La diagnosi di ipogonadismo maschile è ancora oggi un momento molto delicato, ma assolutamente fondamentale per le implicazioni terapeutiche, di follow-up e di carico emotivo sul paziente. Cerchiamo quindi di fare chiarezza su quelle che sono le attuali indicazioni che sono fornite dalle linee guida al fine di arrivare ad una diagnosi corretta di questa patologia.
Ne parliamo con il Dr. Emanuele Ferrante, UOC Endocrinologia – Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano.
L’ipogonadismo maschile
L’ipogonadismo maschile è una sindrome clinica e biochimica caratterizzata da bassi livelli di testosterone (l’ormone sessuale maschile), che può influire negativamente su molte funzioni dell’organismo e sulla qualità della vita.
Quando si approccia alla diagnosi di ipogonadismo maschile, bisognerà pertanto tenere in considerazione sia gli aspetti clinici che quelli biochimici, che devono essere sempre entrambi valutati.
I principali segni e sintomi
Dal punto di vista clinico, i principali segni e sintomi legati all’ipogonadismo sono i seguenti:
Disordini della sfera sessuale:
Calo del desiderio sessuale
Disfunzione erettile
Riduzione delle erezioni spontanee mattutine
Disordini fisici e psicologici:
Astenia (stanchezza)
Facile affaticabilità muscolare
Ridotta capacità di eseguire attività fisica
Deflessione del tono dell’umore
Tuttavia, la presenza di sintomi che possono ricondurre ad un sospetto di ipogonadismo non è sufficiente a confermare la diagnosi e a indicare la necessità di un trattamento sostitutivo.
È invece necessario confermare la contestuale presenza di un’alterazioni biochimica.
La diagnosi biochimica
La diagnosi biochimica si fonda sul dosaggio dei livelli di testosterone totale, che va eseguito al mattino a digiuno, tra le ore 7 e le ore 11. Tuttavia, è importante confermare la presenza di bassi livelli di questo ormone in una seconda occasione, poiché le variazioni giornaliere del testosterone sono tali che non rendono sufficientemente attendibile la diagnosi eseguita su un singolo prelievo.
Inoltre, è giusto ricordare che il testosterone totale rappresenta la somma del testosterone libero e di quello legato alle proteine di trasporto (in particolare SHBG – sex hormone binding globulin – e albumina). Rispetto al totale, solo il 2-4% del testosterone circolante è presente nella forma libera. Nei casi in cui i livelli di testosterone totale risultino incerti o nei casi in cui siano presenti delle altre condizioni che possano ridurre (obesità, diabete mellito tipo 2, ipotiroidismo) o aumentare (età avanzata, infezione da HIV, uso di farmaci antiepilettici, ipertiroidismo) le concentrazioni di SHBG, è opportuno completare la diagnosi biochimica dosando il testosterone libero.
In quest’ambito, tutte le linee guida sono concordi nello sconsigliare il dosaggio diretto del Testosterone libero, in quanto i dosaggi oggi disponibili sono inaccurati. Piuttosto, è opportuno utilizzare un algoritmo matematico, liberamente accessibile, che stima la concentrazione libera dell’ormone a partire dai livelli di testosterone totale, SHBG e albumina.
Capire l’origine dell’ipogonadismo
Una volta confermata la presenza di bassi livelli di testosterone (totale e/o libero), un altro passo fondamentale è capire l’origine dell’ipogonadismo. In linea generale, bassi livelli di testosterone possono essere associati ad elevati livelli di gonadotropine (LH e FSH), due ormoni prodotti da una ghiandola che si chiama ipofisi, in un quadro che richiama un danno del testicolo e che viene classificato come ipogonadismo ipergonadotropo o ipogonadismo primario. Oppure, possono essere associati a ridotti livelli di gonadotropine, che indicano un danno a livello dell’ipofisi e che caratterizzano il quadro di ipogonadismo ipogonadotropo (o ipogonadismo secondario).
Questa prima classificazione deve poi guidare alla successiva esecuzione degli esami necessari a condurre ad una definitiva caratterizzazione della causa dell’ipogonadismo.
Le principali cause
Le principali cause di ipogonadismo sono le seguenti:
Ipogonadismo primario:
Sindrome di Klinefelter
Criptorchidismo
Traumi/infezioni/interventi testicolari
Età avanzata
Ipogonadismo secondario:
Tumori o malattie infiltrative dell’area ipotalamo/ipofisaria
Da questo rapido excursus, risulta chiaro che la diagnosi di ipogonadismo è tutt’altro che semplice e che il maschio che presenta uno o più sintomi riferibili a questa patologia debba rivolgersi ad uno specialista che possa guidarlo ad un adeguato iter diagnostico, al fine di inquadrare e riconoscere correttamente un disordine che ha una così importante influenza sulla salute del maschio.
Bibliografia di riferimento
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Lunenfeld B, Mskhalaya G, Zitzmann M, Corona G, Arver S, Kalinchenko S, Tishova Y, Morgentaler A. Recommendations on the diagnosis, treatment and monitoring of testosterone deficiency in men. Aging Male. 2021 Dec;24(1):119-138. doi: 10.1080/13685538.2021.1962840. PMID: 34396893.
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Quando una coppia decide di affidarsi alla medicina della riproduzione e alla PMA, procreazione medicalmente assistita, inizia un vero e proprio percorso, da affrontare passo dopo passo. Le tappe sono numerose e talvolta non chiare. Ne abbiamo parlato con il Dottor Marco Galletta, ginecologo, esperto di infertilità di coppia e Procreazione Medicalmente Assistita.
Il cammino della procreazione assistita può essere diviso sostanzialmente in due percorsi. Un primo percorso inizia quando la coppia infertile si avvicina ad un centro di PMA.
Il primo colloquio
Durante il primo colloquio preconcezionale lo specialista ginecologo raccoglie tutte le informazioni sulla coppia: fattori di rischio, l’età dei partner, gli eventuali esami già in possesso, i mesi di ricerca della prole. Ciò consente allo specialista di valutare la situazione clinica complessiva della coppia e di pianificare l’iter diagnostico terapeutico.
Gli esami
Uomini e donne, naturalmente, eseguono esami differenti.
Quelli per la donna, generalmente sono:
Una visita ginecologica con ecografia, per valutare la riserva ovarica e studiare l’apparato genitale interno ed eventuali anomalie ormonali (mediante studio ormonale ed ecografico)
Il Pap-Test
Un tampone cervico-vaginale eseguito mediante tamponi cervicali (di cui uno specifico per Clamydia e tamponi vaginali per la diagnosi di germi comuni, streptococco agalactie, trichomonas vaginalis, gardnerella vaginalis, micoplasma hominis, ureoplasma urealyticum, N. gonorrea)
Esami del sangue per i Markers virali: Anti-HIV-1,2, HBsAg, Anti-HBc, Anti-HCV Ab, Treponema pallidum, toxoplasma, CMV
I partner maschili eseguono:
Le analisi quantitative e funzionali del campione seminale: spermiogramma e spermiocoltura (Clamydia, germi comuni, streptococco agalactie, trichomonas vaginalis, gardnerella vaginalis, micoplasma hominis, ureoplasma urealyticum, N.gonorrea)
Esami del sangue per i Markers virali: Anti-HIV-1,2, HBsAg, Anti-HBc, Anti-HCV Ab, Treponema pallidum, CMV
Se il singolo caso lo richiede, viene eseguita una visita urologica-andrologica
Se già in questa fase l’analisi della documentazione medica fornita si rivelasse chiara ed esaustiva, verrà comunicata alla coppia la eventuale diagnosi di infertilità e la successiva proposta terapeutica.
Oppure, il medico prescriverà gli ulteriori accertamenti ritenuti necessari, che completeranno la cartella clinica in modo da formulare alla coppia una diagnosi e una proposta terapeutica nel corso del secondo colloquio.
