Il fallimento della PMA può innescare reazioni molto diverse, sia nella coppia sia nei componenti della stessa. Quali sono le più comuni e quali sono i consigli dello psicologo per superare la situazione, singolarmente e insieme?
Il vuoto che si genera dall’impossibilità di donare la vita è una ferita che colpisce prima l’individuo e poi la coppia. È un lutto difficile da elaborare, in quanto viene vissuto come una mancata proiezione di sé nel futuro.
È un dolore forte e profondo, difficile da gestire, in quanto il fallimento del trattamento conduce ad una rivisitazione dell’immagine di sé come genitori e del bambino idealizzato. La coppia accusa fortemente il colpo: calano i livelli di speranza, ci si chiude rispetto alla relazione e agli affetti; l’entusiasmo cede il posto alla passività e all’insicurezza, calano così i livelli d’autostima.
Il supporto dello psicologo
Confrontarsi con il fallimento successivo al tentativo della Fivet, è per molte coppie fonte di sofferenza, angoscia e sconforto, a maggior ragione se questo è l’ennesimo da dover affrontare.
Un passo importante da effettuare davanti un esito negativo, è richiedere una consulenza psicologica. La coppia, durante il percorso di PMA, attraversa alcune fasi fondamentali. Per questo motivo la consulenza psicologica pone l’attenzione alla tutela dell’assetto psicologico già prima dell’inizio del trattamento. Come? Sostenendo e supportando tutti i risvolti emotivi e relazionali paralleli alle tecniche mediche della fecondazione assistita. In questo modo, la coppia sarà tutelata sin da subito, a far fronte alle legittime emozioni negative, conseguenti sia alla diagnosi d’infertilità e sia all’eventualità di un fallimento del trattamento.
Dunque, aiutare la coppia ad accettare la diagnosi, sostenerla nel percorso, ma soprattutto, accompagnarla nell’elaborazione del lutto in caso di insuccesso, è ciò che avviene durante la consulenza con le coppie. Viene spontaneo, dunque, chiedersi cosa sia necessario ed importante fare per cercare di far fronte ad una situazione del genere.
È importante condividere il dolore
Condividere il dolore è fondamentale. La verbalizzazione delle proprie emozioni è molto importante, sia attraverso il confronto con lo psicologo in sedute individuali o di coppia, sia all’interno di sedute di gruppi d’incontro. Questi incontri sono mirati alla partecipazione di coppie che vivono la stessa condizione. Ascoltare le esperienze altrui, condividere pensieri e sentimenti, prendersi cura dei loro vissuti, permette innanzitutto di sentirsi capiti ed accettati. Inoltre, con il confronto altrui ci si accorge che anche altre persone hanno dolori simili.
Nel condurre il gruppo d’incontro, il ruolo dello psicologo è quello di favorire l’interazione tra i partecipanti, al fine di facilitare un vissuto di universalità delle varie esperienze, rispettandone contemporaneamente, le loro unicità. La verbalizzazione delle proprie emozioni facilita una comunicazione empatica tra chi sta vivendo un’esperienza di fallimento.
L’importanza dell’approccio multidisciplinare
Inoltre, è importante per la coppia valutare insieme all’équipe del centro, gli aspetti che hanno potuto incidere sul fallimento; questo confronto è produttivo, in quanto permette di comprendere quali siano le indicazioni possibili su cui lavorare e migliorare così le probabilità di successo. La presenza dell’équipe multidisciplinare, in un momento così delicato e triste, rassicura lo stato d’animo dei pazienti ed aumenta in questo modo i livelli di benessere psicofisico grazie all’ascolto attivo e alla comunicazione empatica dell’équipe.
Sottoporsi a visita andrologica è un passaggio fondamentale per la prevenzione, diagnosi e trattamento dell’infertilità maschile. Durante la visita andrologica lo specialista andrologo, oltre ad un esame obiettivo dei genitali, raccoglierà tutte le informazioni riguardanti la storia clinica e lo stile di vita del paziente, in modo da valutare quei fattori che possono aver influito sulla sua salute riproduttiva. Tali fattori potrebbero, inoltre, influire sulla fertilità di coppia.
