L’isteroscopia diagnostica è uno degli esami più importanti nel complesso percorso che una coppia intraprende per superare l’infertilità. Essa permette di identificare e, in molti casi, trattare direttamente la maggior parte delle patologie uterine, quelle che vengono collettivamente definite come il “fattore uterino” dell’infertilità.
Pensate che la prima isteroscopia di cui si abbia notizia risale addirittura al lontano 1869, ad opera di un italiano di nome Pantaleoni. Da allora, la tecnica ha subito innumerevoli evoluzioni, portando oggi a strumenti sofisticati con ottiche sottili ultra-HD e fonti di luce a LED che facilitano enormemente l’esecuzione della metodica.
Il Dottor Alessandro Giuffrida, esperto in ginecologia e ostetricia, del CRA Centro Riproduzione Assistita di Catania ci spiega non solo in cosa consiste e l’esame e quando effettuarlo, ma anche le ragioni per cui l’isteroscopia è molto più di un esame diagnostico.
Cos’è l’isteroscopia?
In sostanza, l’isteroscopia è una procedura che consente al medico di visualizzare direttamente l’interno della cavità uterina e del canale cervicale. Questo avviene attraverso l’introduzione di un sottile strumento ottico, chiamato isteroscopio, dotato di una telecamera e di una fonte luminosa. Le immagini vengono poi trasmesse su un monitor, permettendo una valutazione precisa e dettagliata dell’utero.
È fondamentale sottolineare che l’isteroscopia non è un esame “in più” o evitabile, come a volte si pensa, ma uno dei pilastri per un percorso diagnostico accurato che mira ad assicurare alle pazienti le migliori possibilità di successo riproduttivo.
Il momento giusto: quando effettuare l’isteroscopia
In sostanza, l’isteroscopia è una procedura che consente al medico di visualizzare direttamente l’interno della cavità uterina e del canale cervicale. Questo avviene attraverso l’introduzione di un sottile strumento ottico, chiamato isteroscopio, dotato di una telecamera e di una fonte luminosa. Le immagini vengono poi trasmesse su un monitor, permettendo una valutazione precisa e dettagliata dell’utero.
È fondamentale sottolineare che l’isteroscopia non è un esame “in più” o evitabile, come a volte si pensa, ma uno dei pilastri per un percorso diagnostico accurato che mira ad assicurare alle pazienti le migliori possibilità di successo riproduttivo.
L’isteroscopia diagnostica è generalmente una procedura ambulatoriale. Questo significa che la paziente può sottoporsi all’esame senza necessità di ricovero ospedaliero e tornare alle proprie attività quotidiane poco dopo. La durata dell’esame è solitamente breve, circa 2-3 minuti, durante i quali il medico ha una visione diretta e completa della cavità uterina e del canale cervicale.
Per poter eseguire correttamente l’isteroscopia, è fondamentale essere nella corretta fase del ciclo e che l’operatore possegga una profonda conoscenza degli strumenti utilizzati, della tecnica di esecuzione e dei diversi aspetti del canale cervicale, dell’endometrio e delle patologie che si possono riscontrare.
Durante la procedura, per distendere le pareti uterine e consentire una visione chiara, viene introdotto un mezzo di distensione, che può essere un liquido (soluzione fisiologica) o un gas (anidride carbonica) che consente l’esplorazione dettagliata del canale cervicale e della cavità uterina altrimenti non esplorabile.
In alcuni casi specifici, a seconda del quadro clinico e delle eventuali patologie riscontrate, potrebbe essere necessario ricorrere a una procedura in sala operatoria con sedazione. Questo avviene soprattutto quando si prevede un intervento terapeutico più complesso. È importante sottolineare che l’isteroscopia diagnostica ambulatoriale non deve essere confusa con procedure più invasive che richiedono sedazione e prericovero, che, considerando i tempi di attesa, possono far perdere tempo prezioso alle pazienti in cerca di gravidanza.
