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Qual è il ruolo della tiroide nei percorsi di PMA? I fattori che incidono sulla fertilità umana sono molti e complessi. Tra questi i disturbi della tiroide, che sono molto diffusi e talvolta asintomatici. Cosa fare? Ne parliamo con il Dottor Domenico Mossotto, specialista in Ostetricia e Ginecologia e Responsabile del Centro PMA Clinica Sedes Sapientiae di Torino.

La definizione di infertilità dell’OMS

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce l’infertilità come “malattia del sistema riproduttivo definita dal mancato raggiungimento di una gravidanza clinica dopo 12 mesi o più di rapporti sessuali regolari non protetti.”

Complessivamente è stato stimato che circa una coppia su sei incontrerà difficoltà a concepire (infertilità primaria) o a concepire il numero di figli desiderati (infertilità secondaria).

Inoltre, la prevalenza dell’infertilità può variare considerevolmente anche a seconda dell’origine etnica.

Diagnosi e trattamento dell’infertilità: lo studio della task force dell’OMS

La task force dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sulla diagnosi e il trattamento dell’infertilità ha condotto uno studio su 8500 coppie infertili, nei Paesi sviluppati.

L’infertilità correlata alle donne rappresentava il 37%, mentre il 35% delle cause di infertilità combinava fattori maschili e femminili.

Le cause più frequenti di infertilità femminile sono state:

  • disturbi ovulatori (25%)
  • endometriosi (15%)
  • aderenze pelviche (12%)
  • blocco tubarico (11%)
  • altre anomalie tubariche (11%)
  • iperprolattinemia (7%).

Di fronte a difficoltà a concepire, le coppie spesso consultano specialisti della fertilità per ricercarne le cause.

Disturbi della tiroide e fertilità

La procreazione è un processo evolutivo fondamentale per sostenere la vita. Complessi fattori regolatori endocrini e immunitari determinano sia la fertilità umana sia l’impianto dell’embrione.

Tra i fattori di rischio vi sono la presenza di autoimmunità tiroidea e la disfunzione tiroidea. Pertanto, lo screening per la funzionalità della tiroide – TSH e anticorpi anti-tireoperossidasi (TPO-abs) – è generalmente parte del work-up iniziale. Inoltre, sono state proposte diverse linee guida per la gestione di questi disturbi della tiroide durante la gravidanza. Recentemente sono state rilasciate le nuove linee guida dell’ATA, American Thyroid Association.

Patologie della tiroide e infertilità femminile

L’interazione tra malattie della tiroide e fertilità è complessa. Una disfunzione tiroidea conclamata porta spesso a disturbi mestruali, problemi di fertilità e complicazioni della gravidanza e deve pertanto essere trattata di conseguenza.

I dati epidemiologici hanno mostrato un’alta prevalenza di disturbi della tiroide (disfunzioni e autoimmunità) nelle donne in età riproduttiva.

L’incidenza dell’ipotiroidismo varia tra il 2% e il 4% ed è in gran parte attribuita all’autoimmunità tiroidea (TAI-Thyroid Autoimmunity).

L’importanza degli ormoni tiroidei è stata evidenziata sin dalla scoperta del TSH, del suo recettore e dei recettori degli ormoni tiroidei (TR-α1 e TR-β1) sull’epitelio della superficie ovarica e negli ovociti dei follicoli primordiali, primari e secondari. Gli ormoni tiroidei sembrano partecipare alla complessa regolazione della funzione ovarica; possono influenzare gli aspetti della fertilità anche in modo indiretto, alterando l’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) e la secrezione di prolattina, i livelli di globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG) e i fattori della coagulazione.

Ipertiroidismo e infertilità femminile

La misura in cui l’ipertiroidismo è correlato a problemi di fertilità non è ben stabilita a causa dei dati limitati in letteratura. Tuttavia, in generale, se non trattato adeguatamente, l’ipertiroidismo è associato ad interruzione precoce della gravidanza. I disturbi mestruali sono comuni nelle donne ipertiroidee.

Ipomenorrea, polimenorrea, oligomenorrea e ipermenorrea sono le anomalie mestruali più diffuse. È interessante notare che, secondo uno studio molto recente sulle biopsie endometriali, la maggior parte delle donne ipertiroidee sembra mantenere cicli ovulatori.

Ipotiroidismo e infertilità femminile

L’ipotiroidismo conclamato è associato ad un aumentato rischio di problemi di fertilità e complicanze sfavorevoli precoci e tardive della gravidanza.

L’ipotiroidismo si traduce in una serie di cambiamenti ormonali portando ad una serie di disturbi ovulatori nelle donne in età fertile. Ci possono essere cambiamenti nella durata del ciclo così come nel volume del sanguinamento mestruale e/o disturbi nei fattori emostatici associati all’ipotiroidismo.

Il disturbo mestruale predominante descritto nelle donne ipotiroidee è l’oligomenorrea.

Autoimmunità tiroidea (TAI) e infertilità femminile

L’autoimmunità tiroidea è la malattia autoimmune più frequente nelle donne in età fertile e aumenta il rischio di disfunzione tiroidea. La prevalenza di TAI è generalmente stimata intorno al 10%.