La correzione dello stile di vita rappresenta la base del trattamento dell’infertilità maschile. Dopo la visita andrologica il secondo step è l’esame del liquido seminale, o spermiogramma, che permette di ottenere informazioni utili sulla qualità degli spermatozoi e valutare eventuali trattamenti.
La parola al Dottor Emilio Italiano, Specialista Urologo, Andrologo, Consulente Sessuologo.
Il Ruolo Chiave dell’Andrologo
L’Esame Seminologico
Disturbi endocrini come diabete, disturbi alla tiroide e all’ipofisi possono essere tra le cause che portano ben il 15% delle coppie ad avere difficoltà nel concepimento.
Il rapporto tra i disturbi endocrini e l’infertilità ha rappresentato uno degli argomenti trattati nel corso del 17° Congresso Nazionale AME, Associazione Medici Endocrinologi, recentemente svoltosi a Roma.
La fertilità maschile e femminile in caso di diabete
“La fertilità negli uomini con diabete mellito è generalmente ridotta rispetto alla popolazione generale”, spiega Olga Disoteo, Gruppo di lavoro Diabete AME – S.S.D. Diabetologia A.S.S.T. “Grande Ospedale Metropolitano Niguarda” Milano, “infatti, la motilità spermatica è significativamente più bassa e sono più frequenti difetti e immaturità rispetto allo sperma degli uomini senza diabete.
Nelle donne con diabete, a meno di altri disturbi come l’ovaio policistico, non vi è evidenza di fertilità ridotta: esse hanno circa il 95% della probabilità di avere un bambino a patto che controllino bene il diabete prima e durante la gravidanza.
Programmare la gravidanza in un periodo di ottimale controllo metabolico è indispensabile per minimizzare possibili malformazioni nell’embrione che, con un diabete fuori controllo, si presentano con una frequenza di 4-5 volte superiore rispetto alla popolazione generale. L’ottimale equilibrio metabolico prima e durante la gravidanza riduce inoltre la frequenza delle gravi e possibili complicanze che possono insorgere con frequenza maggiore nella donna diabetica durante la gestazione”.
Infertilità e disturbi alla tiroide
“Le disfunzioni alla tiroide”, spiega Rinaldo Guglielmi, Past President AME – Direttore Struttura Complessa Endocrinologia e Malattie Del Metabolismo, Ospedale Regina Apostolorum, Albano Laziale, “portano a una riduzione della fertilità sia nelle donne che negli uomini ed è quindi consigliabile una valutazione della funzionalità tiroidea in caso di infertilità della coppia.
Nelle donne, benché gli ormoni tiroidei influenzino direttamente l’attività degli ovociti e la recettività dell’endometrio nell’utero, l’interferenza maggiore con la fertilità avviene tramite le alterazioni dell’ormone prolattina in caso di ipotiroidismo che, anche se lieve, porta quasi sempre a una riduzione della funzione riproduttiva. Sia in caso di ridotta o aumentata funzionalità della tiroide, ipotiroidismo e ipertiroidismo, si hanno più frequenti interruzioni di gravidanza, malformazioni e complicanze.
Negli uomini sia l’ipotiroidismo che l’ipertiroidismo si associano a una riduzione della produzione del testosterone. Questo influenza la funzione sessuale portando a una condizione di eiaculazione precoce e raramente ritardata, alterazioni della libido fino a una vera e propria disfunzione erettile. La minor quantità di testosterone porta anche a una riduzione del numero degli spermatozoi prodotti e della loro qualità con più frequenti difetti della mobilità e immaturità che influenzano il potenziale di fertilità maschile”.
I disturbi all’ipofisi e la fertilità
“I disturbi all’ipofisi sia che siano di natura genetica, tumorale o infiammatoria portano frequentemente a sterilità in entrambi i sessi”, chiarisce Renato Cozzi, Coordinatore Attività Editoriale AME, Direttore Struttura Complessa Endocrinologia, A.S.S.T. “Grande Ospedale Metropolitano Niguarda” Milano.
“Il motivo è che questa ghiandola ha l’importante funzione di produrre le gonadotropine come l’ormone follicolo-stimolante (FSH) e l’ormone luteinizzante (LH), ossia gli ormoni che controllano il regolare funzionamento delle ovaie e della produzione degli spermatozoi nei testicoli.
