Tecniche di PMA di secondo livello

Proseguiamo lo Speciale sulle tecniche di riproduzione assistita con il Dottor Vincenzo Marrone, specialista in ginecologia e medicina della riproduzione.

Questo articolo illustra le tappe del percorso di PMA con tecniche di II livello. Queste procedure consistono nel prelievo dei gameti femminili eseguito in anestesia locale o in sedazione profonda e dalla fertilizzazione “in vitro” dei gameti. Ecco come si svolgono.

Le tappe nel percorso di PMA con tecniche di II livello

• Preparazione della coppia:
  • La coppia candidata a tecnica di PMA esegue esami infettivologici (complesso TORCH, tamponi vaginale e cervicale per la donna; tampone uretrale e spermiocoltura per l’uomo; markers dell’epatite B e C, della Sifilide e dell’HIV per entrambi) ed approfondimenti genetici (ricerca di emoglobine anomale, deficit di G6PDH, cariotipo, mutazioni per il gene della fibrosi cistica, microdelezioni del cromosoma Y per il maschio).
  • La donna, inoltre, si sottopone ad ecografia pelvica e transvaginale (USG-TV), studio della cavità uterina isteroscopia e/o ecografia 3D, pap-test, colposcopia, ecografia e/o mammografia a seconda dell’età, esami ormonali (FSH, LH, Estradiolo, Prolattina, AMH), profilo tiroideo (TSH, FT3, FT4), screening autoimmune e screening per la ricerca di eventuali trombofilie.
  • L’uomo esegue un esame del liquido seminale e, qualora sia necessario, un’ecocolordoppler dei vasi spermatici.
  • In ultimo, la donna esegue esami pre-operatori per il prelievo ovocitario.
• Stimolazione ovarica controllata (COS): Mediante l’utilizzo di gonadotropine esogene si induce una “superovulazione”. Lo scopo è di ottenere, nel corso dello stesso ciclo ovarico, una crescita follicolare multipla per massimizzare le probabilità di successo.
  Vengono utilizzati inoltre, gli agonisti o gli antagonisti del GnRH per la prevenzione del picco spontaneo dell’LH.

• Monitoraggio dell’ovulazione: il monitoraggio costante dello sviluppo follicolare è indispensabile, qualunque sia il protocollo adottato durante la stimolazione. Si esegue tramite ecografie e dosaggi dell’estradiolo (ormone il cui aumento va di pari passo con lo sviluppo dei follicoli). Di solito il monitoraggio inizia dopo 5-6 giorni di stimolazione e prosegue poi a giorni alterni o quotidianamente.
  Le ecografie consentono di misurare il numero e il diametro dei follicoli, mentre il valore dell’estradiolo indica come procede il loro sviluppo (fig. 1).

Figura 1. Immagine ecografica di ovaio stimolato.

• Induzione della maturazione ovocitaria: Quando il diametro dei follicoli è adeguato (circa 18 – 20 mm) si induce la maturazione finale degli ovociti (triggering). Questo avviene tramite la somministrazione di hCG (gonadotropina corionica), alla dose di 5000-10.000 unità o agonista del GnRH in caso di rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS).
• Prelievo ovocitario (pick-up): dopo circa 34-36 ore dal triggering si esegue l’aspirazione eco-guidata dei follicoli utilizzando una sonda ecografica trans-vaginale sulla quale viene montata una guida. Tale procedura si esegue in sala operatoria in anestesia locoregionale o in sedazione profonda. (fig. 2).

Figura 2.  Prelievo ovocitario.

• Preparazione del liquido seminale: l’uomo produce per masturbazione un campione di liquido seminale.
  Lo sperma viene trattato in laboratorio (processo di swim-up) in modo da migliorarne le caratteristiche e prepararlo per la fecondazione. In caso di paziente con azoospermia secondaria (trattamenti chemioterapici, interventi chirurgici etc.) è possibile utilizzare un campione di liquido seminale precedentemente crioconservato.

