Come abbiamo visto in un articolo precedente, la preparazione dell’endometrio è fondamentale per l’avvio della gravidanza, anche quando si ricorre alla fecondazione assistita.
Nei percorsi di PMA si ricorre sempre più spesso alla procedura chiamata “Freeze-all”. Come funziona? Lo scopriamo insieme alla Dottoressa Silvia Guarnieri, ginecologa, responsabile del Centro di Fecondazione Assistita del Presidio Ospedaliero di Sacile di AS FO, Azienda Sanitaria Friuli Occidentale.
Ciclo segmentato, spontaneo modificato e medicato
A seguito alla stimolazione ormonale, non sempre si esegue immediatamente il transfer: ad esempio, nei casi in cui ci sia un rischio di iperstimolazione ovarica in cui i livelli di progesterone siano troppo elevati, o quando l’endometrio non risulti ecograficamente idoneo per l’impianto.
In questi casi si preferisce preparare sia gli ovociti al trasferimento in utero sia, contemporaneamente, l’utero ad accogliere gli ovociti, per aumentare le probabilità di impianto.
Ciclo segmentato
Parliamo, quindi, di ciclo segmentato. In una prima fase, gli ovociti vengono prelevati e fecondati. Si formano gli embrioni, li si porta allo stadio di blastocisti e queste vengono congelate (procedura freeze-all). Successivamente, si programma il trasferimento in utero.
Il trasferimento dell’embrione (o della blastocisti) è preceduto da una fase di preparazione endometriale. La preparazione endometriale può avvenire mediante ciclo spontaneo: si segue l’ovulazione della paziente mediante controlli ecografici – ed eventualmente mediante i test di ovulazione – per vedere il picco dell’LH; da quel momento si programma il transfer tra i 5 e 7 giorni dopo il l’avvenuta ovulazione.
Ciclo spontaneo modificato
Un’altra strategia è quella di utilizzare il ciclo spontaneo modificato: si segue l’ovulazione spontanea della paziente mediante ecografia; nel momento in cui il follicolo raggiunge le dimensioni idonee – in genere sopra i 16-17 mm – viene indotta l’ovulazione mediante la somministrazione di HCG e viene iniziata la supplementazione con il progesterone. Questo processo avviene a distanza dei 5-7 giorni, a seconda di quando è stata congelata la blastocisti. Si procede poi al trasferimento dell’embrione.
Ciclo medicato
Il terzo metodo per preparare l’endometrio è il ciclo medicato. Questa procedura prevede di bloccare l’ovulazione naturale della paziente e “guidarla” artificialmente attraverso l’utilizzo di farmaci.
All’inizio si somministra dell’estrogeno – in genere per via orale, transcutanea o per via vaginale e si valuta la crescita dell’endometrio con l’ecografia. Quando l’endometrio ha raggiunto lo spessore ideale, si inizia la somministrazione di progesterone. Anche in questo caso, dopo i 5-7 giorni – in base allo stadio delle blastocisti congelate – si procede al trasferimento dell’embrione. La supplementazione con progesterone può avvenire per via vaginale, iniettiva – sia sottocutanea sia intramuscolare – o per via orale. In caso di gravidanza, la supplementazione luteale a supporto dell’endometrio continua in genere fino alla 12ma settimana.
Abbiamo visto in un articolo precedente che la fase che viene chiamata “finestra di impianto” è cruciale, perché è quella in cui l’endometrio è nelle condizioni migliori per ricevere l’embrione.
Valutare la recettività dell’endometrio, e quindi identificare la finestra di impianto, è un momento fondamentale nella procreazione medicalmente assistita.
Quali sono i modi e gli strumenti con cui il medico può valutare se è il momento giusto per il transfer?
Ce ne parla la Dottoressa Silvia Guarnieri, ginecologa, responsabile del Centro di Fecondazione Assistita del Presidio Ospedaliero di Sacile di AS FO, Azienda Sanitaria Friuli Occidentale.
Le indagini per valutare la recettività dell’endometrio
Per valutare la recettività dell’endometrio dobbiamo studiarlo, e definire lo stato in cui si trova. Ciò è possibile attraverso alcuni esami diagnostici e le linee guida internazionali indicano i seguenti:
L’ecografia transvaginale è un esame di primo livello che consente di analizzare l’aspetto dell’endometrio e di identificare la presenza di eventuali patologie. Ad esempio, permette di individuare polipi endometriali o miomi sottomucosi, che possono interferire con l’impianto
In caso di dubbi sulla presenza di patologie endometriali, si ricorre all’ecografia tridimensionale, per avere una migliore definizione della cavità endometriale ed evidenziare eventuali anomalie e malformazioni uterine (per esempio gli uteri setti o gli uteri bicorni)
L’isteroscopia è lo step successivo nelle indagini per lo studio dell’endometrio. È un esame che consente non solo di vedere se nella cavità endometriale vi sono eventuali patologie, ma anche di intervenire nella risoluzione di queste problematiche. Infatti, l’isteroscopia è un esame che può essere sia diagnostico sia chirurgico perché, mediante l’isteroscopio operativo, consente di rimuovere eventuali polipi e correggere alcune anomalie o malformazioni uterine.
