Tag: crioconservazione

Abbiamo visto in un articolo precedente che oggi è possibile prevenire l’infertilità dovuta ai trattamenti oncologici ricorrendo alla preservazione dei gameti prima dei trattamenti chemioterapici. Per preservare la fertilità maschile vi sono tecniche di crioconservazione specifiche, con le quali si congelano gli spermatozoi (anche singoli) o il tessuto testicolare.

Vediamo quali sono le tecniche, insieme alla Dr.ssa Maria Elena Vento, Senior Clinical Embriologist (ESHRE).

Crioconservazione degli spermatozoi

La crioconservazione degli spermatozoi rappresenta un insostituibile strumento per i pazienti che si sottopongono a trattamenti medici o chirurgici potenzialmente in grado di indurre sterilità. Il campione seminale viene congelato in azoto liquido, ad una temperatura di -196° C. Ciò permette di conservare i gameti maschili per un tempo indefinito e di utilizzarli successivamente, facendo ricorso alle tecniche di fecondazione assistita.

Gli spermatozoi possono rimanere in questo stato quiescente per moltissimo tempo; sono riportati casi di utilizzo con successo anche dopo 20-30 anni dal congelamento.

La tecnica è da tempo consolidata basti pensare che la prima gravidanza ottenuta con inseminazione da liquido seminale congelato risale al 1953.

Da allora si è assistito a un rapido sviluppo della criobiologia del liquido seminale e al sorgere delle cosiddette “banche del seme”.

Una opportunità anche nella PMA

La crioconservazione degli spermatozoi rappresenta inoltre un’importantissima strategia non solo per la preservazione della fertilità nei pazienti a rischio di esaurimento gonadico. La sua applicazione consente, infatti, alle coppie che devono affrontare il percorso della fecondazione assistita, di superare varie problematiche. Ad esempio il blocco psicologico, il giorno in cui è necessario avere gli spermatozoi del partner per inseminare gli ovociti. La tecnica è utile anche per potenziare la performance del campione seminale nel caso in cui vi sia un ridotto numero di spermatozoi. È possibile, infatti, congelare più campioni per incrementare il numero di spermatozoi disponibili al momento dell’inseminazione degli ovociti.

Il congelamento è comunque un evento stressante ma gli spermatozoi lo superano molto bene. Ciò è possibile grazie al piccolo volume cellulare che li caratterizza e quindi allo scarso contenuto di acqua. Inoltre, l’organizzazione cellulare della testa che presenta scarso citoplasma e il nucleo molto compatto consentono loro di subire pochissime variazioni della loro struttura durante il processo.

Il delicato momento dello scongelamento

È tuttavia possibile che, al momento dello scongelamento, il campione presenti alcune alterazioni dei parametri e una riduzione della motilità complessiva (30-50%). Le variazioni della qualità post-congelamento non dipendono dalla tecnica di congelamento utilizzata ma dalle caratteristiche biochimiche del campione stesso. Migliori sono le caratteristiche basali del liquido seminale, migliori saranno i risultati in termini di recupero di spermatozoi mobili. Purtroppo alcune patologie neoplastiche, come il tumore testicolare e i linfomi, interferiscono con la concentrazione degli spermatozoi e la loro motilità, In questi casi, come vedremo in seguito bisogna ricorrere a delle tecniche alternative.

Gli spermatozoi che sopravvivono alla procedura di congelamento/scongelamento sono perfettamente normali e vari studi dimostrano che la crioconservazione non li danneggia né geneticamente né metabolicamente.

Le norme e la procedura

Come già anticipato, l’accesso dei campioni biologici presso le Biobanche è regolato da una normativa europea recepita anche dall’Italia con la legge 16 del 25 gennaio 2010. Il paziente che crioconserva il proprio seme deve essere sottoposto a uno screening infettivologico per evitare la potenziale dispersione di microorganismi nel contenitore di crioconservazione ed il potenziale inquinamento degli altri campioni seminali in esso contenuti. Una volta consegnato il campione, il biologo valuterà la concentrazione di spermatozoi, il grado di motilità e la morfologia (VIDEO).

La presenza di detriti, o leucociti richiede una preparazione che ne permetta l’eliminazione e migliora la qualità del campione. In seguito si procederà con l’aggiunta del crioprotettore e il caricamento in dispositivi adeguati e opportunamente contrassegnati al fine di mantenere un’assoluta tracciabilità. Il raffreddamento avverrà gradualmente mediante un’iniziale esposizione ai vapori di azoto seguita dall’immersione in azoto liquido nel contenitore che lo accoglierà fino al suo utilizzo (FOTO 1 e 2).

CRIOCONSERVAZIONE-FOTO-1
CRIOCONSERVAZIONE-FOTO-1

 

CRIOCONSERVAZIONE-FOTO 2
CRIOCONSERVAZIONE-FOTO 2

 

Ogni contenitore, (DEWAR) è collegato ad una centralina che monitora costantemente la temperatura e il livello d’azoto. La Biobanca possiede un sistema di controllo da remoto e qualunque variazione dei parametri impostati che, possa compromettere la sicurezza del materiale congelato, genera un messaggio d’allarme che raggiunge telefonicamente gli operatori per un pronto intervento.

Crioconservazione del singolo spermatozoo

Talvolta può essere utile considerare la crioconservazione del singolo spermatozoo. Infatti, vi sono casi in cui, o per caratteristiche intrinseche del paziente o per la stessa malattia oncologica il campione seminale presenti solo un esiguo numero di spermatozoi.