Nell’infanzia l’ipopituitarismo, ossia l’insufficiente produzione di tutti gli ormoni ipofisari, può essere di natura genetica o da trauma da parto e la conseguente infertilità si manifesterà alla pubertà. In questo caso il trattamento è una terapia sostitutiva con gonadotropine.
Nelle malattie ipofisarie con iperproduzione ormonale, come l’acromegalia e la malattia di Cushing, l’eccessiva produzione dei vari ormoni responsabili di queste sindromi determina una ridotta fertilità. Nella maggior parte dei casi una terapia specifica per la malattia può risolvere il problema”.
Consigli pratici
In caso di difficoltà nel concepimento, la coppia dovrebbe prendere in considerazione anche la possibile presenza di disturbi endocrini. Una visita specialistica da un endocrinologo potrebbe fugare questa ipotesi o, in alternativa, capire l’origine del problema. Questo permetterebbe di impostare una terapia adeguata e, non di rado, di risolvere il problema.
Il problema dell’infertilità maschile e poi del ricorso alla PMA è spesso causato dai mancati controlli medici dell’uomo
L’infertilità maschile, e dunque il mancato concepimento, è ancora per molti uomini una questione che riguarda solo la donna. Pare che, dati alla mano, il retaggio culturale sia duro a morire.
la Società Italiana di Andrologia (SIA)(www.andrologiaitaliana.it) nell’ultimo congresso ha riferito che tra le coppie che ricorrono alla fecondazione assistita almeno una su 4 salta le visite dall’andrologo.
Infertilità maschile raddoppiata perché l’uomo non si preoccupa del problema
Se i programmi di prevenzione per la donna si moltiplicano, l’uomo si potrebbe definire il “grande assente”. Il parere degli andrologi è che se invece gli uomini iniziassero a fare, come le donne, una buona prevenzione e diagnosi, l’infertilità si potrebbe intercettare con ben dieci anni di anticipo rispetto a oggi. Gli esperti sottolineano, inoltre, che in una coppia infertile nella metà dei casi è l’uomo il responsabile del mancato concepimento.
E, se non bastasse a far capire l’urgenza dei controlli andrologici, un altro dato rilevante è che, in questi ultimi trent’anni, l’infertilitàmaschile è raddoppiata. Si stimano, in pratica, 2 milioni di italiani con una capacità riproduttiva inferiore al normale, ovvero con una riduzione degli spermatozooi al di sotto dei 15 milioni e della motilità inferiore al 40%. Colpa degli stili di vita sbagliati.
Per prima cosa occorre fare lo spermiogramma per aumentare del 50% successo PMA
È di fondamentale importanza, quindi, richiedere un consulto andrologico e, come prima cosa, sottoporsi allo spermiogramma (analisi del liquido seminale). In questo modo già il 50% delle coppie può essere indirizzato a svolgere indagini successive, evitando, magari, inutili trattamenti di procreazione medicalmente assistita o, al contrario, ricorrendo a quelli ottimali e più specifici migliorando del 50% le probabilità di esito positivo.
Cos’è lo spermiogramma?
In una coppia che inizia il percorso della Procreazione Medicalmente Assistita, lo stato di salute del partner maschile è di fondamentale importanza. Così come la donna, l’uomo deve sottoporsi a diversi esami ormonali, infettivo-sierologici, genetici preliminari ai trattamenti, utili ad avere il quadro della sua salute il più possibile completo. L’esame per eccellenza che deve essere svolto prima di qualsiasi trattamento di Procreazione Assistita è lo spermiogramma.
Lo spermiogramma consiste nell’analisi in laboratorio del liquido seminale: rappresenta l’indagine per definire la potenzialità fecondante del partner maschile e per scegliere quindi il trattamento più idoneo per una coppia che affronterà il percorso della Procreazione Assistita.
Lo spermiogramma inoltre, è fondamentale per valutare lo stato di salute del maschio e di conseguenza rilevare l’eventuale presenza di patologie andrologiche.