Anche altre cause di infertilità sono state collegate alla TAI. Ad esempio, le donne con sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) hanno una maggiore prevalenza di TAI.

Per quanto riguarda l’endometriosi i dati sono più controversi, con risultati incoerenti di un’aumentata prevalenza di TAI. Esistono tuttavia prove che l’endometriosi è associata a una varietà di cambiamenti immunologici, inclusi gli anticorpi contro gli antigeni endometriali.

Autoimmunità tiroidea e tecniche di riproduzione assistita

L’autoimmunità tiroidea è stata collegata a esiti avversi della gravidanza con un aumentato rischio di aborto spontaneo e parto pretermine in gravidanza spontanea così come in gravidanza dopo PMA. Dalla fine degli anni ’90 sono stati pubblicati diversi studi sull’impatto della TAI sull’esito dopo PMA. I risultati di questi studi sono tuttavia contrastanti, probabilmente a causa dei diversi disegni di studio, del piccolo numero di pazienti arruolati con un basso numero assoluto di eventi analizzati e dell’uso di endpoint surrogati per l’esito della fertilità.

I meccanismi fisiopatologici sottostanti che collegano il possibile impatto negativo della TAI sull’esito della gravidanza dopo la PMA rimangono incerti.

La presenza di autoimmunità tiroidea potrebbe essere il segno di uno squilibrio immunitario generale, che potrebbe portare al fallimento della fecondazione, dell’impianto e a una gravidanza prolungata. La TAI, inoltre, potrebbe alterare la ricettività endometriale.

La presenza di anticorpi tiroidei può anche avere un effetto sfavorevole sulla qualità degli ovociti e degli embrioni. La citotossicità di questi anticorpi potrebbe quindi danneggiare l’ovocita in maturazione e infine ridurre la qualità dell’ovocita e il potenziale di fecondazione.

Trattamento con levotiroxina e PMA

Ipotiroidismo clinico

Le informazioni dettagliate sull’effetto dell’ipotiroidismo sull’iperstimolazione ovarica controllata (COH) e sugli esiti della fecondazione in vitro sono limitate, poiché non sono disponibili studi controllati randomizzati. È probabile che non avremo mai questi dati poiché non sarebbe etico non trattare pazienti con ipotiroidismo clinico conclamato. Numerosi effetti dannosi dell’ipotiroidismo materno conclamato sugli esiti della gravidanza e sugli effetti neurocognitivi avversi della prole sono stati documentati in letteratura.

Il trattamento dell’ipotiroidismo con levotiroxina di solito ripristina un normale ciclo mestruale, inverte le alterazioni ormonali e migliora la fertilità. Tuttavia, alcune donne con ipotiroidismo trattato non riescono ancora a concepire spontaneamente e si rivolgono alla PMA.

Il trattamento dell’ipotiroidismo conclamato in gravidanza è obbligatorio e consiste nella terapia con levotiroxina aggiustata per raggiungere i normali livelli sierici trimestrali specifici dell’ormone stimolante la tiroide (TSH).

Ipotiroidismo subclinico

Vi sono dati in letteratura che mostrano alcuni effetti benefici del trattamento con levotiroxina sulla gravidanza dopo PMA in donne con ipotiroidismo subclinico. Sebbene non sia stato mostrato alcun beneficio per quanto riguarda i tassi di gravidanza clinica, si è verificato un aumento dei tassi di parto.

Trattamento con levotiroxina in donne eutiroidee positive agli anticorpi TPO

Al momento, il beneficio del trattamento con levotiroxina sugli esiti della gravidanza nelle donne eutiroidee con TAI, sia per gravidanza spontanea che dopo ART, è dubbio.

Nonostante la scarsa evidenza, alcune linee guida raccomandano che il trattamento possa essere iniziato per qualsiasi aumento del TSH > 2,5 mIU/L prima della PMA, considerando i suoi potenziali benefici rispetto al suo rischio minimo. Tuttavia, alcuni potenziali pericoli sono stati recentemente evidenziati indicando l’associazione del trattamento eccessivo della tiroide materna durante le prime fasi della gravidanza con effetti deleteri sul QI della prole e sulla morfologia cerebrale durante l’infanzia. Più recentemente, sono state sollevate ulteriori preoccupazioni poiché il trattamento con levotiroxina può aumentare il rischio di parto prematuro, diabete gestazionale e pre-eclampsia.

Gli accertamenti

Si raccomanda che tutti i pazienti che richiedono consulenza medica per l’infertilità siano sottoposti a screening per la malattia tiroidea sottostante, dato il potenziale effetto dannoso della disfunzione tiroidea sull’esito della fertilità.

Un’anamnesi completa e un esame fisico dovrebbero essere il primo passo.

Oltre ai sintomi più evidenti come variazioni di peso, affaticamento, irritabilità e palpitazioni, si dovrebbe prestare attenzione anche a sintomi come disturbi mestruali che possono indicare una disfunzione tiroidea. La valutazione di laboratorio dovrebbe includere almeno TSH e TPO-abs.

