Sessualità e infertilità sono correlate? La WHO World Health Organization definisce la sessualità come un aspetto centrale dell’essere umano, che abbraccia il sesso, l’identità di genere, i ruoli, l’orientamento sessuale, l’erotismo, il piacere, l’intimità, la riproduzione. Inoltre, la sessualità si esprime attraverso i pensieri, le fantasie, i desideri, ma anche con le credenze, le attitudini, i valori, i comportamenti, la pratica, i ruoli e le relazioni.
D’altro lato, sappiamo che l’infertilità è definita come la difficoltà a concepire dopo oltre 12 mesi di rapporti sessuali non protetti.
Abbiamo parlato di sessualità e infertilità con la Dottoressa Giulia Bertapelle, ginecologa e sessuologa clinica, impegnata nel campo della medicina della riproduzione presso l’Instituto Bernabeu di Venezia. Le abbiamo chiesto come sono correlate e quali possono essere le implicazioni all’interno della vita sessuale di una coppia quando si riceve una diagnosi di infertilità.
Qual è il rapporto tra sessualità e infertilità?
Se dovessimo rappresentare graficamente il rapporto tra sessualità ed infertilità, potremmo disegnare una freccia che collega queste due parole in ambo i versi: esistono infatti delle disfunzioni sessuali che possono ostacolare la coppia nell’avere rapporti sessuali completi, come ad esempio condizioni o patologie che determinano un dolore alla penetrazione o alcuni casi di disfunzione erettile e/o eiaculatoria, ma esiste anche un rapporto inverso che molto spesso non viene considerato e del quale si parla davvero troppo poco.
Per alcune coppie infatti avviene già una prima modifica nella frequenza e nella qualità dei rapporti, prima ancora di arrivare ad una diagnosi di infertilità, già nel momento in cui il rapporto diventa finalizzato al concepimento.
Se per alcune coppie l’aspetto prettamente ludico del rapporto viene mantenuto anche durante il periodo di ricerca di un figlio, per altre questo viene progressivamente a scemare, fino, a volte, a perdersi completamente.
Cosa cambia con dopo una diagnosi di infertilità?
Con l’arrivo di una diagnosi di infertilità la sessualità della coppia può modificarsi ulteriormente ed in modalità diverse anche in base al tipo di causa riscontrata durante la fase diagnostica.
In alcuni casi l’impatto sulla sfera sessuale può diventare così importante da determinare delle disfunzioni vere e proprie che prima non erano presenti e che purtroppo tendono ad essere messe in secondo piano dalla coppia stessa che durante l’iter di procreazione assistita è portata a concentrare tutte le energie nel percorso, mettendo in secondo piano altri aspetti della vita, tra cui quello legato alla sfera sessuale.
Esistono dei “momenti” nell’iter della PMA che possono incidere sulla vita sessuale della coppia?
Esistono poi dei momenti nell’iter della procreazione medicalmente assistita, sia diagnostici che terapeutici, nei quali il medico di medicina della riproduzione darà delle prescrizioni alla coppia che inevitabilmente potranno avere delle implicazioni sulla vita sessuale dei pazienti.
Pensiamo ad esempio quanto può essere difficile per un uomo anche solo fare uno spermiogramma, in un ambiente asettico nel quale evidentemente ginecologo, biologo, segretarie, infermiere ed ostetriche sanno cosa sta succedendo all’interno di quella stanza, o pensiamo a quanto può essere faticoso per la coppia avere dei rapporti programmati “oggi sì, domani no”, “oggi sì”, anche se magari non c’è desiderio, “domani no” anche se magari la coppia ne ha voglia.
Queste prescrizioni sono spesso necessarie per massimizzare le possibilità di successo e quindi di nato vivo, ma possono involontariamente implementare un meccanismo secondo il quale il rapporto o la masturbazione nel caso del partner maschili diventano più delle prestazioni che degli atti naturali e fisiologici all’interno della coppia.
Quali sono i suoi suggerimenti?
È molto importante che i professionisti della medicina della riproduzione siano sensibilizzati a prendersi carico anche della salute sessuale della coppia, oltre che di quella riproduttiva, in modo da identificare precocemente alcuni segnali d’allarme e lavorare prima di tutto sulla prevenzione o, quando siano già evidenziate al colloquio delle disfunzioni sessuali vere e proprie, indirizzare la coppia a specialisti di riferimento del settore.
L’intelligenza artificiale (AI) è senza dubbio uno degli argomenti più discussi e rilevanti del momento, nonostante la sua storia non sia così recente. Negli ultimi anni, abbiamo assistito a un incremento esponenziale delle capacità di questa tecnologia, con una conseguente espansione in numerosi campi di applicazione. Tra questi, la medicina sta subendo un’influenza crescente da parte di questi sistemi complessi, suscitando interesse e curiosità tra scienziati di tutto il mondo.
Prima di approfondire le possibili applicazioni attuali e future in ambito medico, è importante chiarire cosa sia realmente l’AI e cosa possa fare (e non fare): ne abbiamo parlato con la Dottoressa Giulia Bertapelle, ginecologa e sessuologa clinica, impegnata nel campo della medicina della riproduzione presso l’Instituto Bernabeu di Venezia.
AI: facciamo chiarezza
Innanzitutto, è fondamentale sottolineare che il termine “intelligenza artificiale” comprende un vasto insieme di tecnologie che mirano a risolvere problemi per i quali normalmente sarebbe richiesta l’intelligenza umana. Tuttavia, questo termine può essere fuorviante, poiché gli algoritmi alla base dell’AI non “ragionano” come farebbe un cervello umano, anche se in parte si ispirano ai meccanismi del nostro sistema nervoso. All’interno dell’AI, troviamo diverse sottocategorie di tecnologie, tra cui:
Il Machine Learning: algoritmi che apprendono dai dati per identificare schemi e fare previsioni;
All’interno dell’insieme Machine Learning troviamo le Reti Neurali Artificiali (ANN): strutture ispirate al funzionamento del cervello umano, in grado di elaborare informazioni in maniera complessa;
Una sottocategoria di ANN è il Deep Learning: un metodo avanzato che utilizza grandi quantità di dati e potenza computazionale per migliorare l’accuratezza dei modelli predittivi.