Spesso sorgono nell’uomo domande, dubbi e conseguenti preoccupazioni che non aiutano né lui né la coppia ad affrontare al meglio la procreazione assistita. Il consiglio che viene dato è quello di comunicare le proprie perplessità e di non temere di chiedere informazioni agli operatori dei Centri. Ogni comunicazione in più infatti sul proprio stato di salute, data prima dell’analisi del liquido seminale, risulta essere importante nella valutazione del campione stesso. Seguono alcune delle domande più frequenti.
Come avviene la raccolta del liquido seminale?
Le linee guida dell’Organizzazione Mondiale di Sanità consigliano prima della raccolta, un periodo di astinenza dalla produzione di liquido seminale compreso tra i 2 e i 7 giorni. Il paziente raccoglie il campione di liquido seminale per masturbazione in un contenitore sterile, fornito dal Centro il giorno della raccolta. Il contenitore è opportunamente contrassegnato con il cognome, il nome del paziente e della partner ed il codice univoco di coppia. Può in alcuni casi essere indicato solo il nome ed il cognome del paziente. Spesso viene raccomandata una detersione dei genitali prima della raccolta, da effettuare o presso la propria abitazione o presso il Centro stesso che procede a fornire al paziente un detergente apposito. Questa procedura serve per ridurre la carica batterica presente nel campione. La raccolta deve avvenire presso stanze apposite all’interno del Centro di procreazione assistita per motivi medico-legali, ma è comunque possibile raccogliere il liquido seminale fuori sede nel caso in cui il paziente fosse impossibilitato a farlo presso il Centro. In questo caso è necessario compilare una certificazione attestante la proprietà del campione di liquido seminale consegnato.
Cosa si intende per astinenza sessuale e cosa succede se non ne vengono rispettati i giorni consigliati?
Per astinenza sessuale si indica qualsiasi tipo di eiaculazione, sia per rapporto ma anche per masturbazione o spontanea. La corretta esecuzione dello spermiogramma prevede una astinenza da eiaculazioni compresa tra 2 e 7 giorni. Un’astinenza inferiore può diminuire la concentrazione di spermatozoi nel liquido seminale ed un’astinenza superiore può aumentare la percentuale di spermatozoi immobili. Un liquido seminale ottenuto dunque in un periodo diverso da quello consigliato, potrebbe avere delle caratteristiche alterate per cui la risposta dello spermiogramma può non essere attendibile e veritiera dello stato di fertilità del paziente. Nel caso di un esame effettuato a scopo diagnostico, ovvero non in corso di una stimolazione ovarica della partner, si consiglia, dopo aver avvisato gli operatori del Centro, di ripetere l’esame una seconda volta a distanza di almeno 3 mesi. Nel caso di un esame effettuato per un trattamento in corso di procreazione assistita, si consiglia ugualmente di comunicare l’esatta astinenza agli operatori che ne prenderanno atto e lo indicheranno nella cartella clinica della coppia.
Come viene analizzato il liquido seminale?
Il liquido seminale viene analizzato in base a dei parametri: quelli macroscopici che consistono nella misurazione del volume, del pH, dell’aspetto, della fluidificazione e della viscosità del liquido seminale; quelli microscopici che valutano la concentrazione, la motilità e la morfologia degli spermatozoi, la presenza o meno di leucociti, delle cellule della linea germinativa, delle cellule epiteliali, dei globuli rossi e delle zone di agglutinazione.
Esistono altri test di valutazione del liquido seminale?
Possono essere effettuati test di approfondimento sul campione di liquido seminale: il test di vitalità (Eosina test) per stimare la vitalità degli spermatozoi, il test di rigonfiamento osmotico (Swelling test) per verificare l’integrità della membrana degli spermatozoi, il MAR test o Immunobead test per valutare la presenza di anticorpi antispermatozoo, il test della frammentazione spermatica per valutare la presenza di eventuali danni al DNA degli spermatozoi.
Quali sono i valori dei parametri analizzati che dovrebbe avere il campione di liquido seminale per essere definito normale?
Si definisce normale, ovvero normospermico un campione di liquido seminale i cui parametri presentano i seguenti valori:
Il liquido seminale è composto da una sospensione di cellule e dal plasma seminale, secrezione che deriva dalla prostata, dalle vescichette seminali e dalle ghiandole bulbo-uretrali.
