La procreazione medicalmente assistita, come insieme di tecniche di PMA, costituisce un mezzo di comprovata efficacia nella terapia della sterilità di coppia. La legge 40, formulata nel 2004, oltre ad aver introdotto il concetto di “progressività” nell’approccio terapeutico alla coppia infertile/sterile, propone una classificazione delle tecniche di PMA.
In questo Speciale vediamo insieme al Dottor Vincenzo Marrone, specialista in ginecologia e medicina della riproduzione le tecniche di I livello. Queste tecniche si definiscono anche intracorporee, cioè procedure in cui la fecondazione dell’ovocita si verifica “in vivo”, nel corpo della donna.
Per ognuna, vedremo le fasi più importanti.
- Il Monitoraggio dell’vulazione
- L’inseminazione intrauterina
1 – Il Monitoraggio dell’ovulazione
Il monitoraggio follicolare o dell’ovulazione consiste in una serie di ecografie pelviche, usualmente eseguite tramite sonda transvaginale. Lo scopo è seguire temporalmente la crescita dei follicolo/i fino a quando non avviene l’ovulazione, cioè lo scoppio del follicolo stesso ed il rilascio dell’ovocita maturo nelle tube.
Si svolge a partire da qualche giorno prima rispetto alla presunta ovulazione ed è utile in tutti i casi in cui si ha difficoltà ad ottenere una gravidanza, perché consente di sapere quali sono i giorni più fertili del mese. Ad esempio, se si presume l’ovulazione al quattordicesimo giorno, si inizierà il monitoraggio al nono o decimo giorno di ciclo mestruale, ripetendo le ecografie a distanza di pochi giorni l’una dall’altra.
Vengono misurati sia il diametro del follicolo più grande (quello dominante e che sta portando a maturazione l’ovocita) che lo spessore dell’endometrio. Si può inoltre osservare la produzione di muco cervicale, che è importante perché facilita agli spermatozoi la risalita dal collo uterino verso le tube ed è presente in periodo periovulatorio.
Quali sono i parametri dell’ovulazione
I parametri che indicano l’appropinquarsi dell’ovulazione sono:
- un diametro follicolare di 18-22 mm
- uno spessore endometriale di 8-12 mm con aspetto ecografico cosiddetto trilineare.
Giunti a questo punto alla coppia viene consigliato di concentrare i rapporti nei 3-4 giorni successivi, solitamente a giorni alterni, per non alterare eccessivamente la concentrazione di spermatozoi nell’eiaculato del partner.
Il ruolo dell’estradiolo
Parallelamente al monitoraggio follicolare si consiglia anche quello del livello di estradiolo nel sangue.
Ogni follicolo nelle fasi finali della maturazione dovrebbe produrre tra 150 e 200 pg/ml di estradiolo. Conoscere sia il valore dell’estradiolo che le dimensioni del follicolo consente di determinare con ancora più precisione l’ovulazione.
2 – Inseminazione intrauterina:
L’inseminazione intrauterina può essere eseguita nel corso di cicli naturali, o previa stimolazione ovarica farmacologica controllata. è il primo intervento che viene effettuato nelle donne con diagnosi di sterilità allorquando sussistano condizioni permissive, quali pervietà tubarica almeno monolaterale ed assenza di fattore maschile severo.
La stimolazione ovarica
In caso di stimolazione si induce una blanda crescita follicolare multipla (non più di 3 o 4 follicoli) attraverso l’iniezione sottocutanea di basse dosi di gonadotropine o attraverso l’assunzione orale di clomifene citrato. Dopo almeno 5 giorni di terapia, la donna inizia il monitoraggio ecografico dell’ovulazione che ha lo scopo di valutare il numero e le dimensioni dei follicoli e ove ritenuto clinicamente rilevante un dosaggio di estradiolo e progesterone plasmatico. Dopo aver raggiunto un diametro follicolare corretto (intorno ai 18-20 mm), si induce l’ovulazione mediante l’iniezione sottocutanea od intramuscolare di HCG e si procede (circa 36 ore dopo) alla inseminazione.
L’inseminazione
L’inseminazione consiste nel trasferimento degli spermatozoi in utero con un catetere morbido. Gli spermatozoi vengono precedentemente trattati in laboratorio al fine di renderli più idonei al raggiungimento dell’ovocita.
Avvenuta l’inseminazione, la donna rimane sdraiata sul lettino qualche minuto, poi si alza e può riprendere le normali attività.
La terapia di supporto della fase luteale
In genere, dalla sera dell’inseminazione si inizia una terapia di supporto della fase luteale mediante l’assunzione di progestinici per i 14 giorni successivi all’inseminazione stessa. L’assunzione del progesterone ha lo scopo di sostenere l’endometrio (la mucosa di rivestimento della cavità uterina) e renderlo maggiormente adatto all’eventuale impianto di una gravidanza.
14 giorni dopo l’esecuzione della procedura, viene richiesto alla donna di eseguire un prelievo ematico per la rilevazione dell’HGG e valutare quindi un eventuale stato di gravidanza.
In caso di negatività del test di gravidanza, la procedura può essere ripetuta più volte, senza pausa tra un ciclo di stimolo ed il successivo, purché si esegua un’ecografia di controllo che verifichi l’assenza di ostacoli a procedere (ad esempio la formazione di cisti ovariche).
Figura 1. Tappe delle tecniche FIVET e ICSI: 1) Aspirazione degli ovociti. 2)Inseminazione. 3)Incubazione. 4)Trasferimento embrionario.
Fonti:
- Craig Niederberger, Antonio Pellicer, Jacques Cohen, David K Gardner, Gianpiero D Palermo “Forty Years of IVF.” Fertil Steril July 15, 2018 Volume 110, Issue 2, Pages 185–324.e5.
- Nappi C., Ambrosini, Bolis, Volpe et al. 2005, “Ostetricia e Ginecologia.” Idelson-Gnocchi, Napoli.
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