Un ventaglio di indicazioni: perché sottoporsi all’isteroscopia
Le indicazioni per l’esecuzione di un’isteroscopia diagnostica nel percorso di una paziente infertile sono molteplici e comprendono un ampio spettro di condizioni patologiche che possono compromettere la fertilità. Tra le principali condizioni diagnosticabili e talvolta trattabili mediante isteroscopia in pazienti infertili troviamo:
- Endometrite: un’infezione della superficie interna dell’utero che riduce notevolmente la capacità di impianto dell’embrione ed è strettamente correlata a infertilità, poliabortività e insuccessi nella fecondazione assistita. L’isteroscopia può rivelare un aspetto a “fragola” dell’endometrio, iperemia focale, macchie emorragiche e micropolipi tipici di questa condizione. Nei casi dubbi, permette anche di eseguire un prelievo bioptico per avere anche una valutazione istologica e immunoistochimica a supporto.
- Sinechie uterine: aderenze endouterine (simili a cicatrici) che possono formarsi a seguito di infezioni uterine, aborti ripetuti con raschiamento e/o pregressi interventi chirurgici all’utero. Queste aderenze riducono la distensibilità dell’utero, causano processi infiammatori e alterano il normale rivestimento uterino, con una conseguente importante riduzione della fertilità. L’isteroscopia permette di visualizzare direttamente le sinechie, valutare la quantità di endometrio sano residuo e, in alcuni casi, di rimuoverle.
- Malformazioni uterine: diverse alterazioni della morfologia dell’utero (come utero setto, unicorne, bicorne, a T, a Y, a I) che sono correlate sia a una ridotta capacità fertile sia a un aumentato rischio di complicanze durante la gravidanza, come parto prematuro e/o distocie. L’isteroscopia, soprattutto se combinata con un’ecografia 3D, può identificare anche le forme più “subdole” di dismorfismi uterini.
- Istmocele: una pseudocavità che si forma a livello della cicatrice di un precedente taglio cesareo, dove si accumula sangue mestruale. Questa raccolta di sangue provoca uno stato infiammatorio cronico e perdite ematiche al di fuori del ciclo, che possono essere una causa di infertilità secondaria. L’isteroscopia consente di visualizzare direttamente l’entità del difetto e l’eventuale presenza di liquido e di flogosi associata che possono influenzare la fertilità.
- Polipi uterini: neoformazioni tumorali benigne, spesso asintomatiche o con lievi sintomi come perdite di sangue al di fuori del ciclo. Possono esercitare un effetto pro-infiammatorio all’interno dell’utero e, in circa il 3% dei casi, evolvere in patologie oncologiche. L’isteroscopia permette di visualizzarli anche quando l’ecografia non è dirimente, soprattutto in presenza di adenomiosi o miomatosi multipla, e di rimuoverli durante la stessa procedura.
- Fibromi uterini: anch’essi neoformazioni benigne che, quando occupano la cavità uterina o ne alterano la morfologia, possono interferire con la fertilità aumentando la contrattilità uterina ed esercitando come i polipi un effetto proinfiammatorio. L’isteroscopia diagnostica consente di identificare i fibromi sottomucosi non sempre visibili all’ecografia.
- Iperplasia endometriale: un’alterazione dell’endometrio generalmente correlata a squilibri ormonali e/o obesità, che rende l’utero meno adatto all’impianto embrionario e può rappresentare un fattore di rischio per l’insorgenza di tumori. L’isteroscopia permette di visualizzare l’endometrio e di effettuare una biopsia per la diagnosi.
- Adenomiosi: la presenza di tessuto endometriale all’interno della parete muscolare dell’utero. Nei casi di adenomiosi diffusa, la valutazione ecografica dell’endometrio può essere difficoltosa, mentre l’isteroscopia consente una migliore valutazione.
- Carcinoma endometriale: sebbene più raro, l’isteroscopia può evidenziare pattern tipici suggestivi per la diagnosi.
- Patologie cervicali: l’isteroscopia permette una valutazione dettagliata del canale cervicale, rivelando stenosi, sinechie o versioni anomale che potrebbero ostacolare l’inseminazione intrauterina o il transfer embrionario. Consente inoltre di identificare polipi cervicali, flogosi o segni di incompetenza cervico-istmica che possono compromettere un’eventuale gravidanza. In rari casi, permette di individuare precocemente anche il carcinoma cervicale.