Le cellule presenti nel liquido seminale sono:
Gli spermatozoi;
Le cellule della spermatogenesi;
Le cellule epiteliali, corpuscoli prostatici, eventuali cristalli, batteri e leucociti.
Nel plasma seminale sono presenti le seguenti sostanze:
Cosa può interferire negativamente sul risultato dello spermiogramma?
Possono presentarsi delle variabili che interferiscono con la corretta interpretazione dei risultati dello spermiogramma:
una sede della raccolta del liquido seminale diversa da quella dell’analisi può portare a possibili contaminazioni batteriche ed esporre a shock termico il liquido seminale danneggiandolo;
la presenza nei tre mesi precedenti l’esame di febbre, di terapie farmacologiche o di eventi stressanti, può influenzare negativamente e transitoriamente i risultati dell’esame;
un periodo di astinenza troppo breve (inferiore ai 2 giorni) può causare una riduzione del volume dell’eiaculato e del numero di spermatozoi ed a volte la presenza di leucociti e/o globuli rossi, segno di infiammazione;
un periodo di astinenza troppo lungo (superiore ai 7 giorni) può alterare la morfologia e la motilità degli spermatozoi.
Non da ultimo si deve sapere che esiste un’ampia e fisiologica variabilità intra-individuale dei valori dei parametri analizzati con lo spermiogramma: questi valori infatti oscillano da una raccolta all’altra nello stesso individuo.
Perplessità e dubbi sullo spermiogramma: tutto quello che non si ha il coraggio di chiedere.
Cosa succede se il giorno della raccolta il paziente non riesce a produrre liquido seminale?
Può succedere che il giorno della raccolta del liquido seminale, il paziente non riesca ad effettuarla per le più disparate motivazioni, prime tra tutte l’ansia della prestazione e, non da meno, lo stress che tutto il percorso della Procreazione assistita provoca. In questi casi, sono possibili le seguenti soluzioni:
Se l’esame del liquido seminale viene effettuato a scopo diagnostico, ovvero non durante una stimolazione ovarica della partner in corso, si può annullare l’appuntamento e prenotarne un altro. Se il paziente teme di non riuscire al nuovo appuntamento ad effettuare la raccolta presso il Centro, gli si può consegnare il contenitore, debitamente contrassegnato con il suo nome e cognome, in modo tale che possa provare presso la propria abitazione. Si deve far presente però che necessariamente il campione deve essere consegnato al laboratorio del Centro entro 1 ora dalla raccolta, e deve essere mantenuta nel percorso una temperatura il più possibile vicino ai 37 °C.
Se l’esame del liquido seminale viene effettuato durante un trattamento di stimolazione ovarica, il paziente può tornare presso la propria abitazione, qualora la distanza non sia eccessiva, ovvero che permetta di portare il campione prodotto entro un’ora al Centro; può essere aiutato dalla partner ed infine, nell’ipotesi in cui proprio non si riesca a produrre il campione, il Laboratorio dovrà congelare gli ovociti della partner e procedere alla loro inseminazione in un successivo momento.
Durante la raccolta viene accidentalmente persa una parte dell’eiaculato: come ci si deve comportare?
Può succedere che durante la raccolta una parte dell’eiaculato possa venire persa accidentalmente. E’ necessario comunicare il fatto agli operatori e soprattutto indicare se la frazione persa è la prima, l’intermedia o l’ultima. Il liquido seminale infatti, per le sue caratteristiche risulta suddivisibile in più frazioni ognuna caratterizzate dalla presenza di secrezioni specifiche prostatiche o vescicolari. E’ interessante sapere che la maggior quantità di spermatozoi è presente nella prima frazione dell’eiaculato ed è dunque fondamentale segnalare l’eventuale perdita di tale frazione.
Gli spermatozoi sono “lenti”: quali sono le possibili cause e soluzioni?