Grazie ai progressi conseguiti nell’ambito delle tecniche di crioconservazione negli ultimi anni, è possibile crioconservare anche un singolo spermatozoo utilizzando un dispositivo di nuova generazione. La metodica, oltre al dispositivo in questione, richiede senza dubbio una grande abilità da parte dell’operatore.

La tecnica

La tecnica prevede l’utilizzo di strumenti molto sofisticati e di professionalità altamente specializzate.

Come si vede dal filmato, una volta individuato, lo spermatozoo è prelevato con un microago, (diametro interno 7mm, ricordiamo che 1mm è la millesima parte di un mm), comandato da un sofisticato strumento denominato micromanipolatore, e depositato nel minuscolo pozzetto del dispositivo contenente un microlitro soluzione con il crioprotettore. Il dispositivo verrà quindi inserito all’interno di un piccolo cryo tubo contrassegnato con i dati del paziente ed infine immerso in azoto liquido.  (Foto 3, Foto 4, Video)

CRIOCONSERVAZIONE-FOTO 3
CRIOCONSERVAZIONE-FOTO 3

 

CRIOCONSERVAZIONE-FOTO 4
CRIOCONSERVAZIONE-FOTO 4

 

Lo scongelamento prevede il recupero del cryo tubo dal contenitore dedicato, l’estrazione del dispositivo e la sua rapida immersione nella piastra in cui verrà inseminata la cellula uovo.

Si procederà quindi con il recupero dello spermatozoo, dalla goccia contenente il crioprotettore, che verrà trasferito nel medium di coltura dove recupererà la sua motilità. Lo spermatozoo sarà quindi caricato nell’ago e iniettato all’interno dell’ovocita (Foto 5, VIDEO)

CRIOCONSERVAZIONE-FOTO-5
CRIOCONSERVAZIONE-FOTO-5

 

 

Crioconservazione del tessuto testicolare

La crioconservazione del tessuto testicolare è un’opzione che può essere utilizzata nei casi in cui, purtroppo, non si riscontrino spermatozoi nel campione seminale.

Nei pazienti oncologici che si rivolgono alle banche del seme, è stata riportata una percentuale di azoospermia variabile tra il 3,9% e il 13% e la crioconservazione del liquido seminale non è quindi possibile. In tali pazienti prima di iniziare le terapie gonadotossiche è possibile effettuare un prelievo chirurgico di spermatozoi dai testicoli (TESE testicular sperm extraction) che richiede una buona programmazione tra urologo e biologo della riproduzione ed è efficace in circa il 50% dei casi.

La tecnica

In questi casi si prova a isolare gli spermatozoi dal tessuto testicolare ottenuto mediante un prelievo bioptico.

Il tessuto, posto in una capsula di Petri contenente un terreno di coltura, viene sminuzzato in piccoli frammenti utilizzando appositi aghi. Il preparato è poi osservato al microscopio invertito per evidenziare la presenza di spermatozoi che, grazie a opportune procedure d’isolamento potranno essere sottoposti al congelamento.

Per approfondire la tematica, leggi anche: La preservazione della fertilità nei pazienti oncologici” e Preservare la fertilità: le tecniche di crioconservazione della donna

 

BIBLIOGRAFIA:

 