- Residui coriali: in seguito a un aborto, l’isteroscopia è fondamentale per valutare l’eventuale presenza di residui del prodotto del concepimento e di sinechie, la cui formazione è spesso causata dai raschiamenti.
- Quadri inusuali: l’isteroscopia può occasionalmente rivelare condizioni rare come la metaplasia ossea, la distrofia vascolare endometriale o la tubercolosi endometriale, che possono interferire con la fertilità.
Molto più di una semplice diagnosi: i vantaggi dell’isteroscopia per la salute
I benefici dell’isteroscopia vanno ben oltre la semplice identificazione di patologie uterine. Questa procedura offre vantaggi significativi sia in termini diagnostici che terapeutici, contribuendo in modo sostanziale al miglioramento della salute riproduttiva femminile.
Innanzitutto, l’isteroscopia permette una valutazione completa e diretta della cavità uterina, superando i limiti dell’ecografia, soprattutto in presenza di patologie concomitanti. La visione diretta consente di identificare anche alterazioni più “subdole” che potrebbero sfuggire ad altre indagini.
Inoltre, l’isteroscopia offre la possibilità di effettuare interventi terapeutici mirati durante la stessa procedura diagnostica. Alcune patologie possono essere trattate in regime ambulatoriale, altre, a seconda del caso, in sala operatoria. Questo approccio “see and treat” riduce la necessità di ulteriori interventi chirurgici, con un notevole vantaggio per la paziente in termini di tempi di recupero e stress.
Sorprendentemente, numerosi studi hanno dimostrato che il solo fatto di sottoporsi a un’isteroscopia diagnostica può aumentare le percentuali di gravidanza, anche in assenza di patologie uterine evidenti. Questo “effetto benefico” è attribuito a diversi meccanismi:
- La capacità di rilevare e trattare patologie misconosciute.
- Il microtrauma causato dall’isteroscopio stimola il rilascio di vari fattori pro-impianto che promuovono lo sviluppo endometriale e alterano l’espressione di geni chiave per l’impianto embrionario.
- La dilatazione della cavità uterina e delle tube con il mezzo di distensione sembra migliorare la fertilità.
- L’irrigazione salina della cavità uterina può aiutare a rimuovere meccanicamente molecole glicoproteiche antiadesive che possono interferire negativamente con la recettività endometriale.
L’isteroscopia si configura quindi come l’unico esame in grado di offrire una valutazione completa sotto il profilo morfologico, infettivologico, istologico e funzionale dell’ambiente uterino.
Possibili complicanze
L’isteroscopia diagnostica è considerata una procedura sicura con un basso tasso di complicanze. Tuttavia, come per qualsiasi procedura medica, è importante essere consapevoli dei potenziali rischi, seppur rari. Le complicanze più comuni sono lievi e transitorie, come un lieve disagio o dolore simile a crampi mestruali durante o subito dopo l’esame e piccole perdite ematiche.
Complicanze più serie, come infezioni o perforazione uterina sono molto rare, soprattutto quando l’esame viene eseguito da operatori esperti e nel rispetto delle corrette tecniche. L’utilizzo di una tecnica delicata, evitando movimenti bruschi e laterali che potrebbero sollecitare il collo uterino, è fondamentale per minimizzare il rischio di lesioni iatrogene e sanguinamenti.
In conclusione, l’isteroscopia diagnostica rappresenta uno strumento insostituibile e di grande valore nel percorso diagnostico e terapeutico dell’infertilità. Grazie alla sua capacità di visualizzare direttamente l’interno dell’utero, permette di identificare e spesso trattare una vasta gamma di patologie che possono ostacolare il concepimento e il proseguimento della gravidanza. I vantaggi di sottoporsi a questo esame sono molteplici, non limitandosi alla sola diagnosi ma estendendosi al miglioramento delle probabilità di successo riproduttivo.
Nonostante i timori che a volte circondano questa procedura, è fondamentale comprendere che l’isteroscopia diagnostica ambulatoriale è generalmente ben tollerata, di breve durata e caratterizzata da un basso rischio di complicanze.