L’esame istologico
Inoltre, durante l’isteroscopia si possono eseguire delle biopsie per l’esame istologico del tessuto endometriale. In particolare, nelle pazienti soggette a ripetuti fallimenti di impianto, l’isteroscopia permette di andare a ricercare le plasmacellule. Questi elementi cellulari sono presenti tipicamente nell’endometrite cronica, una patologia associata a una riduzione delle percentuali di gravidanza.
Anche in questo caso l’isteroscopia può svolgere una funzione sia diagnostica sia terapeutica.
Altri esami
Ci sono altri esami che possono essere fatti a livello endometriale, nonostante le linee guida internazionali non ritengano che siano da utilizzare routinariamente nella pratica clinica.
Si tratta del test di recettività endometriale e del test di valutazione del microbiota endometriale.
Anche nel caso del test della recettività endometriale si preleva del tessuto, che viene analizzato, in genere con una tecnologia genomica. Questo test consente di capire se è in corso la fase di migliore recettività dell’endometrio.
Lo studio del microbiota, invece, consente di verificare se a livello endometriale sono presenti degli organismi patogeni. In caso affermativo, ci può indirizzare verso la migliore terapia a cui sottoporre la paziente prima di effettuare un eventuale trasferimento embrionario.
Quella dell’impianto dell’embrione in utero è una fase cruciale per l’inizio della gravidanza, ovviamente anche quando si ricorre alla fecondazione assistita. Protagonista indiscusso di questa fase è senza dubbio l’embrione ma anche l’endometrio che lo accoglie ha un ruolo che è tutt’altro che di second’ordine.
Vediamo insieme cos’è l’endometrio e qual è il suo ruolo nella delicata fase dell’impianto dell’embrione, insieme alla Dottoressa Silvia Guarnieri, ginecologa, responsabile del Centro di Fecondazione Assistita del Presidio Ospedaliero di Sacile di AS FO, Azienda Sanitaria Friuli Occidentale.
Cos’è l’endometrio
L’endometrio è il tessuto che ricopre l’interno dell’utero ed è proprio su di esso che l’embrione si va a impiantare. È costituito da uno strato funzionale che si disgrega ogni mese con la mestruazione e si ricostituisce poi di conseguenza, preparandosi ogni volta ad accogliere un ovocita fecondato per dare avvio alla gravidanza.
Il ruolo degli ormoni
L’endometrio è regolato ciclicamente dagli ormoni, in particolare gli estrogeni e il progesterone.
Gli estrogeni regolano la prima parte, quella proliferativa, che determina la crescita dell’endometrio con lo sviluppo delle ghiandole, la proliferazione e differenziazione delle cellule epiteliali e l’angiogenesi, cioè con la creazione di nuovi vasi.
Il progesterone, invece, regola la proliferazione delle cellule stomali e, ulteriormente, la crescita delle ghiandole.
La fase di adesione della blastocisti
La blastocisti entra nell’utero attraverso le tube attraverso gli osti tubarici e rotola sull’endometrio. A questa fase segue una fase di apposizione e di adesione della blastocisti all’endometrio e successivamente segue una fase di invasione e penetrazione dell’embrione nello stato endometriale.
La finestra di impianto
Solo quando embrione ed endometrio sono perfettamente sincronizzati avviene l’impianto e si parla infatti di questa fase come di “finestra di impianto”. Convenzionalmente avviene tra il 19mo e il 23mo giorno del ciclo e nei cicli di fecondazione assistita è fondamentale riuscire a pianificare il transfer dell’embrione nel momento in cui la finestra di impianto è attiva.
Solo in questo modo può avvenire l’impianto dell’embrione, solo in questo breve lasso di tempo ci sarà l’avvio della gravidanza.
Quando si pensa ai trattamenti per l’infertilità, il primo pensiero va ai trattamenti di procreazione medicalmente assistita quindi alla stimolazione ormonale, all’inseminazione intrauterina o alla fecondazione in vitro.
In realtà, anche la chirurgia può essere un’opzione in certi casi. La chirurgia dell’infertilità, infatti, è un ambito della medicina riproduttiva che mira a trattare problemi fisici che impediscono il concepimento. Questi problemi possono includere anomalie anatomiche, ostruzioni o altre condizioni che influenzano la fertilità.
Quali sono le tecniche chirurgiche dell’infertilità? Quando è opportuno utilizzarle? Ce ne parla il Dottor Loris Marin, Specialista in Ginecologia e Ostetricia, Ricercatore presso il Dipartimento di Salute della Donna e del Bambino, Università degli Studi di Padova.