Un esempio pratico di AI è rappresentato dai modelli linguistici di grandi dimensioni (Large Language Models, LLM), utilizzati per generare, comprendere e manipolare il linguaggio umano, come nel caso dei chatbot intelligenti e dei sistemi di supporto decisionale. L’avanzamento di questa tecnologia e la sua capacità di svolgere un vasto numero di compiti complessi rendono sempre più difficile, per l’utente medio, comprenderne il reale funzionamento e non cadere nell’illusione che questi sistemi siano in grado di ragionare come un essere umano. È invece fondamentale cercare di comprendere, almeno in parte, come funzionino questi sistemi, specialmente quando li utilizziamo. In ambito medico, sarà essenziale formare i professionisti affinché acquisiscano competenze specifiche per utilizzare l’AI in modo ottimale.
Il potenziale dell’AI per una medicina predittiva personalizzata
L’AI funziona in modo eccellente e sempre più accurato nel prevedere risultati sulla base di enormi dataset sui quali viene addestrata. Questo potenziale può essere sfruttato in ambito sanitario, in particolare nel campo della medicina predittiva personalizzata. Grazie alla capacità di analizzare grandi quantità di dati clinici, questa tecnologia consentirà di adattare i protocolli di screening, diagnosi e trattamento alle esigenze specifiche di ogni paziente, considerando molte più variabili di quante una mente umana possa gestire.
Inoltre, l’AI offre la possibilità di prevedere gli esiti dei trattamenti, analizzando le variabili individuali dei pazienti e identificando i fattori predittivi più significativi, senza trascurare elementi potenzialmente rilevanti. Ciò permette ai medici di adottare un approccio altamente individualizzato, migliorando i risultati clinici e riducendo i rischi associati a trattamenti non ottimali.
I modelli multimodali sono un altro esempio eccellente di applicazione dell’AI in campo medico. Si tratta di modelli di AI capaci di elaborare e integrare informazioni provenienti da più modalità di input, come testo, immagini, audio e video. In particolare, i modelli multimodali con componente visiva (vision models) possono essere sfruttati nella diagnostica per immagini per migliorare l’accuratezza e fornire supporto decisionale.
Per i medici, questa tecnologia offre strumenti avanzati che rendono più efficienti la raccolta anamnestica e l’iter diagnostico, ottimizzando il tempo dedicato ai pazienti. Inoltre, alcune applicazioni sono progettate per migliorare la qualità della comunicazione, facilitando il dialogo medico-paziente, migliorando la comprensione dei trattamenti proposti e garantendo maggiore trasparenza. Non solo, sistemi di AI potranno essere integrati nel percorso formativo dei medici per migliorare e facilitare il processo di apprendimento.
Per i pazienti, l’intelligenza artificiale rappresenta un valido supporto nel loro percorso terapeutico. Attraverso strumenti educativi e interattivi, l’AI rende i pazienti più consapevoli delle opzioni disponibili, migliorandone l’aderenza ai trattamenti e favorendo un’esperienza complessivamente più positiva.
Le applicazioni nella Procreazione Medicalmente Assistita
Nello specifico, nella Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) sono state proposte numerose applicazioni dell’AI, alcune delle quali sono già state tradotte in software e commercializzate. Dal punto di vista clinico, oltre agli algoritmi utilizzati in medicina predittiva personalizzata, esistono strumenti che mirano a ottimizzare alcuni aspetti del lavoro del medico esperto in PMA: la scelta del farmaco per la stimolazione ovarica controllata, il dosaggio, la scelta del giorno in cui somministrare il trigger dell’ovulazione e, di conseguenza, il giorno del prelievo ovocitario, l’esecuzione della follicolometria (la misurazione dei follicoli in crescita nelle ovaie della paziente) e la valutazione delle probabilità di successo della coppia.
Nel laboratorio di embriologia, l’AI potrebbe rivoluzionare le modalità di lavoro. Modelli predittivi avanzati possono essere utilizzati per: la selezione degli spermatozoi per l’iniezione intracitoplasmatica, la valutazione della qualità degli ovociti e l’identificazione degli embrioni con maggiori probabilità di successo. Inoltre, tecnologie automatizzate sono già state applicate a procedure estremamente delicate e complesse, come l’iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI), riducendo al minimo la variabilità legata all’intervento umano.
Dal lato del paziente, l’AI potrà migliorare l’esperienza legata al percorso di PMA, riducendo i tassi di abbandono (dropout rate). Inoltre, sembra imminente la possibilità di fornire alle coppie strumenti per eseguire procedure diagnostiche complesse, come l’ecografia transvaginale per la follicolometria, direttamente a domicilio, offrendo un aiuto concreto per conciliare l’iter diagnostico-terapeutico con la vita lavorativa delle pazienti.
AI e pratica clinica: le sfide del futuro
Nonostante le straordinarie potenzialità, l’adozione dell’intelligenza artificiale presenta sfide significative. Tra i temi più controversi vi sono: la spiegabilità dei modelli, il consumo energetico, la responsabilità, la privacy, gli aspetti etici e sociali e, non ultimo, il tema economico.
Per garantire un’integrazione efficace dell’intelligenza artificiale nella pratica clinica, è necessario intraprendere una serie di azioni. La conduzione di studi clinici rigorosi è fondamentale per validare l’efficacia e la sicurezza delle applicazioni AI. Allo stesso tempo, è indispensabile sviluppare linee guida etiche che assicurino un utilizzo trasparente ed equo della tecnologia. Anche la formazione dei professionisti gioca un ruolo cruciale: medici ed embriologi devono essere preparati a utilizzare l’intelligenza artificiale in modo ottimale, comprendendone i limiti e le potenzialità.
L’intelligenza artificiale rappresenta una nuova frontiera per la PMA, offrendo strumenti avanzati che possono trasformare radicalmente il settore. Con un approccio etico e supervisionato, questa tecnologia ha il potenziale di realizzare progressi straordinari, migliorando i risultati per i pazienti e ottimizzando le risorse sanitarie.