Supporto psicologico
Come previsto dalla Legge 40/2004 ogni centro di Procreazione Medicalmente Assistita, dovrebbe poter offrire un supporto psicologico alle coppie.
Il colloquio è caldamente consigliato, per:
assistere la coppia prima e durante la procedura;
aiutare l’elaborazione del lutto in caso di insuccesso della procedura;
sostenere la coppia nella scelta di affrontare altri tentativi o di scegliere strade diverse.
Con il secondo colloquio, la coppia si addentra nelle varie fasi relative alle tecniche proposte, sempre affiancata dallo staff medico specializzato nella medicina della riproduzione.
TECNICHE DI PMA DI I LIVELLO
Inseminazione intrauterina (IUI)
La tecnica IUI consiste nella deposizione del liquido seminale in vari tratti dell’apparato genitale femminile, per facilitare l’incontro del gamete maschile e femminile qualora questo non sia ostacolato da lesioni tubariche o pelviche.
L’obiettivo di questa tecnica è aumentare le probabilità di fecondazione stimolando una crescita follicolare multipla e bypassare il canale cervicale, talvolta sede della causa della sterilità. Inoltre, si mira ad avvicinare i gameti alla sede naturale della fecondazione.
Le indicazioni per l’adozione di questa tecnica sono:
Sterilità inspiegata
Infertilità maschile di grado lieve-moderato
Endometriosi I-II stadio e casi selezionati di III-IV stadio della classificazione AFS (American Fertility Society) in particolare dopo intervento chirurgico
Ripetuti insuccessi di induzione della gravidanza con stimolazione dell’ovulazione e rapporti mirati
Patologie sessuali e coitali che non hanno trovato giovamento dall’inseminazione intracervicale semplice
Fattore cervicale
Sedi dell’inseminazione:
in vagina (inseminazione intravaginale);
nel canale cervicale (inseminazione intracervicale);
nella cavità uterina (inseminazione intrauterina).
La coppia viene esaminata, quindi, preliminarmente sia sotto l’aspetto ginecologico, andrologico ed anche di salute generale.
Condizioni indispensabili per effettuare la tecnica IUI sono dunque:
Pervietà tubarica
Cavità uterina esente da patologie
Presenza di un adeguato indice di fertilità maschile richiesto per l’attuazione delle tecniche summenzionate
Età della partner femminile non superiore ai 43 anni
TECNICHE DI PMA DI II LIVELLO
Le tecniche di secondo livello prevedono che la fecondazione dell’ovocita avvenga al di fuori del corpo umano e presentano una maggiore invasività.
Fase della stimolazione ormonale.
E’ prevista una fase iniziale della durata di circa 15 gg di stimolazione, con somministrazione di farmaci e relativo monitoraggio ecografico ed ormonale.
L’obiettivo è di indurre una crescita follicolare multipla, per avere un congruo numero di ovociti da fecondare e conseguentemente di embrioni.Esistono differenti tipologie di protocolli di stimolazione: lungo , corto, mild, Dual stim, scelti in base alla situazione clinica della paziente e la diagnosi effettuata.
I farmaci utilizzati possono essere diversi: se necessaria la sincronizzazione per la stimolazione ovarica si utlizzano preparati estroprogestinici, (pillola anticoncezionale), il citrato di clomifene (un antiestrogeno) le gonadotropine (FSH ricombinante alfa/beta/delta, Lh ricombinante, HMG, e la Corifollitropina.
Dopo aver spiegato le modalità di somministrazione si procede al monitoraggio ecografico transvaginale della crescita follicolare, associato ai prelievi ormonali.
A seconda del protocollo utilizzato, prima o durante la stimolazione si utilizzano dei farmaci analoghi/antagonisti del GnRH onde prevenire o ritardare il prematuro picco di LH endogeno responsabile di un’eventuale ovulazione precoce.
Quando lo sviluppo dei follicoli avrà raggiunto circa i 17-18 mm di diametro sarà indotta la maturazione finale ovocitaria o con gonadotropina corionica o agonista del GnRH, se durante il percorso sono emerse indicazioni differenti.
Fase della raccolta e preparazione del liquido seminale
Il giorno in cui si effettua il prelievo ovocitario si invita il partner alla produzione del liquido seminale, anche se in alcuni casi può essere precedentemente crioconservato, o estratto dal testicolo e/o epididimo tramite recupero chirurgico (Pesa, Tesa). Lo sperma verrà trattato con metodiche atte ad indurre la capacità fecondante degli spermatozoi.
Fase del prelievo ovocitario
Si tratta di una procedura chirurgica di basso livello di invasività in cui si procede all’aspirazione dei follicoli ovarici per il recupero degli ovociti. La procedura viene eseguita con un ago montato sulla sonda transvaginale attraverso una guida da biopsia, sotto guida ecografica.
In questa sede non si tratteranno eventuali complicanze del percorso sia farmacologico che chirurgico femminile/maschile, o della possibilità di crioconservazione dei gameti maschili o femminili.
Fase della inseminazione ovocitaria
Descritta la prima fase comune, gli ovociti vengono inseminati con metodiche diverse, che vediamo qui di seguito.
Fivet
La tecnica Fivet è normalmente scelta in caso di occlusione tubarica bilaterale. In questo caso, si procede con la preparazione del liquido seminale.
Capacitazione liquido seminale con tecniche di PMA
Se il liquido seminale risulta idoneo alla FIV, si procede con la alla fase di inseminazione extracorporea che normalmente avviene nelle vie genitali femminili. Il liquido seminale viene aggiunto alla coltura contenente gli ovociti prelevati in precedenza, procedendo.
Gli ovociti vengono riportati in incubazione per altre 24/48 ore e procederanno nel loro sviluppo effettuando due/tre divisioni cellulari (2, 4, 8 cellule). Se si desidera effettuare il transfer allo stadio di blastocisti, gli embrioni rimarranno fino alla trasformazione in blastocisti (giorni utili: +5, +6, +7).
ICSI (Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo)
Le indicazioni sono sostanzialmente legate alle caratteristiche del liquido seminale, o alla storia riproduttiva della coppia intesa come pregressi fallimenti di FIV.
Mediante osservazione al microspopio viene selezionato lo spermatozoo ritenuto idoneo e microiniettato all’interno dell’ovocita. Questo viene prima decumulato ossia vengono asportate le cellule del cumulo ooforo, circa due ore dopo il prelievo, in modo da ottenere una valutazione realistica della morfologia ovocitaria e maturità nucleare. Normalmente solo gli ovociti maturi in Metafase II, con evidente corpuscolo polare, vengono considerati idonei ed utilizzati.
Fase dello sviluppo embrionario
Circa 18 ore dopo l’inseminazione, l’embriologo valuterà al microscopio l’avvenuta fertilizzazione – siamo allo stadio di zigote – che, se avvenuta in modo regolare, evidenzierà la presenza di due pronuclei e si proseguirà con il monitoraggio della coltura ad intervalli regolari.
Se venisse evidenziata un’anomalia della fertilizzazione che porti allo sviluppo di un embrione non compatibile con la vita post natale, l’equipe comunicherà alla coppia l’anomalia dello stesso il cui sviluppo verrà seguito fino al suo naturale estinguersi in accordo alla normativa vigente.
Dopo ulteriori 24 ore si valuteranno lo sviluppo embrionario, il numero di blastomeri, se simmetrici o no, e la percentuale di frammenti prodotti.
Al massimo, la coltura viene prolungata fino a 120 ore, ossia fino allo stadio di blastocisti la cui valutazione si basa sempre su criteri morfologici (Massa cellulare interna, trofoectoderma). In casi selezionati e precedentemente discussi, è questa la fase in cui viene eseguita la biopsia embrionaria per la Diagnosi Genetica pre-impianto.
