L’approccio multidisciplinare ottimizza i risultati delle tecniche di procreazione medicalmente assistita
La procreazione medicalmente assistita (PMA) rappresenta un supporto prezioso per le coppie che affrontano difficoltà nel concepimento. Per massimizzare le probabilità di successo di queste procedure, è essenziale seguire un approccio diagnostico completo, che includa la valutazione di entrambi i partner.
In questo contesto, la diagnostica andrologica riveste un ruolo cruciale per l’identificazione di eventuali fattori maschili che possono incidere negativamente sulla fertilità della coppia.
Ce ne parla il Dottor Paolo Turchi, specialista in andrologia e sessuologia clinica, titolare della specialistica andrologica della Azienda USL Toscana Centro, a Prato, dove si occupa della prevenzione e della cura delle patologie maschili in età pediatrica, adulta e in terza età.
Il ruolo del maschio
È un dato condiviso ormai da tutti gli esperti del settore che di un fattore maschile di infertilità sia presente in almeno il 50% delle coppie infertili. Nonostante l’elevata incidenza di tali condizioni, spesso l’attenzione diagnostica si concentra maggiormente sulla partner femminile, trascurando una valutazione approfondita delle condizioni del partner maschile.
Questa minore attenzione si può trasformare in una mancata individuazione di patologie, talvolta anche importanti, non solo possibile causa dell’infertilità ma talvolta anche compromissorie dello stato di salute generale del soggetto. Il partner di una coppia infertile dovrebbe essere sottoposto a una valutazione specialistica andrologica di base anche in presenza di uno spermiogramma di buona qualità (European Association of Urology Guidelines 2024).
La diagnostica andrologica: elementi fondamentali
La diagnostica che viene richiesta per lo studio del maschio si basa, in genere, su uno o, meglio, due spermiogrammi, eseguiti in centri affidabili, che si basino sulle metodologie e sui parametri stabiliti dall’organizzazione Mondiale della Sanità (ultima edizione, 2021, del relativo manuale).
Spesso, se lo spermiogramma risulta di buona qualità, la procedura diagnostica si ferma. Il concetto che lo spermiogramma esprima esattamente la capacità riproduttiva del maschio però è un malinteso difficile da superare. Una valutazione di base, di I Livello, in questi casi di apparente normalità, deve comprendere anche una anamnesi accurata e una visita dei genitali esterni. Se l’una e l’altra procedura risultano nella norma, secondo quanto raccomandato dalle linee guida di settore, la diagnostica si conclude.
Se viceversa il quadro seminale è alterato, oltre alla raccolta anamnestica e alla visita, si richiede una diagnostica di II livello, che comprende valutazioni di laboratorio e strumentali guidate dalle caratteristiche dello spermiogramma e da quanto emerso da storia clinica e visita.
Ecografia scrotale: esame mirato allo studio lei testicoli, degli epididimi e del funicolo spermatico, ma anche delle ghiandole accessorie, prostata e vescichette seminali, nonché delle vie seminali distali, alla ricerca di eventuali segni di sofferenza testicolare o di presenza di masse tumorali (statisticamente maggiormente prevalenti nella popolazione dei maschi infertili), di condizioni infiammatore o ostruttive, o di un eventuale varicocele.
Analisi ormonale: il dosaggio degli ormoni coinvolti nel processo spermatogenetico, testosterone, ormone follicolostimolante (FSH) e luteotropo (LH) consentono di diagnosticare situazioni patologiche, quando sono presenti alterazioni dei livelli ormonali, ma anche di avere un’informazione prognostica che spesso guida i passi successivi, verso una terapia farmacologica o verso la procedura di PMA.
Diagnostica seminologica di II livello: comprende test funzionali come il test di capacitazione e il test di frammentazione del DNA spermatozoario. Entrambi possono far emergere anomalie qualitative e funzionali degli spermatozoi, non evidenziate dal semplice spermiogramma di base.
Diagnostica citogenetica: nei casi di oligozoospermia severa (presenza di pochi spermatozoi nell’eiaculato) o di azoospermia (assenza di spermatozoi nell’eiaculato) è necessario fare alcuni esami del sangue indispensabili per escludere problemi genetici e per accedere a procedure di PMA. La mappa cromosomica, cioè il cariotipo, l’analisi delle microdelezioni del cromosoma Y e la valutazione di eventuali mutazioni del gene CFTR, della fibrosi cistica, sono quelli raccomandati.
Esami ulteriori, che si richiedono solo in circostanze particolari, sono la risonanza magnetica dello scavo pelvico e la biopsia testicolare.
Vantaggi di un approccio integrato
Integrare la diagnostica andrologica nel percorso della PMA offre numerosi benefici:
Individuazione precoce di eventuali patologie di carattere generale, non diagnosticate precedentemente
Individuazione di patologie specifiche ostative alla fertilità e loro trattamento ove indicato.
Personalizzazione del trattamento: facilita la selezione della tecnica PMA più appropriata, come la inseminazione intrauterina (IUI), la fecondazione in vitro (IVF) o l’iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI).
Miglioramento della qualità del materiale genetico: Contribuisce ad aumentare le possibilità di concepimento sano e successo clinico (Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2020).
Importanza della sensibilizzazione
Nonostante l’importanza della diagnostica andrologica, molti uomini mostrano riluttanza nel sottoporsi a controlli specialistici, spesso a causa di barriere culturali o di una insufficiente informazione. Risulta quindi fondamentale promuovere una maggiore consapevolezza sull’importanza di un approccio diagnostico di coppia, evidenziando come la valutazione del partner maschile sia parte integrante del percorso PMA.
