero di multipli ovociti di “buona qualità”;
- la sincronizzazione dello stadio di maturazione dell’endometrio e della crescita degli embrioni.
Prelievo degli ovociti: come avviene?
Il prelievo degli ovociti, chiamato comunemente pick up, avviene 34-36 ore dopo la somministrazione della gonadotropina corionica hCG. Viene eseguito in sala operatoria per via transvaginale sotto guida ecografica, in anestesia locale o lieve sedazione.
A questo punto della crescita embrionaria avviene l’aspirazione del liquido follicolare presente nei follicoli che si sono formati dopo la stimolazione ormonale. Il liquido follicolare, raccolto in apposite provette, viene immediatamente passato al laboratorio. Gli operatori cercano infine gli eventuali ovociti presenti al loro interno.
Fecondazione: quando avviene?
Dopo il prelievo ovocitario, gli ovociti recuperati vengono lasciati in incubatori a 37°C e 5-6% CO2 presenti in laboratorio fino al momento della fecondazione. Nel frattempo viene richiesta la produzione del liquido seminale al partner maschile.
Dopo 4/5 ore dal prelievo gli ovociti e gli spermatozoi vengono messi in fecondazione secondo due diverse tecniche: la FIV, acronimo che sta ad indicare la Fecondazione In Vitro (più comunemente conosciuta come FIVET: Fecondazione in Vitro con Embryo Transfer), o la ICSI, ovvero l’Iniezione Intra-citoplasmatica del singolo spermatozoo, all’interno dell’ovocita.
La FIV consiste nel mettere a contatto gli ovociti prelevati con gli spermatozoi del partner precedentemente preparati. Trattasi di ovociti nella loro integrità e che pertanto conservano il complesso di cellule che li circonda. Sarà lo spermatozoo da solo a farsi strada tra le cellule, a penetrare nell’ovocita e a fecondarlo.
La ICSI è una tecnica di micromanipolazione e consiste nell’iniezione di un singolo spermatozoo, selezionato sulla base della morfologia e della motilità, all’interno di un ovocita “maturo” per ottenere la fecondazione. La ICSI presuppone pertanto un ovocita maturo: questo ovocita viene individuato al microscopio a seguito di un processo detto di denudazione e che consiste nella rimozione del complesso di cellule che sta attorno ad esso. Solo gli ovociti che verranno classificati maturi, potranno essere utilizzati per la ICSI. Anche questa procedura avviene al microscopio in apposite piastre.
Dopo l’iniezione, gli ovociti vengono riposti nuovamente negli incubatori e ci rimarranno fino al momento del controllo dell’avvenuta fecondazione.
Dott.ssa Zicchina
Per tecniche di II e III livello si intendono le tecniche che prevedono il prelievo e la “manipolazione” dei gameti maschili e femminili.
La Fecondazione in Vitro e Trasferimento dell’embrione (FIVET) prevede, quasi sempre, un’induzione ormonale della crescita follicolare multipla e un monitoraggio ormonale ed ecografico per potere valutare l’efficacia della terapia e decidere il momento opportuno per eseguire il prelievo degli ovociti (pick-up). Quest’ultimo viene solitamente effettuato in sedazione e consiste in un’aspirazione ecoguidata del fluido follicolare. Una volta recuperati entrambi i gameti (ovocita e spermatozoo), posti in condizioni adeguate si incontrano all’esterno del corpo della donna per formare gli embrioni. Successivamente gli embrioni ottenuti (solitamente uno o due) vengono trasferiti nell’utero. Questa tecnica viene consigliata nei casi di: fattore tubarico (precedente chirurgia tubarica, anamnesi positiva per flogosi pelvica, ostruzione tubarica bilaterale); endometriosi di III o IV grado; seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento; fallimento dell’iter terapeutico di tecniche di I livello.
Nella Microiniezione Intracitoplasmatica dello Spermatozoo (ICSI) a differenza della FIVET la fecondazione avviene con l’iniezione di un singolo spermatozoo all’interno del citoplasma ovocitario. La ICSI trova indicazione nei casi di: infertilità maschile di grado severo; azoospermia ostruttiva dopo avere effettuato il prelievo degli spermatozoi dal testicolo o epididimo mediante tecniche chirurgiche (PESA, TESE, MESA); mancata o ridotta fertilizzazione in precedenti cicli di FIVET; ovociti scongelati; ridotto numero di ovociti.
