La fertilità della donna è un bene prezioso e temporaneo, che va conosciuto e tutelato.
Ogni donna nasce con un numero limitato di follicoli (strutture che contengono gli ovociti), che diminuisce ad ogni ciclo mestruale e si riduce progressivamente fino ad esaurirsi del tutto con la menopausa. Alla nascita le ovaie contengono fino a 1-2 milioni di follicoli, alla pubertà ne rimangono circa 500.000 e di questi solo 500 matureranno fino allo stato di ovuli durante la vita di una donna.
Questo significa che la fertilità di una donna è strettamente legata all’età: risulta massima tra i 20 e i 30 anni, subisce poi un calo graduale intorno ai 32 anni e un rapido declino dopo i 37. Inoltre, con il passare del tempo diminuisce anche la qualità degli ovociti, con un aumento percentuale delle alterazioni cromosomiche.
Il ricorso alla PMA
L’aumento dell’età in cui si decide di avere un figlio e quindi l’aumento del rischio di infertilità, hanno portato negli ultimi anni a un ampio ricorso da parte delle coppie alle tecniche di procreazione medicalmente assistita. Da quanto emerge dall’ultimo rapporto CeDAP – Analisi dell’evento nascita – Anno 2019 redatto dal Ministero della Salute, 3,06 gravidanze ogni 100 sono frutto della PMA.
Le domande delle pazienti
L’informazione e la prevenzione sono fondamentali in tema di fertilità. Le donne con difficoltà di concepimento spesso arrivano dal ginecologo con ancora molti dubbi e domande.
Ne abbiamo parlato con il Dottor Carlo Torrisi, ginecologo, Responsabile clinico e Direttore Sanitario del C.R.I. (Centro di Riproduzione e Infertilità) di Catania.
La regolarità del ciclo è sempre un segno che l’ovulazione è avvenuta?
Che significato hanno i dosaggi dell’ormone follicolo-stimolante (FSH) e dell’ormone antimulleriano (AMH)?
A che età diminuisce la fertilità di una donna?
La fertilità di una donna si può migliorare? E se sì in che modo?
Il fumo altera la fertilità nella coppia?
Perché dimagrire serve ad aumentare la fertilità?
Sono stati resi noti gli ultimi dati della PMA in Italia. Il Ministero della Salute, infatti, ha pubblicato la Relazione al Parlamento sull’attuazione della legge 40/2004. I dati si riferiscono al 2018, ultimo anno per cui sono disponibili.
I nati sono oltre 14mila
In Italia, nel 2018, sono nati oltre 14mila bimbi grazie alla Procreazione medicalmente assistita (Pma), 12.137 senza donazione di gameti e 2.002 con donazione di gameti. Si tratta del 3,2% del totale dei bambini nati nel 2018 (439.747, dati Istat).
Il numero dei nati è aumentato, da 13.973 del 2017 a 14.139.
Le coppie trattate e il numero di trattamenti
La Relazione al Parlamento sottolinea che “Considerando l’applicazione di tutte le tecniche di PMA sia di I livello (inseminazione), che di II e III livello (fecondazione in vitro) con o senza donazione di gameti, dal 2017 al 2018, si è riscontrata una lieve diminuzione delle coppie trattate (da 78.366 a 77.509), una stabilità nel numero dei cicli effettuati (da 97.888 a 97.509), con un aumento dei bambini nati vivi (da 13.973 a 14.139)”.
Centri PMA pubblici e privati
In generale, il 69,2% dei cicli di trattamenti di II e III Livello a fresco senza donazione di gameti si effettua all’interno del SSN (in centri pubblici e privati convenzionati). I centri PMA privati sono in numero superiore a quelli pubblici (104 vs 67), ma svolgono meno cicli di trattamento. Infatti il 35,6% dei centri è pubblico ed effettua il 41,1% dei cicli; il 9,0% è privato convenzionato ed effettua il 28,1% dei cicli; il 55,3% è privato ed effettua il 30,8% dei cicli.
Le differenze tra le Regioni rimangono. La diversa distribuzione dei centri pubblici e privati convenzionati vede “una maggiore concentrazione al nord del Paese”. Questo riflette “la diversità dell’offerta ai cittadini, tra le Regioni”.