Collaborazione tra professionisti sanitari
Ginecologi, andrologi e altri specialisti hanno un ruolo chiave nel sensibilizzare le coppie e nel garantire una gestione multidisciplinare del percorso diagnostico e terapeutico. La collaborazione tra questi professionisti consente di adottare un approccio integrato che valorizza la salute e il benessere di entrambi i partner.
Conclusione
La diagnostica andrologica rappresenta una componente imprescindibile per il successo delle tecniche di procreazione medicalmente assistita. L’inclusione di un’indagine accurata sul partner maschile garantisce un percorso più equilibrato e personalizzato verso la genitorialità. Promuovere un approccio bilaterale alla fertilità non solo aumenta le probabilità di successo, ma contribuisce anche a una comprensione più approfondita delle dinamiche legate alla fertilità di coppia.
Riferimenti bibliografici
Barratt CLR, Bjorndakl L, De Longe CJ, Lamb <>DJ, Martini FO, McLachlan R, Oates RD, van dr Poel S, St John B, Sigman M,Sokol R, Tournaye H. The diagnosis of male infertility: an analysis of the evidence to support the development of global WHO guidance-challenges and future research opportunities (2017) Male infertility: Overview and challenges. Human Reproduction Update, 23(6), 577-589.
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. (2020). Diagnostic evaluation of the infertile male: A committee opinion. Fertility and Sterility, 114(3), 481-487.
World Health Organization. (2021). WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. 6th ed.
EAU Guidelines on sexual and reproductive health. European Association of Urology 2024.
Quando una coppia si rivolge a un centro di Procreazione Medicalmente Assistita deve sottoporsi a un’accurata anamnesi per indagare quali siano le cause di infertilità. Tali cause possono essere sia maschili sia femminili e, per identificarle, è necessario svolgere delle visite e degli esami strumentali seguendo dei criteri specifici.
Questo perché tutti gli aspetti indagati devono essere visti e valutati dal punto di vista degli specialisti di medicina della riproduzione.
Ce ne parla il Dottor Carlo Torrisi, ginecologo, responsabile clinico e Direttore Sanitario del Centro di Medicina della Riproduzione e Infertilità di Catania.
Le domande da fare al paziente
Le domande chiave che devono essere fatte al paziente uomo che ha problemi di infertilità sono essenzialmente parte di una corretta anamnesi.
Chiedere se i testicoli sono scesi regolarmente e se ha problemi di taglia testicolare, se ha subito interventi chirurgici. Può essere utile controllare i testicoli con un esame obiettivo e verificare se i dotti deferenti sono palpabili;
Chiedere se ha nicturia, cioè se si alza durante la notte per svuotare la vescica. Questo aspetto in genere è un segno negativo, per quanto potrebbe indicare un problema di ipertrofia prostatica;
Indagare che tipo di lavoro svolge: se sta per molte ore al caldo o al freddo, se lavora a contatto con vernici o idrocarburi, tutti fattori che possono influire sulla produzione di spermatozoi;
Benessere sessuale e stile di vita
Anche il benessere sessuale complessivo è importante: la frequenza dei rapporti, la presenza o meno di un’erezione mattutina, se a libido è conservata, se ha concepito in precedenza.
In fase di anamnesi si valuta anche la presenza di abitudini “tossiche”: se il paziente è fumatore, se fa uso di droghe, se assume terapie che possono avere un impatto sulla fertilità. Ad esempio, i sedativi e i gastroprotettori possono determinare un aumento della prolattina che, a sua volta, può influenzare la produzione dell’FSH e quindi la spermatogenesi;
Valutare il liquido seminale: lo spermiogramma
Un altro elemento importante da valutare è il liquido seminale, che deve essere correttamente studiato attraverso lo spermiogramma. È molto importante far riferimento a un laboratorio certificato, che segua le linee guida corrette. Alcuni laboratori forniscono valutazioni che non tengono conto dei valori di riferimento internazionali, o dei giorni di astinenza, che sono fattori importanti da considerare.
Anche per valutare la morfologia è fondamentale rivolgersi a laboratori certificati, in modo da poter valutare correttamente morfologia e motilità degli spermatozoi.
Un altro dato importante è il dosaggio degli ormoni: se i valori dell’FSH sono molto alti possono essere un segno predittore di infertilità.
Non da ultimo, vanno valutati i segni indiretti di infezione, la presenza di cellule rotonde, di viscosità, di morfologie alterate soprattutto della testa degli spermatozoi: tutti elementi che, indirettamente, possono indicare infertilità per anomalie del DNA spermatico.
Verso la tecnica migliore
Con un approccio completo come quello descritto si potranno avere tutti gli elementi necessari per poter fare una diagnosi completa, in modo da definire un piano di PMA che sia il più possibile personalizzato per il paziente e per la coppia, per poter intraprendere una tecnica più semplice o più complessa.
Lo spermiogramma sembra apparentemente un esame banale, invece va fatto con molta attenzione e professionalità, da laboratori specializzati.
Ne parliamo con il Dr. Carlo Torrisi, ginecologo, responsabile clinico e Direttore Sanitario del Centro di Medicina della Riproduzione e Infertilità di Catania.
Gli spermiogrammi sono tutti uguali?
Molte volte la coppia porta degli esami di dubbia interpretazione perché vengono eseguiti in laboratori che non sono abituati a eseguire esami di questo tipo. Spesso, quindi, i valori di riferimento che sono completamente errati, ad esempio alcuni spermiogrammi indicano che la morfologia è normale quando si supera il 90%, questo deve farci escludere l’attendibilità dell’esame.
