poor responders Archivi - Progetto Iside

Sono stati sviluppati diversi protocolli di stimolazione ovarica. I principali sono i seguenti:

protocollo lungo con GnRH agonisti ( long protocol )
protocollo corto con GnRH agonisti ( flare up protocol)
protocollo con GnRH antagonisti.

Nei protocolli di stimolazione ovarica lunghi la somministrazione di GnRH inizia nella fase medio-luteale del ciclo precedente; si ottiene la desensibilizzazione ipofisaria dopo circa 14 gg dopo di che si inizia la stimolazione con gonadotropine.

Nei protocolli di stimolazione ovarica corti la somministrazione di GnRH inizia il primo giorno del ciclo per sfruttare l’effetto flare up cioè la liberazione massiva di gonadotropine endogene prima che si instauri il blocco ipofisario.

Negli ultimi anni è diventato sempre più diffuso il protocollo che sfrutta l’effetto degli antagonisti del GnRH. Gli antagonisti inducono una rapida riduzione dei livelli di LH e FSH e bloccano completamente l’ipofisi in poche ore. Sono quindi in grado di prevenire e di interrompere il picco dell’LH senza richiedere un intervallo di desensibilizzazione per cui è possibile adoperarli in fase follicolare.

L’introduzione nei protocolli di PMA del GnRH antagonista ha portato ad una riduzione del periodi di trattamento e del numero di fiale di gonadotropine usate. Fatto importante, emerge in letteratura una ridotta incidenza di Sindrome da Iperstimolazione Ovarica ( OHSS ) nel gruppo con il GnRH antagonista, cosa che rende questi protocolli di stimolazione ovarica da prediligere in pazienti a rischio di eccessiva risposta ovarica precedentemente identificata secondo la valutazione dei markers ovarici. Gli antagonisti del GnRH presentano anche l’ulteriore vantaggio di sfruttare l’iniziale produzione di FSH endogeno con un minore utilizzo di gonadotropine esogene.

Questo meccanismo, insieme alla mancanza dell’effetto prolungato inibitorio sull’ipofisi, rendono il GnRH antagonista utile anche nel trattamento della pazienti poor responders. In queste pazienti viene anche usato il protocollo corto che sfrutta l’effetto flare up con rilascio di gonadotropine endogene. Si è visto poi che alcune pazienti POR, visto che anche con gonadotropine ad alte dosi ottengono massimo uno due follicoli, possono essere candidate a sottoporsi ad un trattamento secondo il loro ciclo naturale. Si parla di ciclo spontaneo “modificato” se si associa l’utilizzo di 75 U di gonadotropina con il GnRH antagonista dal giorno della selezione del follicolo dominante per evitare il fenomeno della luteinizzazione precoce.

Dott. Maurizio Cignitti

Partendo quindi da quanto detto riguardo l’età della paziente ed i markers biochimici ed ecografici di riserva ovarica è possibile riconoscere tre categorie di pazienti:

normo responders include le cosiddette pazienti standard con una risposta ovarica ed un recupero ovocitario nella media a dosi standard
hyper responders sono le pazienti che rispondono eccessivamente ad una stimolazione ormonale
poor responders invece, sono donne che hanno scarsa o nulla risposta ovarica a dosi standand di stimolazione gonadotropinica.

La condizione di paziente POR ( “poor responder”) indica generalmente, come detto, una riduzione del numero di follicoli sviluppati in condizione di stimolazione ormonale standard e di un numero ridotto di ovociti recuperati. Si è stabilito che per definire una paziente POR devono essere presenti almeno due dei seguenti fattori cioè: età materna avanzata o altri fattori di rischio anamnestici come precedenti interventi chirurgici sulle ovaie , una precedente risposta ovarica ridotta,ove si intende un recupero minore o uguale a 3 ovociti in condizione di stimolazione standard ,un test di riserva ovarica alterato.

In ogni caso due precedenti episodi di recupero ovocitario con meno di 3 ovociti sono già diagnostici per una paziente POR.

I tests maggiormente affidabili nella valutazione della riserva ovarica, per quanto riguarda la paziente POR, sono sicuramente l’ormone antimulleriano ( AMH ) e la conta dei follicoli antrali ( AFC ). Questi stessi markers sono ovviamente coinvolti nella valutazione della paziente con eccessiva risposta ovarica. Valori di AMH superiori a 3,4-4 ng/ml e conta di fillicoli antrali superiori a 16-20 possono essere di grande aiuto nel predire una iperrisposta, alla stimolazione farmacologica.

Dott. Maurizio Cignitti

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