Dai dati emerge, inoltre, che l’indicatore di attività della PMA, che misura l’offerta di cicli totali di trattamenti per tutte le tecniche di II e III livello per milione di donne in età fertile (cioè compresa tra i 15 ed i 45 anni) residenti in Italia, è pari a 7.341, in aumento rispetto al 2017, quando era pari a 7.106. Il dato italiano è però inferiore rispetto alla media europea di 7.795 cicli, relativa al 2015 (ultimo dato disponibile).
In generale, il 69,2% dei cicli di trattamenti di II e III Livello a fresco senza donazione di gameti si effettua all’interno del Ssn. Rimane, però, la diversa distribuzione dei centri pubblici e privati convenzionati che vede una maggiore concentrazione al nord del Paese, e che riflette – si evidenzia nella Relazione – la diversità dell’offerta ai cittadini, tra le Regioni.
La donazione dei gameti
La Relazione registra anche un significativo aumento delle tecniche con donazione di gameti: aumentano le coppie (+12,2%), aumentano i cicli (da 7.514 a 8.434, +12,2%) e aumentano i nati (da 1.737 a 2.002, +15,3%).
Le differenze tra Regioni
Quanto alle differenze regionali, il documento rileva che “anche nel 2018 più del 50% dei cicli iniziati con tecniche a fresco di II-III Livello sono stati effettuati in regioni del Nord Italia. In particolare, nei centri della Lombardia viene svolto il 29,6% di tutta l’attività nazionale” (era il 29,2% nel 2017). La seconda regione per mole di attività è la Toscana in cui sono stati effettuati il 12,2% di tutti i cicli a fresco (12% nel 2017).
Sovrappeso e PMA: è noto da tempo che i chili di troppo minano la fertilità, ma la riproduzione assistita può venire in aiuto anche in questi casi, con alcuni accorgimenti.
Un recente studio ha infatti evidenziato che, nelle pazienti sovrappeso e obese, risulterebbe preferibile utilizzare il transfer da blastocisti congelata. Questo perché questa metodica, in tale categoria di persone, pare consentire maggiori probabilità di ottenere una gravidanza clinica, rispetto all’uso di blastocisti fresche.
A dimostrarlo i risultati di uno studio recentemente pubblicato sulla rivista Fertility and Sterility.
Obesità e sovrappeso, un problema comune
In Italia il 46% della popolazione è sovrappeso (dati 1° Italian Obesity Barometer Report, IBDO Foundation). Non si tratta dunque di un problema marginale. Ad essere colpiti sia uomini che donne.
Rispetto alle pazienti normopeso, quelle obese hanno più probabilità di essere sterili e hanno meno probabilità di ottenere una gravidanza clinica con FIVET, forse a causa di un’associazione negativa tra obesità e ricettività endometriale.
È stato dimostrato che l’Embryo Transfer (ET) congelato migliora i risultati della FIV determinando maggiori ricettività endometriale e sincronia embrio-endometriale.
Lo studio
Lo studio ha voluto approfondire il rapporto tra sovrappeso e PMA, esaminando l’effetto dell’indice di massa corporea (BMI) sui tassi di gravidanza clinica nei cicli di ET freschi rispetto a quelli congelati.
I ricercatori hanno dunque condotto uno studio di coorte retrospettivo. Sono state confrontate donne di peso normale (BMI: 18,5-24,9 kg/m2), sovrappeso (BMI: 25,0-29,9 kg/m2) e obese (BMI superiori o uguali 30,0 kg/m2).
Lo studio ha preso in considerazione persone di età media, BMI e razza/etnicità simili. Sono stati presi in considerazione 527 cicli di trasferimento di blastocisti, di questi 247 (46,9%) sono stati freschi e 280 (53,1%) congelati. In particolare, oltre il 41% dei transfer sono stati effettuati in donne normopeso, circa 26% in quelle sovrappeso e circa il 32% in quelle obese.
I risultati
I risultati sottolineano un chiaro rapporto tra sovrappeso e PMA.
In particolare, nelle pazienti in sovrappeso, i tassi di impianto e di gravidanza clinica erano significativamente più alti nel caso di ET congelati. Anche nelle donne obese i tassi di gravidanza clinica sono risultati significativamente più alti con quest’ultima metodica.
Al contrario, nel gruppo di peso normale, dai dati non emerge alcuna differenza nei tassi di impianto o di gravidanza clinica tra la metodica che prevede la blastocisti fresca e quella con l’ET congelato.
Una curiosità, le pazienti in sovrappeso che hanno avuto un ET fresco hanno avuto un numero significativamente maggiore di gravidanze gemellari.