I parametri da considerare
I parametri da considerare sono essenzialmente:
il volume, che deve essere compreso tra 2 e 4 mm. Una riduzione del volume al di sotto di 1 mm di 1 ml in genere indica una possibile ostruzione o sub-ostruzione o assenza dei deferenti; un eccesso di volume invece può indicare un sospetto di prostatite
il PH, che in genere si mantiene tra 7,4 e 7,8. Una variazione dell’acidità o dell’alcalinità può indicare la presenza di un’infezione o l’assenza delle vescicole seminali
la viscosità che, quando è aumentata è spesso segno di anomalie prostatiche, di flogosi eccetera
il numero di spermatozoi, che viene considerato normale se è superiore a 20 milioni per ml. In caso contrario si parla di oligospermia quando il numero è inferiore
la motilità, della quale solitamente si considerano i valori alla prima e alla seconda ora. È importante anche considerare la motilità progressiva la motilità in loco che, spesso, dipendono dalle alterazioni strutturali dello spermatozoo stesso. L’astenospermia è un’anomalia della motilità degli spermatozoi
la morfologia, che la WHO World Health Organization definisce ottimale quando è superiore al 14%. Kruger, invece, secondo stricta criteria, indica esattamente quanti devono essere gli spermatozoi perfetti. Una morfologia Kruger del 4% ci indica già un esame che va abbastanza bene per cui possiamo considerarlo normale. La teratospermia è un’anomalia della morfologia
la quantità di cellule rotonde, che in genere sono oltre 2 milioni che indicano un sospetto di infezione. In questi casi si esegue una spermiocoltura
Il test di capacitazione
I parametri indicati sopra sono fondamentali, ma lo spermiogramma non è completo senza il test di capacitazione.
Questo test, che si esegue solo in laboratori specialistici, porta a una selezione degli spermatozoi migliori secondo gradienti di densità, secondo varie tecniche di selezione. Il risultato fiale indicherà gli spermatozoi mobili progressivi:
quando questo numero è al di sotto di 2-3 milioni l’indicazione spesso è soltanto PMA di II livello, quindi FIVET o ICSI;
quando il valore è compreso fra 3 e 6-7 milioni si può intervenire con una inseminazione;
quando il valore supera i 7-8 milioni si parla di normospermia e si può quindi indirizzare la coppia semplicemente verso dei rapporti programmati.
Da studi recenti emerge che negli ultimi 50 anni la concentrazione di spermatozoi nello sperma maschile si è più che dimezzata. Inoltre, il calo più marcato si è visto negli ultimi 20 anni. Questi dati sono oltremodo allarmanti perché provengono da una meta-analisi condotta in 23 Paesi di tutti i continenti.
Abbiamo chiesto al Dottor Giuseppe Taormina, Biologo, Embriologo, Specializzato in Biotecnologie, quali sono gli indici di fertilità maschile, da cosa dipendono, quali sono le caratteristiche di uno sperma fertile e… anche qualche suggerimento per i giovani uomini, affinché si prendano cura della propria fertilità.
Quali sono gli indici di fertilità maschile?
Gli indici di fertilità maschile li possiamo trovare in quello che è l’esame principe dello studio dell’infertilità maschile, cioè lo spermiogramma.
Gli indici sono:
il numero degli spermatozoi, quindi quanti spermatozoi ci sono nell’eiaculato
la motilità, ovvero come questi spermatozoi si muovono, se hanno una buona motilità, soprattutto se è rettilinea e uniforme – al di là del fatto che sia lenta o veloce e
la morfologia, cioè come sono morfologicamente gli spermatozoi
Da cosa dipendono gli indici di fertilità maschile?
Anche se ci sono dei valori di riferimento a livello internazionale, va considerato il fatto che questi indici variano da individuo a individuo, non sono stabili, dipendono da vari fattori e variano anche a seconda delle condizioni ambientali, dello stile di vita.
Vi sono, infatti, vari fattori che sicuramente influenzano negativamente gli indici di fertilità. Ad esempio, l’uso di sostanze come la marijuana, il tabacco o l’alcol, lo stress; anche praticare sport in modo agonistico può talvolta ridurre la fertilità.
Anche l’alimentazione è importante, influenza tantissimo la qualità del liquido seminale e, di conseguenza, anche gli indici, al pari dei fattori menzionati poco fa.
Quali sono le caratteristiche di uno sperma fertile?
Ci sono dei parametri che definiscono un buon liquido seminale, in termini di numero, motilità e morfologia. Uno sperma fertile presenta almeno 15 milioni ml per eiaculato alla motilità ovvero almeno il 40% degli spermatozoi deve avere una motilità rettilineo uniforme e alla morfologia almeno il 4% degli spermatozoi deve essere morfologicamente idoneo stop
Quindi, uno sperma fertile è sempre idoneo al concepimento?
No, non sempre è così. Anche se uno sperma presenta caratteristiche che rientrano nei parametri che lo definiscono fertile, non significa che sia idoneo al concepimento. Infatti, come confermano recenti studi, anche un buon liquido seminale può non portare alla formazione di embrioni.
Io stesso ho partecipato a studi da cui emerge chiaramente che campioni normozoospermici, quindi normali, possono presentare caratteristiche – per esempio un carico di frammentazione molto elevato a livello della cromatina della testa degli spermatozoi – che impediscono la fecondazione.
Quali sono i suggerimenti che si sente di dare ai giovani uomini, per prendersi cura della propria fertilità?