  1. Associazione Italiana di Oncologia Medica. I numeri del cancro in Italia 2019. Rapporto AIOM – AIRTUM. 2019th ed. 2019
  2. Lee SJ, Schover LR, Partridge AH, Patrizio P, Wallace WH, Hagerty K, et al. American Society of Clinical Oncology recommendations on fertility preservation in cancer patients. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 2006 Jun 20;24(18):2917–31.
  3. Schover LR. Patient attitudes toward fertility preservation. Pediatr Blood Cancer. 2009 Aug;53(2):281–4.
  4. Loren AW, Mangu PB, Beck LN, Brennan L, Magdalinski AJ, Partridge AH, et al. Fertility Preservation for Patients With Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2013 May 28;31(19):2500–10.
  5. Peccatori FA, Azim HA Jr, Orecchia R, Hoekstra HJ, Pavlidis N, Kesic V, et al. Cancer, pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol ESMO. 2013 Oct;24 Suppl 6:vi160-170.
  6. Oktay K, Harvey BE, Partridge AH, Quinn GP, Reinecke J, Taylor HS, et al. Fertility Preservation in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 2018 Jul 1;36(19):1994–2001.
  7. Balasch J, Gratacós E. Delayed childbearing: effects on fertility and the outcome of pregnancy. Fetal Diagn Ther. 2011;29(4):263–73.
  8. Johnson J-A, Tough S, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Delayed child-bearing. J Obstet Gynaecol Can JOGC J Obstétrique Gynécologie Can JOGC. 2012 Jan;34(1):80–93.
  9. Natalità e Fecondità Della Popolazione Residente, Anno 2018, Istat. 2019.
  10. Conferenza Stato – Regioni del 21.02.2019. Accordo tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano sulla proposta del Ministero della Salute sul documento recante “Tutela della fertilità nei pazienti oncologici” per la definizione di un percorso terapeutico assistenziale (PDTA) per i pazienti oncologici che desiderino preservare la fertilità.
  11. LINEE GUIDA PER LA SALA CRIOBIOLOGICA DI UN ISTITUTO DEI TESSUTI approvate dal centro Nazionale Trapianti 6 novembre 2014
  12. Letourneau JM, Ebbel EE, Katz PP, Katz A, Ai WZ, Chien AJ, et al. Pretreatment fertility counseling and fertility preservation improve quality of life in reproductive age women with cancer. Cancer. 2012 Mar 15;118(6):1710–7.
  13. Peate M, Meiser B, Friedlander M, Zorbas H, Rovelli S, Sansom-Daly U, et al. It’s now or never: fertility- related knowledge, decision-making preferences, and treatment intentions in young women with breast cancer–an Australian fertility decision aid collaborative group study. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 2011 May 1;29(13):1670–7.
  14. Levine J, Canada A, Stern CJ. Fertility preservation in adolescents and young adults with cancer. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 2010 Nov 10;28(32):4831–41.
  15. Trost LW, Brannigan RE. Oncofertility and the male cancer patient. Curr Treat Options Oncol. 2012 Jun;13(2):146–60.
  16. Niemasik EE, Letourneau J, Dohan D, Katz A, Melisko M, Rugo H, et al. Patient perceptions of reproductive health counseling at the time of cancer diagnosis: a qualitative study of female California cancer survivors. J Cancer Surviv Res Pract. 2012 Sep;6(3):324–32.
  17. Mahajan N. Fertility preservation in female cancer patients: An overview. J Hum Reprod Sci. 2015 Mar;8(1):3–13.
  18. Fabbri R, Ciotti PM, Di Tommaso B, Magrini O, Notarangelo L, Porcu E, Contro E, Venturoli S. Tecniche di Crioconservazione riproduttiva. Rivista Italiana di Ostetricia e Ginecologia 2004 Jan; (3):33-4.
  19. Lombardo F, Gandini L, Dondero F, Lenzi A. Crioconservazione del seme e del tessuto testicolare. L’Endocrinologo 5 (3), 79-83, 2004.
  20. Decreto Legislativo 25 gennaio 2010, n. 16  Attuazione delle direttive 2006/17/CE e 2006/86/CE, che attuano la direttiva 2004/23/CE per quanto riguarda le prescrizioni tecniche per la donazione, l’approvvigionamento e il controllo di tessuti e cellule umani, nonche’ per quanto riguarda le prescrizioni in tema di rintracciabilita’, la notifica di reazioni ed eventi avversi gravi e determinate prescrizioni tecniche per la codifica, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti e cellule umani.
  21. Arie Berkovitz, Netanella Miller, Michal Silberman, Michael Belenky, Pavel Itsykson, A novel solution for freezing small numbers of spermatozoa using a sperm vitrification device, Human Reproduction, Volume 33, Issue 11, November 2018, Pages 1975–1983, https://doi.org/10.1093/humrep/dey304
  22. Di Pietro, C., Vento, M., Guglielmino, M. R., Borzì, P., Santonocito, M., Ragusa, M., … & Purrello, M. (2010). Molecular profiling of human oocytes after vitrification strongly suggests that they are biologically comparable with freshly isolated gametes. Fertility and sterility94(7), 2804-2807.
  23. PRACTICE COMMITTEE OF THE AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE, et al. Fertility preservation in patients undergoing gonadotoxic therapy or gonadectomy: a committee opinion. Fertility and Sterility, 2013, 100.5: 1214-1223.
  24. CARRILLO, Laura; CITTADINI, Ettore. La preservazione della fertilità: concepire dopo la malattia. La preservazione della fertilità, 2014, 1-174.
  25. Dolmans M-M, Jadoul P, Gilliaux S, Amorim CA, Luycky V, Squifflet J, et al. A review of 15 years of ovarian tissue bank activities. J Assist Reprod Genet. 2013 Mar;(30)3:305-14.
  26. Hockman, E. J. et al. Searching for metastases in ovarian tissue before autotransplantation: a tailor-made approach. Steril. 103, 469–477 (2015).
  27. Revelli A, Marchino G, Dolfin E, Molinari E, Delle Piane L, Salvagno F, et al. Live birth after orthotopic grafting of autologous cryopreserved ovarian tissue and spontaneous conseption in Italy. Fertil Steril. 2013 Jan;99(1):227-30.
  28. Donnez J, Dolmans M-M, Pellicer A, Diaz-Garcia C, Schmidt KT, et al. Restoration of ovarian activity and pregnancy after transplantation of cryopreserved ovarian tissue: a review of 60 cases of reimplantation. Fertil Steril. 2013 May;99(6):1503-13.
  29. Rodriguez‐Wallberg, K. A., Tanbo, T., Tinkanen, H., Thurin‐Kjellberg, A., Nedstrand, E., Kitlinski, M. L., … & Andersen, C. Y. (2016). Ovarian tissue cryopreservation and transplantation among alternatives for fertility preservation in the Nordic countries–compilation of 20 years of multicenter experience. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica95(9), 1015-1026.
  30. Ginsberg JP. Educational paper: the effect of cancer therapy on fertility, the assessment of fertility and fertility preservation options for pediatric patients. Eur J Pediatr. 2011 Jun;170(6):703–8.
  31. LINEE GUIDA PRESERVAZIONE DELLA FERTILITA’ NEI PAZIENTI ONCOLOGICI. Aiom 2020.

Ogni giorno la Scienza affina sempre più le sue armi nella lotta contro il cancro soprattutto quando la malattia colpisce pazienti in giovane età. Diagnosi sempre più precoci e terapie innovative migliorano il tasso di sopravvivenza. Non solo: vi sono anche i mezzi per aggirare quello che tra gli effetti collaterali delle terapie antitumorali è il più temuto, ovvero, la possibile compromissione della funzione riproduttiva.