Dottor Maurizio Bini SSD Diagnosi e Terapia della sterilità e Crioconservazione ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda. Cà Granda, Milano
Il coenzima Q10 è un importante micronutriente che regola l’energia intracellulare. Recentemente ne è stato proposto l’utilizzo per il miglioramento della qualità dei gameti prima delle tecniche di Procreazione Medicalmente assistita.
Il coenzima Q10 (coQ10), conosciuto anche come ubiquinone, è una sostanza similvitaminica fondamentale per la regolazione dell’energia intracellulare.
Come fare scorta di coenzima Q10
Il coenzima Q10 èpresente nella dieta, soprattutto nei pesci grassi come tonno e salmone, nel fegato e nei cereali integrali.
Va ricordato che è parzialmente inattivato dalla friggitura e che potenzia il suo effetto se somministrato con vitamina E. Essendo molecola liposolubile è meglio assorbita se assunta con alimenti ricchi di grassi anche se può essere resa idrosolubile mediante emulsificazione.
La sintesi endogena è anche possibile.
Quando è possibile il deficit?
Il coenzima Q10 decresce con l’età e con alcune malattie croniche. È nota anche una grave malattia congenita di deficit di Q10 totale o parziale.
L’azione del coenzima10
La sua azione prevalente avviene a livello del trasporto degli elettroni e quindi sul potenziale della membrana interna mitocondriale.Il mantenimento di tale potenziale è indispensabile nella produzione dell’ATP, cioè della più comune fonte di energia per la cellula.
Altri effetti sono stati rilevati a livello della catena ossidativa (perché il Q10 aumenta la produzione degli enzimi antiossidanti) e della funzione anti adipogenica(cosa che ha portato al suo utilizzo quando è necessario un controllo ponderale e della funzione antiinfiammatoria).
L’attività di stimolo energetico è però la più studiata, soprattutto in campo neurologico, dove si stanno tentando vari approcci di somministrazione, soprattutto per le malattie degenerative.
Recentemente l’utilizzo si è esteso anche in campo riproduttivo nel tentativo di migliorare la qualità gametica di soggetti con età avanzata o che abbiano storie ripetute di fallimento terapeutico.
L’approccio farmacologico si inserisce in una tendenza evidente degli indirizzi scientifici di settore verso modalità meno aggressive di quelle comunemente usate dalla scienza occidentale. Il tentativo è quello di derivare le conoscenze che indirizzano verso la scelta del gamete da utilizzare o dell’embrione da trasferire, senza ricorrere abiopsie e prelievi invasivi del materiale biologico che spesso rischiano di danneggiarlo.
Soprattutto il gamete femminile, bloccato per lunghi periodi in diplotene, richiede un bilancio energetico ottimale.
Proprio sul tentativo di miglioramento del potenziale di questa cellula si sono concentrati gli studi con somministrazioni trimestrali di Q10 da 100 ai 400 mg/die (il prodotto si è dimostrato non tossico fino a dosi di 1200 mg/die).
Gli studi in vitro e quelli sugli animali sono stati molto incoraggianti con un evidente miglioramento del bilancio energetico.
Gli studi clinici sull’uomo sono in corso, e interessano principalmente pazienti con policistosi ovarica note per l’ampia produzione di gameti di bassa qualità. In questi soggetti l’effetto della somministrazione avviene soprattutto attraverso la riduzione della sensibilità insulinica e un miglior controllo degli assetti glicemici.
Pur essendo già commercializzata con dosi dai 30 ai 100 mg /die, la sostanza dovrebbe essere assunta solo con indicazione medica sia per i non ancora completamente verificati effetti sulla gravidanza sia per la possibile interferenza con altri farmaci (anticoagulanti, ipertensivi e statine soprattutto).
A fianco del medico, lo psicologo è una figura importante per supportare e assistere le coppie durante l’iter diagnostico-terapeutico previsto per la procreazione medicalmente assistita
Le coppie giungono ad un centro attrezzato per la procreazione medicalmente assistita (PMA) in seguito al tentativo ripetuto e fallito di realizzare e/o portare avanti, in maniera naturale, una gravidanza. Sul fronte del vissuto psicologico la coppia si trova a confrontarsi con un desiderio – per il momento disatteso – di avere figli, minato dal timore di non potere realizzarlo mai.
Poter ACCOGLIERE la coppia, fin dai primi momenti, anche sul piano psico-emotivo significa alleggerirla di un carico che altrimenti rischia di ostacolarla nelle fasi successive del percorso di PMA.