Quello che mi sento di suggerire ai giovani ragazzi per preservare la fertilità e sicuramente avere dei medici di riferimento, che possano investigare la presenza di varicocele, lo sviluppo puberale e quant’altro. E, al di là del fatto che possa esserci o meno la presenza di fattori congeniti come malattie genetiche eccetera, sicuramente il mio consiglio è di usare il buon senso nello stile di vita.
Quindi:
evitare gli eccessi come l’abuso di alcol, di fumo, di marijuana
seguire un’alimentazione corretta
sicuramente in età giovane fare uno spermiogramma, che ci dà subito il polso della situazione su quello che è lo stato di fertilità
eventualmente, congelare gli spermatozoi, nel caso in cui il campione non sia particolarmente buono, in modo da non trovarsi magari a 35-36 anni con azoospermia e avere la necessità di ricorrere a un donatore di liquido seminale
Sottoporsi a visita andrologica è un passaggio fondamentale per la prevenzione, diagnosi e trattamento dell’infertilità maschile. Durante la visita andrologica lo specialista andrologo, oltre ad un esame obiettivo dei genitali, raccoglierà tutte le informazioni riguardanti la storia clinica e lo stile di vita del paziente, in modo da valutare quei fattori che possono aver influito sulla sua salute riproduttiva. Tali fattori potrebbero, inoltre, influire sulla fertilità di coppia.
La correzione dello stile di vita rappresenta la base del trattamento dell’infertilità maschile. Dopo la visita andrologica il secondo step è l’esame del liquido seminale, o spermiogramma, che permette di ottenere informazioni utili sulla qualità degli spermatozoi e valutare eventuali trattamenti.
La parola al Dottor Emilio Italiano, Specialista Urologo, Andrologo, Consulente Sessuologo.
Il Ruolo Chiave dell’Andrologo
L’Esame Seminologico
Infertilità di coppia: a quali esami si deve sottoporre l’uomo prima di valutare il ricorso alla PMA?
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), circa il 15% delle coppie in età fertile nei Paesi occidentali è affetto da infertilità. (1) Questa problematica interessa l’uomo e la donna in egual misura. Eppure, spesso, quando una coppia non riesce ad avere un figlio, la causa viene indagata prevalentemente nella donna. Il fattore maschile è sottovalutato e manca il coinvolgimento della figura maggiormente specializzata in questo campo, l’andrologo.
Oggi si sa che l’infertilità maschile è una condizione in costante aumento: è stato stimato che negli ultimi 50 anni il numero di spermatozoi prodotti mediamente da un uomo si è dimezzato. Inoltre, anche la qualità un peggioramento della qualità degli spermatozoi è peggiorata, con un aumento della percentuale di spermatozoi con ridotta motilità, alterata morfologia o portatori di difetti genetici. (1)
Dopo la visita andrologica, lo spermiogramma è uno step fondamentale per la valutazione della fertilità dell’uomo. Si tratta un esame complesso che deve essere svolto presso centri specializzati ed eseguito secondo i criteri previsti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO).
Ce ne parla il Dottor Emilio Italiano, Specialista Urologo, Andrologo, Consulente Sessuologo.
Infertilità di coppia
Riprendendo quanto abbiamo detto nell’articolo che inquadrava l’andrologo come figura sostanziale nelle problematiche di infertilità di coppia ricordiamo che abbiamo parlato di infertilità di coppia come l’assenza di concepimento dopo un anno di rapporti non protetti. A questo punto, come è correttamente indicato nelle Linee Guida delle Società Scientifiche, ognuno dei due partner comincia un iter di studio separato che mira a identificare eventuali problematiche. Per il maschio la visita andrologica è la base dello studio e solo in un secondo tempo si effettuerà un esame seminologico (o spermiogramma) che valuta la ‘qualità del seme’ (numero, motilità, morfologia) e ogni altro accertamento necessario.
Lo spermiogramma
L’esame seminologico (spermiogramma) rappresenta il momento fondamentale della valutazione della eventuale infertilità (o ipo-fertilità) maschile. È un esame operatore-dipendente che deve essere effettuato presso centri specializzati e non presso laboratori comuni che non comprendono la figura di un biologo seminologo. In particolare, bisogna essere cauti nell’affidamento a centri che per rapidità di esecuzione effettuano esami seminologici computerizzati (non validati dal WHO). È buona norma che il seme venga raccolto presso il centro stesso previa astinenza dalla emissione per un minimo di tre e non oltre cinque giorni.
Valutazione del seme
Nell’analisi del seme vengono analizzati almeno sei fattori fondamentali:
Concentrazione (sperma/millilitro)
Morfologia (forma e strutture degli spermatozoi)
Motilità (come si muovono gli spermatozoi)
Fluidità ed aspetto (spessore, colore)
Conteggio totale degli spermatozoi mobili
Volume dell’eiaculato
Nell’ambito dell’analisi del seme vengono definiti dal WHO dei parametri di ‘normalità’ che vengono aggiornati periodicamente. Proprio a luglio di quest’anno e dopo ben 11 anni è entrato a vigore il nuovo WHO 2021, in sostituzione del WHO 2010. (2) Questi parametri vengono definiti ‘convenzionali’ in quanto rappresentano quelli più comunemente attenzionati nella valutazione della fertilità maschile. È l’andrologo che valuta la necessità di esami supplementari o per la ricerca di parametri ‘non convenzionali’.
Definizioni
Un basso numero di spermatozoi nello sperma viene definito oligospermia. Si definisce azoospermia, invece, l’assenza di spermatozoi nello sperma. Tale condizione, la più grave, viene distinta in secretiva o ostruttiva.