Oggi, infatti, è possibile prevenire l’infertilità dovuta ai trattamenti oncologici ricorrendo alla preservazione dei gameti prima dei trattamenti chemioterapici. Ce ne parla la Dr.ssa Maria Elena Vento, Senior Clinical Embriologist (ESHRE).

Effetti delle terapie antitumorali sull’apparato riproduttivo femminile e maschile

Le attuali terapie antitumorali permettono la guarigione o la sopravvivenza a lungo termine nella maggioranza dei giovani pazienti oncologici. Tuttavia, possono compromettere la funzione riproduttiva in maniera temporanea o permanente. Questo riguarda sia i trattamenti locali come la radioterapia e la chirurgia, che i trattamenti sistemici come la chemioterapia e l’ormonoterapia.

È importante precisare che la reazione ai trattamenti varia da individuo a individuo e dipende da una serie di fattori. Ad esempio: tipo di farmaco, dose utilizzata, patologia in atto, durata del trattamento e, infine, età del paziente.

L’uomo

Nell’uomo alcuni effetti collaterali, conseguenti ai trattamenti antineoplastici, sono facilmente misurabili con la valutazione del numero di spermatozoi nell’eiaculato, la loro motilità e morfologia e l’integrità del DNA di cui sono vettori. Vi possono essere altri danni, evidenziabili solo con esami molto complessi, come le alterazioni nella struttura e nel numero dei cromosomi che portano inevitabilmente all’aborto in caso di concepimento.

La donna

Nella donna i trattamenti antiblastici, quali chemioterapia e radioterapia, in particolare quelli che danneggiano il DNA, riducono drasticamente il numero degli ovociti primordiali, diminuendo la cosiddetta riserva ovarica e aumentando il rischio d’infertilità e menopausa precoce.

Trattamenti chirurgici e/o radioterapia possono indurre cambiamenti anatomici o della vascolarizzazione a carico delle tube e impedire il concepimento naturale anche in presenza di funzione ovarica conservata. In questi casi è possibile ricorrere alle tecniche di riproduzione assistita per ottenere la gravidanza.

Le raccomandazioni AIOM

Ritengo importante citare le raccomandazioni dell’AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Medica): ”La crescente complessità dei trattamenti oncologici integrati, più efficaci ma anche più tossici, impone già in fase di programmazione terapeutica una maggiore attenzione alla qualità di vita a lungo termine, compresa un’attenta discussione sui temi riproduttivi.  È pertanto indispensabile assicurare a questi pazienti un percorso privilegiato e tempestivo per l’attuazione di strategie per preservare la fertilità che consentano l’accesso ai trattamenti oncologici nei tempi appropriati, senza ritardi che possano comprometterne l’efficacia. Al superamento della malattia, laddove le condizioni cliniche lo consentano, i pazienti potranno ricorrere alle tecniche di fecondazione assistita utilizzando il materiale biologico in precedenza prelevato e conservato presso la banca biologica dedicata”.

I tumori e la popolazione giovane

Le patologie neoplastiche sono in crescente aumento e colpiscono fasce sempre più giovani di popolazione. Si calcola che, in Italia, circa il 3% dei casi di tumore maligno sia diagnosticato in pazienti di età inferiore ai 40 anni.

I più comuni tipi di cancro nei giovani sono rappresentati nell’uomo dal tumore del testicolo, del colon-retto, della tiroide, dal melanoma e dal linfoma non Hodgkin, mentre nella donna dal carcinoma mammario, dal tumore della tiroide, della cervice uterina, del colon-retto e dal melanoma. Diverse condizioni socioculturali hanno inoltre determinato, negli anni, uno spostamento in avanti dell’età della prima gravidanza e non è raro, quindi, che il cancro possa colpire uomini e donne che non hanno ancora terminato il proprio percorso riproduttivo.

Il tempo: un fattore chiave

La diagnosi di qualunque neoplasia rappresenta un momento drammatico per la vita del paziente ma l’insorgenza in giovani-adulti può influenzare la salute riproduttiva e sessuale e incidere in modo rilevante sulla vita futura. Ricorrere alla crioconservazione delle cellule riproduttive, prima di intraprendere il difficile percorso delle terapie antitumorali, fornisce ai pazienti la possibilità di non rinunciare a una genitorialità futura rimandando la scelta di diventare genitori in tempi più consapevoli.

Il fattore tempo gioca un ruolo fondamentale. In genere è lo stesso Oncologo che, una volta comunicata la diagnosi, invita il paziente o la famiglia, in caso di minori, a prendere contatto con i Centri specializzati, distribuiti almeno uno per regione, nel territorio nazionale.  Essi saranno in grado di offrire una strategia personalizzata per raggiungere un importante obiettivo: crioconservare le cellule riproduttive senza interferire con il percorso della guarigione.

Le norme

A indicare la strada è l’accordo “Tutela della fertilità nei pazienti oncologici”, su proposta del Ministero della Salute e, approvato nella seduta del 21 febbraio 2019 dalla Conferenza Stato Regioni.

Il documento definisce sia i criteri di accesso dei pazienti al Percorso diagnostico- terapeutico assistenziale (Pdta), che le regole per l’istituzione, organizzazione e gestione delle Biobanche per la conservazione di questo prezioso materiale biologico.

Proprio per assicurare una conservazione sicura e qualitativamente garantita di gameti e tessuti riproduttivi, il documento dispone regole precise per l’istituzione, organizzazione e gestione delle biobanche. Queste devono essere istituite in centri pubblici o senza scopo di lucro, il loro numero definito in ogni Regione e rispondere a criteri organizzativi e strutturali rigorosi periodicamente verificati, definiti a livello europeo. La progettazione delle sale criobiologiche, deve essere eseguita seguendo rigide regole costruttive e gestionali, per garantire la qualità dei materiali conservati e la sicurezza degli operatori della biobanca.