Anche per le metodiche eterologhe potremo avere delle tecniche di I livello (inseminazione intra-uterina con seme- donazione) e di II livello (FIVET/ICSI con ovo-donazione, con seme-donazione o con entrambi nel qual caso si parla di doppia eterologa). Nei casi di donazione dei gameti femminili non è necessario sottoporsi a terapie ormonali di crescita follicolare multipla indispensabili in quasi tutti gli altri casi.
Dott. Alessandro Giuffrida
Qual è la procedura di Microiniezione intracitoplasmatica?
La Microiniezione intracitoplasmatica (ICSI) rappresenta uno dei maggiori successi ottenuti dai Biologi della Riproduzione, poiché consente di superare problemi di infertilità maschile un tempo definiti insormontabili. Infatti riusciamo a ottenere embrioni e gravidanze anche disponendo di pochissimi spermatozoi.
A tal scopo utilizziamo un micromanipolatore munito di due “braccia”: uno trattiene l’ovocita selezionato e l’altro, grazie a un microago con un diametro interno di 4 mm (4 millesimi di millimetro), consentirà di prelevare uno spermatozoo e posizionarlo all’interno della cellula uovo.
Quali sono le diverse fasi della Microiniezione intracitoplasmatica?
Le due tecniche di concepimento in vitro (FIVET e ICSI) presentano dunque fasi comuni: l’Induzione della Crescita follicolare multipla (ovvero la produzione nella donna di più ovociti mediante stimolazione con gonadotropine) e il pick-up ovocitario. Infatti, raggiunto il livello di maturazione ideale, gli ovociti sono recuperati mediante un prelievo eco-guidato per via vaginale, solitamente eseguito in sedazione profonda.
Il biologo ha la responsabilità di identificare e selezionare gli ovociti. Vorrei ricordare che, in questa fase, ci si trova di fronte a complessi “cumulo – ovocita”, in quanto l’ovocita, prima di essere fecondato, è circondato da una nuvoletta di cellule follicolari, che lo hanno sostenuto durante il processo di maturazione.
Ecco perché, per effettuare una Microiniezione intracitoplasmatica e avere quindi la possibilità di manipolare l’ovocita, dobbiamo “denudarlo” e privarlo di queste cellule. Tale procedura è detta “decumulazione”. Si procede quindi con l’iniezione intracitoplasmatica.
Dott.ssa Marilena Vento
Alcuni dati sulla Fecondazione In Vitro Embryo Transfer
Inizialmente la Fecondazione In Vitro Embryo Transfer (FIVET) è stata utilizzata in pazienti con patologie tubariche, per poi trovare anche altre indicazioni. Ovviamente un requisito essenziale alla penetrazione della zona pellucida ovocitaria da parte dello spermatozoo è avere a disposizione un campione di liquido seminale con una buona qualità spermatica.
La Fecondazione In Vitro Embryo Transfer (FIVET) viene eseguita mettendo a contatto gli ovociti, recuperati mediante pick up, con 100mila -300mila spermatozoi mobili, selezionati dopo trattamento del liquido seminale. I fattori che condizionano le probabilità di successo sono gli stessi della ICSI. Anche in questo caso, grande importanza va data all’età della paziente, con notevolissime differenze per un’età inferiore ai 35 anni, in cui il tasso di gravidanza è superiore al 35%, rispetto alle ultraquarantenni, nelle quali non si supera il 5-10 %.
Dott. Maurizio Cignitti
Dopo 10 anni dall’entrata in vigore della Legge 40, sono nati in Italia i primi due bambini con la fecondazione assistita eterologa.
Dopo 15 anni di tentativi, una donna di 47 anni è riuscita a diventare madre grazie alla donazione di ovociti di una donatrice.
La notizia è stata data dal ginecologo Pasquale Bilotta della clinica Alma Res Fertility in cui sono nati i bambini. Ed è potuto avvenire solo grazie alla sentenza dell’anno scorso che ha reso possibile questa tecnica.