L’azoospermia secretiva, anche detta azoospermia non ostruttiva (NOA), è causata dal difetto, da parte del testicolo, nella produzione degli spermatozoi. L’azoospermia ostruttiva (OA) è invece determinata dalla presenza di un’ostruzione nel percorso che porta gli spermatozoi alla loro emissione.
La diagnosi
Spesso il volume testicolare e il profilo ormonale possono già indirizzare la diagnosi: in caso di azoospermia diventa essenziale la valutazione di almeno due degli ormoni principali nella spermatogenesi, l’FSH (ormone follicolo-stimolante) e l’LH (ormone luteinizzante). Altra possibilità di differenziare una forma ostruttiva di azoospermia da una secretiva è l’esecuzione di una biopsia testicolare. Tale intervento prevede il prelievo di una piccola parte di epitelio germinale dal testicolo da esaminare al microscopio.
Tale tecnica, nella pratica clinica di una coppia infertile, viene comunemente associata alla TESE (estrazione di sperma dal testicolo) che rappresenta la metodica più efficace e diffusa per il recupero degli spermatozoi da utilizzare per tecniche di fecondazione assistita (FIVET – ICSI). Nel caso in cui non vi è ricerca di paternità in quel momento e dovessero essere presenti spermatozoi in questo caso andrebbero congelati presso una banca del seme per potere successivamente eseguire una tecnica di procreazione medicalmente assistita (PMA).
Altre alterazioni seminali
La valutazione della motilità dello sperma ricerca invece eventuali cause che possono impedire una efficace attività degli spermatozoi: in questi casi si parla di astenozoospermia. L ’analisi della forma ricerca la presenza di eventuali anomalie di struttura degli spermatozoi come aberrazioni della testa e della coda (teratozoospermia).
Non è inusuale che le alterazioni della qualità del seme siano presenti in più componenti: si parla per esempio di oligoastenoteratozoospermia (in sigla OAT) per indicare una bassa quantità associata ad una bassa motilità e morfologia degli spermatozoi.
La presenza di un elevato numero di leucociti (leucospermia) può talvolta essere correlata ad una infezione delle vie seminali (qui la seminologia computerizzata è spesso fallace perché non può essere sostituita dall’occhio umano al microscopio nelle sue valutazioni).
La formazione
Negli anni la Società Italiana di Andrologia (SIA) ha indetto diversi Corsi di formazione per i Biologi e gli Andrologi con l’intento di affinare sempre più ed uniformare la esecuzione e valutazione dello spermiogramma in maniera corretta. Un recente Convegno tenutosi a Catania dal titolo “Corso teorico pratico sulla corretta esecuzione, interpretazione ed applicazione clinica dello Spermiogramma” puntava a rafforzare sempre di più tale scopo. L’esame seminologico ben eseguito ed interpretato è la base per la corretta gestione del maschio e della coppia infertile. L’approssimazione con la quale la maggior parte dei laboratori eseguono tale esame è sconfortante ed è un problema noto in Italia come ribadito nel post che qui potete leggere (L’80% delle analisi del liquido seminale sono sbagliate!). Il Convegno ha ribadito la necessità di indicare un “seminologo” come figura indispensabile per la corretta esecuzione dell’esame.
Il titolo dell’articolo faceva riferimento su quali esami si deve sottoporre il maschio nei problemi di concepimento di coppia. Mi sono soffermato quasi essenzialmente sull’esame seminologico per la necessaria importanza che esso riveste sottolineando tuttavia le anomalie che spesso si riscontrano nell’esecuzione e nella interpretazione. È spesso la valutazione di anomalie del quadro seminologico a spingere frettolosamente verso tecniche di fecondazione assistita senza che il maschio sia mai stato visitato. Vedremo, in articoli successivi, possibili fattori di rischio nella fertilità maschile, la prevenzione, la terapia a fronte di diagnosi effettuate dall’andrologo per il ripristino di una buona (talvolta ottima) qualità del seme. Ogni andrologo che si occupa di infertilità di coppia potrebbe raccontarvi di decine e decine di coppie cui una diagnosi e terapia di cause maschili di infertilità individuate ha permesso gravidanze spontanee a fronte di frettolose indicazioni a PMA.
Istituto Superiore di Sanità. Infertilità maschile e femminile. https://www.iss.it/
Rowe P.J., Comhaire F.H., Hargreave T.B., et al. WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. World Health Organization, Geneva, 2000
Renzo Poli
Responsabile centro PMA III° livello “Diagnostica Pavanello”, Padova
Lo spermiogramma è l’esame fondamentale per lo studio del partner maschile nell’iter diagnostico della coppia infertile ma è caratterizzato da scarsa riproducibilità. Di conseguenza, spesso, presenta incerta attendibilità, anche perché molte delle caratteristiche funzionali che contribuiscono a definire la fertilità non sono ancora oggi ben conosciute.
Per ridurre questo gap e rendere lo spermiogramma maggiormente attendibile il laboratorio di andrologia può avvalersi dell’ausilio dello SCA, un software per l’analisi computerizzata del seme che che rientra nei metodi di indagine validati dall’Organizzazione mondiale della sanità (World Health Organization, WHO). Questo software permette di introdurre nell’analisi del seme altri parametri non diversamente valutabili con oggettività.
L’esame seminale così eseguito diventa strumento efficace di valutazione del trattamento terapeutico
L’infertilità, un problema comune e complesso
Alcuni numeri: si calcola che ogni anno 60.000-80.000 nuove coppie si trovino a dover affrontare problematiche di infertilità, le cui cause sono da ricondurre per un buon 40% a un deficit della componente maschile, mentre per un altro 20% circa alla sovrapposizione di fattori maschili e femminili.
