Come funziona la stimolazione ovarica? Alla base dei trattamenti di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) vi è la stimolazione ovarica controllata (COH). La stimolazione ovarica in previsione di un trattamento di fecondazione assistita genera sempre molte ansie nelle donne.
L’infertilità è una malattia che colpisce sempre più coppie nel mondo e nel nostro paese. Nella relazione del Ministro della Salute al Parlamento sullo stato di attuazione della legge contenente norme in materia di Procreazione Medicalmente Assistita, si evince che nel 2019 nel nostro paese oltre 41.000 coppie sono state sottoposte a trattamenti di fecondazione in vitro.
Le difficoltà a trovare un lavoro stabile, la difficile scelta del partner, unite all’aggravante di questo periodo storico in cui viviamo una grave incertezza sociale, fanno si che le coppie cerchino una gravidanza in età sempre più avanzata, con il conseguente rischio di infertilità.
Si calcola che oggi in Italia circa 700.000 donne siano a rischio di rimanere senza figli.
Quando la gravidanza non arriva non si può non riconoscere il ruolo fondamentale della Procreazione Medicalmente Assistita, a cui ad oggi dobbiamo il 3% dei bimbi nati ogni anno in Italia.
Come funziona la stimolazione ovarica
Per capire come funziona la stimolazione ovarica è opportuno avere poche e semplici nozioni sul funzionamento del sistema riproduttivo nella donna.
A partire dalla pubertà (ovvero quando la donna inizia ad essere fertile), l’ipofisi, una piccola ghiandola posta nel nostro cervello, produce dei particolari ormoni, le gonadotropine, e li immette in circolo in una quantità e con una frequenza molto precise.
Le gonadotropine sono due:
l’ormone follicolo stimolante (FSH), che favorisce la maturazione della cellula uovo all’interno dell’ovaio e
l’ormone luteinizzante (LH), che garantisce l’ovulazione e quindi la possibilità che la cellula uovo sia liberata dall’ovaio così da poter essere fecondata dallo spermatozoo del partner.
L’LH favorisce inoltre la produzione del progesterone da parte dell’ovaio. Tale ormone è fondamentale per trasformare l’endometrio (una parte dell’utero) e renderlo accogliente per l’impianto dell’embrione.
Grazie a questi ormoni, ogni mese ogni donna produce una singola cellula uovo idonea ad essere fecondata dallo spermatozoo del partner.
Lo scopo dei trattamenti di fecondazione in vitro
Lo scopo dei trattamenti di fecondazione in vitro è quello di ottenere con un singolo ciclo di stimolazione farmacologica il numero maggiore possibile di cellule uovo mature. Così è possibile prelevarle dal corpo della donna e fecondarle con gli spermatozoi del partner in laboratorio.
Per ottenere un numero adeguato di cellule uovo in un singolo mese è necessario stimolare le ovaie della nostra paziente con gli stessi ormoni che fisiologicamente sono prodotti dall’ipofisi ma in maniera più intensa, ovvero aumentandone la dose. Ecco perché è necessaria la stimolazione ovarica.
Da numerosi studi presenti in letteratura si evince come, ai fini di un trattamento di PMA, sia sufficiente somministrare solo una delle due gonadotropine ipofisarie, ovvero FSH. La somministrazione di una piccola quota di LH è riservata solo a quelle pazienti che, in particolar modo a causa dell’età avanzata, durante la stimolazione presentano livelli di LH circolante <1.2 UI/l.
L’FSH presente in commercio può essere ottenuto mediante tecnologia del DNA ricombinante in laboratorio o essere estratto da urine di donne in menopausa.
Le fasi della stimolazione ovarica
L’FSH viene somministrato alla paziente attraverso iniezioni sottocutanee, facili da auto somministrarsi, e prive di rischi.
I primi giorni
La stimolazione inizia durante i primi giorni del ciclo mestruale e si protrae per un periodo di circa 8-12 giorni, preferibilmente alla sera.
Durante la stimolazione ovarica la paziente è sempre in contatto con il ginecologo curante, che la sottoporrà periodicamente a prelievi di sangue per il dosaggio degli ormoni circolanti e ad ecografie transvaginali, attraverso le quali sarà possibile valutare il numero di follicoli che si stanno sviluppando ed il grado di sviluppo.
L’analogo del GnRH
Ad un certo punto della terapia alla paziente verrà chiesto di somministrarsi un altro farmaco, sempre per via iniettiva. Si tratta di un analogo del GnRH, che ha lo scopo di evitare i fenomeni di ovulazione spontanea. Questo farmaco è molto importante in quanto nei trattamenti FIVET le cellule uovo non devono essere liberate all’interno del corpo della donna, come avviene nell’ovulazione spontanea. Le cellule uovo andranno recuperate attraverso un piccolo intervento chirurgico dal ginecologo curante e portate fuori dal corpo della paziente. Successivamente, verranno messe a fecondare con gli spermatozoi del partner, in laboratorio.
La fase finale della stimolazione ovarica
Alla fine della stimolazione ovarica, la paziente dovrà somministrarsi un ultimo farmaco, necessario per iniziare i fenomeni dell’ovulazione. Purtroppo, non è possibile utilizzare lo stesso ormone che induce l’ovulazione in natura, ovvero LH, in quanto l’emivita di questa molecola è solo di pochi minuti. Pertanto, non sarebbe sufficiente a garantire la maturazione finale degli ovociti. Nella stimolazione ovarica controllata (COH) si utilizza una molecola la cui struttura è simile a quella di LH e quindi ne può mimare la funzione, ma con una efficacia più prolungata: la gonadotropina corionica umana (hCG).
Alla fine della stimolazione, ovvero dopo 36 ore dalla somministrazione di hCG, avverrà il recupero degli ovociti.
Quali possono essere gli effetti della stimolazione ovarica?
La stimolazione ovarica è di solito ben tollerata dalle pazienti. Tuttavia, talora possono insorgere dei piccoli disturbi secondari, dovuti principalmente agli sbalzi ormonali. In particolare, possono comparire vampate, cefalea, nausea, alterazioni della vista, insonnia ed irritabilità. Questi sintomi sono perlopiù legati ad una carenza estrogenica, nelle prime fasi del trattamento.
Inoltre, durante la stimolazione ormonale, a causa dell’aumento dei livelli estrogenici circolanti, la donna può percepire una lieve ritenzione idrica, che può manifestarsi come aumento di peso, senso di gonfiore addominale e/o tensione mammaria.
Per questo motivo si consiglia di:
mantenere una alimentazione quanto più possibile sana ed equilibrata
tenersi ben idratate
effettuare dell’esercizio fisico, purché non intenso.
I falsi miti
La cosa più importante è sapere cosa NON fa la stimolazione ovarica: è ampiamente dimostrato che questi farmaci non aumentano il rischio di sviluppare una neoplasia a carico di organi ormono sensibili, in particolar modo utero, ovaie e mammella.
Non apportare cambiamenti alle abitudini quotidiane nonché l’esercizio può essere utile anche per controllare una lieve deflessione del tono dell’umore o degli stati di ansia. Spesso, infatti, questi sono legati più allo stress che ai cambiamenti ormonali.
