Infertilità inspiegata e aborti ripetuti: qual è il ruolo dell’endometrite cronica?
Quasi una donna infertile su cinque ha una patologia infiammatoria dell’utero che, spesso, non sa di avere. Si chiama endometrite cronica, non dà quasi mai sintomi evidenti, ma può essere alla radice di fallimenti ripetuti di impianto e aborti inspiegati.
Ne parliamo con la Dottoressa Federica Esposito, ginecologa presso Unità Operativa Semplice Dipartimentale (UOSD) Procreazione Medicalmente Assistita dell’Azienda Ospedale Università di Padova.
Cos’è l’endometrite cronica e quanto è diffusa?
L’endometrite cronica è un disordine infiammatorio cronico della mucosa endometriale associato sia ad infertilità, che a ripetuti aborti e a ripetuti fallimenti di impianto.
I numeri ci dicono quanto sia rilevante: colpisce il 19,5% delle donne infertili, solo il 7,7% delle non infertili e il 37,6% delle donne con aborti ripetuti.
C’è un aspetto di cui si parla poco: l’utero non è sterile. Può spiegarci meglio?
Esatto, l’utero non è una cavità sterile, e questo è un punto essenziale. Al suo interno esiste un microbiota specifico endometriale con una netta prevalenza di lattobacilli. Il microbiota endometriale ha diverse funzioni: partecipa alla proliferazione endometriale, previene l’attacco di batteri patogeni e partecipa alla risposta immunitaria uterina. Tramite queste funzioni ha un ruolo importante nell’ impianto dell’embrione e nel mantenimento della gravidanza.
Qual è la causa dell’endometrite cronica?
Gli attori principali dell’endometrite cronica sono i batteri e le plasmacellule. L’endometrite cronica è causata da un’infezione microbica che porta ad una disregolazione immunitaria e ad una attivazione di mediatori pro infiammatori. I microrganismi responsabili includono batteri e micoplasmi.
Come agisce il processo infiammatorio?
Il processo infiammatorio compromette la recettività endometriale attraverso un’alterazione del profilo immunitario, una decidualizzazione (cioè l’insieme dei cambiamenti fisiologici che avvengono nell’endometrio durante il ciclo mestruale e che consentono l’impianto) anomala, una disbiosi del microbiota endometriale e un’alterata espressione genica.
Tutti questi aspetti assieme alterano la finestra d’impianto, cioè quel periodo del ciclo in cui l’endometrio è pronto ad accogliere l’embrione.
Dal punto di vista clinico, quali sono i sintomi dell’endometrite?
Quello dei sintomi è uno degli aspetti più insidiosi: spesso l’endometrite cronica è asintomatica, a volte può dare leucorrea, dolore sovrapubico cronico aspecifico, anche in assenza di altre patologie o sanguinamenti uterini anomali. È proprio per questo che rischia di passare inosservata per anni.
Come si effettua la diagnosi?
La diagnosi di endometrite cronica si effettua tramite:
- L’isteroscopia: l’endometrite cronica presenta quadri caratteristici come l’aspetto a fragola, la focale iperemia, gli spot emorragici e soprattutto la presenza di micropolipi che rappresentano il marker più specifico.
- Il gold standard per la diagnosi si bassa sull’esame istologico su biopsia endometriale con la ricerca delle plasmacellule con marcatore di superficie CD138 (noto anche come Syndecan-1). La diagnosi si effettua quando risultano ≥5 plasmacellule su 10 campi microscopici ad alto ingrandimento. Purtroppo, questo valore ad oggi non risulta ancora del tutto standardizzato, e questo è un limite su cui la comunità scientifica sta lavorando.
- Test del microbiota endometriale: utilizzando la tecnologia NGS è possibile identificare una disbiosi endometriale caratterizzata da una riduzione della componente lattobacillare.
Una volta diagnosticata l’endometrite, qual è il trattamento?
La terapia antibiotica è il pilastro del trattamento dell’endometrite, con una risoluzione del quadro nel 70-90% dei casi dopo la prima linea di terapia e dell’88% dopo due linee di terapia.
La terapia di prima linea è l’utilizzo di doxicilina da sola (solitamente 100 mg 2 volte al giorno per 14 giorni). Quella di seconda linea prevede l’utilizzo di levofloxacina 500 mg e metronidazolo 1000 mg al giorno per 14 giorni. La terapia antibiotica va sempre associata all’ assunzione di lattobacili per ripristinare l’equilibrio del microbiota endometriale.
Nuovi approcci stanno prendendo in considerazione l’utilizzo di antibiotici intrauterini in associazione a quelli orali, mostrando un miglioramento nella cura della patologia.
E dopo la terapia? Cosa può aspettarsi una donna e quali sono gli outcome riproduttivi dopo il trattamento?
Dopo la terapia per il trattamento dell’endometrite, risulta fondamentale eseguire una biopsia di controllo per verificare la risoluzione del quadro.
Cosa aspettarsi? I dati sono incoraggianti. Le pazienti con endometrite curata mostrano una più alta percentuale di gravidanze cliniche e di nati vivi rispetto alle pazienti con un’endometrite cronica persistente. Inoltre, le pazienti con un’endometrite cronica risolta ottengono outcome riproduttivi sovrapponibili alle pazienti senza endometrite cronica, suggerendo che la cura ripristina il normale potenziale riproduttivo.
Un messaggio conclusivo per le donne che stanno affrontando un percorso di PMA difficile?
L’endometrite cronica è una patologia subdola e spesso sottodiagnosticata. In tutte le donne con infertilità inspiegata, ripetuti fallimenti d’impianto o ripetuti aborti la valutazione isteroscopica con biopsia endometriale va presa in considerazione per escludere un’endometrite cronica prima di procedere con ulteriori trattamenti.
La conferma istologica di avvenuta guarigione è essenziale dopo la terapia antibiotica; infatti, l’endometrite cronica persistente si associa con outcomes riproduttivi inferiori. Evidenze recenti suggeriscono di eseguire un test del microbiota endometriale, che potrebbe identificare altre pazienti che potrebbero beneficiare del trattamento. Questo porterebbe ad un aumento del tasso di gravidanze dopo il ripristino del microbiota endometriale.
La buona notizia è che, quando si individua e si tratta correttamente l’endometrite cronica, le prospettive cambiano. E questo fa la differenza.
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