L’esame del liquido seminale, o spermiogramma, è il caposaldo dell’attività del laboratorio di andrologia, dal momento che rappresenta il punto di partenza dello studio della capacità fecondante di un uomo. Da una sua corretta esecuzione si possono avere indicazioni per indagini più approfondite e specifiche e, addirittura, per interventi terapeutici.
Lo spermiogramma, tra gli esami di laboratorio, si distingue per il significato particolare che si associa ai “valori normali” dei vari parametri che misurano la qualità dello sperma. Infatti, “normalità” non implica necessariamente “fertilità”, dal momento che molte delle caratteristiche funzionali che contribuiscono a definire la fertilità non sono ancora oggi ben conosciute. Ecco perché si possono avere gravidanze con liquidi seminali definiti patologici, e non averne con eiaculati definiti normali.
A questo, poi, si deve aggiungere il contributo della componente femminile alla fertilità di coppia: una partner con un elevato potenziale di fertilità, infatti, può compensare deficit seminali considerevoli.
La complessità dello spermiogramma è cresciuta a tal punto da indurre l’Organizzazione mondiale della salute (World Health Organization) a promuovere alcune linee guida per la standardizzazione delle indagini per lo studio di base del liquido seminale e per la descrizione e interpretazione dei risultati ottenuti. Tali linee guida periodicamente vengono tenute al passo dei progressi nel settore, attraverso aggiornamenti successivi (1987, 1992, 2010).
L’esecuzione dello spermiogramma: le informazioni per il paziente
I parametri di standardizzazione:
il campione di liquido seminale deve essere raccolto dopo un’astinenza da eiaculazione compresa tra 2 e 5 giorni
Lavare bene le mani e i genitali prima di effettuare la raccolta nel contenitore sterile per le urine
Il campione viene raccolto in una stanza dedicata, vicino al laboratorio di andrologia, per limitare l’esposizione del liquido seminale agli insulti ambientali e rendere tempestiva l’analisi
Il campione va raccolto in maniera completa, facendo attenzione anche alla prima parte che è ricca di spermatozoi. Se il campione non è raccolto completamente andrà annotato nell’apposita scheda di autocertificazione.
L’analisi del campione
Esame macroscopico – aspetti chimico/fisici del liquido seminale
Liquefazione
Aspetto
Volume
Viscosità (o consistenza)
Ph
Esame microscopico – quantità e qualità degli spermatozoi
Concentrazione
Motilità
Morfologia
Elementi cellulari diversi dagli spermatozoi – quantità e qualità delle altre cellule del liquido seminale
Leucociti
Emazie
Cellule epiteliali
Cellule della spermatogenesi
Sistema SCA – Sperm Class Analyzer
Il Laboratorio andrologico del Centro di PMA può dunque avvalersi del sistema SCA (Sperm Class Analyzer), un software per l’analisi computerizzata degli spermatozoi che rientra nell’ambito tecnologico dei sistemi CASA (Computer Aided Sperm Analysis) associato a un sistema di rilevazione microscopica di ultima generazione. Questa combinazione agevola così la standardizzazione di un esame il cui esito è notoriamente operatore-dipendente.
Studio del movimento degli spermatozoi
Il sistema SCA effettua un rilevamento elettronico sequenziale di immagini digitalizzate attraverso il quale vengono calcolate la concentrazione nemaspermica e le percentuali di mobilità facendo particolare attenzione ai parametri cinetici di ogni singolo spermatozoo. Infatti vengono rilevate con la massima precisione (vedi immagini sotto riportate):
la velocità curvilinea (VCL)
la velocità media della traiettoria (VAP)
l’ampiezza dello spostamento laterale della testa (ALH)
la velocità lineare (VSL)
la frequenza dei battiti della coda (BCF).
Successivamente, dalle tre misure di velocità (VCL, VAP e VSL) vengono calcolati i rapporti di progressione della cellula, ovvero la linearità (LIN), rettilinearità (STR) e l’oscillazione (WOB).
Lo studio accurato di questi parametri cinetici permette l’individuazione di una sottopopolazione di spermatozoi adatti, in modo ideale, a penetrare il muco cervicale.
Studio della forma degli spermatozoi
Lo studio morfologico degli spermatozoi permette di calcolare la percentuale di forme tipiche e atipiche, nonché i dettagli delle alterazioni presenti. È opinione comune che la valutazione della morfologia spermatica sia vincolata all’interpretazione soggettiva dell’operatore, ed è ancora difficile ottenere un accordo generalizzato sul ruolo predittivo dei risultati ottenuti con uno spermiocitogramma standard.
Lo studio computerizzato aiuta a ottenere un risultato estremamente preciso, oggettivo, riproducibile e difficilmente influenzato dall’operatore.
L’analisi si basa sulla misurazione microscopica delle componenti fondamentali dello spermatozoo:
il collo o segmento intermedio (area, distanza, angolo, larghezza)
la coda (lunghezza, presenza di angolazioni e avvolgimenti)
la presenza del residuo citoplasmatico
Gli indici morfologici
La determinazione qualitativa e quantitativa delle alterazioni rilevate a questi livelli permette di calcolare accuratamente i cosiddetti indici morfologici, e in particolare:
Indice di teratozoospermia (TZI), che rappresenta il rapporto tra il totale delle anomalie rilevate e il numero di spermatozoi atipici.
Indice di deformità (SDI), che rappresenta il rapporto delle anomalie sul totale di spermatozoi analizzati.