Si definiscono “lenti” gli spermatozoi che presentano una motilità progressiva < 32%. Il termine tecnico per indicare tale caratteristica degli spermatozoi è “astenozoospermia”. Le possibili cause possono essere: un’aumentata viscosità del liquido seminale, infezioni acute delle vie seminali, la presenza di anticorpi antispermatozoo e la presenza di alterazioni strutturali e/o metaboliche degli spermatozoi. Possono essere consigliati integratori specifici che contengono: Vitamina E, Selenio, Zinco, L-arginina, L-carnitina, Citrullina, Myoinositolo, Acido folico, Coenzima Q10, Acido Aspartico, N-AcetilCisteina. Il consiglio è di chiedere sempre il parere del medico prima di assumere qualsiasi integratore e di ripetere l’esame del liquido seminale a distanza di 2 3 mesi, dopo la corretta assunzione degli stessi.
Nell’ultima raccolta di liquido seminale si teme che il campione prodotto sia troppo poco: sarà sufficiente per fecondare gli ovociti della mia partner?
L’ipospermia, ovvero la produzione di un volume di liquido seminale inferiore a 1,5 ml, viene comunemente associata a problemi di sterilità: avere un basso volume seminale, infatti, viene collegato a difetti nell’apparato riproduttore maschile, associati ad alterazioni di altri fattori che intervengono sulla qualità e sulla quantità degli spermatozoi.
Bisogna ugualmente tenere presente che spesso ci si trova di fronte a casi in cui un uomo con un volume normale di liquido seminale, ma con una cattiva mobilità e/o morfologia degli spermatozoi, abbia le stesse possibilità di ottenere una gravidanza di un uomo con ipospermia, i cui spermatozoi invece, siano mobili, normoconformati e mostrino un’elevata capacità di fecondazione.
Quindi, essenzialmente gli spermatozoi all’interno del liquido seminale devono essere di buona qualità perché solo così saranno in grado di fecondare gli ovociti della partner.
Non è sufficiente allora un esame per essere sicuri della proprio fertilità? Spermiogrammi fatti a distanza di mesi possono essere tanto differenti l’uno dall’altro?
Bisogna tener conto che i valori che derivano dell’analisi del liquido seminale di un uomo sono soggetti a oscillazioni frequenti nel corso della vita. E’ dunque possibile che uno stesso paziente a distanza di pochi mesi, 2 o 3, si trovi con valori refertati differenti. Questo accade perché la spermatogenesi può essere influenzata da molteplici fattori riassunti di seguito:
Malattie infettive, ad esempio parotite e tubercolosi;
Esposizione a metalli pesanti (cadmio, mercurio, boro) e pesticidi;
Stress;
Varicocele;
Anomalie genetiche;
Cosa sono gli anticorpi antispermatozoo?
Uno dei possibili test di approfondimento diagnostico che può essere effettuato su di un campione di liquido seminale è la ricerca di anticorpi antispermatozoo. L’eventuale presenza sta ad indicare una produzione di anticorpi che vanno a legarsi agli spermatozoi stessi. Si parla di infertilità immunologica: gli anticorpi non riconoscono gli spermatozoi come cellule normali dell’organismo, si legano ad essi alterandone il movimento ed altre funzioni. Nonostante non siano del tutto chiariti i meccanismi con cui gli anticorpi possano danneggiare la fertilità, gli esperti di procreazione assistita hanno dimostrato come questi anticorpi possano:
agire sul movimento, provocando una parziale immobilizzazione degli spermatozoi, rendendo sempre più difficile la loro progressione; gli anticorpi infatti possono legarsi a livello del flagello (coda) degli spermatozoi riducendone la motilità;
favorire la comparsa di zone di agglutinazione e di adesione di spermatozoi,
interferire nell’interazione con gli ovociti, ovvero con la penetrazione degli spermatozoi e la successiva fecondazione, legandosi a livello della testa degli spermatozoi.
Il test più frequentemente utilizzato è il MAR test, eseguito direttamente su di un campione di liquido seminale: si considera positivo quando sono presenti una quantità di anticorpi antispermatozoo superiore al 50%. Inoltre se la quantità supera il 90%, viene esclusa la possibilità di una gravidanza spontanea.
Quando si può sapere se un ovocita è stato fecondato dallo spermatozoo?
Uno dei primi dubbi sullo spermiogramma ad invadere gli uomini avviene il giorno dopo l’inseminazione, dopo 16/18 ore, quando viene effettuato il controllo delle fecondazioni.