L’importanza della fase diagnostica
Per la coppia, il desiderio di iniziare un percorso terapeutico è forte fin dalla prima visita ginecologica per infertilità e, talvolta, l’importanza della fase diagnostica è sottovalutata. In realtà, un processo diagnostico adeguato è fondamentale per ottenere la gravidanza nel più breve tempo possibile.
Ci sono varie procedure chirurgiche che, quando indicate, possono essere diagnostiche e portare quindi all’individuazione della causa dell’infertilità. In alcuni casi, tali procedure possono essere terapeutiche e il trattamento chirurgico può risolvere la causa di infertilità senza dover procedere a trattamenti di procreazione medicalmente assistita, oppure può essere propedeutico ad essi.
L’isteroscopia
L’isteroscopia è un esame diagnostico che permette “di guardare dentro l’utero”. Viene effettuata in ambito ambulatoriale utilizzando l’isteroscopio, uno strumento delle dimensioni di pochi millimetri, dotato di una telecamera con fonte luminosa, e un mezzo distensivo quale per esempio la soluzione fisiologica. L’isteroscopia permette di osservare il canale cervicale e la cavità uterina. In particolare, il medico ha la visione diretta dell’endometrio, ovvero di quello strato interno dell’utero dove avviene l’impianto dell’embrione. Questo consente di andare ad individuare eventuali formazioni endocavitarie, come miomi e polipi di qualsiasi dimensione, anomalie di forma e stati infiammatori.
La valenza terapeutica dell’isteroscopia
Grazie all’utilizzo di strumenti miniaturizzati, è possibile anche, se necessario, procedere all’asportazione diretta di formazioni eventualmente rilevate nel corso della isteroscopia. Si possono anche correggere alcune anomalie di forma o effettuare biopsie endometriali senza la necessità di un’anestesia generale né di un ricovero ospedaliero. Questa modalità di approccio è denominata “see and treat” e permette una minor invasività dell’esame, grazie agli strumenti di calibro sempre più inferiore. Inoltre, consente un risparmio di denaro e di tempo, evitando il ricovero, l’esecuzione degli esami preoperatori e l’utilizzo di una sala operatoria.
L’isteroscopia: la procedura
La procedura viene eseguita generalmente in regime ambulatoriale, con o senza la necessità di un’anestesia loco-regionale. L’isteroscopio è costituito da un tubo di calibro di pochi millimetri collegato ad una telecamera, che permette la visione su monitor della cavità uterina. Per diminuire il discomfort della paziente, l’isteroscopio può essere inserito in vagina senza l’utilizzo di speculum.
Grazie ad un mezzo di distensione, solitamente liquido, ad esempio la soluzione fisiologica, si distendono le pareti vaginali e si può visualizzare la cervice uterina. Il canale cervicale viene quindi attraversato sotto visione diretta fino al raggiungimento della cavità uterina, distesa dal mezzo di distensione. L’isteroscopio è dotato di dispositivi ottici particolarmente sensibili che consentono una visione della cavità uterina quasi a 360°. La rotazione del canale ottico senza il movimento laterale dello strumento riduce moltissimo la possibilità di causare alla paziente discomfort o dolore.
Nella fase diagnostica è possibile valutare la morfologia e la dimensione della cavità uterina, gli osti tubarici, le caratteristiche endometriali (vascolarizzazione, iperplasia, infiammazione), osti tubarici. Con alcuni isteroscopi è possibile utilizzare anche strumenti operativi come pinze, forbici, anse diatermiche, laser: tali strumenti consentono di eseguire biopsie endometriali, asportazione di polipi o miomi e resezione di setti uterini sotto visione diretta.
La laparoscopia
La laparoscopia è una tecnica chirurgica mininvasiva. In casi selezionati può essere utilizzata a scopo diagnostico e permette lo studio della cavità addominale e dello scavo pelvico.
Le indagini radiologiche (ecografia standard, ecografia 3D, risonanza magnetica) sono diventate nel tempo molto spesso sufficienti a porre diagnosi – grazie alla loro incrementata accuratezza. Tuttavia, l’osservazione diretta della cavità addominale e della pelvi durante la laparoscopia da numerosi vantaggi, uno tra tutti la visualizzazione diretta, per esempio, del mezzo di contrasto che fuoriesce dalle salpingi in corso di esame di pervietà tubarica. Inoltre, è possibile osservare la morfologia di utero, ovaie e tube, e del peritoneo per la ricerca di localizzazione anche microscopiche di endometriosi.
La laparoscopia può essere impiegata anche a fini terapeutici, in quanto consente di effettuare molti interventi con vari vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale. Infatti, grazie alle incisioni più piccole, si ha un recupero più rapido, caratterizzato da minor dolore post operatorio e di conseguenza un’ospedalizzazione più breve.
La laparoscopia: la procedura
La procedura viene eseguita in anestesia generale e prevede una piccola incisione a livello ombelicale per l’inserimento del laparoscopio. Il laparoscopio è un piccolo tubo del calibro inferiore a 1 cm collegato ad una telecamera ad alta definizione che permette la visione su monitor della cavità addominale e pelvica. A seconda che la procedura sia finalizzata a un esame diagnostico o un trattamento terapeutico, sono poi necessarie altre piccole incisioni addominali (in genere da 2 a 4) della dimensione di 3-10 mm per permettere l’inserimento di strumenti miniaturizzati per eseguire le diverse procedure.