Il valore dell’indice di teratozoospermia deve variare tra 1,00 (ogni spermatozoo atipico ha una sola anomalia) e 3,00 (ogni spermatozoo atipico ha anomalie della testa, del tratto intermedio e della coda). L’importanza diagnostica e prognostica di questo esame è dettata dall’evidenza che le alterazioni morfologiche degli spermatozoi sono direttamente connesse a condizioni patologiche sottostanti che possono interessare le vie seminali e la maturazione stessa degli spermatozoi. Inoltre, così come riportato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, un elevato TZI è associato a un basso tasso di fecondazione in coppie infertili non trattate, così come un SDI aumentato è considerato incompatibile con la fecondazione in vitro. Al termine dell’esame del liquido seminale, si può parlare di:
Oligozoospermia se il numero di spermatozoi è inferiore a 15 milioni/ml
Astenozoospermia se la motilità progressiva è inferiore al 32%
Teratozoospermia quando la percentuale di spermatozoi con morfologia tipica è inferiore al 4%
azoospermia quando non sono presenti spermatozoi nell’eiaculato e nel centrifugato
Test di capacitazione
La definizione più precisa di questa indagine è il “test di preparazione in vitro del liquido seminale”. Si tratta di un esame che riproduce in vitro le modificazioni (capacitazione) a cui va incontro lo spermatozoo mentre attraversa le vie genitali femminili che gli donano una particolare motilità e lo rendono idoneo a fecondare l’ovocita. Perciò tale test consente di selezionare tra tutta la popolazione di spermatozoi quelli con la motilità e morfologia migliori e di attivarne la capacitazione.
Esistono diverse procedure per ottenere tale selezione e in particolare:
Swim-up (migrazione ascendente)
Separazione su gradiente di densità
Il risultato del test di capacitazione è fondamentale per verificare direttamente quale sia la reale frazione di spermatozoi di un campione in grado di attivarsi e di partecipare al processo della fertilizzazione vero e proprio, in vivo e in vitro. Si tratta di un indicatore fondamentale del potenziale fertilizzante maschile ed è adiuvante nella scelta del tipo di tecnica di inseminazione da utilizzare in un ciclo PMA (Fivet convenzionale o ICSI).
L’invecchiamento in un uomo influisce sulla qualità del liquido seminale?
Non c’è una prova inconfutabile che l’avanzare dell’età dell’uomo possa portare alla sterilità, cosa che invece è ben nota e assodata per le donne. Resta comunque vero che la presenza di altre malattie che si presentano durante l’invecchiamento possano in qualche modo influenzare i parametri del liquido seminale: pare infatti che si verifichi una diminuzione del volume spermatico ed un’alterazione della concentrazione degli spermatozoi.
L’utilizzo di farmaci influisce sulla qualità del liquido seminale?
L’utilizzo di farmaci prima dell’esame del liquido seminale può influenzare il risultato dello spermiogramma. Alcune categorie di medicinali, infatti, fungono da inibitori della spermatogenesi, ovvero il processo di maturazione delle cellule germinali maschili, alterando i risultati dell’analisi. Le terapie di lunga durata con Antibiotici, Cortisone, Ranitidina (utilizzata nei farmaci per il reflusso gastroesofageo e l’ulcera gastrica) Acido Acetilsalicilico (Aspirina) devono essere segnalate e si consiglia di ripetere l’esame a distanza di tempo (2/3 mesi).
Dovendosi sottoporre ad un trattamento chemioterapico, cosa è consigliabile fare?
I chemioterapici possono avere effetti mutageni sul materiale genetico (DNA) degli spermatozoi e pertanto è consigliabile effettuare delle raccolte di liquido seminale prima di sottoporsi alla chemioterapia: i campione verranno crioconservati, in attesa di poterli eventualmente utilizzare.
Le preoccupazioni del lavoro, della situazione familiare e di tutto il percorso che si affronta per cercare di avere un figlio incidono sul liquido seminale?
Lo stress viene definito “il male del secolo”, ed il percorso della Procreazione Assistita è una via tortuosa che senza dubbio aggiunge stress a quello che già normalmente una persona deve affrontare durante la vita. Spesso il partner maschile non estranea le sue preoccupazioni, mostrandosi apparentemente calmo e quasi distaccato. Non è così: lo stress c’è ed alterazioni, anche evidenti, dei parametri del liquido seminale possono esserne la prova. Concentrazione, motilità sono i primi che ne risentono. La maggior parte dei Centri di PMA per questo motivo fornisce un adeguato supporto psicologico, con esperti del settore, che permetta anche al partner maschile di affrontare al meglio la propria situazione.
In una coppia che inizia il percorso della Procreazione Medicalmente Assistita, lo stato di salute del partner maschile è di fondamentale importanza. Così come la donna, l’uomo deve sottoporsi a diversi esami ormonali, infettivo-sierologici, genetici preliminari ai trattamenti, utili ad avere il quadro della sua salute il più possibile completo. L’esame per eccellenza che deve essere svolto prima di qualsiasi trattamento di Procreazione Assistita è lo spermiogramma.
Lo spermiogramma consiste nell’analisi in laboratorio del liquido seminale: rappresenta l’indagine per definire la potenzialità fecondante del partner maschile e per scegliere quindi il trattamento più idoneo per una coppia che affronterà il percorso della Procreazione Assistita.
Lo spermiogramma inoltre, è fondamentale per valutare lo stato di salute del maschio e di conseguenza rilevare l’eventuale presenza di patologie andrologiche.