Normalmente si propone di proseguire la coltura fino allo stadio di blastocisti in base al numero di embrioni evolutivi in day 2 e relativa morfologia.
Transfer: può essere effettuato al giorno +2 (48 ore) con embrioni a 2/4 cellule; a giorno +3 (72 ore) con embrioni a 6/8 cellule; raramente a giorno +4 (96 ore) allo stadio di morula; a giorno +5, (> 120 ore) con embrioni allo stadio di blastocisti. A transfer eseguito, ci si accerta che non vi siano rimasti embrioni adesi alle pareti del catetere utilizzato.
Fase dell’embriotransfer
Come già indicato tra i 2/5 gg dal prelievo ovocitario si esegue il trasferimento degli embrioni utilizzando un catetere transcervicale. Secondo le principali Società Scientifiche, il Gold standard è il trasferimento di 2 embrioni, per ottenere una gravidanza.
Il numero viene deciso preventivamente dal medico in accordo con la coppia nel rispetto della vigente normativa.
Se al 5 giorno ci fossero embrioni sovrannumerari potranno essere crioconservati.
Riassunto delle fasi in precedenza descritte
Le Fasi della PMA
Le terapie a supporto della infertilità maschile esistono, sono molte e vanno ritagliate specificamente sul paziente.
Ma partiamo dall’inizio: qual è la differenza tra subfertilità e infertilita? Come si arriva alla diagnosi? E i trattamenti disponibili sono diversi nei due casi?
Qual è la differenza tra subfertilità e infertilità maschile?
La differenza tra infertilità e subfertilità maschile è un concetto astratto. Io preferisco parlare di infertilità di coppia, con un fattore maschile e un fattore femminile da considerare.
L’etichetta “infertilità” o “subfertilità” o “ipofertilità” in realtà non altera la gestione di una difficoltà di concepimento. Noi dobbiamo parlare di difficoltà di concepimento in una coppia che dopo un anno di rapporti sessuali non protetti non è riuscita ad avere una gravidanza. Poi, che si tratti di ipofertilità o infertilità grave la sostanza non cambia molto. Infatti, l’iter diagnostico le proposte terapeutiche che potremo fare non cambiano sostanzialmente in base all’etichetta. Non possiamo ragionare solo “a protocolli”, ma dobbiamo orientare i trattamenti nell’ambito specifico della coppia che abbiamo davanti e contestualizzarli nella loro storia.
La diagnosi
Per diagnosticare un’infertilità, è sempre opportuno partire da una visita andrologica, che valuti anche la storia clinica del paziente e il suo sviluppo infantile e puberale e l’eventuale esposizione a fattori di rischio sia professionali che ambientali. La visita è fondamentale anche per ricercare quelle patologie genitali asintomatiche che possono incidere sulla fertilità maschile.
A seguire verranno fatti degli esami strumentali, a partire dall’esame seminale, eventualmente integrato da una ecografia genitale e, se opportuni, esami del sangue per verificare gli assi metabolici che garantiscono il funzionamento di base del testicolo.
Le terapie a supporto dell’infertilità maschile
Sono essenzialmente di due tipi: ormonali e non ormonali.
Le terapie ormonali sono quelle in cui nell’uomo esiste una carenza di tipo ormonale verificata con gli esami del sangue. Questa carenza si va a correggere con una terapia specifica. Possono essere terapie che fanno aumentare la quota endogena di testosterone oppure terapie a base di FSH, cioè ormoni che partecipano al benessere e al buon funzionamento dei testicoli nella produzione degli spermatozoi.
Le terapie non ormonali si basano sull’utilizzo degli integratori. Spesso i pazienti ne banalizzano ruolo ed efficacia, in realtà ne esistono diversi tipi, che possono agire a diverso titolo nella maturazione degli spermatozoi.
L’unico aspetto “critico” delle terapie per l’infertilità maschile è il fattore tempo. Il motivo è semplice: il ciclo di maturazione degli spermatozoi all’interno del testicolo dura all’incirca tre mesi quindi, da quando la terapia inizia, darà i primi segni di efficacia entro quel termine.
I timori più frequenti dei pazienti
I timori più frequenti dei pazienti per le terapie proposte per la fertilità maschile sono sostanzialmente due: gli effetti collaterali e le tempistiche di efficacia.
Hanno paura che ci possano essere delle interferenze con il metabolismo ormonale, quindi aumento di peso, cambio di umore, conseguenze sulla potenza sessuale o sull’erezione. In realtà le terapie ormonali utilizzate nel maschio infertile (FSH nella maggior parte dei casi) non hanno sostanzialmente effetti collaterali perché intervengono su assi metabolici che partecipano unicamente alla maturazione di spermatozoi. Gli integratori, dall’altro lato, non solo non vanno a dare problemi ma possono migliorare anche la tonicità muscolare e lo stato di benessere generale dell’individuo.
In merito alle tempistiche, invece, si tratta di terapie necessariamente lunghe. Alcune persone fanno fatica ad accettare questo aspetto, soprattutto se la partner femminile ha un’età già avanzata dove il fattore tempo conta molto.
Le rassicurazioni per i pazienti
Le rassicurazioni che mi sento di dare ai pazienti che affrontano dei cicli di terapia per l’infertilità maschile sono anzitutto che i farmaci utilizzati sono assolutamente ben tollerati, con scarsissimi effetti collaterali. Quindi, bisogna affrontare queste terapie con fiducia, quasi dimenticandosi di fare una terapia e integrarla nelle abitudini di vita.
Curare il proprio stile di vita è fondamentale! La fertilità maschile, infatti, risente molto di abitudini scorrette come lo stress, il fumo, l’alcol.
Quindi raccomando fortemente di impegnarsi nel tenere uno stile di vita il più possibile sano, con un’alimentazione equilibrata, con la pratica di attività fisica anche leggera ma regolare. Ormai sappiamo che sono molte le sostanze che possono intervenire a vario titolo nella maturazione degli spermatozoi e quindi sulla capacità riproduttiva. Cosa possiamo fare? Cerchiamo di assumere quelle che hanno un impatto positivo ed evitiamo quelle che interferiscono in modo negativo.
L’azoospermia, un tempo veniva definita sterilità. Oggi non è più così, non sempre. Vi sono tecniche chirurgiche che consentono il recupero degli spermatozoi, per procedere alla fecondazione con le tecniche di procreazione assistita. I pazienti, oltre alla diagnosi hanno in comune molti dubbi e timori.
L’azoospermia è tecnicamente l’assenza di spermatozoi nel liquido seminale di un maschio. È quella che un tempo si definiva sterilità, cioè l’impossibilità di avere una gravidanza.
L’azoospermia si divide in due categorie: la cosiddetta forma ostruttiva e la forma non ostruttiva. Nella forma ostruttiva il testicolo funziona bene ma la via di trasporto verso l’esterno di ciò che viene prodotto è assente o ostruita. Nelle forme non ostruttive di azoospermia il testicolo lavora poco e male e di conseguenza fa maturare pochissimi spermatozoi.
Le tecniche chirurgiche
Per far fronte ad una azoospermia si ricorre a tecniche cosiddette di recupero chirurgico degli spermatozoi. Dobbiamo andare all’interno del testicolo o della via seminale per cercare degli spermatozoi.
Nelle forme ostruttive è possibile eventualmente anche ricanalizzare la via seminale. Nel caso in cui ci siano delle ostruzioni dimostrabili della via seminale (il dotto deferente, cioè il tubo che collega il testicolo all’esterno), si può tentare una ricostruzione microchirurgica della via. Gli interventi di ricanalizzazione microchirurgica si chiamano vasovasostomia o epididimovasostomia.
Ad esempio, dopo una vasectomia cioè una interruzione del dotto deferente a scopo sterilizzante, si può idealmente ricanalizzare la via con un intervento microchirurgico che ripristina la continuità di questo dotto.