Durante la procedura di laparoscopia diagnostica è possibile iniettare un colorante in utero attraverso un catetere transvaginale e visionare se questo fuoriesce dalle tube. Questa procedura, chiamata cromosalpingoscopia, è l’esame gold standard per la valutazione della pervietà delle tube.
Laparoscopia: le indicazioni
Una causa di infertilità può essere una disfunzione delle tube, talvolta associata ad una dilatazione delle stesse. Quando una o entrambe le tube sono dilatate, condizione nota come sactosalpinge, ne è indicata la rimozione prima di procedere a transfer di embrioni in utero. Infatti, il liquido contenuto nella salpinge potrebbe riversarsi in cavità uterina creando un ambiente potenzialmente ostile per l’impianto dell’embrione. Un intervento in laparoscopia permette la visione diretta della salpinge dilatata e la rimozione della stessa.
Qualora ci fossero delle aderenze che possono compromettere il concepimento spontaneo queste possono essere visualizzate durante la laparoscopia. Contestualmente, tali aderenze possono essere rimosse, con il tentativo di ripristino di una normale anatomia della pelvi.
È inoltre possibile valutare l’endometriosi, una patologia frequente nelle donne con infertilità, che spesso viene diagnostica con anni di ritardo dall’insorgenza dei sintomi, soprattutto quando è presente nei suoi stadi iniziali. Durante l’intervento è possibile determinare il grado della malattia e, grazie a dei punteggi, determinare la possibilità di gravidanza dopo la rimozione delle lesioni endometriosiche.
Un’altra indicazione ad una laparoscopia operativa è la presenza di cisti ovariche. A seconda delle caratteristiche ecografiche della cisti ovarica può esserci l’indicazione all’asportazione della cisti prima di iniziare un trattamento di procreazione assistita.
Infine, in previsione di una gravidanza, alcuni fibromiuterini possono richiede l’asportazione, che in alcuni casi è possibile per via laparoscopica.
La maggior parte di queste procedure avvengono in regime di ricovero giornaliero con un rapido recupero rispetto alla chirurgia tradizionale e possono ripristinare la fertilità o essere propedeutiche ad un percorso di procreazione assistita per un miglioramento dei tassi di gravidanza.
Fra le previsioni del Decreto Ministeriale c’è quella che dopo la fecondazione assistita dell’ovulo, il consenso alla P.M.A. non può essere revocato. Quindi, la donna può richiedere l’impianto dell’embrione anche se il partner è deceduto o se è cessato il loro rapporto. Risultano accolte le indicazioni della Corte di Cassazione (2019) e della Consulta (2023) ed è previsto un canone per la crioconservazione degli embrioni.
Le nuove Linee Guida sostituiscono quelle emanate nel 2015 e hanno lo scopo di ““fornire chiare indicazioni agli operatori delle strutture autorizzate all’applicazione delle tecniche di procreazione medicalmente assistita affinché sia assicurato il pieno rispetto di quanto dettato dalla legge”.
Cosa dice il Decreto
Una delle principali novità è che dopo la fecondazione dell’ovocita il consenso non è più revocabile e la donna può chiedere l’impianto dell’embrione anche se il partner è deceduto o se il rapporto è finito.
Nel Decreto, il Ministero accoglie quanto indicato da due sentenze della corte di Cassazione, datate 2019 e 2023, che hanno reso possibile la richiesta dell’impianto degli embrioni da parte della donna anche quando è venuto meno l’originario progetto di coppia o in caso di decesso del coniuge.
La nuova indicazione ministeriale si basa sul valore del consenso informato. “Ai richiedenti – riporta il decreto – al momento di accedere alle tecniche di Pma, devono essere esplicitate, con chiarezza e per iscritto, le conseguenze giuridiche di cui all’articolo 8 e all’articolo 9 della Legge 40/2004. Con le medesime modalità deve essere rappresentato che, dopo la fecondazione assistita dell’ovulo, il consenso alla Pma non può essere revocato e la donna può richiedere l’impianto dell’embrione anche se il partner sia deceduto ovvero sia cessato il loro rapporto”.
L’impianto, potenzialmente, può avvenire anche dopo anni: per la legge italiana, infatti, gli embrioni creati con la procreazione medicalmente assistita non possono essere distrutti, salvo alcune eccezioni.
Conservazione a pagamento dopo il primo anno
Le nuove linee guida prevedono anche che le coppie paghino un canone per la conservazione degli embrioni non utilizzati. Pratica finora gratuita nei centri privati.