Nonostante l’accesso alle strutture autorizzate in territorio nazionale sia tempestivo, solo 5 regioni (Veneto, Liguria, Emilia Romagna, Toscana, Lazio, Campania) hanno già recepito il documento pertanto le modalità d’accesso variano da Centro a Centro.

L’importanza del counseling multidisciplinare

Il counseling multidisciplinare è fondamentale e il Ginecologo della Riproduzione, insieme all’Oncologo, sono figure chiave nell’elaborazione della strategia terapeutica più adeguata. Il raggiungimento dell’obiettivo richiede, come già accennato, anche altre figure specialistiche (chirurgo, radioncologo e psicologo) e strutture adeguate. Il Laboratorio di Criobiologia, gestito da Biologi esperti nelle tecniche più all’avanguardia per congelare cellule e tessuti, rappresenta il perno di questo proposito. L’incontro con lo psicologo è, inoltre, parte integrante del percorso poiché consente ai pazienti momenti di riflessione che favoriscono la partecipazione attiva al percorso di cura.

Le tecniche

Le tecniche di crioconservazione consentono il mantenimento della vitalità cellulare per un tempo prolungato a bassissime temperature (- 196° C) in azoto liquido, permettendo il loro impiego anche dopo molti anni.

Per preservare la fertilità si congelano nell’uomo gli spermatozoi o il tessuto testicolare, nelle donne gli ovociti o il tessuto ovarico.

Per contrastare il possibile danno che le basse temperature provocano sulle cellule, il campione è preparato aggiungendo particolari sostanze denominate “crioprotettori”. Il loro utilizzo, in concentrazioni e tempi di esposizione adeguati, protegge il materiale biologico dallo shock termico e salvaguarda l’integrità della membrana cellulare.

Nella fattispecie il crioprotettore a contatto con la cellula:

  1. Penetra all’interno e va a sostituire l’acqua intracellulare. Ciò determina un abbassamento della temperatura di congelamento in modo da evitare la formazione di cristalli di ghiaccio che possono ledere la struttura intracellulare.
  2. Stabilizza le membrane cellulari proteggendole dallo shock termico.

 

In due articoli dedicati, affronteremo più un dettaglio le tecniche di crioconservazione per l’uomo e per la donna.

 