La consulenza psicologica ha come obiettivo quello di aiutare la coppia ad accettare il primo fallimento procreativo, quello naturale, e di sostenerla nella prospettiva di ricorrere ad un intervento specialistico che – in prima battuta – prevederà una fase d’indagini mediche. La coppia, in questa fase iniziale delicata, è turbata da un sentimento ambivalente: da un lato è spinta a procedere con le indagini per poter risolvere il problema che gli impedisce di avere un bambino, dall’altro è bloccata dalla paura di ricevere una diagnosi infausta di no potere avere figli del tutto e quindi di perdere la speranza di una genitorialità. Lo psicologo, in questa fase, gioca un ruolo chiave per supportare la coppia, aiutandola a riconoscere tali paure e contraddizioni e normalizzandole nell’ambito di un percorso emotivo che attraversa varie fasi.
Un’altra fase delicata è quella della comunicazione della DIAGNOSI, in cui sarà importante osservare le reazioni della coppia e sostenerla sulle proposte e sulla scelta delle soluzioni. È questo il momento in cui può essere necessario prendere in considerazione e confrontarsi sulla possibilità di strumenti alternativi alle tecniche di PMA, come l’affidamento e l’adozione. Attraverso i colloqui lo psicologo può cercare di cogliere le preoccupazioni che si celano dietro alcune domande, deve saper distinguere le paure fisiologiche da quelle psicologiche, fino ad individuare – se esistono – vere e proprie “resistenze” psicologiche nei confronti della diagnosi e/o dell’intervento proposto. Fondamentale per lo psicologo è riuscire a cogliere l’autenticità dell’accordo espresso dai 2 partner, individuare se uno dei 2 spinge o se uno dei 2 resiste, cercando di comprendere quali motivazioni soggiacciono a tali atteggiamenti.
In questa fase la consulenza psicologica può esaurirsi con un colloquio quando la coppia, decisa e consapevole, ha semplicemente bisognoso di sentirsi rassicurata su qualche aspetto, oppure, potrebbe richiedere più incontri necessari a fare chiarezza su eventuali titubanze riguardo al desiderio di procedere, sulle modalità e sulle tempistiche. Compito dello psicologo è quindi quello di rassicurare la coppia ponendo l’accento sul fatto che porsi interrogativi durante le fasi di certi percorsi è del tutto normale e soprattutto è garanzia di un atteggiamento responsabile: una coppia che sente il bisogno di confrontarsi su alcune tematiche è difatti una coppia matura e ciò rappresenta già una risorsa importante per la stessa; molto peggio è il caso in cui invece una coppia nasconda, trattenga o addirittura neghi – a sé stessa e al partner – , bisogni, dubbi e incertezze per paura di perdere troppo tempo o addirittura di scoprire le proprie autentiche motivazioni. Il detto “i nodi vengono al pettine” esprime bene ciò che realmente avviene: non si può fingere di desiderare una cosa per mancanza di coraggio, per il carattere talvolta troppo accomodante o per paura di ferire il/la partner; mente e corpo non sono 2 realtà scindibili, bensì fanno parte l’una dell’altro e quindi prima o poi bisognerà fare i conti con un corpo che non mente e che parla fino a tradire talvolta sé stessi.
Un malessere generalizzato, nonché l’insorgenza di un disturbo psicologico e/o psichiatrico sono sintomi di un corpo che non è in armonia con i bisogni della mente. Un buon lavoro psicoterapico può sbloccare certe “frasi non dette”, portare alla coscienza e alla consapevolezza un’emozione o un vissuto rimasti bloccati dentro sé stessi fino ad aiutare la persona a stare meglio dal punto di vista psicofisico indipendentemente dal successo o meno del progetto procreativo.
Un altro momento in cui ben si colloca una consulenza psicologica è quella successiva ALL’EVENTUALE FALLIMENTO DEL TRATTAMENTO. In questa fase la coppia si trova a dover tollerare la delusione e la frustrazione di trovarsi davanti al fatto che “anche questa volta il tentativo è fallito”. La coppia vive di conseguenza una reazione di estremo dolore per aver perso il bambino immaginato e tanto sperato. Talvolta la coppia reagisce adattivamente al dolore e trova la forza di richiedere un ulteriore tentativo terapeutico, in altre situazioni – soprattutto
se il fallimento è successivo a più tentativi di trattamento ripetuti – la coppia sprofonda invece in una depressione caratterizzata da sentimenti di perdita, rabbia, colpa, ansietà, impotenza e mancanza di speranza, che può durare settimane oppure addirittura anni. In questo caso l’intervento dello psicologo deve essere tempestivo per aiutare la coppia – dopo una fase inevitabile in cui il dolore è protagonista – a rielaborare l’insuccesso e a ritrovare le risorse per rimettersi in piedi e andare avanti, sviluppando un progetto alternativo.