Tra le cause di ostruzione delle vie genitali potrebbero esserci le infezioni, che hanno creato tra l’epididimo e il dotto deferente dei “tappi”, che impediscono agli spermatozoi di fuoriuscire.
Nelle forme non ostruttive, invece, la via seminale è assolutamente integra perciò si ricorre ad una esplorativa microchirurgica del testicolo. Con questa tecnica si vanno a cercare delle aree particolarmente mature dove è possibile una spermatogenesi ancora conservata.
Questi prelievi vengono dati al biologo della riproduzione e, nel caso in cui gli spermatozoi vengano reperiti, possono venire congelati per essere successivamente utilizzati in tecniche di fecondazione assistita.
Le tecniche non chirurgiche
Esistono poi anche delle tecniche non chirurgiche di recupero spermatozoi. Ad esempio, nelle forme chiaramente ostruttive si può ricorrere a delle estrazioni percutanee di spermatozoi, cioè senza un taglio sullo scroto.
Attraverso una puntura si possono aspirare gli spermatozoi dall’epididimo o dal testicolo stesso con un’anestesia locale. In questo caso, il tempo operatorio e il discomfort per il paziente sono molto minori.
I timori più frequenti e le rassicurazioni per i pazienti
I timori maggiori di un paziente azoospermico sono quelli fondamentalmente legati al concetto della sterilità, cioè dell’impossibilità di riuscire ad avere un figlio geneticamente suo.
Tuttavia, la rassicurazione che deve essere fatta è che oggi con le tecniche di fecondazione assistita e il recupero degli spermatozoi l’azoospermia non è considerato un capolinea come poteva succedere 30-40 anni fa. È certamente una situazione difficoltosa, complessa, che necessita di un trattamento chirurgico, che in moltissimi casi però porta ancora alla gravidanza attraverso una fecondazione assistita e quindi poi ad avere un bimbo in braccio.
Preservare la fertilità sia femminile sia maschile oggi è possibile, grazie a procedure innovative. Sembra semplice, ma in realtà si tratta di procedure delicate, gestite da professionisti estremamente qualificati nell’ambito della medicina della riproduzione. Il percorso terapeutico per poter prelevare gli ovociti della donna, ad esempio, prevede alcuni step.
La preservazione della fertilità è una procedura medica innovativa. É disponibile grazie alle recenti acquisizioni ed ai miglioramenti di competenze nel campo delle tecniche di crioconservazione di materiale biologico. Grazie a questa tecnologia, attualmente è possibile crioconservare i gameti (ovociti e spermatozoi) ed il tessuto gonadico. Il fine è di aumentare la probabilità di ottenere una gravidanza ed esaudire il proprio desiderio di genitorialità nel momento in cui dovessero esservi delle difficoltà ad ottenerla spontaneamente.
Oncofertility e Social freezing
Come la scienza e la medicina possono aiutare le persone a preservare la loro fertilità? Attraverso la “oncofertility” ed il “social freezing”.
Con il termine oncofertility, si intendono le procedure terapeutiche di preservazione della fertilità in donne che sono affette da patologie oncologiche. In senso lato, di tutte le persone affette da quelle patologie che, di per sé o a causa delle cure previste per il loro trattamento, hanno effetti negativi diretti o indiretti sulla fertilità.
Tra le terapie più frequentemente responsabili di danno alla fertilità vi sono: chemioterapia, chirurgia e radioterapia.
Non va dimenticato il tempo necessario per la cura, che comporta un invecchiamento del paziente nell’attesa della completa guarigione.
Gli ovociti sono molto sensibili all’azione di alcuni chemioterapici e possono subirne, in relazione al tipo, alla dose e al tempo di utilizzo, una riduzione o perdita irreversibile. Nei casi più gravi, infatti, quando l’entità del danno è a carico di tutte le cellule dell’ovaio, si può instaurare una condizione di “insufficienza prematura della funzione dell’ovaio”. Questa condizione, iatrogena, è caratterizzata da una mancanza di ovociti indispensabili per la riproduzione, con un danno grave, se non irreversibile, sulla fertilità
Similmente, la terapia chirurgica per patologie delle ovaie può danneggiarne la funzione, inducendo una drastica riduzione del tessuto sano
Infine, anche la radioterapia può danneggiare gravemente e irrimediabilmente la funzione ovarica quando coinvolge la regione della pelvi, dove sono alloggiati gli organi genitali femminili.
Tutti i precedenti trattamenti possono, quindi, comportare una menopausa precoce e, di conseguenza, infertilità.
Quando si parla di “social freezing”, invece, si fa riferimento ad una tecnica di “prevenzione dell’infertilità età-correlata”. Vi si sottopongono in particolare donne che per motivi personali (studio, lavoro, assenza di un partner) vogliono preservare la fertilità e ricercare una gravidanza più avanti nel tempo, quando fisiologicamente sarebbe meno probabile ottenerla.
Crioconservazione degli ovociti: la procedura
La crioconservazione ovocitaria è attualmente la tecnica più utilizzata sia per l’oncofertilità che per il social freezing nella popolazione femminile.
In Italia, in caso di malattia oncologica, viene proposta a tutte le pazienti con un’adeguata riserva follicolare che hanno la possibilità di posticipare il trattamento chemioterapico di 2-3 settimane.
Per poter prelevare gli ovociti della donna, il percorso terapeutico prevede i seguenti step:
Stimolazione ovarica controllata – alla paziente vengono prescritti farmaci che stimolano la crescita dei follicoli ovarici, allo scopo di ottenere più ovociti possibili e di controllare il momento dell’ovulazione. In particolare, la somministrazione dei farmaci avviene giornalmente e la donna andrà incontro ad una serrata valutazione clinica, ecografica e ormonale. Questa fase dura generalmente 10-15 giorni.
Prelievo degli ovociti (Pick-up ovocitario) – tutti i follicoli ovarici cresciuti durante la stimolazione ormonale vengono punti e aspirati con un ago per via trans-vaginale sotto controllo ecografico. All’interno del liquido prelevato dai follicoli si trovano gli ovociti, e il biologo li ricercherà al microscopio. L’intervento chirurgico dura circa 15-20 minuti ed è effettuato in sedazione.
Crioconservazione ovocitario – prima della crioconservazione, gli ovociti in adeguata fase di maturazione vengono identificati tramite decoronazione (ovvero rimozione della zona pellucida esterna). Essi verranno poi crioconservati mediante tecnica di vitrificazione con azoto liquido. Riguardo la procedura di crioconservazione, le ultime evidenze supportano l’idea che non vi siano sostanziali differenze tra la qualità degli ovociti crioconservati e quelli freschi. Tuttavia, i dati in letteratura scientifica non sono ancora risolutivi.
Scongelamento ovocitario – nel caso in cui la donna decida di utilizzare i propri ovociti per ottenere una gravidanza in un secondo momento, essi verranno scongelati e fecondati in laboratorio con il seme del partner secondo la tecnica di microiniezione dello spermatozoo (ICSI). Attenzione va data al fatto che non tutti gli ovociti crioconservati risultano poi vitali al momento dello scongelamento e, in alcuni casi estremi, tutti gli ovociti scongelati possono non essere vitali.
Trasferimento embrionario – nel caso in cui tutti i processi precedenti abbiano portato alla creazione di almeno un embrione vitale, è possibile giungere infine al transfer dell’embrione. Tale procedura è ambulatoriale e prevede unicamente una adeguata preparazione endometriale (in ciclo spontaneo o medicato). Il tasso di successo è dipendente da numerose variabili, ma per una donna di 30 anni, in assenza di fattori genetici o maschili noti, si può attestare intorno al 30%.