“La fertilità della donna era risultata del tutto compromessa oltre che dall’età, anche da una riserva ovarica (produzione di ovociti) drasticamente ed irrimediabilmente danneggiata da una patologia a carico delle ovaie, l’endometriosi, responsabile del 45% dei casi di infertilità femminile“, spiega il ginecologo che ha seguito la coppia.
Per la fecondazione eterologa è stato usato il seme del marito mentre per scegliere la donatrice sono state verificate alcune compatibilità come il gruppo del sangue o per caratteristiche come il colore degli occhi, dei capelli, etc. Dopo la fecondazione, i due embrioni sono stati fatti sviluppare fino al quinto giorno in un incubatore per poi essere trasferiti nell’utero della madre.
Il parto è avvenuto alla trentaseiesima settimana mediante taglio cesareo e, come ha spiegato Bilotta, “i bambini e la mamma sono in perfetta salute”.
“Ottima la notizia di queste prime nascite da fecondazione eterologa. Già con loro, lo scorso luglio, condividemmo la gioia dei primi test positivi di gravidanza“. Così Filomena Gallo, segretario dell’Associazione Luca Coscioni: “Mi auguro – aggiunge Gallo – che su questa bella notizia non si scatenino sterili polemiche, ma tutti esprimano gioia per la nascita di questi gemelli. Ricordo quanto ha scritto la Consulta nella sentenza di cancellazione del divieto di fecondazione eterologa dello scorso aprile: Deve anzitutto essere ribadito che la scelta di tale coppia diventare genitori e di formare una famiglia che abbia anche dei figli costituisce espressione della fondamentale e generale libertà di autodeterminarsi, libertà che, come questa Corte ha affermato, sia pure ad altri fini ed in un ambito diverso, è riconducibile agli articoli 2, 3 e 31 della Costituzione”.
Questa decisione “ha significato: libertà, rispetto della Costituzione, nuova vita. Tutte questioni inoppugnabili, che tutti dovrebbero plaudire ed incentivare. Pertanto mi auguro che quanto prima siano rimossi tutti gli ostacoli per le donazioni e l’accesso alle tecniche nel pubblico e che il Parlamento cancelli gli ultimi divieti”, conclude Gallo.
Sottoposta a referendum, la legge 40 è stata “smontata” pezzo per pezzo nelle aule di tribunale, per ben 33 volte passando dalla Corte Costituzionale fino alla Corte Europea dei Diritti di Strasburgo.
Ad Aprile un’ulteriore novità è attesa: la Corte Costituzionale dovrà pronunciarsi sul divieto di diagnosi preimpianto per le coppie fertili con patologie genetiche trasmissibili ai figli.
Iniezione intracitoplasmatica: quali sono i fattori che più influiscono sulla probabilità di successo e perché?
La ICSI, microiniezione o iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo, consiste nell’inserimento di un singolo spermatozoo direttamente nel citoplasma dell’ovocita. L’Iniezione intracitoplasmatica è la tecnica di scelta in alcune specifiche condizioni di sterilità maschile, per le quali è richiesto l’impiego di spermatozoi eiaculati, epididimari, testicolari, proprio perché consente di ottenere un embrione anche da un solo spermatozoo vitale. L’applicazione della ICSI è stata comunque ampliata anche alle pazienti che sono state già sottoposte ad altri cicli di FIVET (Fecondazione In Vitro – Embryo Transfer), con fecondazione scarsa o assente, con ridotto numero di ovociti disponibili; inoltre l’iniezione intracitoplasmatica è di scelta quando si utilizzano ovociti o liquido seminale crioconservati. Due fattori soprattutto condizionano le probabilità di successo della ICSI: la causa dell’infertilità e l’età dell’aspirante madre. Più il problema che sottende all’infertilità è complesso e più l’età della donna è avanzata, meno probabilità di successo può avere il trattamento. Nel caso degli uomini l’età invece non è così decisiva, anche se le probabilità di successo sono superiori negli uomini più giovani. Altro elemento centrale è la qualità dell’embrione: a sua volta, questo dipende dalla qualità dell’ovocita e, in misura inferiore, da quello dello spermatozoo. Ricordo infine che la qualità ovocitaria è strettamente dipendente sia dall’appropriatezza del protocollo di stimolazione follicolare multipla sia dall’età della paziente.
Dott. Maurizio Cignitti