Bibliografia:
  1. Associazione Italiana di Oncologia Medica. I numeri del cancro in Italia 2019. Rapporto AIOM – AIRTUM. 2019th ed. 2019.
  2. Lee SJ, Schover LR, Partridge AH, Patrizio P, Wallace WH, Hagerty K, et al. American Society of Clinical Oncology recommendations on fertility preservation in cancer patients. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 2006 Jun 20;24(18):2917–31.
  3. Schover LR. Patient attitudes toward fertility preservation. Pediatr Blood Cancer. 2009 Aug;53(2):281–4.
  4. Loren AW, Mangu PB, Beck LN, Brennan L, Magdalinski AJ, Partridge AH, et al. Fertility Preservation for Patients With Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2013 May 28;31(19):2500–10.
  5. Peccatori FA, Azim HA Jr, Orecchia R, Hoekstra HJ, Pavlidis N, Kesic V, et al. Cancer, pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol ESMO. 2013 Oct;24 Suppl 6:vi160-170.
  6. Oktay K, Harvey BE, Partridge AH, Quinn GP, Reinecke J, Taylor HS, et al. Fertility Preservation in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 2018 Jul 1;36(19):1994–2001.
  7. Balasch J, Gratacós E. Delayed childbearing: effects on fertility and the outcome of pregnancy. Fetal Diagn Ther. 2011;29(4):263–73.
  8. Johnson J-A, Tough S, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Delayed child-bearing. J Obstet Gynaecol Can JOGC J Obstétrique Gynécologie Can JOGC. 2012 Jan;34(1):80–93.
  9. Natalità e Fecondità Della Popolazione Residente, Anno 2018, Istat. 2019.
  10. Conferenza Stato – Regioni del 21.02.2019. Accordo tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano sulla proposta del Ministero della Salute sul documento recante “Tutela della fertilità nei pazienti oncologici” per la definizione di un percorso terapeutico assistenziale (PDTA) per i pazienti oncologici che desiderino preservare la fertilità.
  11. LINEE GUIDA PER LA SALA CRIOBIOLOGICA DI UN ISTITUTO DEI TESSUTI approvate dal centro Nazionale Trapianti 6 novembre 2014
  12. Letourneau JM, Ebbel EE, Katz PP, Katz A, Ai WZ, Chien AJ, et al. Pretreatment fertility counseling and fertility preservation improve quality of life in reproductive age women with cancer. Cancer. 2012 Mar 15;118(6):1710–7.
  13. Peate M, Meiser B, Friedlander M, Zorbas H, Rovelli S, Sansom-Daly U, et al. It’s now or never: fertility- related knowledge, decision-making preferences, and treatment intentions in young women with breast cancer–an Australian fertility decision aid collaborative group study. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 2011 May 1;29(13):1670–7.
  14. Levine J, Canada A, Stern CJ. Fertility preservation in adolescents and young adults with cancer. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 2010 Nov 10;28(32):4831–41.
  15. Trost LW, Brannigan RE. Oncofertility and the male cancer patient. Curr Treat Options Oncol. 2012 Jun;13(2):146–60.
  16. Niemasik EE, Letourneau J, Dohan D, Katz A, Melisko M, Rugo H, et al. Patient perceptions of reproductive health counseling at the time of cancer diagnosis: a qualitative study of female California cancer survivors. J Cancer Surviv Res Pract. 2012 Sep;6(3):324–32.
  17. Mahajan N. Fertility preservation in female cancer patients: An overview. J Hum Reprod Sci. 2015 Mar;8(1):3–13.
  18. Fabbri R, Ciotti PM, Di Tommaso B, Magrini O, Notarangelo L, Porcu E, Contro E, Venturoli S. Tecniche di Crioconservazione riproduttiva. Rivista Italiana di Ostetricia e Ginecologia 2004 Jan; (3):33-4.
  19. Lombardo F, Gandini L, Dondero F, Lenzi A. Crioconservazione del seme e del tessuto testicolare. L’Endocrinologo 5 (3), 79-83, 2004.
  20. Decreto Legislativo 25 gennaio 2010, n. 16  Attuazione delle direttive 2006/17/CE e 2006/86/CE, che attuano la direttiva 2004/23/CE per quanto riguarda le prescrizioni tecniche per la donazione, l’approvvigionamento e il controllo di tessuti e cellule umani, nonche’ per quanto riguarda le prescrizioni in tema di rintracciabilita’, la notifica di reazioni ed eventi avversi gravi e determinate prescrizioni tecniche per la codifica, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti e cellule umani.
  21. Arie Berkovitz, Netanella Miller, Michal Silberman, Michael Belenky, Pavel Itsykson, A novel solution for freezing small numbers of spermatozoa using a sperm vitrification device, Human Reproduction, Volume 33, Issue 11, November 2018, Pages 1975–1983, https://doi.org/10.1093/humrep/dey304
  22. Di Pietro, C., Vento, M., Guglielmino, M. R., Borzì, P., Santonocito, M., Ragusa, M., … & Purrello, M. (2010). Molecular profiling of human oocytes after vitrification strongly suggests that they are biologically comparable with freshly isolated gametes. Fertility and sterility94(7), 2804-2807.
  23. PRACTICE COMMITTEE OF THE AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE, et al. Fertility preservation in patients undergoing gonadotoxic therapy or gonadectomy: a committee opinion. Fertility and Sterility, 2013, 100.5: 1214-1223.
  24. Carrillo L, Cittadini E. La preservazione della fertilità: concepire dopo la malattia. La preservazione della fertilità, 2014, 1-174.
  25. Dolmans M-M, Jadoul P, Gilliaux S, Amorim CA, Luycky V, Squifflet J, et al. A review of 15 years of ovarian tissue bank activities. J Assist Reprod Genet. 2013 Mar;(30)3:305-14.
  26. Hockman, E. J. et al. Searching for metastases in ovarian tissue before autotransplantation: a tailor-made approach. Steril. 103, 469–477 (2015).
  27. Revelli A, Marchino G, Dolfin E, Molinari E, Delle Piane L, Salvagno F, et al. Live birth after orthotopic grafting of autologous cryopreserved ovarian tissue and spontaneous conseption in Italy. Fertil Steril. 2013 Jan;99(1):227-30.
  28. Donnez J, Dolmans M-M, Pellicer A, Diaz-Garcia C, Schmidt KT, et al. Restoration of ovarian activity and pregnancy after transplantation of cryopreserved ovarian tissue: a review of 60 cases of reimplantation. Fertil Steril. 2013 May;99(6):1503-13.
  29. Rodriguez‐Wallberg, K. A., Tanbo, T., Tinkanen, H., Thurin‐Kjellberg, A., Nedstrand, E., Kitlinski, M. L., … & Andersen, C. Y. (2016). Ovarian tissue cryopreservation and transplantation among alternatives for fertility preservation in the Nordic countries–compilation of 20 years of multicenter experience. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica95(9), 1015-1026.
  30. Ginsberg JP. Educational paper: the effect of cancer therapy on fertility, the assessment of fertility and fertility preservation options for pediatric patients. Eur J Pediatr. 2011 Jun;170(6):703–8.
  31. LINEE GUIDA PRESERVAZIONE DELLA FERTILITÀ NEI PAZIENTI ONCOLOGICI. Aiom 2020.

Per la preservazione della fertilità, la crioconservazione degli ovociti e il social freezing sono tecniche ormai consolidate nella medicina della riproduzione. Fino a che punto possono aiutare una donna e una coppia a capire qual è il momento giusto per concepire un figlio? In cosa consistono queste tecniche? Qual è il ruolo del ginecologo?

Abbiamo approfondito l’argomento con la Dr.ssa Sara Scandroglio, specialista in Ginecologia e Ostetricia.

Preservare la fertilità

Nella società attuale il desiderio di gravidanza emerge sempre più tardivamente ed in particolare nel nostro paese l’età media al parto del primo figlio è sempre più avanzata.

Il desiderio di completare la famiglia con l’arrivo di uno o più bambini, ci dicono sociologi e psicologi, è chiaramente parte della natura umana ed in particolare spiccato desiderio della maggior parte delle donne. Tenendo però conto di come sia cambiata la società e di come si sia evoluta in senso pienamente positivo la figura della donna, sempre più capace di emergere nel lavoro, di sviluppare una brillante carriera, di occupare posizioni in passato prevalentemente occupate dall’uomo, si comprende come il desiderio di maternità si sia dovuto confrontare con le difficoltà organizzative di una donna che dedica anni della sua vita allo studio, a cercare un impiego, a dimostrare le sue capacità ed evolvere in senso professionale.