Probabilità di successo della crioconservazione degli ovociti
La probabilità di successo di un ciclo di preservazione della fertilità è essenzialmente collegata alla riserva ovarica e, quindi, alla eventuale risposta alla stimolazione ovarica controllata. Ovvero, quanto più le ovaie risponderanno alla stimolazione con la crescita di follicoli, quanti più ovociti verranno potenzialmente crioconservati. E quanti più ovociti la donna avrà, tanto più alta sarà la probabilità di ottenere una gravidanza in futuro.
Generalmente si ritiene che il tentativo di preservazione della fertilità sia andato a buon fine se si congelano almeno 10 ovociti. Tale probabilità, ovviamente, si riduce progressivamente con la riduzione del numero di ovociti recuperati.
La crioconservazione del tessuto ovarico
In alternativa, è possibile ricorrere alla crioconservazione di tessuto ovarico.
La tecnica
La tecnica di crioconservazione di tessuto ovarico non è più considerata sperimentale dall’American Society of Reproductive Medicine nell’ambito adulto dal 2019. Nella popolazione pediatrica, invece, i dati di efficacia sono ancora limitati. Questa tecnica rappresenta l’unica opzione di preservazione della fertilità, sia per le pazienti prepubere sia per tutte le pazienti in cui non sia possibile la stimolazione follicolare (per controindicazioni mediche o mancanza di tempo).
La crioconservazione di tessuto ovarico richiede, in tempi diversi, due interventi chirurgici (espianto e reimpianto di tessuto ovarico), preferibilmente effettuati tramite chirurgia laparoscopica.
Il reimpianto del tessuto ovarico
Comunemente il reimpianto di tessuto ovarico può essere eseguito per promuovere la fertilità quando le pazienti sono pronte a concepire. Il reimpianto può essere ortotopico (si crea chirurgicamente una piccola tasca dove alloggiare il tessuto reimpiantato all’interno dell’ovaio) o eterotopico (più frequentemente a livello dell’avambraccio). In generale, è stato osservato che, dopo il reimpianto, la funzione ovarica riprende tra i 60 e i 240 giorni e può durare fino a 7 anni.
Potenzialmente, il reimpianto ortotopico potrebbe consentire anche la ripresa della funzionalità ovarica e l’insorgenza di una gravidanza spontanea, senza ricorso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita.
Esiste una legittima preoccupazione per quanto riguarda la potenziale reintroduzione di cellule tumorali in seguito a trapianto di tessuto ovarico in pazienti oncologiche. Per le conoscenze attuali, relativamente al rischio di contaminazione è possibile solo stratificare le neoplasie come ad alto, medio o basso rischio di colonizzazione del tessuto ovarico da parte delle cellule neoplastiche e quindi è possibile dare solo un’indicazione generica sulla sicurezza del reimpianto del tessuto ovarico.
La fertilità non è eterna. Alzi la mano chi non lo sa… Spesso, però, ce ne rendiamo conto veramente quando è già compromessa. Eppure, qualcosa possiamo fare a tutela della nostra fertilità.
Dati pubblicati nell’ultimo resoconto dell’ISS evidenziano come la sterilità sia una patologia che oramai ha acquisito le dimensioni di un vero e proprio problema sociale, che interessa circa il 20% della popolazione in età fertile nel mondo. Vale la pena ricordare che, solo nel nostro paese, circa il 3% delle nascite avviene grazie ai trattamenti di Procreazione Medicalmente Assistita.
La Tutela della Salute riproduttiva è stata addirittura oggetto di una campagna del Ministero della Sanità. Nel 2015, infatti, ha strutturato un piano finalizzato ad informare i cittadini sul ruolo della fertilità nella loro vita, fornire assistenza sanitaria qualificata per difendere la fertilità (interventi di prevenzione e diagnosi precoce), preservare la fertilità naturale dei soggetti e sviluppare nelle persone la conoscenza del “funzionamento della fertilità” così da poterla utilizzare scegliendo di avere un figlio consapevolmente ed autonomamente.
Il razionale della preservazione della fertilità
In questo contesto, il razionale della preservazione della fertilità si sviluppa in due possibili scenari:
La tutela della salute riproduttiva, intesa come prevenzione, in pazienti affetti da una patologia oncologica, cronica e/o che necessiti di cure tempestive, con un impatto diretto o indiretto sulla funzionalità del sistema riproduttivo, che possono ritardare o affliggere la ricerca di una futura gravidanza (in particolare malattie oncologiche, malattie autoimmuni che richiedano l’uso di farmaci chemioterapici, endometriosi…).
La tutela della fertilità per quelle donne che per motivi personali (studio, lavoro, assenza di un partner stabile…) non desiderino immediatamente una gravidanza ma desiderino comunque garantirsi una ragionevole probabilità di poter realizzare in futuro il loro progetto di famiglia. Tale condizione prende il nome di preservazione della fertilità per motivi sociali o “social freezing”.
Il ruolo dell’età della donna
Tutta la letteratura scientifica è oramai concorde nell’affermare che l’età, in particolare per la donna, si associ ad una progressiva perdita del potenziale riproduttivo. Infatti, il livello di fertilità della donna raggiunge l’apice tra i 20 e i 27 anni. Dopo i 35 anni, invece, si manifesta un netto declino nella qualità delle cellule uovo.
Sebbene la tecnologia medica abbia reso possibile la gravidanza a donne di quarant’anni e più (persino di 50), si tratta, in generale, di gravidanze in cui si è fatto ricorso a ovuli donati da donne molto più giovani. Questo fenomeno è estremamente fuorviante perché agli occhi della popolazione generale, una donna resta fertile in misura normale fino ad età in cui, nella realtà, è altamente improbabile l’ottenimento di una gravidanza spontanea, o quantomeno con i propri ovociti.
Per dare un’idea più concreta, si stima che la probabilità di concepimento quando i partner di una coppia sono coetanei e dopo un anno di rapporti sessuali non protetti sia: a 20 anni il 90%, a 30 anni il 70%, a 35 anni il 55%, a 40 anni il 45% e a 45 anni il 6%. A di sopra di questo limite di età, le gravidanze spontanee o con ovociti della donna sono aneddotiche.
Anche la fertilità maschile è età-dipendente?
Non solo la fertilità femminile è età-dipendente, ma anche quella maschile. L’età, infatti, gioca un ruolo chiave anche per il futuro papà. Stando ai risultati dello Studio Nazionale Fertilità promosso dal Ministero della salute e coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità, ben nove persone su dieci ignorano questa importante informazione. Inoltre, non sono consapevoli del fatto che se l’uomo ha superato i 35 anni di età, potrebbe incontrare delle difficoltà nel diventare padre. Dai 30 anni in poi il calo dell’ormone testosterone è pari all’1% all’anno.
La produzione fisiologica di spermatozoi prosegue per tutta la vita dell’uomo, dalla pubertà alla vecchiaia, ma è soggetta a un calo naturale, parallelamente all’invecchiamento. Purtroppo però molti maschi non lo sanno e pensano, sbagliando, che il loro potenziale riproduttivo sia immutabile per sempre.
Secondo uno studio dell’ISS pubblicato dal Ministero della Salute, solo il 5% tra più di 20000 persone ascoltate, è risultato consapevole che l’orologio biologico femminile subisce un pesante impatto già dopo i 30 anni, mentre il 27% ritarda questo momento di 10 anni o più.
La stessa mancanza di consapevolezza riguarda anche il sesso maschile. Ben pochi sanno che l’età gioca un ruolo importante anche per la fertilità maschile: per 4 giovani studenti dell’università su 10 l’orologio biologico maschile non esiste affatto, il 10% dichiara di non saperlo, la quota restante attribuisce alla fertilità maschile tempi più lunghi.
La fertilità non è eterna e va tutelata
In questo scenario come comportarsi se si desidera realizzare il proprio progetto di famiglia?