Infine, talora possono comparire gonfiore o una piccola eruzione cutanea nella zona in cui vengono iniettati i farmaci.
A cosa prestare particolare attenzione
L’eccesso di esercizio fisico o condizioni che possano provocare disidratazione, quali eccessiva esposizione ai raggi solari o la sauna sono da evitare.
Bisogna ricordare che durante la stimolazione ovarica le dimensioni dell’ovaio aumentano, fino a raggiungere valori di 4-5 volte la norma. Pertanto, sforzi fisici eccessivi o movimenti bruschi o traumatismi addominali potrebbero comportare dei rischi.
Ad esempio, il rischio di rottura di uno o più follicoli, con conseguente emoperitoneo, piuttosto che di torsione dell’ovaio sul suo peduncolo, con sofferenza ischemica dell’organo stesso. Entrambe queste condizioni richiedono il ricorso ad un intervento chirurgico correttivo, ma la probabilità che intervengano è inferiore al 5%.
I rischi della iperstimolazione ovarica
Il rischio più grande resta quello della sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS), che può complicare il 3-8% di tutti i cicli di terapia.
Dal punto di vista clinico, i segni e i sintomi più frequenti sono rappresentati da distensione addominale, ingrandimento delle ovaie (>12 cm), nausea e vomito, diarrea, dispnea (respirazione difficoltosa), tachicardia.
Nei casi più gravi il quadro clinico è caratterizzato da tromboembolia polmonare, insufficienza renale, aritmie cardiache, emorragia da rottura dell’ovaio.
In base all’anamnesi e alle caratteristiche fisiche della paziente è possibile identificare una serie di fattori di rischio, quali:
la giovane età
un <20
precedenti episodi di OHSS,
la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), definita come la presenza di più di 10 follicolidi 4-10 mm per ovaio.
Sebbene questa patologia si possa risolvere, nella maggior parte dei casi, nel corso di alcuni giorni, talvolta la sindrome da iperstimolazione ovarica può diventare potenzialmente pericolosa per la vita, a causa delle gravi complicanze a essa legate.
Per questo motivo è molto importante che venga precocemente identificata e opportunamente trattata. La prevenzione e il trattamento dell’OHSS, infatti, sono strettamente correlati.
Il “carico psicologico” per le pazienti
Ad oggi forse tra i problemi più sottostimati vi sono la errata comprensione e la mancata compliance da parte delle pazienti alle indicazioni ricevute. Ciò avviene nonostante esistano studi che evidenziano che la relazione tra paziente e curante è ritenuta soddisfacente da oltre il 75% delle pazienti. Questo stressa il concetto del carico psicologico a cui questi trattamenti espongono le pazienti.
Molti studi presenti in letteratura evidenziano infatti come le pazienti sperimentino uno stress psicologico che spesso si associa anche ad una deflessione del tono dell’umore in particolare prima del primo trattamento.
In particolare, i punti più critici della stimolazione sono rappresentati da:
confusione sulla dose di farmaco da utilizzare (20.5%)
ansia provocata dal fatto di doversi autoeffettuare le iniezioni
dubbio sulle proprie capacità di effettuare la terapia (33%-57%).
In realtà non vi è un limite massimo nel numero di stimolazioni ormonali. Tuttavia, molti studi evidenziano che se dopo 4-6 volte in cui si raccolgono gli ovociti e si trasferiscono gli embrioni, non si ottiene gravidanza, il tasso di successo di cicli ulteriori non supera il 5%.
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Nella PMA operano figure professionali estremamente specializzate. Alcune svolgono un ruolo che, fino a un po’ di tempo, fa era meno noto ma nel tempo è diventato sempre più di primo piano. È il caso del biologo clinico, un biotecnologo che svolge un ruolo chiave nel percorso della procreazione medicalmente assistita.
Ne parliamo con la Dottoressa Nicoletta Maxia, biologa, embriologa da 30 anni, specializzata in Genetica Medica.
Il ruolo del biologo clinico nella procreazione medicalmente assistita
Nella procreazione medicalmente assistita il biologo, seminologo ed embriologo clinico è la figura professionale che si prende cura di gameti femminili, maschili e degli embrioni.
Negli ultimi 30 anni la ricerca nell’ambito della biologia della riproduzione ha permesso di mettere a punto una serie di procedure finalizzate alla risoluzione di alcune cause note d’infertilità.
Le mansioni del biologo nel laboratorio di PMA
Le mansioni del biologo nel laboratorio di PMA non sono note a tutti. Alcune riguardano l’impostazione e la gestione del laboratorio stesso, altre riguardano le tecniche di PMA.
Quelle di gestione:
Tecnico di laboratorio
Controllo della qualità e della correttezza di alcuni parametri del laboratorio definito “ideale”: la qualità dell’aria (filtrazione), l’illuminazione, la temperatura
Controllo degli incubatori trigas, dei terreni di coltura e allestimento delle piastre
Approvvigionamento e controllo della sterilità (sterilizzazione incubatori e pulizia degli ambienti)
Quelle che riguardano le tecniche di PMA:
Recupero degli ovociti durante il pick-up ovocitario
Tecniche di fertilizzazione dei gameti (Fivet, icsi, imsi, picsi)
Controllo delle fertilizzazioni (2pn)
Controllo del clivaggio embrionale con eventuale cambio dei terreni.
Selezione degli embrioni da trasferire in utero
Trasferimento degli embrioni in utero
Crioconservazione degli embrioni sovrannumerari ed eventualmente scongelamento degli stessi e trasferimento in utero
Questo elenco di mansioni, però, è limitante e porta ad una standardizzazione della figura del biologo della riproduzione. Alcuni biologi, infatti, sono preposti ad alcune di queste mansioni singolarmente e molte volte non si occupano di tutto. Il rischio è che a volte si perda la visione d’insieme.
L’importanza dell’approccio multidisciplinare
In un Centro di PMA l’embriologo clinico NON incontra quasi mai le coppie che chiedono una consulenza per iniziare un percorso di PMA. Io ritengo, invece, che il primo colloquio conoscitivo della coppia che accede ad un centro PMA dovrebbe essere multidisciplinare.
La coppia incontra per primo il ginecologo che effettua una prima anamnesi, con la compilazione della cartella clinica. Il partner maschile esegue uno spermiogramma con referto dopo 1 ora.
Successivamente, la coppia incontrerà il biologo che, con il referto dello spermiogramma con la capacitazione in mano, spiegherà alla coppia la tipologia della tecnica da utilizzare, consigliando la più appropriata per loro.
Infatti, è proprio a seconda dell’andamento dello spermiogramma che si propone la tecnica più consona alla storia della coppia, considerando anche gli anni di infertilità trascorsi, i pregressi trattamenti, la condizione seminale, la riserva ovarica e l’età della donna.
Quando arrivano domande e paure: conoscere il percorso di PMA, rassicura
A questo punto tutte le domande e le paure che la coppia manifesta potranno essere esaudite, creando un feeling fra la coppia e chi avrà cura dei loro gameti ed embrioni.
Il dialogo con la coppia è fondamentale. Spiegare ai pazienti cosa accadrà durante il percorso di PMA e soprattutto che tutto ciò che si farà in laboratorio sarà condiviso e spiegato nei dettagli è molto rassicurante.