Cosa fare in caso di disfunzione tiroidea?

In caso di disfunzione tiroidea conclamata deve essere tempestivamente iniziata la terapia appropriata, che verrà definita caso per caso dagli specialisti di medicina della riproduzione e che potrà includere un attento follow-up longitudinale, soprattutto in presenza di anticorpi tiroidei per le donne sottoposte a procedura di PMA.

La salute della tiroide e la fertilità sono strettamente correlate. I disturbi della tiroide, infatti, se non curati, possono interferire con la fertilità, sia nella donna sia nell’uomo. In Italia, il 10% della popolazione soffre di patologie della tiroide e l’1,5% delle donne soffre di ipotiroidisimo. Di queste il 2,3% ha problemi di fertilità.

Le malattie della tiroide sono strettamente correlate alla fertilità e possono portare non solo percentuali ridotte di concepimento ma anche aborti spontanei e, in alcuni casi, difficoltà di impianto nei trattamenti di procreazione medicalmente assistita.

I disturbi della tiroide e le loro conseguenze possono essere prevenuti. Molte persone si accorgono di avere un disturbo alla tiroide proprio quando cercano di avere un figlio e si imbattono nelle difficoltà di concepimento. Tra gli esami per approfondire le cause del ritardo nel concepimento c’è quello per verificare la quantità dell’ormone TSH nel sangue.

L’ormone TSH

Il TSH è un ormone prodotto dall’ipofisi, una ghiandola che si trova nel cranio e stimola la tiroide a produrre gli ormoni tiroidei. Gli ormoni tiroidei sono prevalentemente la tiroxina (T4) e la triiodiotironina (T3) e, a loro volta, regolano la produzione di TSH da parte dell’ipofisi. Questo ciclo è continuo e consente di mantenere costante il livello di ormoni tiroidei nel sangue. Infatti, in condizioni normali, se la concentrazione di ormoni tiroidei nel sangue tende a ridursi, l’ipofisi aumenta la produzione di TSH. La tiroide risponde all’aumento del TSH nel sangue producendo più ormoni tiroidei per ristabilire l’equilibrio. Quando i livelli di ormoni tiroidei nel sangue diventano normali, l’ipofisi riduce la produzione di TSH.

Ipotiroidismo e ipertiroidismo

Se la tiroide non funziona correttamente, l’equilibrio descritto sopra si rompe.

Se i livelli di ormone TSH nel sangue sono troppo bassi significa che la tiroide funziona troppo e l’ipofisi troppo poco. Questo è il caso dell’ipertiroidismo, in cui i livelli dell’ormone TSH nel sangue diventano così bassi da non essere misurabili. Sintomi dell’ipertiroidismo possono essere: nervosismo, ansia, iperattività, perdita di peso, irregolarità del ciclo mestruale, battito cardiaco rapido o irregolare, disturbi del sonno.

Diversamente, se la tiroide non funziona a sufficienza i livelli di ormoni tiroidei diventano troppo bassi (ipotiroidismo) e l’ipofisi aumenta la produzione di TSH nel tentativo di stimolare la tiroide a produrre più ormoni. Nelle fasi iniziali, l’ipotiroidismo raramente provoca disturbi e i sintomi tendono a svilupparsi lentamente, perciò è difficile riconoscerli. Col passare del tempo, però, se non curato, l’ipotiroidismo può causare problemi di salute, tra i quali l’infertilità. I sintomi includono: fatica, aumento della sensibilità al freddo, stitichezza, pelle secca, aumento di peso, viso gonfio, ciclo mestruale irregolare, depressione, alterazioni della memoria, colesterolo alto.

Il test del TSH

Il test del TSH si effettua con un semplice prelievo ematico e consiste nella misurazione della quantità di TSH nel sangue. Oltre ad approfondire i problemi di sterilità nella donna, consente di valutare la funzionalità dell’ipofisi, scoprire disturbi della tiroide e monitorare l’efficacia delle terapie nelle persone con ipertiroidismo o ipotiroidismo, patologie che possono avere un impatto anche rilevante sulla fertilità.

Alimentazione e salute della tiroide

Una alimentazione corretta è fondamentale per la salute della tiroide e del nostro organismo in generale. La tiroide, per funzionare bene, ha bisogno di iodio: il fabbisogno giornaliero di un adulto è di 150microgrammi. Questo minerale si trova nel cibo, possiamo assumerlo a tavola.

Pesci, molluschi e crostacei sono gli alimenti con le concentrazioni più alte di iodio. Sarebbe preferibile mangiarli crudi, dato che durante la cottura il minerale si disperde, infatti il sushi è una vera e propria miniera di iodio. Anche le patate iodate ne sono una buona fonte. L’Istituto Superiore di Sanità raccomanda l’uso del sale iodato: 5 grammi al giorno bastano per far fronte alle necessità quotidiane.

 

Fonti:

Istituto Superiore di Sanità – ISSslute – TSH

Corriere.it – La Dieta per la Tiroide: dove si trova davvero lo iodio? – Articolo del 17 maggio 2020 a firma Eliana Liotta.