Gli ovociti che presentano due pronuclei, due strutture circolari una di origine materna e una paterna contenenti il materiale genetico, e due globuli polari, sono fecondati regolarmente e sono definiti zigoti. Si distinguono dagli ovociti non fecondati, che non presentano i pronuclei e dagli ovociti fecondati in modo anomalo, che presentano 3 o più pronuclei. Verificata la fecondazione, gli zigoti sono nuovamente riposti negli incubatori.
La probabilità di gravidanza nel percorso di Procreazione Assistita aumenta se il campione di liquido seminale risulta normospermico?
Non è possibile dare una risposta positiva a tale domanda, poiché anche se il campione è normospermico, i risultati dello spermiogramma non sono gli unici determinanti all’ottenimento della gravidanza. L’età della partner, la qualità degli ovociti, la risposta alla stimolazione sono solo alcuni esempi di fattori che contribuiscono o meno al raggiungimento dell’obiettivo. Certo è che il campione non normospermico porta ad una tendenziale diminuzione della probabilità di gravidanza, ma può essere vero anche il contrario! Inoltre non è detto che un campione normospermico dia la certezza assoluta che il percorso si concluderà positivamente con una gravidanza. Concludendo, lo spermiogramma dunque è uno strumento utile a capire quali strade prendere per cercare di aumentare il più possibile la probabilità di ottenere una gravidanza.
Una volta utilizzato il liquido seminale per la fecondazione degli ovociti, il restante materiale che fine fa?
Nell’ambito delle tecniche di II livello della Procreazione Assistita, ovvero quelle tecniche che prevedono la fecondazione degli ovociti con gli spermatozoi in Laboratorio, all’esterno dell’apparato riproduttivo femminile, il liquido seminale viene processato in modo tale da ottenere la quantità sufficiente di spermatozoi necessari alla fecondazione. L’eventuale materiale restante, una volta che si è proceduto all’inseminazione degli ovociti, viene smaltito e non può essere utilizzato per nessun’altro scopo o fecondazione.
Le coppie, per potere accedere alle metodiche di fecondazione eterologa, devono essere costituite da coniugi o conviventi di sesso diverso, maggiorenni, in età potenzialmente fertile, e comunque in buona salute per affrontare una gravidanza, entrambi viventi (articolo 5, legge 40 /2004).
Le indicazioni cliniche alla fecondazione eterologa nella donna sono:
l’ipogonadismo ipergonadotropo (alterazione della funzionalità ovarica caratterizzata da livelli alti di ormoni endogeni FSH)
avanzata età riproduttiva in età potenzialmente fertile
ridotta riserva ovarica dopo fallimento di fecondazione omologa
significativo difetto genetico o storia familiare di una condizione per la quale lo stato di portatore non può essere determinato
ovociti e/o embrioni di scarsa qualità o ripetuti tentativi di concepimento falliti tramite tecniche di PMA
donne con infertilità iatrogena (cioè secondaria a terapie chirurgiche o farmacologiche).
Per potere accedere alle metodiche di procreazione eterologhe, il partner maschile invece deve essere affetto da:
azoospermia e oligoastenoteratozoospermia severa
disfunzione eiaculatoria incurabile
significativo difetto genetico o storia familiare di una condizione per la quale lo stato di portatore non può essere determinato
infezione sessualmente trasmissibile che non può essere eliminata
fattore iatrogeno di infertilità
partner femminile Rh-negativo e gravemente isoimmunizzato e partner maschile Rh-positivo
mancata fertilizzazione dopo ICSI.
Dott. Alessandro Giuffrida
Per un corretto iter diagnostico il primo step fondamentale per il corretto approccio terapeutico nella coppia infertile così come in ogni atto medico, è il corretto inquadramento diagnostico. Innanzitutto è necessario acquisire i dati anamnestici e clinici di entrambi i partners.