L’ormone antimulleriano (AMH) è un importante indicatore della riserva ovarica che, a sua volta, è indicatore di fertilità della donna. Ha un ruolo fondamentale, perché regola la crescita e lo sviluppo dei follicoli nelle ovaie e impedisce che si sviluppino follicoli non ancora maturi.
Ci spiega bene il suo ruolo la Dottoressa Alessandra Tiezzi, ginecologa, Responsabile del Centro di Fecondazione assistita della CLINICA NUOVA RICERCA di Rimini.
Cos’è l’ormone antimulleriano
L’ormone antimulleriano è un importante indicatore di riserva ovarica, prodotto dalle cellule della granulosa che rivestono i follicoli nella fase iniziale del loro sviluppo. È un ormone importante, perché regola la crescita e lo sviluppo dei follicoli nelle ovaie e impedisce che si sviluppino follicoli non ancora maturi, evitando che questi ultimi crescano in maniera intempestiva e quindi causino alterazioni dell’ovulazione.
Qual è il suo ruolo?
L’ormone antimulleriano AMH svolge un ruolo molto importante nella fertilità.
Innanzitutto, è un ormone che non è influenzato dalle fluttuazioni cicliche, come invece lo sono l’FSH l’estradiolo; quindi, è un dato più costante della riserva ovarica e può essere utilizzato anche per predire la risposta alla stimolazione ovarica.
Spesso nei centri di PMA viene utilizzato per stabilire la dose iniziale di gonadotropine per stimolare la paziente, in quanto predice la risposta a questo tipo di stimolazione.
Se il valore di AMH e più alto, di solito si ha una miglior risposta e un maggior numero di ovociti: queste sono condizioni sicuramente positive, ma bisogna prestare attenzione per gestire l’aumentato rischio di iperstimolazione ovarica. Questo ci aiuta a capire qual è la dose migliore per gestire anche eventuali complicanze.
L’ormone antimulleriano ci aiuta anche a predire certe patologie: ad esempio, risulta molto più alto nelle donne con la sindrome della policistosi ovarica, e molto più basso in donne con un’insufficienza ovarica precoce o in menopausa precoce.
AMH ed età della donna
L’AMH ha valori diversi nelle varie età della vita e i valori normali di questo ormone sono compresi tra 1 e 4 nanogrammi su millilitro. In questo caso le pazienti hanno una buona riserva ovarica e, se sottoposte trattamenti di fondazione assistita, di solito hanno un recupero di un buon numero di ovociti.
Un valore superiore a 4 nanogrammi su millilitro è considerato elevato e di solito implica una buona riserva ovarica e un maggior numero di ovociti recuperati con i trattamenti di fecondazione assistita. Valori di molto superiori, invece, parliamo di 10-15 nanogrammi su millilitro, si trovano in patologie come la policistosi ovarica.
I valori che possiamo considerare bassi sono quelli compresi tra 0,5 e 1 nanogrammo su millilitro: in questi casi possiamo dire che la riserva ovarica della paziente è ridotta. Infine, valori molto molto bassi, inferiori a 0,5 nanogrammi su millilitro si rilevano nelle donne che di solito sono in premenopausa o in menopausa, o che hanno un fallimento ovarico precoce.
Come si dosa l’AMH
L’ormone antimulleriano AMH viene dosato con un prelievo di sangue, in qualsiasi momento del ciclo mestruale. Questo perché, come detto sopra, non è influenzato dalla ciclicità dalle fluttuazioni.
Quali sono i limiti dell’AMH?
Innanzitutto, è un valore che non predice in maniera assoluta la fertilità: questo perché la fertilità è influenzata da diversi fattori. Inoltre, non sostituisce altri test, ad esempio l’ecografia transvaginale per la conta dei follicoli antrali, ma anche test che riguardano la parte maschile. Infatti, dobbiamo sempre valutare anche la qualità del liquido seminale.
Come interpretare i valori
I valori di ormone antimulleriano vanno interpretati in un contesto clinico ampio ed è necessario fare sempre riferimento a uno specialista esperto in fertilità.
È comunque un ormone che può essere utilizzato anche ai fini della pianificazione familiare, quindi va tenuto sotto controllo, ad esempio, nelle donne che desiderano posticipare la gravidanza.
Inoltre, va monitorato nelle donne che già si stanno sottoponendo ai trattamenti di fecondazione assistita perché è importante per valutare la dose iniziale di farmaco, per valutare le possibilità di successo del trattamento.
Infine, è importante nei casi di diagnosi di insufficienza ovarica precoce o di menopausa precoce.
Per concludere, possiamo dire che l’ormone antimulleriano è soltanto una parte della valutazione complessiva della fertilità va sicuramente interpretato insieme ad altri valori e ad altri fattori, come l’età della donna, lo stile di vita, le sue abitudini, i fattori ambientali, il fumo.
Per questo, è importante che la donna si affidi non soltanto al risultato di questo esame, ma che consulti sempre un esperto in fertilità.
La riserva ovarica è un importante indicatore di fertilità della donna. Tende a diminuire con l’età, influenzando le possibilità di concepimento e quindi di gravidanza ed è influenzata da diversi fattori.
Vediamo quali, con la Dottoressa Alessandra Tiezzi, ginecologa, Responsabile del Centro di Fecondazione assistita della CLINICA NUOVA RICERCA di Rimini.
Che cos’è la riserva ovarica?
La riserva ovarica è intesa come la quantità e la qualità degli ovociti presenti nelle ovaie di una donna ed è un importante indicatore di fertilità femminile. Sappiamo che tende a diminuire con l’età limitando le possibilità di concepimento e di gravidanza. Sappiamo che il picco di massima fertilità femminile si verifica tra i 25 e i 30 anni; tra i 30 e 35 questo picco di fertilità inizia a diminuire progressivamente e, dopo i 35 anni, in modo molto marcato. Non diminuisce solo il numero degli ovociti, ma anche la qualità degli stessi.
Oltre l’età: gli altri fattori che influenzano la riserva ovarica
Un altro fattore molto importante è sicuramente la genetica, che ha un ruolo nella velocità con cui la riserva ovarica diminuisce. Ad esempio, ci sono alcune donne che proprio per fattori genetici vanno incontro ad una menopausa precoce, quindi ad un declino della fertilità anticipato rispetto alla media.