Capita che talvolta alcune persone – incapaci di tollerare il fallimento – sviluppano una sorta di accanimento sottoponendosi a ripetuti tentativi con l’idea ossessiva di ottenere una gravidanza ad ogni costo. La scelta di sottoporsi ripetutamente ad interventi di PMA permette a molte donne (sono loro di solito che insistono per riprovarci) di isolare il proprio dolore arrivando ad una vera scissione tra corpo e mente, a tal punto da negare la possibile natura emotiva-affettiva della propria sofferenza .
Esistono casi, invece, in cui la tipologia della diagnosi candida la coppia alla possibilità di ricorrere ad una fecondazione eterologa: sono situazioni queste dove è particolarmente fondamentale offrire uno spazio psicologico in cui la coppia possa fermarsi a riflettere, confrontarsi e mettere a nudo i propri pensieri, le paure e gli interrogativi.
Lo psicologo aiuterà a comprendere la profondità di tale “incertezza”: è una preoccupazione legata al pensiero comune (quindi al giudizio sociale) oppure appartiene ad un vissuto della propria storia personale? In ogni caso sarà importante fare mente locale e capire se la scelta di ricorrere alla fecondazione eterologa sia idonea per quella determinata coppia oppure scoprire insieme che, almeno momentaneamente, sia preferibile considerare di fermarsi.
Dott.ssa Angela Petrozzi,
Psicologa-Psicoterapeuta
Ordine degli Psicologi della Regione Toscana
Cos’è lo spermiogramma?
In una coppia che inizia il percorso della Procreazione Medicalmente Assistita, lo stato di salute del partner maschile è di fondamentale importanza. Così come la donna, l’uomo deve sottoporsi a diversi esami ormonali, infettivo-sierologici, genetici preliminari ai trattamenti, utili ad avere il quadro della sua salute il più possibile completo. L’esame per eccellenza che deve essere svolto prima di qualsiasi trattamento di Procreazione Assistita è lo spermiogramma.
Lo spermiogramma consiste nell’analisi in laboratorio del liquido seminale: rappresenta l’indagine per definire la potenzialità fecondante del partner maschile e per scegliere quindi il trattamento più idoneo per una coppia che affronterà il percorso della Procreazione Assistita.
Lo spermiogramma inoltre, è fondamentale per valutare lo stato di salute del maschio e di conseguenza rilevare l’eventuale presenza di patologie andrologiche.
Spesso sorgono nell’uomo domande, dubbi e conseguenti preoccupazioni che non aiutano né lui né la coppia ad affrontare al meglio la procreazione assistita. Il consiglio che viene dato è quello di comunicare le proprie perplessità e di non temere di chiedere informazioni agli operatori dei Centri. Ogni comunicazione in più infatti sul proprio stato di salute, data prima dell’analisi del liquido seminale, risulta essere importante nella valutazione del campione stesso. Seguono alcune delle domande più frequenti.
Come avviene la raccolta del liquido seminale?
Le linee guida dell’Organizzazione Mondiale di Sanità consigliano prima della raccolta, un periodo di astinenza dalla produzione di liquido seminale compreso tra i 2 e i 7 giorni. Il paziente raccoglie il campione di liquido seminale per masturbazione in un contenitore sterile, fornito dal Centro il giorno della raccolta. Il contenitore è opportunamente contrassegnato con il cognome, il nome del paziente e della partner ed il codice univoco di coppia. Può in alcuni casi essere indicato solo il nome ed il cognome del paziente. Spesso viene raccomandata una detersione dei genitali prima della raccolta, da effettuare o presso la propria abitazione o presso il Centro stesso che procede a fornire al paziente un detergente apposito. Questa procedura serve per ridurre la carica batterica presente nel campione. La raccolta deve avvenire presso stanze apposite all’interno del Centro di procreazione assistita per motivi medico-legali, ma è comunque possibile raccogliere il liquido seminale fuori sede nel caso in cui il paziente fosse impossibilitato a farlo presso il Centro. In questo caso è necessario compilare una certificazione attestante la proprietà del campione di liquido seminale consegnato.