La maggior parte delle volte le coppie vengono identificate con un colore e/o un codice coppia, ma prima di tutto queste sono persone, hanno un nome e cognome e da qui inizia la loro storia.
Se la coppia ha già eseguito altri cicli di PMA spesso chiede che venga spiegato loro cosa sia accaduto, in quanto non gli è stato spiegato. Tali persone non avrebbero mai voluto essere infertili ma siccome il progetto di “vita” è molto importante per l’unità della coppia, dovranno ricorrere ad un supporto medico per arrivare al loro traguardo. Il percorso, infatti, sarà ricco di eventi forti quali terapie iniettive, paure, cambio di umore e varie fasi da superare.
Raccontare ciò che avviene fra i gameti
È vero: la figura più competente per un sostegno alla coppia è quella dello psicoterapeuta. Tuttavia, anche il biologo, per il ruolo che svolge, può avere un’influenza importante nella serenità dei pazienti. Sarà accanto alla coppia con grande umanità, pazienza e rassicurazione in ogni fase del loro percorso.
Interagirà con loro in prima persona e non demandando ad altre figure (segretaria, infermiera, ostetrica e/o medico ginecologo) tutte le spiegazioni che derivano dal loro percorso, dal primo spermiogramma, al prelievo ovocitario, alle fertilizzazioni e all’embrio-transfer.
Biologo: bios=vita + logos=discorso
La figura professionale del Biologo, dall’etimologia della parola bios=vita e logos=discorso, deve raccontare ciò che avviene fra i gameti delle coppie trattate. In futuro, il Biologo dovrà avere sempre di più un ruolo chiave non solo per un consiglio e commento sulle procedure. Anche e soprattutto deve creare l’empatia con i suoi interlocutori, prendendoli per mano e suscitando in loro una serenità che deriva dall’aver compreso che cosa sia accaduto durante il loro percorso di procreazione medicalmente assistita!
Per preservare la fertilità vi sono tecniche di crioconservazione specifiche per la donna.
Al contrario di quanto avvenuto con gli spermatozoi [leggi l’articolo dedicato], la formulazione di un protocollo ottimale per il congelamento degli ovociti non è stata un’impresa facile. Infatti, ha richiesto molti anni di studio e dedizione da parte dei Biologi della riproduzione.
Vediamo più in dettaglio le tecniche di crioconservazione nella donna (crioconservazione degli ovociti e del tessuto ovarico) insieme alla Dr.ssa Maria Elena Vento, Senior Clinical Embriologist (ESHRE).
Crioconservazione degli ovociti
Le difficoltà riscontrate nel mettere a punto un protocollo adeguato di crioconservazione degli ovociti sono imputabili alle caratteristiche intrinseche della cellula uovo.
L’ovocita è, infatti, la cellula più grande del nostro corpo con un diametro medio di 120 – 150 µm. Al contrario, lo spermatozoo è la seconda cellula più piccola del corpo umano la cui testa ha un diametro medio di 4-5 µm e la coda lunga circa 50 µm (è preceduta solo dai neuroni dello strato granulare del cervelletto le cui dimensioni si aggirano intorno ai 4.5 µm).
L’enorme differenza nelle dimensioni è soprattutto relativa al contenuto di acqua presente. Poiché la capacità di una cellula di sopravvivere al congelamento dipende proprio dalla sua dimensione, dalle proprietà permeabili della membrana e dalla quantità di acqua in essa contenuta, è stato molto difficile definire un protocollo per il congelamento degli ovociti che consentisse una buona resa allo scongelamento.
I primi tentativi: lo “slow freezing”
I primi tentativi risalgono al 1986 con l’applicazione di una metodica denominata congelamento lento o “slow freezing”. Questa metodica è stata utilizzata soprattutto in Italia fra il 2004 e il 2009 quando, per legge, non potevano essere utilizzati più di tre ovociti per le tecniche di procreazione medicalmente assistita e quindi gli ovociti soprannumerari erano congelati piuttosto che scartati.
Con lo “slow freezing” avviene un congelamento sufficientemente lento da permettere un’adeguata disidratazione cellulare minimizzando la formazione di ghiaccio intracellulare e utilizzando concentrazioni relativamente basse di crioprotettori. Una macchina di congelamento programmabile, progettata per seguire una determinata velocità di raffreddamento, porterà gradualmente il campione alla temperatura dell’azoto liquido (-196°C).
La resa della tecnica, però, in termini di sopravvivenza degli ovociti allo scongelamento, percentuale di fertilizzazione e gravidanze ottenute non era soddisfacente.
La vitrificazione
Più recentemente, è stata introdotta la tecnica della vitrificazione degli ovociti (prima gravidanza ottenuta nel 1999 ma applicata con maggiore continuità dal 2003) che permette la solidificazione delle cellule e dell’ambiente intracellulare in uno stato simile al vetro senza la formazione di ghiaccio. Il metodo prevede un uso di alte concentrazioni iniziali di crioprotettore (riducendo drasticamente i tempi di esposizione per evitarne la citotossicità), bassi volumi di terreno di congelamento e velocità di raffreddamento ultra-rapido.
Soltanto nel 2012, grazie ai risultati conseguiti, la tecnica è stata ufficialmente ritenuta affidabile dal mondo scientifico e applicata su larga scala alle giovani donne che volevano preservare la loro fertilità.
La terapia ormonale e il counseling multidisciplinare
Contrariamente alla crioconservazione degli spermatozoi, che viene eseguita tempestivamente, la crioconservazione degli ovociti necessita di una terapia ormonale che richiede almeno due settimane con conseguente ritardo dei trattamenti antineoplastici.
Ancora una volta quindi si riafferma l’importanza del counseling multidisciplinare, tra Ginecologo della Riproduzione e Oncologo, per stabilire, in base alle condizioni cliniche della paziente, la possibilità di poter intraprendere questo percorso.
Crioconservazione del tessuto ovarico
La crioconservazione del tessuto ovarico, ritenuta ancora sperimentale in Europa, è una delle tecniche più innovative per la tutela e il ripristino della fertilità femminile. Essa rappresenta l’unica strategia percorribile per salvaguardare il patrimonio gonadico nei casi in cui il ricorso alla chemioterapia debba essere immediato e non sia quindi possibile ricorrere ad una stimolazione ovarica con conseguente recupero degli ovociti da crioconservare o nei casi di giovani pazienti in età prepuberale.
Per chi è indicata
È indicata in donne con età inferiore a 38 anni con riserva ovarica adeguata. Obiettivo della tecnica è crioconservare la zona corticale dell’ovaio, che rappresenta la regione esterna dove si trovano gli ovociti in vari stadi di maturazione.
Essa si presenta ricca di follicoli primordiali con ovociti immaturi di ridotte dimensioni, bassa attività metabolica, e scarso numero di organelli cellulari, ovvero con caratteristiche che conferiscono maggiore resistenza alle basse temperature.
Il successo di questa tecnica è pertanto incerto in pazienti di età avanzata, a causa del ridotto numero di follicoli primordiali residui.
A tal scopo, durante un intervento laparoscopico, si procede con il prelievo del tessuto che sarà trasportato in laboratorio, in ghiaccio non secco, in terreno di coltura tamponato.