Altri fattori che influenzano la riserva ovarica possono essere i fattori ambientali, quindi l’inquinamento, l’esposizione a sostanze chimiche tossiche, oppure fattori legati allo stile di vita, ad esempio un’alimentazione scorretta, l’obesità.
Un fattore che sicuramente incide molto ed in maniera negativa è l’abitudine al fumo.
Ci sono poi condizioni mediche che possono influenzare la riserva ovarica: ad esempio l’endometriosi, le infezioni, l’essere sottoposte a trattamenti di chemioterapia o di radioterapia, oppure una patologia che conosciamo come policistosi ovarica.
Quali sono gli indicatori utilizzati per la riserva ovarica?
Indispensabile un’ecografia ginecologica – tendenzialmente viene fatta per via transvaginale ma quando questo non è possibile anche per via transaddominale. Serve per effettuare quella che si chiama conta dei follicoli antrali, cioè il numero dei follicoli nella fase iniziale del ciclo
Un test molto importante è il dosaggio dell’ormone antimulleriano, che viene effettuato tramite un prelievo di sangue. L’ormone antimulleriano è prodotto dai follicoli antrali e alti livelli di ormone antimulleriano indicano di solito una riserva ovarica migliore, mentre bassi livelli indicano una riserva ovarica ridotta. Bassi livelli di antimulleriano si trovano spesso in donne che hanno un esaurimento ovarico precoce, una menopausa precoce oppure che sono di età più avanzata
Un altro ormone che viene valutato è l’ormone follicolo stimolante FSH che, di solito, se ha un valore alto indica una riserva ovarica ridotta. Si valuta anche l’ormone estradiolo: se anche il suo livello è alto insieme a un valore alto di FSH, questo denota sicuramente una riserva ovarica ridotta
Cosa vuol dire avere una riserva ovarica ridotta?
La riserva ovarica ridotta implica una minore probabilità di ovulazione; quindi, una ridotta capacità di concepimento e una maggiore probabilità di avere pochi ovociti e di qualità ridotta. Con l’avanzare dell’età, inoltre, si ha anche un aumento delle anomalie cromosomiche quindi, anche in caso di gravidanza, ottenuta sia spontaneamente sia tramite fecondazione assistita, si osserva un maggior numero di aborti spontanei.
Cosa può fare una donna che ha una ridotta riserva ovarica?
Una donna che ha una ridotta riserva ovarica potrebbe senz’altro effettuare quella che si chiama crioconservazione degli ovociti o Social freezing, per avere modo di poter allungare i tempi di ricerca di una gravidanza; oppure, trattamenti ormonali di induzione dell’ovulazione multipla, con una successiva ricerca di gravidanza tramite dei trattamenti di fecondazione assistita.
Sicuramente è importante che la donna monitori sin da giovane la sua riserva ovarica tramite l’aiuto di uno specialista in fertilità perché vanno considerati i molteplici fattori che determinano poi il successo di una gravidanza.
L’infertilità è un problema che riguarda milioni di persone e ha effetti significativi non solo sulla salute fisica ma anche su quella emotiva, sociale ed economica. L’infertilità è definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come l’assenza di concepimento dopo 12-24 mesi di rapporti mirati non protetti. In Italia è un fenomeno in crescita, che coinvolge circa il 15-20% delle coppie, mentre a livello globale il 10-12%.
L’indagine
I dati emersi dall’indagine ‘Il fenomeno dell’infertilità: percezioni e vissuti degli italiani’ condotta dall’Istituto Piepoli, e presentati durante il Congresso Nazionale 2024 della Società Italiana della Riproduzione (Sidr), sono un campanello d’allarme.
La ricerca ha rivelato che la maggior parte degli italiani riconosce l’infertilità come una difficoltà reale e trasversale, che non riguarda solo le donne ma coinvolge anche gli uomini in misura significativa. Sebbene ci sia una crescente consapevolezza del fenomeno, persiste una scarsissima conoscenza delle soluzioni disponibili e, soprattutto, dei costi e delle barriere che le persone devono affrontare per poter accedere alle cure.
Con il 74% degli italiani che considera la fecondazione assistita come uno strumento utile a contrastare il calo demografico, la domanda di un’azione concreta e di un maggior supporto da parte delle istituzioni è sempre più forte. Non si tratta semplicemente di una questione medica, ma di una vera e propria emergenza sociale.
In Italia, la natalità è in continuo calo, e le previsioni per il 2024 parlano di ben 200mila bambini in meno, un dato che segna un futuro sempre più incerto per il Paese. Questo fenomeno, che colpisce in modo crescente le nuove generazioni, è legato a una molteplicità di fattori: dall’età avanzata alla scarsa informazione, passando per gli stili di vita dannosi e l’inquinamento ambientale.
Si stima che solo il 25% della popolazione italiana abbia consapevolezza delle opzioni terapeutiche esistenti e, ancor di più, di come queste possano realmente supportare chi è colpito da infertilità. Le terapie, per quanto efficaci, rimangono un miraggio per tanti, spesso frenato da barriere economiche o culturali: le disuguaglianze nell’accesso ai trattamenti, che sono ancora condizionati da costi elevati e da una disparità regionale significativa, peggiorano ulteriormente la situazione.
Le cause percepite dell’infertilità
L’indagine condotta dall’Istituto Piepoli ha anche evidenziato come la maggior parte degli italiani (69%) percepisca l’infertilità come un problema diffuso e in continua espansione, che coinvolge entrambi i sessi. Questo dato, già significativo, assume contorni ancora più preoccupanti quando si analizzano le cause identificate dalla popolazione.
Se la causa principale è rappresentata dall’età avanzata, con il 39% degli italiani che la considera un fattore determinante, altre motivazioni non sono meno rilevanti. Gli squilibri ormonali (34%) e le malattie pregresse (29%) sono altre cause ritenute cruciali. A queste si aggiungono i fattori legati allo stile di vita, come il fumo (26%) e l’abuso di alcol (23%), ma anche fattori psicologici ed emotivi (24%), inquinamento e stress (23%).