Ciò ha portato a procrastinare sempre più in là con gli anni la ricerca del primo figlio, che si è spostata dai 25-30 anni fino ai 40 anni.

Quando concepire un figlio?

D’altra parte, sempre più complesse sono le dinamiche di coppia e l’età media in cui si giunge ad una relazione stabile di matrimonio o convivenza che poi sfocia nel desiderio di avere un bimbo è altresì più avanzata.

Da ultimo, non dobbiamo dimenticare che concepire un bimbo in una realtà in cui entrambi i genitori hanno un impiego lavorativo comporta una necessità di supporto logistico per l’accudimento del bambino stesso; non tutte le coppie hanno la possibilità di poter contare sul prezioso aiuto dei nonni ed asili nido e baby sitter comportano un impegno economico non indifferente per il bilancio familiare.

Nel complesso potremmo ampliare la discussione su ciascuno dei temi sopraccitati ma risulta comunque chiaro che l’età media in cui inizia la ricerca di una gravidanza risulta oggi significativamente più alta che in passato e le cause sono molte.

Il punto di vista biologico

Tuttavia, dal punto di vista puramente biologico, l’età anagrafica e l’età ovarica sono rimaste quelle di un tempo e se oggi molto più che in passato una donna di 40 anni si trova nel fiore dei suoi anni, nel corso della sua carriera lavorativa, nel pieno delle sue forze fisiche e mentali, più consapevole dei suoi desideri tra cui quello di maternità, d’altra parte dobbiamo ricordare che la fertilità declina in modo esponenziale già dai 35 anni e in modo molto molto marcato dopo i 40 anni. A 43 anni la probabilità di concepimento si assesta non oltre il 3-5% e il tasso di aborti spontanei, la contropartita dell’invecchiamento ovocitario, intorno al 70%.

Neppure il ricorso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita può ovviare al declino della fertilità correlato con la riduzione della riserva ovarica per l’invecchiamento in quanto anche le procedure di fecondazione in vitro necessitano di una risposta multifollicolare alla stimolazione ovarica che viene meno con il passare del tempo. Per le pazienti over 40, in particolare over 43, la procreazione assistita non è in grado di garantire un tasso di gravidanza significativamente superiore a quanto avviene spontaneamente e sopra menzionato.

Il social freezing

Ed è così che negli Stati Uniti dove la situazione socio-economico-culturale descritta per il nostro paese risulta ancora più accentuata, è nata l’idea del social freezing ovvero di procedere preventivamente alla crioconservazione di un certo numero di propri ovociti, da utilizzare poi quando, finiti gli studi, raggiunti gli obiettivi di carriera fosse venuto il tempo “giusto” per la gravidanza.

Ciò apre una moltitudine di scenari e pone una serie di interrogativi.

La tecnica di congelamento degli ovociti

Innanzitutto la tecnica: per poter congelare ovociti è necessario che la donna si sottoponga ad una stimolazione ovarica farmacologica in modo da produrre un certo numero, quanto più elevato possibile, di follicoli da sottoporre ad aspirazione ecoguidata (pick up) da cui recuperare gli ovociti che verranno poi crioconservati mediante vitrificazione. Il procedimento risulta di un certo impegno sia dal punto di vista fisico che psicologico, applicato in età di piena fertilità (25-30 anni) potrebbe con minimi rischi permettere di bancare dai 20 ai 30 ovociti che costituirebbero una ottima scorta da usare poi mediante FIVET/ICSI (fertilizzazione in vitro) al momento della ricerca della gravidanza.

Teniamo anche conto del fatto che la cellula uovo in passato crioconservata con modalità di congelamento lento sopravviveva male al successivo scongelamento. In tempi più recenti con l’introduzione routinaria della vitrificazione la sopravvivenza ovocitaria allo scongelamento è aumentata notevolmente ma varia dal 30 al 90% in relazione ad una serie di fattori. Ciò significa che congelare oggi 10 ovociti può voler dire averne poi da 3 a 9 da poter realmente utilizzare al momento in cui si desideri intraprendere la ricerca della gravidanza.

Social freezing per tutte le donne?

In secondo luogo ci domandiamo se sia giusto proporre questa tecnica a tutte le giovani donne, facendo così passare in secondo piano la modalità naturale di concepimento spontaneo, l’età di maggiore fertilità e l’età della maternità biologica, rendendo socialmente accettabile che la donna debba dedicarsi necessariamente prima alla carriera e poi alla maternità ed infine trasmettendo il messaggio che un figlio si può fare quando si vuole, un po’ come avviene quando la donna in età avanzata decide di sottoporsi ad una tecnica di fecondazione eterologa come l’ovodonazione. Certamente l’utilizzo di ovociti “giovani”, siano essi propri o donati aumenta le chance di gravidanza di una donna over 40 ma ricordiamo che il tasso di successo della fecondazione in vitro varia dal 30-35% ad un massimo del 40% per embriotransfer con un tasso di bimbi in braccio tra il 20-22% delle fecondazioni omologhe ed il 30-35% delle eterologhe.

Tolti questi limiti, tenendo conto dell’evoluzione della nostra società, dovremmo anche considerare i risvolti nettamente positivi di una politica di programmazione familiare di tipo misto, laico, lungimirante in cui l’egg freezing costituisca una opportunità, una libera scelta, da proporre accanto ad un accurato counselling sulla fertilità e sulla maternità consapevole.