La procedura
La preparazione in laboratorio prevede l’asportazione della parte midollare e la preparazione della corticale in piccole strisce, in modo da favorire la penetrazione dei crioprotettori e preservare l’integrità strutturale e funzionale del tessuto durante il processo di congelamento.
In donne di giovane età si stima che vi siano circa 35 follicoli primordiali per millimetro quadrato pertanto la preparazione di 5-6 frammenti consente di crioconservare circa 4000 follicoli primordiali.
Si è soliti destinare uno dei campioni all’analisi istologica e immunoistochimica per valutare, quando è possibile, la presenza di cellule tumorali e la quantità di follicoli primordiali presenti. Bisogna tuttavia ricordare che il frammento analizzato non è quello che sarà poi reimpiantato una volta superata la malattia. Tutto ciò rappresenta un limite della tecnica poiché ci potrebbe essere la possibilità di reintrodurre cellule tumorali al momento del reimpianto.
Il raffreddamento e lo scongelamento
I frammenti da congelare sono posti all’interno di cryotubi, piccole provette idonee alle bassissime temperature, contenenti la soluzione con i crioprotettori. La procedura di raffreddamento sarà graduale grazie ad un congelatore automatico e programmato per una lenta discesa, che abbassa progressivamente la temperatura da +20°C a -150°C e infine si procederà con l’immersione in azoto liquido e relativo stoccaggio nei contenitori dedicati.
Una volta superata la malattia, i frammenti ovarici possono essere scongelati e reimpiantati, preferibilmente in sede originaria (autotrapianto ortotopico) nel caso in cui, alla fine dei trattamenti antitumorali, la paziente non evidenzi ripresa dell’attività ovarica. Il reimpianto è utile anche per superare una menopausa anticipata e, in questo caso, può essere fatto anche nel sottocute dell’addome (reimpianto eterotopico).
I vantaggi della tecnica
La tecnica può essere programmata in qualsiasi fase del ciclo mestruale ed è organizzabile in pochi giorni. Il prelievo del tessuto ovarico deve essere eseguito in un reparto di Ostetricia e Ginecologia che possiede un laboratorio attrezzato e una Biobanca. Vi sono evidenze scientifiche sul fatto che la corticale ovarica possa resistere, in ghiaccio, per un periodo lungo fino a 20 ore e senza danni significativi. È possibile, pertanto, prelevare il tessuto in altri ospedali e trasportarlo adeguatamente nel laboratorio che deve eseguire la crioconservazione.
La possibilità di proporre tale trattamento a bambine e ragazze in età prepuberale, che non potrebbero altrimenti essere sottoposte alla crioconservazione ovocitaria, o a quelle pazienti che non hanno la possibilità di posticipare l’inizio delle terapie gonadotossiche, rappresenta un grande punto di forza di questa tecnica.
La ripresa dell’attività ormonale è possibile
Ad avvalorare l’importanza di tale trattamento si aggiunge anche la possibilità di una fisiologica ripresa dell’attività ormonale. La ripresa della funzionalità endocrina ovarica è ripristinata nel 90-100% dei casi, ma la sua durata nel tempo è limitata e dipende naturalmente dalle dimensioni del frammento reimpiantato, dal numero di follicoli vitali dopo lo scongelamento e da eventuali danni subiti nel caso in cui non si ripristinasse un’adeguata irrorazione sanguigna del tessuto trapiantato.
Alcune problematiche da considerare
Accanto a questi vantaggi, si configurano alcune problematiche come il rischio di reintrodurre con il trapianto cellule neoplastiche derivanti da possibili metastasi in sede ovarica.
A oggi sono nati più di 200 i bambini nati con questa tecnica e, recentemente, tre importanti Centri Europei hanno pubblicato i risultati dei primi 60 trapianti ortotopici di tessuto ovarico dopo crioconservazione con metodo slow-freezing, ovvero congelamento con discesa lenta e graduale della temperatura. La ripresa della funzionalità endocrina è stata osservata nel 93% delle pazienti ed è avvenuta da 3.5 a 6.5 mesi dopo il reimpianto. Undici pazienti hanno concepito e sei di queste hanno partorito 12 bambini sani.
Conclusione
In conclusione, la crioconservazione del tessuto ovarico è una tecnica ancora considerata sperimentale, ma con buoni risultati in Centri altamente specializzati. Le pazienti che richiedono tale trattamento non necessitano di un partner e la tecnica può essere applicata in qualunque momento del ciclo mestruale, senza necessità di stimolazione ormonale. Dovrebbe essere proposta alle giovani pazienti che non possono sottoporsi a crioconservazione ovocitaria e che devono effettuare terapie ad elevato rischio gonadotossico.
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LINEE GUIDA PRESERVAZIONE DELLA FERTILITA’ NEI PAZIENTI ONCOLOGICI. Aiom 2020.
Endometriosi e gravidanza: un binomio che sembra impossibile. Cos’è l’endometriosi? Quali sono i sintomi e quali le terapie? Chi soffre di questa patologia può realizzare il sogno di diventare mamma?
Ne abbiamo parlato con la Dr.ssa Sara Scandroglio, specialista in ginecologia e ostetricia.
Cos’è l’endometriosi
L’endometriosi viene definita come la presenza di tessuto simil-endometriale funzionale (epitelio, ghiandole e stroma) al di fuori della cavità uterina. Le cellule che compongono i focolai endometriosici, infatti, sono estremamente simili a quelle che compongono l’endometrio (la mucosa che riveste la superficie interna dell’utero) dal punto di vista strutturale e funzionale: il tessuto endometriosico si trova perciò in sede “ectopica” (dove normalmente non dovrebbe essere), ma risponde agli stimoli ormonali ciclici femminili esattamente come farebbe l’endometrio. Lo stimolo ormonale di natura estrogenica stimola la proliferazione delle cellule endometriosiche e, conseguentemente, determina la sintomatologia clinica [1].
La causa dell’endometriosi
Sebbene la causa dell’endometriosi non sia a tutt’oggi chiaramente definita, sono state sviluppate diverse ipotesi: secondo alcuni autori, le cellule endometriali sfaldate durante la mestruazione arriverebbero in cavità peritoneale attraverso le tube di Falloppio, mediante un processo definito “mestruazione retrograda”, e si impianterebbero; altre teorie ipotizzano che le cellule endometriosiche derivino da cellule staminali dislocate in sede ectopica durante il processo di organogenesi in fase embrionale, le quali rimarrebbero quiescenti durante la fase pre-puberale e si riattiverebbero durante la fase fertile della vita, in seguito agli stimoli ormonali [2].
A prescindere dalla modalità con la quale le cellule endometriosiche arrivano e si impianto in cavità pelvica, queste ultime in condizioni fisiologiche dovrebbero venire attaccate ed eliminate dal sistema immunitario (linfociti T, cellule Natural Killer e macrofagi) della paziente: nelle pazienti affette da endometriosi è stato osservato in numerosi studi che questo “controllo immunitario” a livello peritoneale appare limitato, per cui le cellule endometriosiche “evadono la sorveglianza” da parte del sistema immunitario e si impiantano e proliferano in cavità pelvica [3]. Appare chiaro perciò che la genesi della patologia sia riconducibile a diversi aspetti, non mutuamente esclusivi, di natura genetica, epigenetica ed immunologica.