Questo quadro suggerisce una crescente consapevolezza dei legami tra le abitudini quotidiane e la fertilità, ma al contempo evidenzia una grande difficoltà nel prevenire il problema. Si parla di infertilità come di un “problema moderno”, legato all’incapacità di modificare comportamenti dannosi, spesso legati alla frenesia della vita urbana o al peggioramento delle condizioni ambientali.
Ciò che emerge con chiarezza dall’indagine è l’urgenza di una maggiore informazione e sensibilizzazione, in modo da ridurre il divario tra consapevolezza e azione. La consapevolezza sulle cause dell’infertilità, infatti, non basta: è fondamentale che i cittadini ricevano un supporto concreto, non solo in termini di accesso a trattamenti ma anche in termini di educazione alla salute riproduttiva.
Il futuro della fertilità in Italia
In un contesto così complesso e frammentato, le aspettative degli italiani sono chiare e forti. Secondo l’indagine, la maggior parte della popolazione ritiene che la risposta al calo demografico e alle difficoltà legate all’infertilità debba passare anche da un’azione concreta sul fronte dell’accessibilità e della sensibilizzazione.
Ben il 36% degli intervistati ha indicato la necessità di facilitare l’accesso ai trattamenti attraverso il Sistema Sanitario Nazionale, mentre il 34% sottolinea l’importanza di formare i medici per affrontare al meglio la patologia. Altri suggeriscono di incrementare il numero di centri specializzati e di destinare più risorse alla ricerca medica (29%), elementi tutti imprescindibili per garantire un reale miglioramento.
L’infertilità non può essere più vista come una questione privata o una difficoltà da affrontare in solitudine. Occorre un’educazione alla fertilità che parta dalle scuole e che prosegua nelle campagne di sensibilizzazione. Il tema deve essere affrontato in modo aperto e informato, per ridurre lo stigma e la vergogna che spesso circondano chi non riesce ad avere figli.
Dal 30 dicembre la Procreazione Medicalmente Assistita diventa una prestazione del Servizio Sanitario Nazionale, essendo stata inserita nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Si aprono nuove opportunità per numero più ampio di coppie, che potranno accedere alle tecniche di fecondazione assistita, sia omologa sia eterologa.
Un’opportunità per molte coppie
Con l’entrata in vigore del nuovo Decreto tariffe che aggiorna i LEA un maggior numero di aspiranti genitori potrà accedere alle tecniche di fecondazione assistita, sia omologa sia eterologa e molte coppie che finora sono state frenate dai costi della PMA, possono rivolgersi al Servizio Sanitario Nazionale per provare ad avere un figlio.
PMA e LEA
LEA significa Livello Essenziale di Assistenza, ed è l’elenco delle prestazioni che il Servizio Sanitario Nazionale, tramite le Regioni, è tenuto a garantire ai cittadini italiani. Le prestazioni sono erogate uniformemente su tutto il territorio nazionale, gratuitamente o a fronte del pagamento di un ticket, indipendentemente dalla propria residenza.
Dal 1° gennaio 2024 anche le prestazioni di PMA Procreazione Medicalmente Assistita, sia omologa che eterologa, rientrano nei LEA. Pertanto, ogni cittadino ha diritto a ricevere la prestazione dove ritiene più opportuno. Non deve richiedere alcun un tipo di autorizzazione, dovrà solo rivolgersi alla struttura pubblica o privata convenzionata che lo voglia accogliere per erogare la prestazione che richiede.
Cosa cambia
L’inclusione delle tecniche di PMA tra le prestazioni garantite dai nuovi LEA comporta l’implementazione di diverse direttive per la gestione di questo servizio su tutto il territorio nazionale.
Le principali sono:
La PMA, sia omologa che eterologa, passa dal regime di ricovero a prestazione puramente ambulatoriale. Potrà essere effettuata in regime di ricovero solamente per giustificati motivi
Si è stabilito un limite di età di 46 anni, sia per la PMA omologa sia per l’eterologa. Entro questo limite di età le donne avranno diritto a fino a sei tentativi, nessuna tecnica è esclusa
Si possono fare 6 tentativi, con tecniche di PMA sia omologa sia eterologa, di primo e di secondo livello. Tutti i tentativi precedenti al 30 dicembre 2024, sia con PMA omologa sia con eterologa, non verranno considerati
Il costo del ticket sarà uguale in tutte le Regioni (38,00 €). Il Decreto prevede un contributo del cittadino solo per il reperimento dei gameti, ovociti o spermatozoi eterologhi che, per il momento, può essere diverso da Regione a Regione, in attesa di nuove regole per avere un contributo uguale per tutti
In Italia occorrono più strutture
L’entrata della PMA nei nuovi LEA è una buona notizia per le coppie che non riescono ad avere un figlio e che decidono di affidarsi alla medicina della riproduzione.
Tuttavia, al momento nel nostro Paese non è possibile garantire l’accesso alle tecniche di PMA in modo omogeneo sul territorio nazionale.
Infatti, esistono ancora delle lacune da colmare in termini di numero di centri, qualità e sicurezza dei servizi offerti.
In particolare:
La maggior parte dei centri pubblici si trova in alcune regioni del Nord(Lombardia, Liguria, Friuli-Venezia Giulia) e del Centro (Marche);
I centri privati in quasi tutte le regioni del Sud e in alcune del Nord(Piemonte, Veneto ed Emilia-Romagna) e del Centro(Lazio);
Infine i centri privati convenzionati si trovano quasi esclusivamente in Lombardia (10) e in Toscana (5).
Già in passato la SIRU, Società Italiana Riproduzione Umana, si era espressa tramite la Presidente Paola Piomboni: “In larga parte del territorio non sussistono strutture sufficienti a garantire alle coppie, in tempi ragionevoli, di poter accedere ai servizi con pagamento a carico del Ssn. Ciò in quanto i centri pubblici che hanno finora eseguito una percentuale del 42% dei cicli (comprendendo quelli della Lombardia e Toscana, mentre alcune regioni del Centro-Sud eseguono percentuali di cicli inferiori al 15%) non potranno assorbire l’intera domanda regionale, a meno che non siano affiancati da un privato convenzionato che finora in gran parte delle regioni è assente”.