“Tutti gli embrioni non immediatamente trasferiti vengono crioconservati e mantenuti presso i centri dove le tecniche sono state effettuate e i relativi oneri sono a carico dei medesimi centri per il primo anno successivo alla fecondazione e/o alla gravidanza e al parto. I costi saranno a carico della coppia in caso la stessa decida di procrastinare oltre il primo anno il transfer degli embrioni crioconservati”, si legge del decreto.
Più attenzione alla preservazione della fertilità
Il documento indica anche che “le coppie portatrici di patologie genetiche hanno diritto alla diagnosi genetica preimpianto e che è possibile scegliere di non impiantare gli embrioni con difetti genetici patologici”. Lo ha riferito all’Ansa la responsabile del Centro Operativo Adempimenti legge 40 dell’Istituto Superiore di Sanità, Giulia Scaravelli. Si tratta, ha aggiunto “di due punti importanti che permettono di evitare che nascano bambini con patologie a volte incompatibili con la vita“. “Queste linee guida sono le benvenute. Recepiscono infatti tutte le sentenze della Corte Costituzionale sulla Pma e aggiungono elementi importanti per quanto riguarda la preservazione della fertilità”, ha poi sottolineato. “La precedente edizione risale al 2015. Da allora ci sono state importanti pronunciamenti della Corte Costituzionale che ora sono finalmente esplicitati nel documento”.
Tra le novità delle nuove linee guida, anche un forte accento alla preservazione della fertilità, sia per gli uomini sia per le donne. “Interventi che non sono limitati soltanto solo a patologie oncologiche ma a tutte quelle condizioni che espongono al rischio di perdita precoce della fertilità“, ha concluso.
C’è una nuova minaccia per la fertilità femminile: le microplastiche.
Si è chiuso pochi giorni fa il congresso nazionale della Società Italiana di Riproduzione Umana (SIRU), durante il quale gli esperti provenienti da tutto il mondo hanno fatto il punto sullo stato dell’arte della cura dell’infertilità.
Tra le novità più importanti presentate al congresso, l’anticipazione dei risultati di uno studio di ricercatori italiani che hanno trovato per la prima volta delle microplastiche nei fluidi follicolari di donne che si sottopongono a procreazione medicalmente assistita.
Lo studio
Lo studio dal titolo ‘First Evidence of Microplastics in Human Ovarian Follicular Fluid: an Emerging Threat to Female Fertility‘ – in pre-print sulla piattaforma medRxiv – è stato realizzato dagli italiani Luigi Montano, Salvatore Raimondo, Marina Piscopo, Maria Ricciardi, Antonino Guglielmino, Sandrine Chamayou, Raffaella Gentile, Mariacira Gentile, Paola Rapisarda, Gea Oliveri Conti, Margherita Ferrante, Oriana Motta.
Dallo studio emerge non solo la presenza di nano e microplastiche nei fluidi follicolari (concentrazione media di 2.191 particelle per millilitro), ma anche la dimensione al di sotto di 10 micron (diametro medio di 4,48 micron). Questo evidenzia una correlazione fra la concentrazione di microplastiche e alcuni parametri collegati alla funzione ovarica.
“Quest’ultimo aspetto, alla luce degli effetti negativi sull’apparato riproduttivo femminile ben documentati in campo sperimentale nel mondo animale, ci preoccupa non poco”, afferma il dott. Luigi Montano, Uro-andrologo dell’ASL di Salerno, past president SIRU. “Queste stesse sostanze, infatti, non solo hanno un effetto diretto di danno sulla funzione ovarica attraverso diversi meccanismi, in primis lo stress ossidativo, ma fanno anche da ‘cavallo di Troia’ ad altre sostanze notoriamente tossiche, come metalli pesanti, ftalati, bisfenoli, diossine, policlorobifenili e, secondo recenti studi, anche veicolo di virus, batteri e protozoi. Si tratta di sostanze dalle dimensioni pulviscolari, che penetrano in profondità nel nostro organismo e che vengono introdotte nell’organismo con l’acqua che beviamo, il cibo che mangiamo, l’aria che respiriamo e anche attraverso la pelle con i cosmetici, ad esempio.”
La presenza di microplastiche era già stata individuata, sempre per la prima volta dal gruppo guidato da Montano, nelle urine e nello sperma, con lavori pubblicate rispettivamente sulle riviste internazionali Toxics nel gennaio 2023 e Science of The Total Environment nel luglio 2023.
Un’emergenza per il futuro
“Considerando che l’età media nelle donne che afferisce ai Centri di riproduzione medicalmente assistita in Italia è pari a 36,8 anni – età molto avanzata quando già per natura la capacità riproduttiva delle donne risulta diminuita – rimandare il progetto genitoriale di un altro anno significa ridurre ulteriormente la possibilità di successo dei trattamenti di riproduzione assistita”, dichiara il dott. Antonino Guglielmino, socio fondatore SIRU.
“Ne abbiamo avuto prova durante il periodo della sospensione dell’attività a causa del lockdown, in occasione del quale l’autorità inglese ha calcolato che nelle donne nella fascia di età dai 36 ai 39 anni, il ritardo di 12 mesi ha provocato una diminuzione della capacità riproduttiva in termini percentuali che va dal 12 al 19%, in termini assoluti pari al 3,2-3,8%.