Le caratteristiche della patologia
L’endometriosi si caratterizza come una patologia dell’età riproduttiva. Secondo le ultime linee guida dell’European Society of Human Reproduction and Embryology, la patologia colpisce circa una donna su dieci, ed è associata all’infertilità in circa il 50% dei casi [4]. Le sedi dove si sviluppano più frequente le lesioni endometriosiche sono: le ovaie, il peritoneo che riveste la cavità pelvica, il cavo di Douglas ed il setto-retto-vaginale ed i legamenti dell’utero. In una percentuale minore di casi viene interessato l’intestino e/o l’apparato urinario (soprattutto vescica ed ureteri. In casi estremamente rari la patologia può interessare sedi molto lontane dalla cavità pelvica, quali gli organi toracici o l’encefalo.
I sintomi
La sintomatologia è riconducibile principalmente al dolore pelvico acuto (usualmente in concomitanza della fase mestruale) e cronico, dispareunia (dolore durante i rapporti), sterilità/infertilità, sanguinamenti intermestruali. A questi si possono aggiungere alcuni sintomi specifici, quali dolore alla defecazione e sanguinamento rettale (in caso di interessamento intestinale) o ematuria (in caso di interessamento uretero-vescicale). Chiaramente la sintomatologia può presentare notevoli ripercussioni invalidanti sulla vita della paziente: basti solo pensare all’impatto che il dolore pelvico cronico può avere sul lavoro della donna o, parimenti, la presenza di dispareunia e l’infertilità sul rapporto di coppia [5]. Per questo motivo è assolutamente fondamentale avere un approccio multidisciplinare alla paziente, con professionisti di diverse discipline, possibilmente in centri di riferimento per il management della patologia [6].
La classificazione
Usualmente l’endometriosi viene classificata in 4 stadi secondo il “revised American Fertility Society score”, a seconda della gravità della patologia [7]. È importantissimo sottolineare, però, che non sempre lo stadio di malattia è correlato alla gravità della sintomatologia: anche pazienti al I-II stadio possono presentare elevati livelli di dolore pelvico o essere infertili. Dal punto di vista prettamente clinico, si distinguono tre tipi principali di lesioni endometriosiche: lesioni peritoneali superficiali, endometriomi (cisti endometriosiche) ovarici ed endometriosi profonda infiltrante (“Deep Infiltrating Endometriosis”). Quest’ultimo tipo è quello più difficile da trattare dal punto vista chirurgico e farmacologico, e che può comportare esiti invalidanti [8].
La diagnosi
Il sospetto diagnostico per endometriosi viene posto innanzitutto sulla base di un’accurata raccolta della storia clinica della paziente e della visita ginecologica (o rettale, in caso di paziente virgo), a cui segue usualmente il supporto ecografico, utile nella diagnosi di endometriomi e di focolai di endometriosi profonda infiltranti [9]; in casi selezionati si potranno utilizzare anche altre metodiche, quali la Risonanza Magnetica Nucleare o la cistoscopia per escludere la presenza di cistite interstiziale, che spesso si associa ad endometriosi. Sebbene ci sia anche la possibilità di utilizzare marcatori sierologici come il CA-125, le ultime linee guida dell’European Society of Human Reproduction and Embryology raccomandano di escluderli data la loro bassissima sensibilità e specificità (non è raro infatti avere valori di CA-125 nel range di normalità anche in caso di diagnosi accertata!) [4]. Una volta posto il sospetto diagnostico, il “gold standard” per la diagnosi è rappresentato dalla laparoscopia, cui deve seguire necessariamente conferma istologica dei campioni prelevati dai focolai visualizzati.
La terapia medica
La terapia medica si avvale dell’utilizzo di diversi preparati ad azione ormonale [10], quali i progestinici o gli estroprogestinici in regime continuativo (senza interruzione, al fine di evitare il sanguinamento pseudo-mestruale), somministrabili per via orale, vaginale, intrauterina (intrauterine device – IUD, cosiddetta “spirale”), transdermica o ancora mediante impianti sottocutanei. Qualora queste terapie dovessero risultare non sufficienti, c’è la possibilità di prescrivere gli analoghi del Gonadotropin-releasing hormone (GnRH), da riservare esclusivamente per brevi periodi di tempo (massimo 6 mesi), possibilmente con l’utilizzo contemporaneo di un estroprogestinico (cosiddetta “add-back therapy”) ed escludendo le pazienti adolescenti, considerando i deleteri effetti di questo farmaco sulla massa ossea.
La terapia chirurgica
La terapia chirurgia attualmente è principalmente laparoscopica [11], per il ridotto rischio di emorragia nel corso dell’intervento, la minore incidenza di aderenze post-operatorie, la riduzione della degenza e della convalescenza, il minimo danno estetico. Una delle nuove prospettive della chirurgia mini-invasiva è rappresentata altresì dalla chirurgia robotica. Qualunque sia la tecnica chirurgica utilizzata, è fondamentale l’eradicazione di tutto il tessuto patologico, l’elettrocoagulazione dei focolai peritoneali, e, per quanto possibile, il ripristino della normale anatomia e la preservazione del parenchima ovarico indenne. In ogni caso, chirurgia per endometriosi dovrebbe essere riservata a centri di riferimento [6], specialmente nel caso di endometriosi profonda infiltrante.
Il percorso di Procreazione Medicalmente Assistita
L’endometriosi nei suoi diversi stadi può comportare infertilità e in questo caso risulta fondamentale il ricorso precoce da parte della coppia a tecniche di Procreazione Medicalmente assistita. Il medico specialista ha il compito di informare la coppia e di avviarla ad un percorso specialistico volto all’ottenimento della gravidanza.
Secondo le ultime linee guida ESHRE solo in caso di coppia giovane con endometriosi stadio primo è possibile proporre un percorso di I livello con 3 cicli di inseminazione intrauterina, in tutti gli altri stadi di malattia, tenendo conto sia della componente infiammatoria della patologia che della riduzione della riserva ovarica che della distorsione della anatomia pelvica è indicato un percorso di IVF di II livello (FIVET o ICSI).
Ottenere la gravidanza risulta dunque possibile e la gravidanza stessa, con l’allattamento successivo potranno costituire fattori protettivi per tutto il periodo dalla sintomatologia dolorosa e dal peggioramento del quadro endometriosico.
Dr.ssa Sara Scandroglio, Specialista in Ginecologia e Ostetricia
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Riuscirò a sentire mio il bambino? Mi somiglierà, almeno un po’? Cosa penseranno gli altri? È giusto rivelare a mio figlio com’è nato? Sono questi i principali dubbi e preoccupazioni della coppia che intraprende un percorso di fecondazione eterologa.
Ritrovarsi di fronte alla diagnosi d’infertilità o ancor di più di sterilità, può generare una profonda crisi a livello sia individuale che relazionale. Nella coppia, l’altalena di emozioni provate, se non gestita con efficacia, con il tempo rischia di compromettere il legame, invece di rafforzarlo. Non solo, la scelta di affidarsi alla medicina può risultare difficile da maturare e anche quando si decide di intraprendere un percorso di PMA, il cammino che si prospetta è spesso faticoso e non sempre risolutivo del problema. Ogni tecnica di procreazione medicalmente assistita potrebbe generare specifiche difficoltà psicologiche. Queste possono riguardare il tipo di procedura medica utilizzata, i tempi del trattamento, l’alta frequenza dei controlli e la probabilità di successo. In generale, le coppie che arrivano in un centro di PMA hanno già precedentemente vissuto frequenti delusioni e insuccessi.