Una opportunità insomma che forse in futuro dovrebbe essere offerta a tutte le donne: ciascuna poi sarà in grado di effettuare una libera scelta sulla possibilità di crioconservare i propri ovociti da utilizzare in un futuro se si rendessero necessari.

La pianificazione responsabile della gravidanza

Esistono in particolare alcune categorie di donne per le quali il passare del tempo costituisce un rischio molto importante per la possibilità di avere un bimbo, pensiamo ad esempio alle pazienti con endometriosi, con storia familiare di menopausa precoce, con mutazione BRCA che le predispone al cancro ovarico e mammario. Per queste donne il pool di ovociti crioconservati in giovane età potrebbe costituire l’unica successiva chance di dare alla luce un bimbo.

Ovviamente le difficoltà di sviluppare un progetto di egg freezing così ambizioso nel nostro paese stanno anche nelle ridotte risorse economiche del nostro sistema sanitario, che ha evidenziato proprio in tempi attualissimi, nel corso della pandemia da COVID 19, i suoi limiti legati ad una politica di tagli alla sanità degli ultimi decenni ma anche la capacità fondata sul lavoro, sulla intelligenza, sulla scienza e sulla ragione di aggiustare il tiro e di sviluppare interi reparti a disposizione delle necessità contingenti. Mai come ora, in un presente reso incerto dal SARS-Cov2, viene da pensare al futuro e a come poter pianificare una gravidanza responsabilmente, anche con l’aiuto della medicina della riproduzione.

Il ruolo chiave del ginecologo

In conclusione non essendo al momento disponibile una proposta di egg freezing a tutta la popolazione, la figura del ginecologo resta estremamente importante nell’informare le giovani donne sulla loro fertilità, sulle problematiche che potrebbero presentarsi, favorire una maternità consapevole in età più giovane ed eventualmente indirizzare a centri di procreazione assistita pazienti eligibili a crioconservazione ovocitaria volontaria o per patologie minori, fermo restando che la crioconservazione rimane la tecnica di scelta praticata e offerta ad oggi in modo sistematico alle pazienti oncologiche in età riproduttiva e grazie alla quale, una volta guarite, potranno tentare di concepire un figlio.

Dr.ssa Sara Scandroglio, specialista in Ginecologia e Ostetricia

 

Bibiliografia:
  1. Assessing the quality of decision-making for planned oocyte cryopreservation J Assist Reprod genet. 2021 Feb 11.
  2. Social egg freezing and donation: waste not, want not. J Med Ethics. 2021 Jan 5.
  3. Freezing fertility: oocyte cryopreservation and the gender politics of aging. New York University Press. 2020 dec.
  4. Upholding success: Asian Americans, Egg freezing, and the fertility paradox. Med Anthropol. 2021 Jan.

Una donna di 29 anni è diventata mamma dopo il cancro, grazie a una speciale tecnica di PMA. Uno studio recentemente pubblicato dalla rivista Annals of Oncology  riporta il suo caso, primo al mondo per le tempistiche con cui si è svolta la fecondazione in vitro.

Medical freezing

Quando la crioconservazione degli ovociti o degli embrioni ha l’obiettivo di preservare la fertilità delle donne che devono sottoporsi a cure e interventi che incideranno irreversibilmente sulla capacità riproduttiva, si parla di medical freezing. La preservazione della fertilità nelle pazienti oncologiche, soprattutto se molto giovani, è una questione prioritaria per chi si occupa di medicina della riproduzione. La vitrificazione di ovociti, fecondati o meno, e il loro utilizzo dopo una stimolazione ovarica controllata prima della terapia oncologica rappresentano ad oggi la procedura più efficace per preservare la fertilità femminile. Un’opzione alternativa, quando la stimolazione ormonale non è fattibile o è controindicata, è una speciale procedura di fecondazione assistita: la maturazione in vitro (IVM). Questa tecnica ha permesso a una donna di 29 anni, resa sterile dalla chemioterapia per curare il cancro al seno, di avere un figlio.

La tecnica usata dai ricercatori francesi: IVM – maturazione in vitro

Gli ovociti della mamma francese sono stati prelevati, fatti maturare in laboratorio, crioconservati e poi, 5 anni dopo, fecondati in laboratorio. Solitamente, le donne che devono sottoporsi a terapia oncologica si sottopongono a stimolazione ovarica, per poter prelevare gli ovociti da crioconservare e da utilizzare nel futuro. In alcuni casi, però, la stimolazione ormonale è fortemente sconsigliata. Per la donna francese era da evitare, perché avrebbe potuto peggiorare la sua condizione clinica. I ricercatori del Department of Reproductive Medicine and Fertility Preservation dell’Antoine Béclère University Hospital di Parigi hanno deciso di utilizzare la tecnica della maturazione in vitro degli ovociti. In questo modo, hanno consentito a questa giovane donna di realizzare il suo sogno di maternità.

La tecnica della maturazione in vitro non è nuova. Di solito, però, precede di poco la fecondazione e il transfer. L’eccezionalità di questo caso sta nel fatto che i ricercatori hanno praticato la fecondazione a 5 anni dalla maturazione. La IVM, come commentano gli autori dello studio, “dovrebbe essere considerata un’opzione efficace e praticabile all’interno di una strategia di preservazione della fertilità femminile”.

Questa donna, quindi, è diventata mamma dopo il cancro grazie alla PMA: un’ottima notizia in questo periodo di grandi incertezze per tutti.