La SIRU stima che il numero di cicli di PMA possa quasi raddoppiare. Di conseguenza, il numero di bambini nati con la PMA potrà superare il 5% delle nascite nella popolazione generale, a fronte dell’attuale 4,2.
… e se il compito degli spermatozoi non fosse “semplicemente” quello di trasportare il DNA paterno? È anche grazie a intuizioni e a domande come questa che, nell’ambito della ricerca clinica, si dà avvio a sperimentazioni che possono portare a scoperte straordinarie.
È il caso della Dottoressa Rossella Cannarella, MD, PhD, attualmente negli Stati Uniti presso il Glickman Urological & Kidney Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, per dare corso al suo impegno di ricercatrice proprio nell’ambito della fertilità maschile.
Le abbiamo chiesto di parlarci di questa sua esperienza di ricerca iniziata nel 2021 quando, dal Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale dell’Università di Catania, dove ha conseguito l’International PhD in Biomedicina Translazionale, si è trasferita negli Stati Uniti.
Il fattore maschile
Le ultime stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) riportano che 1 coppia su 6 in età riproduttiva è affetta da infertilità in tutto il mondo (1). In circa la metà dei casi l’infertilità di coppia è attribuibile al partner maschile, responsabile da solo nel 20-30% dei casi, e in associazione alla partner femminile nel restante 20% dei casi (2). Una percentuale elevata dei casi di infertilità maschile rimane non diagnosticata anche dopo un approfondito processo diagnostico (2).
La prevalenza elevata dei casi di infertilità maschile apparentemente sine causa giustifica il ruolo rilevante che la ricerca scientifica riveste in questo ambito. Una comprensione approfondita degli aspetti biologici dello spermatozoo implicati della fisiologia della riproduzione umana, infatti, è di fondamentale importanza per chiarire le forme di infertilità apparentemente non spiegata, anche alla luce della stretta relazione esistente tra infertilità maschile/parametri spermatici anomali e malattie oncologiche, cardiovascolari, autoimmuni e altre malattie croniche (3).
Infertilità maschile: dalle cause ai trattamenti
L’urgente necessità di ricercare le cause e i trattamenti efficaci dell’infertilità maschile è ulteriormente evidenziata da un’analisi di meta-regressione che ha mostrato un calo del 51,6% nella concentrazione di spermatozoi e del 62,3% nella conta totale degli spermatozoi tra il 1973 e il 2018 (4). I cambiamenti ambientali avvenuti negli ultimi decenni sono stati chiamati in causa per spiegare questo significativo deterioramento dei parametri spermatici.
In particolare, un ruolo significativo è attribuito agli interferenti endocrini, ai metalli pesanti e alle sostanze chimiche, ma anche a stili di vita non salutari e all’aumento del peso corporeo, che possono incidere negativamente sullo sviluppo e sulla funzionalità testicolare già a partire dall’età prenatale (5-7).
L’importanza di una accurata valutazione diagnostica del partner maschile
Questi aspetti giustificano l’importanza di una accurata valutazione diagnostica del partner maschile della coppia infertile.
La diagnostica dell’infertilità maschile, infatti, può rappresentare un momento per intercettare e correggere comorbilità sottostanti, ma anche per migliorare la qualità dello spermatozoo, e quindi il tasso di successo dei cicli di procreazione medicalmente assistita (8).
Lo spermatozoo e la PMA
Sono sempre più numerose, infatti, le evidenze che attribuiscono allo spermatozoo un ruolo determinante nel promuovere un corretto sviluppo embrionale. Il grado di frammentazione del DNA paterno, che lo spermatozoo trasporta e veicola all’interno dell’oocita, è stato dimostrato influenzare il successo della tecnica, associandosi ad un elevato tasso di aborto quando elevato (9).
Recenti studi sull’animale hanno dimostrato che lo spermatozoo non veicola solo il DNA paterno all’interno dell’oocita, ma anche numerose altre molecole, che sembrano avere un ruolo determinante nella crescita e nello sviluppo dell’embrione (10,11).
Dal 2019, insieme al Prof. Aldo Calogero, Professore Ordinario dei Endocrinologia presso l’Università di Catania, coltiviamo l’idea che lo spermatozoo veicoli delle molecole non presenti nell’oocita, che possano agire come una sorta di “scintilla”, innescando, subito dopo la fertilizzazione, una serie a cascata di eventi responsabili della promozione della crescita dell’embrione.
Verso la scoperta delle cause di infertilità idiopatica
Questa ricerca ci ha portato a stringere diverse collaborazioni internazionali, quali quelle con la University of Massachussetts Medical School (Worcester, MA, USA) e con la Cleveland Clinic (Cleveland, OH, USA), esitando solo pochi giorni fa nella pubblicazione sulla rivista Molecular Human Reproduction (una delle riviste ufficiali della European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) di un articolo scientifico che dimostra la nostra ipotesi (12).
Nello specifico, i livelli della molecola “IGF2” veicolata dallo spermatozoo all’oocita durante la fecondazione sembrerebbero stimolare la crescita dell’embrione durante le primissime fasi dello sviluppo embrionale pre-impianto, migliorandone anche la qualità. In topi di laboratorio, questa stessa molecola, iniettata nei “parthenotes” (particolari embrioni privati del genoma paterno), ha indotto l’espressione di geni aventi un ruolo nella crescita embrionale, confermando i dati ottenuti nell’uomo.
Presso il Glickman Urological & Kidney Institute stiamo continuando a studiare questo aspetto con lo scopo di validare i nostri risultati su una casistica più ampia. Se questo dato dovesse confermarsi, un livello ridotto di IGF2 spermatico potrebbe spiegare molti casi di infertilità da causa apparentemente non nota.
Agarwal A, Baskaran S, Parekh N, Cho CL, Henkel R, Vij S, Arafa M, Panner Selvam MK, Shah R. Male infertility. Lancet. 2021 Jan 23;397(10271):319-333. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32667-2. Epub 2020 Dec 10. PMID: 33308486.