Ciò significa che una donna di 36-37 anni ha mediamente il 26,6% di probabilità di avere una gravidanza, ma dopo un ritardo di 12 mesi la probabilità scende al 23,4%, con una diminuzione quindi di 3,2 punti percentuali. Tutto questo – conclude – si tradurrà in migliaia di bambini in meno che nasceranno.”
“In conclusione, questa scoperta rappresenta una conferma di quanto la contaminazione della plastica sia da considerare un’emergenza da affrontare nell’immediato e che il ritrovamento di microplastiche nel liquido follicolare che è a diretto contatto con i gameti femminili rappresenta di per sé una minaccia significativa all’integrità del nostro patrimonio genetico che viene trasmesso alle future generazioni”, affermano gli autori dello studio.
L’infertilità in Italia al centro del congresso
“L’infertilità in Italia riguarda quasi una coppia in età fertile su cinque – conclude la D.ssa Paola Piomboni, presidente SIRU. Proprio il percorso della coppia infertile è stato al centro del dibattito e del confronto congressuale, con particolare riferimento all’importanza dell’approccio multidisciplinare.
La Siru ha recentemente pubblicato le linee guida per il trattamento della coppia infertile su cui potranno essere definiti finalmente i percorsi diagnostici e terapeutici sulla base di evidenze scientifiche.” Tra i vari temi, si è parlato di prevenzione dell’infertilità e dei progetti di educazione sulla tutela della salute riproduttiva che SIRU porta nelle scuole. Inoltre, degli aspetti più innovativi nella gestione della coppia infertile. Ad esempio, l’applicazione dell’intelligenza artificiale, dell’impatto psicologico e delle difficoltà nella comunicazione.
Secondo i dati di un recente studio dell’Hme, Institute for Health Metrics and Evaluation dell’Università di Washington, in tre quarti del mondo nel 2050 il tasso di fertilità sarà inferiore a 2,1 figli per donna. In Italia si arriverà a 1,09 figli nel 2100, con ripercussioni sulla società che i ricercatori definiscono immense.
Lo studio
“Un mondo demograficamente diviso” è quello che, secondo i dati del programma di ricerca Grb (Global Burden of Disease, Injuries, and Risk Factors), ci aspetta entro il 2100. Dallo studio, pubblicato sulla rivista The Lancet, emerge uno scenario preoccupante, che avrà un impatto significativo su economia e società in tutto il mondo.
Sembra, infatti, che il tasso di fertilità si ridurrà a tal punto che in quasi la totalità del mondo (il 97%, cioè 198 Paesi su 204) la popolazione crollerà. Nei Paesi più ricchi il numero delle nascite crollerà, mentre raddoppierà in quelli a basso reddito. Infatti, il tasso di fertilità si è più che dimezzato negli ultimi 70 anni, passando da circa 5 figli per donna del 1950 a 2,2 nel 2021. I segni più importanti di questo declino sono attesi entro il 2050, quando più di tre quarti dei Paesi del mondo (155 su 204) avrà un tasso di fertilità inferiore a 2,1 figli per donna e il 97% dei Paesi del mondo vedrà declinare la sua popolazione.
I dati relativi all’Italia
L’Italia non farà eccezione, con un tasso di fertilità che nel 2100 supererà di poco 1. Nel nostro Paese il tasso di fertilità è diminuito progressivamente dai 2,45 figli per donna del 1950 a 1,63 del 1980, all’1,21 del 2021. I ricercatori stimano che questo trend prosegua e che il tasso di fertilità scenda a 1,18 nel 2050 e a 1,09 nel 2100. sempre in Italia il numero dei neonati è diminuito di conseguenza: dagli 885 del 1950 ai 640 del 1980 e ai 398 del 2021, con un calo ulteriore previsto a 285 nel 2050 fino a 136 nel 2100.
Il commento dei ricercatori
“Ci troviamo di fronte a cambiamenti sociali sconcertanti nel XXI secolo“, ha osservato Vollset, “Per molti versi, il crollo dei tassi di fertilità è una storia di successo, che riflette non solo una contraccezione migliore e facilmente disponibile, ma anche la scelta di molte donne di ritardare o avere meno figli, oltre a maggiori opportunità di istruzione e occupazione“. E aggiunge: “il mondo si troverà ad affrontare contemporaneamente un baby boom in alcuni Paesi e un baby bust in altri. Mentre la maggior parte dei Paesi si confronterà con le sfide economiche di una forza lavoro in calo e l’assistenza a una popolazione sempre più anziana, molti dei Paesi più poveri di risorse dell’Africa sub-sahariana – ha aggiunto – si troveranno ad affrontare il problema di come sostenere la popolazione più giovane e in più rapida crescita del pianeta in alcuni dei luoghi più instabili dal punto di vista politico ed economico, sottoposti a stress termico e con sistemi sanitari in tilt“.