La fecondazione eterologa
L’esigenza di un’informazione accurata e di sostegno psicologico emerge ancor di più nei casi di fecondazione eterologa, in cui le emozioni conflittuali si moltiplicano in relazione all’inserimento, nel processo generativo, di un donatore esterno.
È necessaria una profonda elaborazione da parte dei coniugi rispetto ai fattori psicologici implicati e la possibilità di analizzare le fantasie e le aspettative della coppia per riportare il bambino ideale sul piano della realtà e fare i conti con gli aspetti fisici non completamente a carico del patrimonio genetico dei due genitori.
La fiaba della vita
Tra le principali preoccupazioni delle coppie che affrontano un percorso di fecondazione eterologa emergono molto frequentemente, vari dubbi e timori, tra questi un grande dilemma è: “come spieghiamo a nostro figlio quali sono le sue origini?”
Da un punto di vista psicologico, non si possono dare indicazioni specifiche ed assolute sull’opportunità o meno di rivelare le origini al figlio. In base ai risultati di vari studi condotti sugli effetti psicologici derivanti dal comunicare o meno questa circostanza al figlio, si giunge alla conclusione che non esistono decisioni giuste o sbagliate.
Negli anni sono aumentate le coppie che si sottopongono alla tecnica di fecondazione eterologa, che sono orientate a rivelare la donazione al bambino mentre prima solo una piccola percentuale si sentiva di affrontare l’argomento; altre coppie sono intenzionate a rivelarlo alla maggiore età del figlio. È bene ricordarsi che per il bambino è fondamentale sentire l’intensità e la qualità del desiderio d’averlo voluto concepire ed allevare poi, con amore nonostante la sterilità.
Dare spazio al dialogo, anche di gruppo
La coppia che decide di intraprendere questo tipo di tecnica, al fine di essere supportati in questo delicato compito, necessita di uno spazio adatto dove poter esprimere ogni emozione contrastante. Richiedere una consulenza psicologica è necessario, per confrontarsi con uno psicologo psicoterapeuta che si occupa di tematiche legate all’infertilità, per ricevere le indicazioni e la consulenza specifica per il proprio caso.
In questa fase le coppie devono trovare uno spazio di dialogo, condivisione e confronto su questi dubbi. Se la coppia si regge su basi solide avrà le risorse per affrontarlo: condividere il più possibile questo momento, le ansie e le preoccupazioni con il proprio compagno aiuta la coppia a superare i momenti di incertezza e di difficoltà ed a costruire solide basi per una maternità e una paternità serene. I vantaggi maggiori, trattandosi di fecondazione assistita, provengono da un lavoro di coppia e di gruppo.
E’ fondamentale che all’interno della coppia vi sia una relazione equilibrata ed armoniosa. Nel momento in cui sono state affrontate le legittime paure ed incertezze, la coppia riuscirà a mettere in atto un processo decisionale congruo con il proprio stato emotivo.
Per la preservazione della fertilità, la crioconservazione degli ovociti e il social freezing sono tecniche ormai consolidate nella medicina della riproduzione. Fino a che punto possono aiutare una donna e una coppia a capire qual è il momento giusto per concepire un figlio? In cosa consistono queste tecniche? Qual è il ruolo del ginecologo?
Abbiamo approfondito l’argomento con la Dr.ssa Sara Scandroglio, specialista in Ginecologia e Ostetricia.
Preservare la fertilità
Nella società attuale il desiderio di gravidanza emerge sempre più tardivamente ed in particolare nel nostro paese l’età media al parto del primo figlio è sempre più avanzata.
Il desiderio di completare la famiglia con l’arrivo di uno o più bambini, ci dicono sociologi e psicologi, è chiaramente parte della natura umana ed in particolare spiccato desiderio della maggior parte delle donne. Tenendo però conto di come sia cambiata la società e di come si sia evoluta in senso pienamente positivo la figura della donna, sempre più capace di emergere nel lavoro, di sviluppare una brillante carriera, di occupare posizioni in passato prevalentemente occupate dall’uomo, si comprende come il desiderio di maternità si sia dovuto confrontare con le difficoltà organizzative di una donna che dedica anni della sua vita allo studio, a cercare un impiego, a dimostrare le sue capacità ed evolvere in senso professionale.
Ciò ha portato a procrastinare sempre più in là con gli anni la ricerca del primo figlio, che si è spostata dai 25-30 anni fino ai 40 anni.
Quando concepire un figlio?
D’altra parte, sempre più complesse sono le dinamiche di coppia e l’età media in cui si giunge ad una relazione stabile di matrimonio o convivenza che poi sfocia nel desiderio di avere un bimbo è altresì più avanzata.
Da ultimo, non dobbiamo dimenticare che concepire un bimbo in una realtà in cui entrambi i genitori hanno un impiego lavorativo comporta una necessità di supporto logistico per l’accudimento del bambino stesso; non tutte le coppie hanno la possibilità di poter contare sul prezioso aiuto dei nonni ed asili nido e baby sitter comportano un impegno economico non indifferente per il bilancio familiare.
Nel complesso potremmo ampliare la discussione su ciascuno dei temi sopraccitati ma risulta comunque chiaro che l’età media in cui inizia la ricerca di una gravidanza risulta oggi significativamente più alta che in passato e le cause sono molte.
Il punto di vista biologico
Tuttavia, dal punto di vista puramente biologico, l’età anagrafica e l’età ovarica sono rimaste quelle di un tempo e se oggi molto più che in passato una donna di 40 anni si trova nel fiore dei suoi anni, nel corso della sua carriera lavorativa, nel pieno delle sue forze fisiche e mentali, più consapevole dei suoi desideri tra cui quello di maternità, d’altra parte dobbiamo ricordare che la fertilità declina in modo esponenziale già dai 35 anni e in modo molto molto marcato dopo i 40 anni. A 43 anni la probabilità di concepimento si assesta non oltre il 3-5% e il tasso di aborti spontanei, la contropartita dell’invecchiamento ovocitario, intorno al 70%.
Neppure il ricorso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita può ovviare al declino della fertilità correlato con la riduzione della riserva ovarica per l’invecchiamento in quanto anche le procedure di fecondazione in vitro necessitano di una risposta multifollicolare alla stimolazione ovarica che viene meno con il passare del tempo. Per le pazienti over 40, in particolare over 43, la procreazione assistita non è in grado di garantire un tasso di gravidanza significativamente superiore a quanto avviene spontaneamente e sopra menzionato.
Il social freezing
Ed è così che negli Stati Uniti dove la situazione socio-economico-culturale descritta per il nostro paese risulta ancora più accentuata, è nata l’idea del social freezing ovvero di procedere preventivamente alla crioconservazione di un certo numero di propri ovociti, da utilizzare poi quando, finiti gli studi, raggiunti gli obiettivi di carriera fosse venuto il tempo “giusto” per la gravidanza.