Choy JT, Eisenberg ML. Male infertility as a window to health. Fertil Steril. 2018 Oct;110(5):810-814. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.08.015. PMID: 30316415.
Levine H, Jørgensen N, Martino-Andrade A, Mendiola J, Weksler-Derri D, Jolles M, Pinotti R, Swan SH. Temporal trends in sperm count: a systematic review and meta-regression analysis of samples collected globally in the 20th and 21st centuries. Hum Reprod Update. 2023 Mar 1;29(2):157-176. doi: 10.1093/humupd/dmac035. PMID: 36377604.
Cannarella R, Gül M, Rambhatla A, Agarwal A. Temporal decline of sperm concentration: role of endocrine disruptors. Endocrine. 2023 Jan;79(1):1-16. doi: 10.1007/s12020-022-03136-2. Epub 2022 Oct 4. PMID: 36194343.
Cannarella R, Crafa A, Curto R, Condorelli RA, La Vignera S, Calogero AE. Obesity and male fertility disorders. Mol Aspects Med. 2024 Jun;97:101273. doi: 10.1016/j.mam.2024.101273. Epub 2024 Apr 8. PMID: 38593513.
Cannarella R, Curto R, Condorelli RA, Lundy SD, La Vignera S, Calogero AE. Molecular insights into Sertoli cell function: how do metabolic disorders in childhood and adolescence affect spermatogonial fate? Nat Commun. 2024 Jul 3;15(1):5582. doi: 10.1038/s41467-024-49765-1. PMID: 38961093; PMCID: PMC11222552.
Cannarella R, Marino M, Condorelli RA, La Vignera S, Calogero AE. Is It Time for Andrology and Endocrinology Professionals in Assisted Reproduction Centers? World J Mens Health. 2023 Oct;41(4):796-808. doi: 10.5534/wjmh.220253. Epub 2023 Mar 27. PMID: 37118957; PMCID: PMC10523123.
Kaiyal RS, Karna KK, Kuroda S, Sgayer I, Shlush E, Vij SC, Lundy SD, Cannarella R. Sperm chromatin dispersion assay reliability and assisted reproductive technology outcomes: Systematic review and meta-analysis. Andrology. 2024 Aug 12. doi: 10.1111/andr.13725. Epub ahead of print. PMID: 39132969.
Santiago J, Silva JV, Howl J, Santos MAS, Fardilha M. All you need to know about sperm RNAs. Hum Reprod Update. 2021 Dec 21;28(1):67-91. doi: 10.1093/humupd/dmab034. PMID: 34624094.
Cannarella R, Crafa A, Curto R, Mongioì LM, Garofalo V, Cannarella V, Condorelli RA, La Vignera S, Calogero AE. Human sperm RNA in male infertility. Nat Rev Urol. 2024 Sep 10. doi: 10.1038/s41585-024-00920-9. Epub ahead of print. PMID: 39256514.
Cannarella R, Rando OJ, Condorelli RA, Chamayou S, Romano S, Guglielmino A, Yin Q, Hans TG, Mancuso F, Arato I, Bellucci C, Luca G, Lundy SD, La Vignera S, Calogero AE. Sperm-carried IGF2: Towards the discovery of a spark contributing to embryo growth and development. Mol Hum Reprod. 2024 Sep 23:gaae034. doi: 10.1093/molehr/gaae034. Epub ahead of print. PMID: 39312692.
Secondo i dati dell’ISS Istituto Superiore di Sanità, l’infertilità riguarda circa il 15% delle coppie italiane (nel mondo, circa il 10-12%). L’infertilità può essere determinata da diversi fattori che riguardano sia le donne sia gli uomini.
Quella dell’infertilità maschile è una problematica misconosciuta e poco discussa ma di grande importanza e per molte delle cause che la determinano ci sono diverse strade terapeutiche da percorrere. In alcuni casi viene prescritta la terapia ormonale: ce ne parla il Dottor Giorgio Piubello, specialista in Andrologia ed Endocrinologia, Membro del Comitato Esecutivo della Società Italiana di Andrologia (SIA).
Cos’è l’infertilità maschile
L’infertilità maschile si verifica quando un uomo ha una ridotta capacità di fecondare. La maggior parte delle coppie riesce a concepire naturalmente entro un anno di rapporti sessuali regolari non protetti: in generale, dopo un anno di tentativi senza successo è utile rivolgersi al proprio medico per eventuali approfondimenti diagnostici. Infatti, le difficoltà di concepimento possono essere dovute a diversi fattori, il più frequente per l’uomo è la scarsa qualità del seme.
Il ruolo degli ormoni della fertilità maschile
Gli ormoni giocano un ruolo fondamentale nella regolazione della spermatogenesi. La spermatogenesi e la produzione di testosterone sono regolati da un meccanismo di controllo che fa capo all’ipotalamo, che:
Secerne l’ormone rilasciante le gonadotropine (GnRH),
Controlla la secrezione ipofisaria dell’ormone follicolo-stimolante (FSH) e dell’ormone luteinizzante (LH)
Questi, a loro volta, stimolano il testicolo a produrre rispettivamente gli spermatozoi e il testosterone.
Uno squilibrio in questo delicato meccanismo ormonale può compromettere la fertilità maschile. Ad esempio, bassi livelli di FSH o LH possono portare a una produzione insufficiente di spermatozoi.
In caso di difficoltà di concepimento, vengono effettuati degli esami di laboratorio che indicano il dosaggio di FSH, LH e testosterone. Vi sono altri segni che possono indicare squilibrio ormonale, ad esempio alti valori di massa grassa, valori bassi di massa muscolare, la perdita di capelli, la riduzione del desiderio sessuale, stanchezza cronica.