Cosa si intende per astinenza sessuale e cosa succede se non ne vengono rispettati i giorni consigliati?
Per astinenza sessuale si indica qualsiasi tipo di eiaculazione, sia per rapporto ma anche per masturbazione o spontanea. La corretta esecuzione dello spermiogramma prevede una astinenza da eiaculazioni compresa tra 2 e 7 giorni. Un’astinenza inferiore può diminuire la concentrazione di spermatozoi nel liquido seminale ed un’astinenza superiore può aumentare la percentuale di spermatozoi immobili. Un liquido seminale ottenuto dunque in un periodo diverso da quello consigliato, potrebbe avere delle caratteristiche alterate per cui la risposta dello spermiogramma può non essere attendibile e veritiera dello stato di fertilità del paziente. Nel caso di un esame effettuato a scopo diagnostico, ovvero non in corso di una stimolazione ovarica della partner, si consiglia, dopo aver avvisato gli operatori del Centro, di ripetere l’esame una seconda volta a distanza di almeno 3 mesi. Nel caso di un esame effettuato per un trattamento in corso di procreazione assistita, si consiglia ugualmente di comunicare l’esatta astinenza agli operatori che ne prenderanno atto e lo indicheranno nella cartella clinica della coppia.
Come viene analizzato il liquido seminale?
Il liquido seminale viene analizzato in base a dei parametri: quelli macroscopici che consistono nella misurazione del volume, del pH, dell’aspetto, della fluidificazione e della viscosità del liquido seminale; quelli microscopici che valutano la concentrazione, la motilità e la morfologia degli spermatozoi, la presenza o meno di leucociti, delle cellule della linea germinativa, delle cellule epiteliali, dei globuli rossi e delle zone di agglutinazione.
Esistono altri test di valutazione del liquido seminale?
Possono essere effettuati test di approfondimento sul campione di liquido seminale: il test di vitalità (Eosina test) per stimare la vitalità degli spermatozoi, il test di rigonfiamento osmotico (Swelling test) per verificare l’integrità della membrana degli spermatozoi, il MAR test o Immunobead test per valutare la presenza di anticorpi antispermatozoo, il test della frammentazione spermatica per valutare la presenza di eventuali danni al DNA degli spermatozoi.
Quali sono i valori dei parametri analizzati che dovrebbe avere il campione di liquido seminale per essere definito normale?
Si definisce normale, ovvero normospermico un campione di liquido seminale i cui parametri presentano i seguenti valori:
Il liquido seminale è composto da una sospensione di cellule e dal plasma seminale, secrezione che deriva dalla prostata, dalle vescichette seminali e dalle ghiandole bulbo-uretrali.
Le cellule presenti nel liquido seminale sono:
Gli spermatozoi;
Le cellule della spermatogenesi;
Le cellule epiteliali, corpuscoli prostatici, eventuali cristalli, batteri e leucociti.
Nel plasma seminale sono presenti le seguenti sostanze:
Cosa può interferire negativamente sul risultato dello spermiogramma?
Possono presentarsi delle variabili che interferiscono con la corretta interpretazione dei risultati dello spermiogramma:
una sede della raccolta del liquido seminale diversa da quella dell’analisi può portare a possibili contaminazioni batteriche ed esporre a shock termico il liquido seminale danneggiandolo;
la presenza nei tre mesi precedenti l’esame di febbre, di terapie farmacologiche o di eventi stressanti, può influenzare negativamente e transitoriamente i risultati dell’esame;
un periodo di astinenza troppo breve (inferiore ai 2 giorni) può causare una riduzione del volume dell’eiaculato e del numero di spermatozoi ed a volte la presenza di leucociti e/o globuli rossi, segno di infiammazione;
un periodo di astinenza troppo lungo (superiore ai 7 giorni) può alterare la morfologia e la motilità degli spermatozoi.
Non da ultimo si deve sapere che esiste un’ampia e fisiologica variabilità intra-individuale dei valori dei parametri analizzati con lo spermiogramma: questi valori infatti oscillano da una raccolta all’altra nello stesso individuo.
Crescita embrionaria: valutazione di tutto ciò che succede dal prelievo ovocitario al trasferimento embrionario.