Ciò apre una moltitudine di scenari e pone una serie di interrogativi.
La tecnica di congelamento degli ovociti
Innanzitutto la tecnica: per poter congelare ovociti è necessario che la donna si sottoponga ad una stimolazione ovarica farmacologica in modo da produrre un certo numero, quanto più elevato possibile, di follicoli da sottoporre ad aspirazione ecoguidata (pick up) da cui recuperare gli ovociti che verranno poi crioconservati mediante vitrificazione. Il procedimento risulta di un certo impegno sia dal punto di vista fisico che psicologico, applicato in età di piena fertilità (25-30 anni) potrebbe con minimi rischi permettere di bancare dai 20 ai 30 ovociti che costituirebbero una ottima scorta da usare poi mediante FIVET/ICSI (fertilizzazione in vitro) al momento della ricerca della gravidanza.
Teniamo anche conto del fatto che la cellula uovo in passato crioconservata con modalità di congelamento lento sopravviveva male al successivo scongelamento. In tempi più recenti con l’introduzione routinaria della vitrificazione la sopravvivenza ovocitaria allo scongelamento è aumentata notevolmente ma varia dal 30 al 90% in relazione ad una serie di fattori. Ciò significa che congelare oggi 10 ovociti può voler dire averne poi da 3 a 9 da poter realmente utilizzare al momento in cui si desideri intraprendere la ricerca della gravidanza.
Social freezing per tutte le donne?
In secondo luogo ci domandiamo se sia giusto proporre questa tecnica a tutte le giovani donne, facendo così passare in secondo piano la modalità naturale di concepimento spontaneo, l’età di maggiore fertilità e l’età della maternità biologica, rendendo socialmente accettabile che la donna debba dedicarsi necessariamente prima alla carriera e poi alla maternità ed infine trasmettendo il messaggio che un figlio si può fare quando si vuole, un po’ come avviene quando la donna in età avanzata decide di sottoporsi ad una tecnica di fecondazione eterologa come l’ovodonazione. Certamente l’utilizzo di ovociti “giovani”, siano essi propri o donati aumenta le chance di gravidanza di una donna over 40 ma ricordiamo che il tasso di successo della fecondazione in vitro varia dal 30-35% ad un massimo del 40% per embriotransfer con un tasso di bimbi in braccio tra il 20-22% delle fecondazioni omologhe ed il 30-35% delle eterologhe.
Tolti questi limiti, tenendo conto dell’evoluzione della nostra società, dovremmo anche considerare i risvolti nettamente positivi di una politica di programmazione familiare di tipo misto, laico, lungimirante in cui l’egg freezing costituisca una opportunità, una libera scelta, da proporre accanto ad un accurato counselling sulla fertilità e sulla maternità consapevole.
Una opportunità insomma che forse in futuro dovrebbe essere offerta a tutte le donne: ciascuna poi sarà in grado di effettuare una libera scelta sulla possibilità di crioconservare i propri ovociti da utilizzare in un futuro se si rendessero necessari.
La pianificazione responsabile della gravidanza
Esistono in particolare alcune categorie di donne per le quali il passare del tempo costituisce un rischio molto importante per la possibilità di avere un bimbo, pensiamo ad esempio alle pazienti con endometriosi, con storia familiare di menopausa precoce, con mutazione BRCA che le predispone al cancro ovarico e mammario. Per queste donne il pool di ovociti crioconservati in giovane età potrebbe costituire l’unica successiva chance di dare alla luce un bimbo.
Ovviamente le difficoltà di sviluppare un progetto di egg freezing così ambizioso nel nostro paese stanno anche nelle ridotte risorse economiche del nostro sistema sanitario, che ha evidenziato proprio in tempi attualissimi, nel corso della pandemia da COVID 19, i suoi limiti legati ad una politica di tagli alla sanità degli ultimi decenni ma anche la capacità fondata sul lavoro, sulla intelligenza, sulla scienza e sulla ragione di aggiustare il tiro e di sviluppare interi reparti a disposizione delle necessità contingenti. Mai come ora, in un presente reso incerto dal SARS-Cov2, viene da pensare al futuro e a come poter pianificare una gravidanza responsabilmente, anche con l’aiuto della medicina della riproduzione.
Il ruolo chiave del ginecologo
In conclusione non essendo al momento disponibile una proposta di egg freezing a tutta la popolazione, la figura del ginecologo resta estremamente importante nell’informare le giovani donne sulla loro fertilità, sulle problematiche che potrebbero presentarsi, favorire una maternità consapevole in età più giovane ed eventualmente indirizzare a centri di procreazione assistita pazienti eligibili a crioconservazione ovocitaria volontaria o per patologie minori, fermo restando che la crioconservazione rimane la tecnica di scelta praticata e offerta ad oggi in modo sistematico alle pazienti oncologiche in età riproduttiva e grazie alla quale, una volta guarite, potranno tentare di concepire un figlio.
Dr.ssa Sara Scandroglio, specialista in Ginecologia e Ostetricia
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Il fallimento della PMA può innescare reazioni molto diverse, sia nella coppia sia nei componenti della stessa. Quali sono le più comuni e quali sono i consigli dello psicologo per superare la situazione, singolarmente e insieme?
Il vuoto che si genera dall’impossibilità di donare la vita è una ferita che colpisce prima l’individuo e poi la coppia. È un lutto difficile da elaborare, in quanto viene vissuto come una mancata proiezione di sé nel futuro.
È un dolore forte e profondo, difficile da gestire, in quanto il fallimento del trattamento conduce ad una rivisitazione dell’immagine di sé come genitori e del bambino idealizzato. La coppia accusa fortemente il colpo: calano i livelli di speranza, ci si chiude rispetto alla relazione e agli affetti; l’entusiasmo cede il posto alla passività e all’insicurezza, calano così i livelli d’autostima.
Il supporto dello psicologo
Confrontarsi con il fallimento successivo al tentativo della Fivet, è per molte coppie fonte di sofferenza, angoscia e sconforto, a maggior ragione se questo è l’ennesimo da dover affrontare.
Un passo importante da effettuare davanti un esito negativo, è richiedere una consulenza psicologica. La coppia, durante il percorso di PMA, attraversa alcune fasi fondamentali. Per questo motivo la consulenza psicologica pone l’attenzione alla tutela dell’assetto psicologico già prima dell’inizio del trattamento. Come? Sostenendo e supportando tutti i risvolti emotivi e relazionali paralleli alle tecniche mediche della fecondazione assistita. In questo modo, la coppia sarà tutelata sin da subito, a far fronte alle legittime emozioni negative, conseguenti sia alla diagnosi d’infertilità e sia all’eventualità di un fallimento del trattamento.
Dunque, aiutare la coppia ad accettare la diagnosi, sostenerla nel percorso, ma soprattutto, accompagnarla nell’elaborazione del lutto in caso di insuccesso, è ciò che avviene durante la consulenza con le coppie. Viene spontaneo, dunque, chiedersi cosa sia necessario ed importante fare per cercare di far fronte ad una situazione del genere.