Le cause ormonali di infertilità maschile
Le cause di infertilità maschile legate alla produzione di ormoni vanno distinte in:
Ipogonadismo ipergonadotropo (primario) indicato da valori di FSH alto, LH alto o nel range alto dei valori di normalità e testosterone basso o nel range basso dei valori di norma. In questo caso è presente un disordine a livello testicolare
Ipogonadismo ipogonadotropo (secondario) indicato da valori di FSH basso, LH basso, testosterone basso. In questo caso è presente un’alterazione a livello ipotalamo-ipofisario
Ipogonadismo normogonadotropo idiopatico, indicato da valori di FSH normali ma inferiori o uguali a 8 mUl/ml3, LH normale e testosterone normale. La condizione potrebbe essere dovuta al malfunzionamento del recettore per le gonadotropine o a secrezione di gonadotropine poco o nulla attive.
La terapia ormonale per infertilità maschile
Per trattare alcuni tipi di infertilità maschile legate al disequilibrio ormonale, lo specialista può prescrivere la terapia ormonale. In particolare:
Le gonadotropine, come l’FSH e l’LH, possono essere somministrate per stimolare la spermatogenesi. Questo trattamento è indicato nei casi di ipogonadismo ipogonadotropico, non è indicato nell’ipogonadismo ipergonadotropo, può essere preso in considerazione nei casi di ipogonadismo normogonadotropo idopatico
Altre terapie ormonali sono rappresentate da farmaci antiestrogeni come il clomifene o dagli inibitori dell’aromatasi.
La terapia ormonale può dare risultati molto positivi, ma è essenziale che il trattamento sia personalizzato in base alla specifica condizione del paziente.
Un supporto personalizzato per molti uomini
L’infertilità maschile è una condizione complessa che può avere un impatto significativo sulla vita di una coppia. Tuttavia, grazie ai progressi nella medicina e nella comprensione del ruolo degli ormoni nella fertilità, oggi esistono molte opzioni di trattamento efficaci. La terapia ormonale è una di queste e può essere un valido supporto per molti uomini che desiderano diventare padri.
Istituto Superiore di Sanita. Fertilità. Ultimo accesso: giugno 2024.
ISSalute. Infertilità. Ultimo accesso: giugno 2024.
Barbonetti A, Calogero AE, Balercia G, Garolla A, Krausz C, La Vignera S, Lombardo F, Jannini EA, Maggi M, Lenzi A, Foresta C, Ferlin A. The use of follicle stimulating hormone (FSH) for the treatment of the infertile man: position statement from the Italian Society of Andrology and Sexual Medicine (SIAMS). J Endocrinol Invest. 2018 Sep;41(9):1107-1122. doi: 10.1007/s40618-018-0843-y. Epub 2018 Feb 1. PMID: 29392544.
L’inositolo è una sostanza naturale appartenente alla famiglia delle vitamine del gruppo B, anche se tecnicamente non è una vitamina. È disponibile in molte forme, ma le più note sono il mio-inositolo e il D-chiro-inositolo. Questi composti giocano un ruolo cruciale in diverse funzioni cellulari e sembra che abbiano un impatto sulla fertilità sia nell’uomo sia nella donna.
Facciamo chiarezza con il Dottor Carlo Torrisi, ginecologo, responsabile clinico e Direttore Sanitario del Centro di Medicina della Riproduzione e Infertilità di Catania.
L’inositolo
L’inositolo è un isomero appartenente al gruppo delle vitamine B, noto a molti ginecologi anche di quelli che non si occupano di infertilità grazie alle sue proprietà. Infatti, sembra che l’inositolo possa svolgere un’azione benefica sull’ovulazione, sulla formazione e sulla qualità degli ovociti e sulla qualità degli embrioni.
L’inositolo ha anche mostrato effetti positivi sulla fertilità maschile: può migliorare la qualità dello sperma, aumentando la motilità e la morfologia degli spermatozoi.
Gli inositoli più rilevanti per la salute umana sono il mio-inositolo e il D-chiro-inositolo.
I meccanismi di azione
Il mio-inositolo e il D-chiro-inositolo influenzano diversi percorsi biologici che possono migliorare la fertilità. Questi includono la modulazione dei recettori insulinici, che aiuta a migliorare l’uso del glucosio e ridurre l’insulino-resistenza. Inoltre, l’inositolo agisce come secondo messaggero per diversi ormoni e neurotrasmettitori, contribuendo così alla regolazione del ciclo mestruale e dell’ovulazione.
Nella donna, il mio-inositolo ripristina una ovulazione spontanea direttamente, con la riduzione dei livelli di insulina, quindi degli androgeni, stimolando la produzione dell’FSH.
Inositolo e Sindrome dell’Ovaio Policistico (PCOS)
Una delle principali applicazioni dell’inositolo nella medicina riproduttiva riguarda il trattamento della sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), una delle cause più comuni di infertilità nelle donne.
La PCOS è spesso caratterizzata da insulino-resistenza, iperandrogenismo e disfunzioni ovulatorie. Studi clinici hanno dimostrato che l’inositolo, specialmente in combinazione con l’acido folico, può migliorare la sensibilità all’insulina, ridurre i livelli di androgeni e ristabilire l’ovulazione regolare nelle donne affette da PCOS.
Benefici dell’inositolo nella fertilità maschile
L’inositolo ha anche mostrato effetti positivi sulla fertilità maschile. L’utilizzo del mio- o del D-chiro-inositolo nell’uomo crea essenzialmente un rimodellamento dei dosaggi di FSH che, come sappiamo, sono responsabili della spermatogenesi. È soprattutto è un agente antiossidante, per cui migliora complessivamente l’ambiente spermatico, determinando un miglioramento del numero, motilità e morfologia degli spermatozoi.
Le fonti alimentari di inositolo
L’inositolo è presente in vari alimenti di origine sia vegetale sia animale. Alcune delle fonti alimentari più ricche di inositolo sono:
Frutta: melone, arance, kiwi
Verdure: cavoli, carote e piselli
Cereali integrali: riso integrale, avena e grani intero (specialmente nella parte esterna, la crusca)
Noci e semi: noci, mandorle, semi di girasole
Legumi: piselli, fagioli, lenticchie
Per chi ha bisogno di una quantità di inositolo superiore al normale, specialmente in contesti terapeutici come il trattamento della PCOS o il miglioramento della qualità dello sperma, gli integratori possono essere una soluzione efficace. Come per tutti gli integratori, è sempre consigliabile consultare un medico prima di iniziare qualsiasi trattamento.