I trattamenti di II livello della Procreazione Assistita prevedono la fecondazione dei gameti femminili, ovvero gli ovociti, con i gameti maschili, ovvero gli spermatozoi, all’esterno dell’organismo femminile. Perché la crescita embrionaria sia possibile, è dunque necessario che gli ovociti siano prelevati dalle ovaie della paziente, dopo un’opportuna stimolazione ormonale. Successivamente, gli ovociti vengono trasferiti al laboratorio del Centro di procreazione assistita, vengono valutati e messi in fecondazione con gli spermatozoi del partner. Dopo la formazione degli embrioni, si attende il giorno del trasferimento degli stessi nell’utero della paziente.
Le varie fasi dei trattamenti di II livello di Procreazione assistita e che dunque portano alla crescita embrionaria, si possono così riassumere:
stimolazione ormonale controllata, secondo un protocollo di stimolazione, per indurre una crescita multipla dei follicoli ovarici che contengono gli ovociti;
prelievo degli ovociti per via transvaginale;
fecondazione in vitro, presso il Laboratorio
coltura embrionaria;
trasferimento degli embrioni in cavità uterina.
Stimolazione ormonale controllata, in cosa consiste?
La prima fase della crescita embrionaria consiste nella stimolazione ormonale controllata consiste nella somministrazione di farmaci, chiamati gonadotropine o comunemente ormoni, che stimolano la crescita di più follicoli ovarici e la maturazione degli ovociti in essi contenuti. I protocolli di stimolazione ormonale controllata sono numerosi e tutti hanno dunque la finalità di incrementare i livelli nel sangue degli ormoni, per permettere una crescita e maturazione follicolare multipla, sostituendosi in questo modo al naturale processo di selezione fisiologica di un unico follicolo dominante.
A tutt’oggi non è stato identificato alcun farmaco o alcuno schema terapeutico unico, che abbia consentito di ottenere una risposta ovarica e/o dei risultati finali di trattamento nettamente superiori rispetto agli altri. E’ necessario infatti sottolineare come esista un’ampia variabilità biologica, fra le pazienti che si accostano alla Procreazione assistita, nel rispondere ad un identico stimolo esterno. Questo aspetto, dunque, rende estremamente complessa l’individuazione di trattamenti standardizzati.
L’esperienza dei singoli centri appare il fattore determinante nell’adozione di determinati protocolli, poiché la migliore resa della crescita follicolare multipla, si deve necessariamente correlare con le particolari situazioni operative e con gli standard individualmente raggiunti.
Qualunque strategia si adoperi, gli obiettivi della induzione della crescita follicolare multipla sono:
la maturazione di follicoli multipli, morfologicamente e funzionalmente adeguati;
il recupero di multipli ovociti di “buona qualità”;
la sincronizzazione dello stadio di maturazione dell’endometrio e della crescita degli embrioni.
Prelievo degli ovociti: come avviene?
Il prelievo degli ovociti, chiamato comunemente pick up, avviene 34-36 ore dopo la somministrazione della gonadotropina corionica hCG. Viene eseguito in sala operatoria per via transvaginale sotto guida ecografica, in anestesia locale o lieve sedazione.
A questo punto della crescita embrionaria avviene l’aspirazione del liquido follicolare presente nei follicoli che si sono formati dopo la stimolazione ormonale. Il liquido follicolare, raccolto in apposite provette, viene immediatamente passato al laboratorio. Gli operatori cercano infine gli eventuali ovociti presenti al loro interno.
Fecondazione: quando avviene?
Dopo il prelievo ovocitario, gli ovociti recuperati vengono lasciati in incubatori a 37°C e 5-6% CO2 presenti in laboratorio fino al momento della fecondazione. Nel frattempo viene richiesta la produzione del liquido seminale al partner maschile.
Dopo 4/5 ore dal prelievo gli ovociti e gli spermatozoi vengono messi in fecondazione secondo due diverse tecniche: la FIV, acronimo che sta ad indicare la Fecondazione In Vitro (più comunemente conosciuta come FIVET: Fecondazione in Vitro con Embryo Transfer), o la ICSI, ovvero l’Iniezione Intra-citoplasmatica del singolo spermatozoo, all’interno dell’ovocita.
La FIV consiste nel mettere a contatto gli ovociti prelevati con gli spermatozoi del partner precedentemente preparati. Trattasi di ovociti nella loro integrità e che pertanto conservano il complesso di cellule che li circonda. Sarà lo spermatozoo da solo a farsi strada tra le cellule, a penetrare nell’ovocita e a fecondarlo.