È importante condividere il dolore
Condividere il dolore è fondamentale. La verbalizzazione delle proprie emozioni è molto importante, sia attraverso il confronto con lo psicologo in sedute individuali o di coppia, sia all’interno di sedute di gruppi d’incontro. Questi incontri sono mirati alla partecipazione di coppie che vivono la stessa condizione. Ascoltare le esperienze altrui, condividere pensieri e sentimenti, prendersi cura dei loro vissuti, permette innanzitutto di sentirsi capiti ed accettati. Inoltre, con il confronto altrui ci si accorge che anche altre persone hanno dolori simili.
Nel condurre il gruppo d’incontro, il ruolo dello psicologo è quello di favorire l’interazione tra i partecipanti, al fine di facilitare un vissuto di universalità delle varie esperienze, rispettandone contemporaneamente, le loro unicità. La verbalizzazione delle proprie emozioni facilita una comunicazione empatica tra chi sta vivendo un’esperienza di fallimento.
L’importanza dell’approccio multidisciplinare
Inoltre, è importante per la coppia valutare insieme all’équipe del centro, gli aspetti che hanno potuto incidere sul fallimento; questo confronto è produttivo, in quanto permette di comprendere quali siano le indicazioni possibili su cui lavorare e migliorare così le probabilità di successo. La presenza dell’équipe multidisciplinare, in un momento così delicato e triste, rassicura lo stato d’animo dei pazienti ed aumenta in questo modo i livelli di benessere psicofisico grazie all’ascolto attivo e alla comunicazione empatica dell’équipe.
Il percorso di PMA prevede alcune tappe. Ogni tappa richiede un impegno emotivo importante, perchè è un passo verso l’obiettivo di diventare genitori. Le tematiche da affrontare possono essere: l’accettazione della condizione di infertilità, la motivazione alla genitorialità, i timori sulla terapia farmacologica e le procedure, sulla gravidanza, le aspettative sulla procedura e la gestione del fallimento. Quello della consulenza psicologica nelle varie fasi del percorso di procreazione medicalmente assistita, dunque, è un ruolo chiave.
Il viaggio della Procreazione Medicalmente Assistita
La Procreazione Medicalmente Assistita è un viaggio di emozioni verso la realizzazione del sogno di diventare genitore. È inevitabile, quando si ha difficoltà ad ottenere una gravidanza, entrare in una voragine di pensieri, paure e tristezze. Lo sconforto prende il sopravvento nella propria quotidianità, iniziando a perdere la fiducia in se stessi e la speranza di essere genitore. È una grande opportunità per chi ha difficoltà procreative di coppia. È una chance, spesso valida, per tante persone infertili che custodiscono il sogno della genitorialità.
I bisogni e le aspettative
Differenti bisogni ed aspettative si generano in entrambi i partner ed ogni ciclo di PMA può essere accompagnato da diverse emozioni. Si manifesta un tumulto emotivo; senso di fallimento, d’impotenza, tristezza, delusione, senso di colpa personale e nei confronti del partner. Stati d’ansia generalizzata e continua incertezza per gli esiti connessi all’andamento del percorso intrapreso. Inoltre, non di meno, sono presenti e comuni nelle coppie in cerca di una gravidanza, le preoccupazioni legate al peso economico da affrontare ed il timore di provare un nuovo tentativo, dopo aver subito precedenti fallimenti
Chi inizia a percorrere questo difficile cammino, da un lato, è pienamente consapevole che non tutti riusciranno a coronare il proprio sogno, dall’altro, spera ardentemente di farcela. È necessario, dunque, fornire alle coppie che intraprendono un percorso di PMA, la consulenza psicologica.
Il sostegno emozionale
Nell’ambito della PMA, il sostegno psicologico è un trattamento di breve durata, parallelo alle tecniche mediche. La consulenza psicologica mira ad offrire un sostegno emozionale ai pazienti che vivono un’esperienza di stress dovuta alla difficoltà di ottenere la gravidanza. Durante i colloqui clinici verrà consentito alla coppia di esprimere le proprie emozioni. Per questo motivo il centro di PMA, mette a disposizione l’opportunità, lungo tutto il percorso di procreazione medicalmente assistita, di essere affiancati dalla figura professionale dello psicoterapeuta. Già sapere di poter usufruire di uno spazio in cui poter esprimere tale disagio è di per sé terapeutico, poiché permette alla coppia di imparare a gestire tutta una serie di emozioni negative che, non solo è legittimo provare, ma è necessario esprimere. La coppia nei momenti di importanti decisioni, durante la Pma, imparerà così a far fronte alle conseguenze negative della diagnosi d’infertilità o all’eventuale fallimento del trattamento.
Sostegno prima, durante e dopo il trattamento
La figura dello psicologo all’interno del centro è una figura fondamentale, poichè prenderà per mano la coppia e la porterà lungo il viaggio della PMA. Un viaggio non facile, fatto di grandi aspettative, ma anche di grande paura, perché non sanno quale sarà l’esito. Inevitabilmente, tutto ciò genera significativi livelli d’ansia. Fornire sostegno psicologico, prima durante e dopo il trattamento, esplorare le ripercussioni emotive della condizione di infertilità, sono i principali obiettivi della consulenza psicologica in ambito di infertilità. Dunque, un centro di procreazione assistita, come intervento elettivo dovrebbe prediligere quello integrato multidisciplinare, in cui la consulenza psicologica rappresenta una parte fondamentale dei programmi terapeutici. Il lavoro d’équipe con altri specialisti permette di intervenire ad hoc sul singolo individuo personalizzando e pianificando step by step l’iter da seguire.
L’Italia è uno tra i Paesi europei con il più basso indice di natalità ed è tra quelli in cui l’età media per la prima gravidanza risulta più alta.
Secondo i dati dell’Istituto Superiore di Sanità l’infertilità in Italia riguarda circa il 15% delle coppie (1), mentre nel mondo le stime indicano circa il 10-12%. L’infertilità può essere attribuibile all’uomo (infertilità maschile), alla donna (infertilità femminile) o ad entrambi i partner (infertilità di coppia).
Cause di infertilità
Le cause dell’infertilità sono numerose e di diversa natura. Il fumo, l’obesità o l’eccessiva magrezza, diverse sostanze ambientali, la sedentarietà e perfino l’eccessiva attività fisica sono alcuni tra i principali fattori di rischio modificabili, capaci di influenzare la salute sessuale e riproduttiva di un individuo.
Altre cause, invece, sono di natura patologica: ad esempio, le infezioni sessualmente trasmesse. Queste sono una delle cause più frequenti di infertilità.
Tra le patologie correlate all’infertilità nella donna vi sono: alterazioni tubariche, malattie infiammatorie pelviche, fibromi uterini, endometriosi, alterazioni ormonali e ovulatorie. Tra gli uomini, invece, sono frequenti le patologie che alterano la produzione ormonale, riducono il testosterone e modificano la struttura e la funzione del testicolo. Tra queste, ad esempio, il varicocele.
In questi casi è importante intervenire con diagnosi tempestive, cure farmacologiche e terapie adeguate, ma anche e, soprattutto, con la prevenzione e l’informazione.
Ne abbiamo parlato con il Dottor Carlo Torrisi, ginecologo, Responsabile clinico e Direttore Sanitario del C.R.I. (Centro di Medicina della Riproduzione e Infertilità) di Catania.
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