È importante acquisire la consapevolezza che la fertilità sia maschile che femminile non è eterna, bensì è fortemente correlata con l’età, per cui l’ideale sarebbe cercare una gravidanza prima del compimento dei 35 anni. Oltre a questo, è fondamentale la “Tutela della salute Riproduttiva”: è cioè importante acquisire le conoscenze e la consapevolezza che corrette abitudini e stili di vita sono fondamentali per salvaguardare il nostro potenziale riproduttivo.
Tutelare la salute riproduttiva: qualche consiglio
Alimentazione corretta – Una corretta alimentazione fin dalla prima infanzia ed un adeguato peso corporeo si associano ad una migliore fertilità. È oramai noto che nella donna l’obesità si associa ad alterazioni del ciclo mestruale fino alla completa assenza di ovulazione con conseguente amenorrea, e spesso anche ad un aumentato rischio di aborti; nell’uomo invece si associa ad una riduzione dei livelli di testosterone ematico e ad alterazioni del liquido seminale. Una riduzione di peso corporeo di almeno il 6% sembra determinare nel 70% dei casi un recupero ottimale della fertilità. Danni analoghi all’obesità sono quelli dovuti ad una eccessiva magrezza.
Sessualità responsabile – Anche banali infezioni, se trascurate, possono comportare conseguenze negative a lungo termine sulla fertilità. Un atteggiamento responsabile verso la sessualità, e l’utilizzo di contraccettivi di barriera come il profilattico può aiutare a prevenire tali condizioni. Inoltre, sottoporsi a controlli ginecologici periodici e l’esecuzione del PAP test sono strumenti in grado di garantire una diagnosi precoce e la cura tempestiva di patologie infettive a rischio per il sistema riproduttivo.
Uso e abuso di alcol e sostanze stupefacenti – Infine, bisogna ricordare che anche l’alcol e le sostanze stupefacenti sono fattori di rischio capaci di influenzare negativamente la salute sessuale e riproduttiva di un individuo. I cannabinoidi possono interferire con l’impianto degli embrioni e la motilità degli spermatozoi. Il consumo eccessivo di alcol, nella donna, altera i meccanismi dell’ovulazione e dello sviluppo ed impianto dell’embrione; nell’uomo, invece, danneggia i testicoli, riduce i livelli di testosterone e danneggia la maturazione degli spermatozoi.
Attività fisica – Lo sport, se praticato con equilibrio e costanza, è utile a garantire un buono stato di salute generale e riproduttiva. Tuttavia, sia l’eccessiva sedentarietà, sia un’attività fisica troppo intensa, possono alterare l’assetto ormonale e riproduttivo sia maschile che femminile.
Nella PMA, la ricettività endometriale e l’impianto dell’embrione sono due aspetti fondamentali. Una delle prospettive meno conosciute è il punto di vista del biologo.
Abbiamo chiesto di parlarcene alla Dottoressa Nicoletta Maxia, biologa, embriologa da 30 anni, specializzata in Genetica Medica.
PMA e ricerca scientifica
Uno degli aspetti più interessanti e nevralgici nel percorso della procreazione medicalmente assistita (PMA) è sempre stato quello dell’impianto dell’embrione che viene trasferito nell’utero materno.
Per un team di professionisti che si occupa di pma, oltre alla pratica clinica quotidiana dovrebbe essere al pari importante anche la ricerca. L’impianto dell’embrione, infatti, andrebbe trattato come oggetto di studio, soprattutto personalizzandolo.
Studio della ricettività endometriale
Alcuni studi di citomorfologia all’università di Cagliari sono stati determinanti per comprendere meglio la morfologia endometriale durante le fasi del ciclo mestruale della donna. Tali studi sono stati condotti analizzando il tessuto d’impianto con la tecnica della microscopia elettronica (SEM).
In base a tale esperienza di ricerca è mia opinione che nel gruppo di pazienti con ripetuti fallimenti bisognerebbe studiare e personalizzare il timing o finestra d’impianto. Ritengo, infatti, che sia preferibile trasferire gli embrioni solo dopo aver determinato le 48 h circa o comunque avvicinarsi al migliore stadio di ricettività per la singola paziente.
Nel 2013 tali studi hanno portato alla realizzazione di un brevetto di cui sono inventrice.[1]
Il ruolo dei pinopodi
I pinopodi sono particolari “formazioni” cellulari che rivestono la superficie più esterna dell’endometrio. Lo studio dei pinopodi è un valido metodo biologico per la valutazione della recettività uterina: in che modo? Determinandone il grado di sviluppo (estroflessione) e la quantità presente.[2]
Dall’analisi dei pinopodi, la letteratura suggerisce che ci sia una correlazione fra:
numerosità dei pinopodi, massima estroflessione e maggiori gravidanze ottenute
viceversa, pazienti con ripetuti fallimenti e incapacità dell’endometrio a produrre i pinopodi.
La mia esperienza biologica consiste nello studio citomorfologico del ciclo ovarico femminile, attraverso sia un microscopio elettronico sia un invertoscopio a forti ingrandimenti a fresco (6600x).
Le fasi
Dalla fase follicolare all’ovulazione e successivamente la preparazione all’impianto con la fase luteale si caratterizzano attraverso lo sviluppo dei pinopodi.
Inizialmente, l’endometrio si presenta con un’esplosione di numerosi microvilli più o meno sviluppati. I microvilli creano delle “infiorescenze”.
Man mano che si arriva al momento ovulatorio, tali microvilli si retraggono facendo affiorare delle strutture tondeggianti (pinopodi iniziali. Ultimata l’ovulazione, i pinopodi aumentano maggiormente di numero ed estroflessione, fino a raggiungere un “PLATEAU” che definisce la migliore finestra d’impianto dell’embrione all’utero materno.
Da questo momento in poi, i pinopodi iniziano una debole involuzione fino ad andare in apoptosi. Ciò determina la rottura apicale delle cellule esitando successivamente in ciclo mestruale se la gravidanza non si è instaurata.
Le immagini
Queste foto di microscopia elettronica (SEM) mostrano la ciclicità uterina endometriale
L’inizio del ciclo
L’inizio della fase follicolare
La massima espressione dei pinopodi (migliore finestra di impianto)
Come calcolare il giorno del pick-up ovocitario?
Dal punto di vista biologico, l’analisi dei pinopodi consente di calcolare il giorno del pick-up ovocitario. Attraverso il prelievo di endometrio (leggera pipelle) effettuato il giorno del pick-up (mentre la paziente dorme, sotto anestesia) si stabilisce in che fase si trova e quale sarebbe il timing più idoneo per il transfer dell’embrione mantenuto in coltura.
Questa analisi è fondamentale nei casi di ripetuti fallimenti nell’impianto ma può essere proposta anche in un ciclo spontaneo (in occasione di un transfer da embrione crioconservato) non stimolato. In questo caso, la pipelle viene eseguita in fase ovulatoria. Naturalmente va esclusa la possibilità di una gravidanza possibile in atto.
Ogni paziente ha la sua migliore finestra di impianto
La valutazione della migliore finestra d’impianto va assolutamente fatta per la singola paziente. Occorre tenere presente che se si volesse trasferire per la stessa paziente su un ciclo stimolato, bisognerebbe anticipare di 24 h ore la finestra d’impianto e quindi il trasferimento dell’embrione (dati di letteratura).
In aggiunta, si potrebbe anche unire la valutazione del dosaggio del progesterone dal punto di vista endocrinologico.
Quanto descritto potrebbe essere considerato un valido metodo per stabilire con maggiore attendibilità la giusta “implantation window”, per poter trasferire l’embrione nell’utero materno nel momento di massima recettività.
L’obiettivo, naturalmente, anche per il biologo, è aumentare la percentuale di gravidanza attraverso le tecniche di procreazione medicalmente assistita.
Nella PMA operano figure professionali estremamente specializzate. Alcune svolgono un ruolo che, fino a un po’ di tempo, fa era meno noto ma nel tempo è diventato sempre più di primo piano. È il caso del biologo clinico, un biotecnologo che svolge un ruolo chiave nel percorso della procreazione medicalmente assistita.