• Fecondazione “in vitro”: la metodica FIVET prevede che ciascun ovocita sia incubato con una quantità opportuna di spermatozoi capacitati (25.000 – 100.000 spermatozoi per ovocita) in provette con terreno di coltura per circa 16-20 ore. Con la metodica ICSI un singolo spermatozoo viene iniettato all’interno dell’ovocita tramite una sottilissima pipetta. Negli ultimi 10 anni, i biologi hanno potuto utilizzare una nuova tecnica di micromanipolazione, denominata IMSI (iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi morfologicamente selezionati, dall’inglese Intracytoplasmic Morphologically selected Sperm Injection). Questa tecnica permette di osservare le più lievi alterazioni morfologiche che sarebbero difficilmente osservabili con un ingrandimento più basso (come quello utilizzato per la ICSI).
  La IMSI non è altro che una ICSI a cui è stata aggiunta una piccola variazione, ossia l’utilizzo di un maggiore ingrandimento. Ciò consente di selezionare al meglio gli spermatozoi privi di anomalie che potrebbero compromettere la buona riuscita del trattamento. Durante la IMSI ogni spermatozoo apparirà 6000 volte più grande rispetto alla sua dimensione effettiva fornendo un’analisi più dettagliata della sua struttura.Alcuni studi mostrano che la IMSI (utilizzando l’ingrandimento 6000X) era associata a tassi di gravidanza più elevati rispetto alla ICSI convenzionale (utilizzando l’ingrandimento da 200X a 400X), in coppie con ripetuti impianti fallimentari (RIF, Repeated Implantation Failure).
  Tuttavia, da altri studi randomizzati sull’efficacia e la sicurezza della IMSI rispetto alla ICSI convenzionale emerge che, ad oggi, continuano a esserci incertezze sui reali benefici di tale metodica e circa la sua sicurezza.

• Transfer embrionario: dopo circa 48 – 72 ore dal prelievo ovocitario, si effettua il trasferimento degli embrioni nell’utero della paziente, sede dell’impianto definitivo. È inoltre possibile estendere la coltura embrionale per ulteriori 48-72 ore portando così l’embrione allo stadio di blastocisti.
  Il transfer è una procedura non chirurgica, semplice, poco invasiva e rapida.
  Il medico aspira gli embrioni in un sottile catetere, insieme a una piccola quantità di liquido di coltura. Successivamente, inserisce il catetere nel canale cervicale fino ad arrivare a circa 1 cm dal fondo dell’utero, dove deposita gli embrioni (fig. 3).

Figura 3. Trasferimento in utero di embrione

• Test di gravidanza: dopo 12-14 giorni dal transfer è possibile stabilire l’avvio della gravidanza mediante prelievo di sangue venoso con dosaggio di valori plasmatici della β-hCG. Successivamente, un’ecografia trans-vaginale consente di visualizzare la camera gestazionale e la vitalità dell’embrione.

Fonti:

• Craig Niederberger, Antonio Pellicer, Jacques Cohen, David K Gardner, Gianpiero D Palermo “Forty Years of IVF.” Fertil Steril July 15, 2018 Volume 110, Issue 2, Pages 185–324.e5.
• Moubasher A, Abdel-Raheem T, Ahmed H, et al. An Open Prospective Study on Whether Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection (IMSI) Offers a Better Outcome Than Conventional Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI). Cureus 2021 Nov 1;13(11):e19181.
• Teixeira DM, Hadyme Miyague A, Barbosa MA, et al. Regular (ICSI) versus ultra-high magnification (IMSI) sperm selection for assisted reproduction. Cochrane Database Syst Rev 2020 Feb 21;2(2):CD010167.
• Lo Monte G, Murisier F, Piva I, et al. Focus on intracytoplasmic morphologically selected sperm injection (IMSI): a mini-review. Asian J Androl 2013;15:608-15.

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