La ICSI è una tecnica di micromanipolazione e consiste nell’iniezione di un singolo spermatozoo, selezionato sulla base della morfologia e della motilità, all’interno di un ovocita “maturo” per ottenere la fecondazione. La ICSI presuppone pertanto un ovocita maturo: questo ovocita viene individuato al microscopio a seguito di un processo detto di denudazione e che consiste nella rimozione del complesso di cellule che sta attorno ad esso. Solo gli ovociti che verranno classificati maturi, potranno essere utilizzati per la ICSI. Anche questa procedura avviene al microscopio in apposite piastre.
Dopo l’iniezione, gli ovociti vengono riposti nuovamente negli incubatori e ci rimarranno fino al momento del controllo dell’avvenuta fecondazione.
Quali sono le tecniche di procreazione assistita, come vengono definite e qual’è il criterio di scelta?
Le tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) sono definite di primo, secondo e terzo livello, in base al loro grado d’invasività. È chiaro che il criterio di scelta sia strettamente correlato alla causa (o alle cause) di ipofertilità riscontrate nella coppia.
La tecnica di primo livello, definita anche inseminazione intrauterina (IUI), prevede un concepimento “in vivo”: può essere perciò applicata solo alle coppie in cui la partner femminile abbia tube pervie e verosimilmente funzionanti.
Le tecniche di secondo livello sono invece indicate nel caso in cui il ginecologo riscontri l’impossibilità di un concepimento in “vivo”. Le cause più comuni sono legate a una patologia tubarica, e/o a un campione seminale compromesso, in termini di quantità e qualità degli spermatozoi. Tali tecniche prevedono dunque un “concepimento in vitro”: da qui l’acronimo FIVET (Fecondazione in vitro) e ICSI (Iniezione Intracitoplasmatica dello Spermatozoo) che sono quelle maggiormente utilizzate.
Può accadere, per esempio, che i parametri seminali siano talmente compromessi da non far rilevare spermatozoi all’esame microscopico: potrebbe trattarsi di scarsa produzione da parte dei testicoli (Azoospermia Secretoria) oppure di produzione normale, ma di impossibilità di emissione all’esterno, per assenza o chiusura dei dotti deferenti (Azoospermia Ostruttiva). La decisione passa, in questo caso, allo specialista andrologo/urologo, che valuterà se ci sono le condizioni per un recupero mediante aspirazione percutanea dall’epididimo (PESA), oppure dal testicolo (TESA).
Qual è il ruolo del biologo nell’equipe di un centro per la PMA, sia nel cooperare nella scelta dell’opzione più adatta alla singola coppia , sia nell’indirizzare e monitorare materiali e metodi di conduzione delle diverse opzioni?
Indubbiamente le tecniche di PMA implicano un notevole impegno da parte dell’embriologo, in termini di tempo e responsabilità.
Già in fase di diagnosi, sono lo studio e la valutazione del campione seminale da parte del Biologo a fornire, al Medico Ginecologo, uno strumento essenziale nella scelta della tecnica più idonea alla coppia.
Com’è intuibile, l’impegno maggiore riguarda la fase “extracorporea” delle tecniche di II e III livello. È opportuno puntualizzare che il ruolo dell’embriologo non sta solo nella corretta esecuzione delle procedure, ma anche nella gestione e nell’organizzazione del Laboratorio: un compito che richiede vigilanza costante e attenzione a ogni minimo dettaglio.
L’embriologo infatti è responsabile dell’allestimento delle colture cellulari, con la selezione accurata di materiali e sostanze che, ricordiamo, devono entrare in contatto diretto con gameti ed embrioni.
In fase diagnostica, lo studio e la valutazione del campione seminale indicano il tipo di tecnica d’inseminazione più consono. Attenzione, però: può accadere che, il giorno previsto per l’esecuzione della procedura, il campione seminale presenti parametri non adeguati a una FIVET. Che cosa significa? Che è comunque l’embriologo a doversi assumere la responsabilità di scegliere la tecnica migliore per garantire il risultato, anche se la legge prevede un ricorso graduale alle tecniche. Occorre perciò una valutazione attenta di pro e contro e un dialogo costante e costruttivo con il clinico e la coppia. La scelta infatti non dipenderà esclusivamente dalla qualità del campione seminale.
Vengono valutati, infatti, anche il numero di tentativi già effettuati dalla coppia e, fattore importantissimo, l’età della paziente in relazione alla sua riserva ovarica.