Ne parliamo con la Dottoressa Nicoletta Maxia, biologa, embriologa da 30 anni, specializzata in Genetica Medica.
Il ruolo del biologo clinico nella procreazione medicalmente assistita
Nella procreazione medicalmente assistita il biologo, seminologo ed embriologo clinico è la figura professionale che si prende cura di gameti femminili, maschili e degli embrioni.
Negli ultimi 30 anni la ricerca nell’ambito della biologia della riproduzione ha permesso di mettere a punto una serie di procedure finalizzate alla risoluzione di alcune cause note d’infertilità.
Le mansioni del biologo nel laboratorio di PMA
Le mansioni del biologo nel laboratorio di PMA non sono note a tutti. Alcune riguardano l’impostazione e la gestione del laboratorio stesso, altre riguardano le tecniche di PMA.
Quelle di gestione:
Tecnico di laboratorio
Controllo della qualità e della correttezza di alcuni parametri del laboratorio definito “ideale”: la qualità dell’aria (filtrazione), l’illuminazione, la temperatura
Controllo degli incubatori trigas, dei terreni di coltura e allestimento delle piastre
Approvvigionamento e controllo della sterilità (sterilizzazione incubatori e pulizia degli ambienti)
Quelle che riguardano le tecniche di PMA:
Recupero degli ovociti durante il pick-up ovocitario
Tecniche di fertilizzazione dei gameti (Fivet, icsi, imsi, picsi)
Controllo delle fertilizzazioni (2pn)
Controllo del clivaggio embrionale con eventuale cambio dei terreni.
Selezione degli embrioni da trasferire in utero
Trasferimento degli embrioni in utero
Crioconservazione degli embrioni sovrannumerari ed eventualmente scongelamento degli stessi e trasferimento in utero
Questo elenco di mansioni, però, è limitante e porta ad una standardizzazione della figura del biologo della riproduzione. Alcuni biologi, infatti, sono preposti ad alcune di queste mansioni singolarmente e molte volte non si occupano di tutto. Il rischio è che a volte si perda la visione d’insieme.
L’importanza dell’approccio multidisciplinare
In un Centro di PMA l’embriologo clinico NON incontra quasi mai le coppie che chiedono una consulenza per iniziare un percorso di PMA. Io ritengo, invece, che il primo colloquio conoscitivo della coppia che accede ad un centro PMA dovrebbe essere multidisciplinare.
La coppia incontra per primo il ginecologo che effettua una prima anamnesi, con la compilazione della cartella clinica. Il partner maschile esegue uno spermiogramma con referto dopo 1 ora.
Successivamente, la coppia incontrerà il biologo che, con il referto dello spermiogramma con la capacitazione in mano, spiegherà alla coppia la tipologia della tecnica da utilizzare, consigliando la più appropriata per loro.
Infatti, è proprio a seconda dell’andamento dello spermiogramma che si propone la tecnica più consona alla storia della coppia, considerando anche gli anni di infertilità trascorsi, i pregressi trattamenti, la condizione seminale, la riserva ovarica e l’età della donna.
Quando arrivano domande e paure: conoscere il percorso di PMA, rassicura
A questo punto tutte le domande e le paure che la coppia manifesta potranno essere esaudite, creando un feeling fra la coppia e chi avrà cura dei loro gameti ed embrioni.
Il dialogo con la coppia è fondamentale. Spiegare ai pazienti cosa accadrà durante il percorso di PMA e soprattutto che tutto ciò che si farà in laboratorio sarà condiviso e spiegato nei dettagli è molto rassicurante.
La maggior parte delle volte le coppie vengono identificate con un colore e/o un codice coppia, ma prima di tutto queste sono persone, hanno un nome e cognome e da qui inizia la loro storia.
Se la coppia ha già eseguito altri cicli di PMA spesso chiede che venga spiegato loro cosa sia accaduto, in quanto non gli è stato spiegato. Tali persone non avrebbero mai voluto essere infertili ma siccome il progetto di “vita” è molto importante per l’unità della coppia, dovranno ricorrere ad un supporto medico per arrivare al loro traguardo. Il percorso, infatti, sarà ricco di eventi forti quali terapie iniettive, paure, cambio di umore e varie fasi da superare.
Raccontare ciò che avviene fra i gameti
È vero: la figura più competente per un sostegno alla coppia è quella dello psicoterapeuta. Tuttavia, anche il biologo, per il ruolo che svolge, può avere un’influenza importante nella serenità dei pazienti. Sarà accanto alla coppia con grande umanità, pazienza e rassicurazione in ogni fase del loro percorso.
Interagirà con loro in prima persona e non demandando ad altre figure (segretaria, infermiera, ostetrica e/o medico ginecologo) tutte le spiegazioni che derivano dal loro percorso, dal primo spermiogramma, al prelievo ovocitario, alle fertilizzazioni e all’embrio-transfer.
Biologo: bios=vita + logos=discorso
La figura professionale del Biologo, dall’etimologia della parola bios=vita e logos=discorso, deve raccontare ciò che avviene fra i gameti delle coppie trattate. In futuro, il Biologo dovrà avere sempre di più un ruolo chiave non solo per un consiglio e commento sulle procedure. Anche e soprattutto deve creare l’empatia con i suoi interlocutori, prendendoli per mano e suscitando in loro una serenità che deriva dall’aver compreso che cosa sia accaduto durante il loro percorso di procreazione medicalmente assistita!
Per preservare la fertilità vi sono tecniche di crioconservazione specifiche per la donna.
Al contrario di quanto avvenuto con gli spermatozoi [leggi l’articolo dedicato], la formulazione di un protocollo ottimale per il congelamento degli ovociti non è stata un’impresa facile. Infatti, ha richiesto molti anni di studio e dedizione da parte dei Biologi della riproduzione.
Vediamo più in dettaglio le tecniche di crioconservazione nella donna (crioconservazione degli ovociti e del tessuto ovarico) insieme alla Dr.ssa Maria Elena Vento, Senior Clinical Embriologist (ESHRE).
Crioconservazione degli ovociti
Le difficoltà riscontrate nel mettere a punto un protocollo adeguato di crioconservazione degli ovociti sono imputabili alle caratteristiche intrinseche della cellula uovo.
L’ovocita è, infatti, la cellula più grande del nostro corpo con un diametro medio di 120 – 150 µm. Al contrario, lo spermatozoo è la seconda cellula più piccola del corpo umano la cui testa ha un diametro medio di 4-5 µm e la coda lunga circa 50 µm (è preceduta solo dai neuroni dello strato granulare del cervelletto le cui dimensioni si aggirano intorno ai 4.5 µm).
L’enorme differenza nelle dimensioni è soprattutto relativa al contenuto di acqua presente. Poiché la capacità di una cellula di sopravvivere al congelamento dipende proprio dalla sua dimensione, dalle proprietà permeabili della membrana e dalla quantità di acqua in essa contenuta, è stato molto difficile definire un protocollo per il congelamento degli ovociti che consentisse una buona resa allo scongelamento.
I primi tentativi: lo “slow freezing”
I primi tentativi risalgono al 1986 con l’applicazione di una metodica denominata congelamento lento o “slow freezing”. Questa metodica è stata utilizzata soprattutto in Italia fra il 2004 e il 2009 quando, per legge, non potevano essere utilizzati più di tre ovociti per le tecniche di procreazione medicalmente assistita e quindi gli ovociti soprannumerari erano congelati piuttosto che scartati.
Con lo “slow freezing” avviene un congelamento sufficientemente lento da permettere un’adeguata disidratazione cellulare minimizzando la formazione di ghiaccio intracellulare e utilizzando concentrazioni relativamente basse di crioprotettori. Una macchina di congelamento programmabile, progettata per seguire una determinata velocità di raffreddamento, porterà gradualmente il campione alla temperatura dell’azoto liquido (-196°C).