Spesso sorgono nell’uomo domande, dubbi e conseguenti preoccupazioni che non aiutano né lui né la coppia ad affrontare al meglio la procreazione assistita. Il consiglio che viene dato è quello di comunicare le proprie perplessità e di non temere di chiedere informazioni agli operatori dei Centri. Ogni comunicazione in più infatti sul proprio stato di salute, data prima dell’analisi del liquido seminale, risulta essere importante nella valutazione del campione stesso. Seguono alcune delle domande più frequenti.
Come avviene la raccolta del liquido seminale?
Le linee guida dell’Organizzazione Mondiale di Sanità consigliano prima della raccolta, un periodo di astinenza dalla produzione di liquido seminale compreso tra i 2 e i 7 giorni. Il paziente raccoglie il campione di liquido seminale per masturbazione in un contenitore sterile, fornito dal Centro il giorno della raccolta. Il contenitore è opportunamente contrassegnato con il cognome, il nome del paziente e della partner ed il codice univoco di coppia. Può in alcuni casi essere indicato solo il nome ed il cognome del paziente. Spesso viene raccomandata una detersione dei genitali prima della raccolta, da effettuare o presso la propria abitazione o presso il Centro stesso che procede a fornire al paziente un detergente apposito. Questa procedura serve per ridurre la carica batterica presente nel campione. La raccolta deve avvenire presso stanze apposite all’interno del Centro di procreazione assistita per motivi medico-legali, ma è comunque possibile raccogliere il liquido seminale fuori sede nel caso in cui il paziente fosse impossibilitato a farlo presso il Centro. In questo caso è necessario compilare una certificazione attestante la proprietà del campione di liquido seminale consegnato.
Cosa si intende per astinenza sessuale e cosa succede se non ne vengono rispettati i giorni consigliati?
Per astinenza sessuale si indica qualsiasi tipo di eiaculazione, sia per rapporto ma anche per masturbazione o spontanea. La corretta esecuzione dello spermiogramma prevede una astinenza da eiaculazioni compresa tra 2 e 7 giorni. Un’astinenza inferiore può diminuire la concentrazione di spermatozoi nel liquido seminale ed un’astinenza superiore può aumentare la percentuale di spermatozoi immobili. Un liquido seminale ottenuto dunque in un periodo diverso da quello consigliato, potrebbe avere delle caratteristiche alterate per cui la risposta dello spermiogramma può non essere attendibile e veritiera dello stato di fertilità del paziente. Nel caso di un esame effettuato a scopo diagnostico, ovvero non in corso di una stimolazione ovarica della partner, si consiglia, dopo aver avvisato gli operatori del Centro, di ripetere l’esame una seconda volta a distanza di almeno 3 mesi. Nel caso di un esame effettuato per un trattamento in corso di procreazione assistita, si consiglia ugualmente di comunicare l’esatta astinenza agli operatori che ne prenderanno atto e lo indicheranno nella cartella clinica della coppia.
Come viene analizzato il liquido seminale?
Il liquido seminale viene analizzato in base a dei parametri: quelli macroscopici che consistono nella misurazione del volume, del pH, dell’aspetto, della fluidificazione e della viscosità del liquido seminale; quelli microscopici che valutano la concentrazione, la motilità e la morfologia degli spermatozoi, la presenza o meno di leucociti, delle cellule della linea germinativa, delle cellule epiteliali, dei globuli rossi e delle zone di agglutinazione.
Esistono altri test di valutazione del liquido seminale?
Possono essere effettuati test di approfondimento sul campione di liquido seminale: il test di vitalità (Eosina test) per stimare la vitalità degli spermatozoi, il test di rigonfiamento osmotico (Swelling test) per verificare l’integrità della membrana degli spermatozoi, il MAR test o Immunobead test per valutare la presenza di anticorpi antispermatozoo, il test della frammentazione spermatica per valutare la presenza di eventuali danni al DNA degli spermatozoi.
Quali sono i valori dei parametri analizzati che dovrebbe avere il campione di liquido seminale per essere definito normale?
Si definisce normale, ovvero normospermico un campione di liquido seminale i cui parametri presentano i seguenti valori:
Il liquido seminale è composto da una sospensione di cellule e dal plasma seminale, secrezione che deriva dalla prostata, dalle vescichette seminali e dalle ghiandole bulbo-uretrali.
Le cellule presenti nel liquido seminale sono:
Gli spermatozoi;
Le cellule della spermatogenesi;
Le cellule epiteliali, corpuscoli prostatici, eventuali cristalli, batteri e leucociti.
Nel plasma seminale sono presenti le seguenti sostanze:
Cosa può interferire negativamente sul risultato dello spermiogramma?
Possono presentarsi delle variabili che interferiscono con la corretta interpretazione dei risultati dello spermiogramma:
una sede della raccolta del liquido seminale diversa da quella dell’analisi può portare a possibili contaminazioni batteriche ed esporre a shock termico il liquido seminale danneggiandolo;
la presenza nei tre mesi precedenti l’esame di febbre, di terapie farmacologiche o di eventi stressanti, può influenzare negativamente e transitoriamente i risultati dell’esame;
un periodo di astinenza troppo breve (inferiore ai 2 giorni) può causare una riduzione del volume dell’eiaculato e del numero di spermatozoi ed a volte la presenza di leucociti e/o globuli rossi, segno di infiammazione;
un periodo di astinenza troppo lungo (superiore ai 7 giorni) può alterare la morfologia e la motilità degli spermatozoi.
Non da ultimo si deve sapere che esiste un’ampia e fisiologica variabilità intra-individuale dei valori dei parametri analizzati con lo spermiogramma: questi valori infatti oscillano da una raccolta all’altra nello stesso individuo.