Fonti:
AA.VV – Global fertility in 204 countries and territories, 1950–2021, with forecasts to 2100: a comprehensive demographic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Published:March 20, 2024. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)00550-6
Quando si è giovani, l’ipotesi di avere dei figli, di diventare genitori, sembra molto lontana nel futuro. Non c’è tempo per pensarci, l’obiettivo prioritario, quando si parla di creare una famiglia, è “trovare la persona giusta”, con la quale investire in un progetto di vita che includa anche l’avere dei figli.
Tra gli ultimi pensieri c’è la fertilità che, troppo spesso, viene data per scontata. Ma prima o poi la fertilità richiama l’attenzione su di sé: ad esempio da adulti quando, dopo mesi di tentativi alla ricerca di un figlio, ci si rende conto di avere difficoltà di concepimento.
La prevenzione primaria della salute, inclusa quella riproduttiva, è fondamentale e l’informazione ha un ruolo chiave, soprattutto sui giovani. Ne abbiamo parlato con la Dottoressa Nicoletta Maxia, biologa, Responsabile per la parte biologica degli interventi di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) del Policlinico San Marco di Bergamo.
I giovani e la fertilità
L’Istituto Superiore di Sanità ha reso noti i risultati del Progetto «Studio Nazionale Fertilità», che ha indagato le conoscenze, i comportamenti e gli atteggiamenti in ambito sessuale e riproduttivo di adolescenti, studenti universitari e adulti in età fertile.1
Quasi l’80% dei ragazzi immagina un proprio futuro con figli, percentuale che diminuisce notevolmente negli adulti. L’età “giusta” indicata per diventare genitori è tra i 26 e i 30 anni. Tuttavia, non c’è una conoscenza corretta dei tempi della fertilità che governano l’orologio biologico. La consapevolezza del ruolo giocato dall’età sulla fertilità, sia femminile sia maschile, è molto bassa. Le aspettative, dunque, sono di poter concepire un figlio anche ad età molto avanzata. A ciò si aggiunge che, l’85% dei maschi e il 67% delle femmine non sono mai andati da uno specialista (ginecologo o andrologo) ma 1 su 3 ha dichiarato di aver avuto rapporti sessuali completi.
Ad oggi sembra che i giovani scelgano maggiormente internet per informarsi, anche su ciò che riguarda la salute. C’è una richiesta di informazioni chiare, autorevoli, verificate, anche attraverso la scuola, ma che provenga da professionisti della ricerca, della medicina, della scienza.
Dati interessanti emergono anche da un recente rapporto AGCOM: «L’informazione alla prova dei giovani».
Le nuove generazioni non si sentono rappresentate dall’informazione tradizionale, sia per la tipologia di contenuti (i giovani richiedono ad esempio molta più scienza e tecnologia di quanto sia oggi presente nei media tradizionali), sia per punti di vista e per stili di comunicazione.2
Non è mai troppo presto per parlare di salute riproduttiva
Dai dati, dunque, emerge che c’è un ampio gap da colmare, dal punto di vista informativo, formativo e culturale sulla salute sessuale e riproduttiva dei giovani in Italia. L’accesso a informazioni chiare, provenienti da fonti autorevoli ha un ruolo chiave: non solo in termini di prevenzione e salvaguardia della salute, anche riproduttiva, ma anche nella formazione ed educazione a uno stile di vita virtuoso.
I fattori che possono avere un impatto sulla fertilità, soprattutto su persone giovani, che sono organismi viventi in crescita, sono numerosi.3
Comportamenti negativi che facilmente diventano cattive abitudini (sedentarietà, ma anche eccessiva attività fisica, e alimentazione disordinata, che porta al sovrappeso o all’eccessiva magrezza, fumo, assunzione di alcool, …)
Infezioni sessualmente trasmesse (le cause più frequenti di infertilità, maschile e femminile)
Sostanze ambientali (derivati dalle plastiche e degli idrocarburi, …)
Anche a livello di Sanità Pubblica si può intervenire con azioni che favoriscano la tutela della salute riproduttiva, considerando anche la necessità di contrastare la denatalità.
Ad esempio, la Delibera XII/1141 di Regione Lombardia4 prevede, tra le altre attività:
Possibilità di crioconservazione dei gameti per le giovani coppie
Sorveglianza e promozione della salute nelle scuole, secondarie e di II grado, sul tema della fertilità
Di elaborare materiale informativo multilingue sui fattori che incidono sulla fertilità
di incentivare l’adesione al programma di consultazione specialistica ginecologica presso i consultori per le ragazze di 18 anni
di incentivare l’adesione al programma di richiamo dei giovani ragazzi tra i 17 e i 18 anni per una visita andrologica (tramite il Medico di Medicina Generale e il Pediatra di Famiglia).