La resa della tecnica, però, in termini di sopravvivenza degli ovociti allo scongelamento, percentuale di fertilizzazione e gravidanze ottenute non era soddisfacente.
La vitrificazione
Più recentemente, è stata introdotta la tecnica della vitrificazione degli ovociti (prima gravidanza ottenuta nel 1999 ma applicata con maggiore continuità dal 2003) che permette la solidificazione delle cellule e dell’ambiente intracellulare in uno stato simile al vetro senza la formazione di ghiaccio. Il metodo prevede un uso di alte concentrazioni iniziali di crioprotettore (riducendo drasticamente i tempi di esposizione per evitarne la citotossicità), bassi volumi di terreno di congelamento e velocità di raffreddamento ultra-rapido.
Soltanto nel 2012, grazie ai risultati conseguiti, la tecnica è stata ufficialmente ritenuta affidabile dal mondo scientifico e applicata su larga scala alle giovani donne che volevano preservare la loro fertilità.
La terapia ormonale e il counseling multidisciplinare
Contrariamente alla crioconservazione degli spermatozoi, che viene eseguita tempestivamente, la crioconservazione degli ovociti necessita di una terapia ormonale che richiede almeno due settimane con conseguente ritardo dei trattamenti antineoplastici.
Ancora una volta quindi si riafferma l’importanza del counseling multidisciplinare, tra Ginecologo della Riproduzione e Oncologo, per stabilire, in base alle condizioni cliniche della paziente, la possibilità di poter intraprendere questo percorso.
Crioconservazione del tessuto ovarico
La crioconservazione del tessuto ovarico, ritenuta ancora sperimentale in Europa, è una delle tecniche più innovative per la tutela e il ripristino della fertilità femminile. Essa rappresenta l’unica strategia percorribile per salvaguardare il patrimonio gonadico nei casi in cui il ricorso alla chemioterapia debba essere immediato e non sia quindi possibile ricorrere ad una stimolazione ovarica con conseguente recupero degli ovociti da crioconservare o nei casi di giovani pazienti in età prepuberale.
Per chi è indicata
È indicata in donne con età inferiore a 38 anni con riserva ovarica adeguata. Obiettivo della tecnica è crioconservare la zona corticale dell’ovaio, che rappresenta la regione esterna dove si trovano gli ovociti in vari stadi di maturazione.
Essa si presenta ricca di follicoli primordiali con ovociti immaturi di ridotte dimensioni, bassa attività metabolica, e scarso numero di organelli cellulari, ovvero con caratteristiche che conferiscono maggiore resistenza alle basse temperature.
Il successo di questa tecnica è pertanto incerto in pazienti di età avanzata, a causa del ridotto numero di follicoli primordiali residui.
A tal scopo, durante un intervento laparoscopico, si procede con il prelievo del tessuto che sarà trasportato in laboratorio, in ghiaccio non secco, in terreno di coltura tamponato.
La procedura
La preparazione in laboratorio prevede l’asportazione della parte midollare e la preparazione della corticale in piccole strisce, in modo da favorire la penetrazione dei crioprotettori e preservare l’integrità strutturale e funzionale del tessuto durante il processo di congelamento.
In donne di giovane età si stima che vi siano circa 35 follicoli primordiali per millimetro quadrato pertanto la preparazione di 5-6 frammenti consente di crioconservare circa 4000 follicoli primordiali.
Si è soliti destinare uno dei campioni all’analisi istologica e immunoistochimica per valutare, quando è possibile, la presenza di cellule tumorali e la quantità di follicoli primordiali presenti. Bisogna tuttavia ricordare che il frammento analizzato non è quello che sarà poi reimpiantato una volta superata la malattia. Tutto ciò rappresenta un limite della tecnica poiché ci potrebbe essere la possibilità di reintrodurre cellule tumorali al momento del reimpianto.
Il raffreddamento e lo scongelamento
I frammenti da congelare sono posti all’interno di cryotubi, piccole provette idonee alle bassissime temperature, contenenti la soluzione con i crioprotettori. La procedura di raffreddamento sarà graduale grazie ad un congelatore automatico e programmato per una lenta discesa, che abbassa progressivamente la temperatura da +20°C a -150°C e infine si procederà con l’immersione in azoto liquido e relativo stoccaggio nei contenitori dedicati.
Una volta superata la malattia, i frammenti ovarici possono essere scongelati e reimpiantati, preferibilmente in sede originaria (autotrapianto ortotopico) nel caso in cui, alla fine dei trattamenti antitumorali, la paziente non evidenzi ripresa dell’attività ovarica. Il reimpianto è utile anche per superare una menopausa anticipata e, in questo caso, può essere fatto anche nel sottocute dell’addome (reimpianto eterotopico).
I vantaggi della tecnica
La tecnica può essere programmata in qualsiasi fase del ciclo mestruale ed è organizzabile in pochi giorni. Il prelievo del tessuto ovarico deve essere eseguito in un reparto di Ostetricia e Ginecologia che possiede un laboratorio attrezzato e una Biobanca. Vi sono evidenze scientifiche sul fatto che la corticale ovarica possa resistere, in ghiaccio, per un periodo lungo fino a 20 ore e senza danni significativi. È possibile, pertanto, prelevare il tessuto in altri ospedali e trasportarlo adeguatamente nel laboratorio che deve eseguire la crioconservazione.
La possibilità di proporre tale trattamento a bambine e ragazze in età prepuberale, che non potrebbero altrimenti essere sottoposte alla crioconservazione ovocitaria, o a quelle pazienti che non hanno la possibilità di posticipare l’inizio delle terapie gonadotossiche, rappresenta un grande punto di forza di questa tecnica.
La ripresa dell’attività ormonale è possibile
Ad avvalorare l’importanza di tale trattamento si aggiunge anche la possibilità di una fisiologica ripresa dell’attività ormonale. La ripresa della funzionalità endocrina ovarica è ripristinata nel 90-100% dei casi, ma la sua durata nel tempo è limitata e dipende naturalmente dalle dimensioni del frammento reimpiantato, dal numero di follicoli vitali dopo lo scongelamento e da eventuali danni subiti nel caso in cui non si ripristinasse un’adeguata irrorazione sanguigna del tessuto trapiantato.
Alcune problematiche da considerare
Accanto a questi vantaggi, si configurano alcune problematiche come il rischio di reintrodurre con il trapianto cellule neoplastiche derivanti da possibili metastasi in sede ovarica.
A oggi sono nati più di 200 i bambini nati con questa tecnica e, recentemente, tre importanti Centri Europei hanno pubblicato i risultati dei primi 60 trapianti ortotopici di tessuto ovarico dopo crioconservazione con metodo slow-freezing, ovvero congelamento con discesa lenta e graduale della temperatura. La ripresa della funzionalità endocrina è stata osservata nel 93% delle pazienti ed è avvenuta da 3.5 a 6.5 mesi dopo il reimpianto. Undici pazienti hanno concepito e sei di queste hanno partorito 12 bambini sani.
Conclusione
In conclusione, la crioconservazione del tessuto ovarico è una tecnica ancora considerata sperimentale, ma con buoni risultati in Centri altamente specializzati. Le pazienti che richiedono tale trattamento non necessitano di un partner e la tecnica può essere applicata in qualunque momento del ciclo mestruale, senza necessità di stimolazione ormonale. Dovrebbe essere proposta alle giovani pazienti che non possono sottoporsi a crioconservazione ovocitaria e che devono effettuare terapie ad elevato rischio gonadotossico.
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LINEE GUIDA PRESERVAZIONE DELLA FERTILITA’ NEI PAZIENTI ONCOLOGICI. Aiom 2020.
L’inizio del ciclo
L’inizio della fase follicolare
La massima espressione dei pinopodi (migliore finestra di impianto)