Per la donna, ad esempio, è fondamentale conoscere:
l’anamnesi familiare (casi di menopausa precoce, patologie dell’apparato genitale, mammarie, dismetabolismi, patologie legate alla coagulazione, anomalie cromosomiche e/o genetiche, patologie autoimmuni)
l’anamnesi personale (età, indice di massa corporea, tabagismo, alcolismo, uso di sostanze stupefacenti, allergie a farmaci, dismetabolismi, patologie autoimmuni, trombofilia, pregressi ricoveri e/o interventi, contatti professionali con sostanze tossiche, eventuali terapie in atto)
l’anamnesi ginecologica (precedenti gravidanze, annotazione sui cicli: durata, quantità, intervallo, eventuale dismenorrea e dispareunia, pregressi interventi, durata dell’infertilità, precedenti tentativi di PMA e pregressi cicli di stimolazione, disturbi della sfera sessuale quali riduzione della libido, vaginismo, anorgasmia…).
Infine importante è l’esame obiettivo (valutazione genitali esterni, visita bimanuale, valutazione di vagina e cervice dopo apposizione di speculum).
Per l’uomo è necessario acquisire informazioni su:
età
durata dell’infertilità
abitudini di vita (alcolismo, tabagismo, uso di sostanze stupefacenti, eventuali terapie in atto, possibili contatti professionali con sostanze tossiche)
pregressi episodi febbrili di lunga durata, ricoveri e/o interventi
disturbi della sfera sessuale (eiaculazione precoce, impotenza coeundi, assenza di eiaculazione).
Una volta acquisite queste informazioni e prima di procedere con qualunque tipo di metodica di procreazione medicalmente assistita, entrambi i partners dovranno sottoporsi ad una serie di esami per completare l’iter diagnostico.
La donna, per un corretto iter diagnostico, dovrà sottoporsi ad una ecografia pelvica per potere valutare l’eventuale presenza di quadri patologici (miomi uterini, cisti ovariche, dismorfismi uterini, infiammazioni pelviche, endometriosi…). L’ovulazione sarà valutata mediante un monitoraggio ecografico e la riserva ovarica mediante la conta dei follicoli antrali; un PAP test e i tamponi cervicali consentiranno di escludere la presenza di infezioni. Fondamentale è il dosaggio ormonale al terzo giorno del ciclo per potere valutare lo stato funzionale delle ovaie e la riserva ovarica. La valutazione della cavità uterina e della pervietà tubarica verrà effettuata mediante isteroscopia ed isterosalpingografia o isterosonosalpingografia 3D.
L’uomo deve iniziare il suo iter diagnostico con uno studio del liquido seminale mediante spermiogramma e spermiocoltura per valutare eventuali alterazioni dei parametri seminali e/o infezioni; qualora questi fossero alterati dovrà proseguire l’iter diagnostico con una visita andrologica, ecografia prostatica, dosaggi ormonali. Infine, ad entrambi i partners verrà richiesto lo studio del cariotipo e accertamenti necessari ad escludere lo stato di portatore di anemia falciforme o di fibrosi cistica e/o altre anomalie. Alla donna, in taluni casi, è richiesto anche la valutazione della possibile trombofilia genetica ed autoimmunità mentre all’uomo la ricerca della microdelezione del cromosoma Y.
Dott. Alessandro Giuffrida
In che cosa consiste il percorso di Procreazione medicalmente assistita e qual è il punto di partenza?
Per PMA (Procreazione medicalmente assistita) si intende tutto il complesso di terapie e metodiche finalizzate alla cura dell’infertilità di coppia. Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità circa il 18% delle coppie in età fertile è affetto da sterilità. Per infertilità si intende la mancanza di concepimento dopo 12-24 mesi di rapporti regolari e non protetti. In base a diversi studi al momento l’infertilità femminile si attesta tra il 35 e il 45%, quella maschile (35-40%), di coppia (15%) e inspiegata (tecnicamente definita “idiopatica”) tra il 13 e il 15%. Lo studio di una coppia infertile rappresenta un importante punto di partenza per una giusta risoluzione dei problemi. Deve comprendere: un’attenta raccolta dei dati anamnestici (precedenti fisiologici e patologici, individuali e familiari raccolti dal medico per fare una diagnosi) al fine di individuare i possibili fattori di rischio; l’esame obiettivo ginecologico integrato con un’ecografia delle pelvi; l’assetto ormonale femminile e maschile; una valutazione più o meno invasiva dell’anatomia femminile e della pervietà tubarica (laparoscopia, isteroscopia e sonoisterosalpingografia); uno studio qualitativo e quantitativo del liquido seminale.