Il convegno “Preservare la fertilità per coltivare il futuro. Prevenzione e rimedi”
La necessità di sensibilizzare i giovani sul tema della salute riproduttiva è stata protagonista di un recente convegno dal titolo “Preservare la fertilità per coltivare il futuro. Prevenzione e rimedi”, un’occasione importante di confronto tra specialisti ed esperti, per un approccio multidisciplinare a queste tematiche. L’obiettivo comune è di prevenire l’infertilità attraverso screening precoci e tempestivi. In diverse sedi sanitarie di Bergamo e provincia verranno promosse iniziative aperte al pubblico, al fine di offrire servizi di visita andrologica e ginecologica, compresi di test della fertilità.
“Dal laboratorio all’ambulatorio all’Aula, la ricerca fa cultura e parla di prevenzione, prende a bordo i Medici di Medicina Generale, insieme ai Pediatri di libera scelta, ginecologi, andrologi, biologi, ostetriche, infermieri e tutti gli operatori sociosanitari, indispensabili attori di un gioco di squadra volto ad accompagnare i nostri ragazzi a diventare ‘protagonisti’ della prevenzione e protezione della loro salute e fertilità”.
La fertilità è fragile e va tutelata, sin da bambini
Formare ed educare le giovani generazioni a prendersi cura della propria salute significa trasferire loro la consapevolezza che il tempo impiegato nella prevenzione è tempo investito sul proprio futuro. “Gli Adulti” in generale (genitori, familiari, docenti, amici, medici, istruttori sportivi, …) possono e devono fare molto.
“La prevenzione delle cause di infertilità e la protezione della fertilità, soprattutto maschile, sono le grandi assenti dai programmi di screening e, in molti casi, i problemi vengono identificati solo in età adulta o quando la coppia cerca di avere una gravidanza. Sensibilizzare e informare sul tema è fondamentale, per salvaguardare la fertilità: questo significa anche favorire la natalità e tutelare il futuro stesso della nostra società”.
Note:
1 – ISS, Progetto «Studio Nazionale Fertilità». Il campione, statisticamente rappresentativo, era composto da oltre 16.000 adolescenti (16-17 anni), circa 14.000 studenti universitari (età media 22 anni) e oltre 21.000 adulti (18-49 anni).
4 – Regione Lombardia. DELIBERA N.1141– (DL) LINEE DI INTERVENTO PER LO SVILUPPO ED EFFICIENTAMENTO DEL PERCORSO NASCITA IN LOMBARDIA FINALIZZATO A FAVORIRE LA NATALITA’ E LA TUTELA DELLA SALUTE RIPRODUTTIVA.
Sembra che alla base dell’infertilità maschile possa esserci la mancanza di un gene. E’ quanto emerge da uno studio realizzato dal team di ricercatori guidato dalla dottoressa Kexin Zhang del dipartimento di Chimica e Biologia Molecolare presso l’Università di Gothenburg.
La proteina MC2
I ricercatori hanno identificato nei topi una nuova proteina, che hanno chiamato MC2, che gioca un ruolo cruciale nella formazione degli spermatozoi con capacità di “nuotare”. Questa proteina è necessaria per creare una connessione funzionale tra la testa e la coda dello spermatozoo.
“La connessione si trova nel collo della testa dello spermatozoo – ha dichiarato Kexin Zhang – e facilita il movimento e la funzione coordinata, mentre lo spermatozoo nuota verso l’ovulo“. “La coda e la testa si creano perfettamente senza questo collegamento, ma senza alcun risultato, perché non riescono a raggiungere il loro obiettivo”. Gli esperimenti su topi hanno indicato che la produzione della proteina ‘MC2’ era controllata da un gene specifico nel genoma. Quando il gene è stato rimosso con le forbici genetiche, i ricercatori hanno osservato che gli esemplari murini hanno smesso di produrre la proteina, divenendo completamente sterili.
Fattori genetici e infertilità
È già noto che i fattori genetici sono responsabili di circa il 15-30% dell’infertilità negli uomini. Il gene non si trova sul cromosoma sessuale e non ha avuto alcun impatto sulla capacità delle femmine di produrre prole.
“La mia ricerca ha contribuito a migliorare la comprensione delle cause dell’infertilità dovuta all’assenza della testa dello spermatozoo, nota come sindrome degli spermatozoi acefali”, ha sottolineato Zhang. “La causa alla base di questa diagnosi era finora sconosciuta”.
La scoperta della proteina ‘MC2’ fornisce nuove conoscenze sulla struttura molecolare delle cellule spermatiche che, poi, si sviluppano in spermatozoi. I ricercatori potranno studiare ulteriormente queste conoscenze. “Si stima che circa il 15% di tutte le coppie eterosessuali abbia problemi ad avere figli”.
“L’uomo è responsabile dei problemi in circa la metà di questi casi”, ha continuato Zhang. “Spero che la nostra ricerca porti a nuovi metodi diagnostici e a nuovi trattamenti per l’infertilità maschile”, ha spiegato, per poi aggiungere: “Potrebbe anche essere possibile creare un contraccettivo maschile disattivando questo gene”.
