L’infertilità di coppia viene definita come l’assenza di concepimento dopo un anno di rapporti non protetti. A questo punto, come è correttamente indicato nelle Linee Guida delle Società Scientifiche, ognuno dei due partner comincia un iter di studio separato che mira a identificare eventuali problematiche. Inizia anche un periodo delicato, in cui la spontaneità dei rapporti sessuali rischia di perdersi.
Ne abbiamo parlato con il Dottor Emilio Italiano, Specialista Urologo, Andrologo, Consulente Sessuologo.
Le problematiche legate all’infertilità di coppia possono essere molteplici. Lo studio dei due partner può permettere di identificare cause correggibili ma, talvolta, né il ginecologo né l’andrologo vengono a capo di condizioni accertabili e curabili. Tale condizione viene definita come infertilità “idiopatica”. I consigli da buon padre di famiglia diventano quelli di attendere, ‘non stressarsi’, cercare di avere rapporti ‘mirati’ magari con consigli di integratori spesso costosi.
La sessualità “a comando”
Alla lunga, tuttavia, questo porta inevitabilmente la coppia ad un profondo disagio o frustrazione che determina una perdita della intimità a fronte di una sessualità “a comando” nei giorni fertili. Il desiderio, motore della intimità spontanea, viene sostituito, nella ricerca del concepimento, da una programmazione del periodo fecondo, spesso basata sul monitoraggio dell’ovulazione del ginecologo che diventa il promotore della sessualità mirata.
Immancabilmente questo percorso conduce ad una progressiva perdita del desiderio sessuale da parte di entrambi, che per il maschio si manifesta la maggior parte delle volte con un disturbo dell’erezione.
L’impatto psicologico della diagnosi di infertilità nell’uomo
Sebbene non vi sia un collegamento in assoluto tra fertilità e sessualità, una condizione di infertilità per cause maschili determina una ferita narcisistica, mettendo in crisi quella componente di identità che caratterizza il maschio.
Non è semplice, infatti, per un uomo accettare un’alterazione dell’identità gonadica (riscontro di “testicoli piccoli”, alterazioni gravi del liquido seminale) o addirittura dell’identità genetica.
Il disturbo dell’erezione che talvolta compare compromette anche la componente eiaculatoria (sia come eiaculazione ritardata o come aneiaculazione), sia nella fase diagnostica della esecuzione degli esami seminologici (spesso impossibile), necessari ai fini della valutazione del maschio, che nella dinamica vera e propria dei rapporti.
In definitiva per l’uomo l’impatto psicologico della diagnosi di infertilità è legato all’identificazione millenaria tra potenza coeundi (capacità di compiere l’atto sessuale) e potenza generandi (capacità di generare) ed è paragonabile ad una malattia cronica o alla perdita di una persona cara. Ansia, depressione, sensi di colpa, bassa autostima, sensi di incompetenza alimenteranno ulteriormente tali problematiche.
L’importanza dell’approccio psico-sessuale alle coppie infertili
Per l’uomo e per la donna i rapporti sessuali sono messi in atto non più in funzione del piacere, ma dal desiderio di un obiettivo e possono generare paure e ansie. In tal modo la sessualità diventa un inseguimento della fase ovulatoria e non un’esperienza erotica.
La donna, inoltre, nel tempo manifesterà depressione, ansia, colpevolizzazione, rabbia verso il partner o verso le coppie con figli, emozioni che a cascata porteranno ad una diminuzione del desiderio sessuale, un’anorgasmia secondaria o a una dispareunia (dolore durante i rapporti).
Raccomandazioni e suggerimenti
Le linee guida dell’Associazione Europea di Urologia (EAU) sottolineano l’importanza di un approccio psico-sessuale alle coppie infertili. Un percorso integrato col ginecologo o l’andrologo che ottimizzi questi aspetti può fare la differenza in termini di successo delle metodiche di riproduzione assistita.
In ultima analisi i punti cardine sono:
Affrontare il tema della sessualità per permettere di parlare dei problemi e della esperienza sessuale nel corso del trattamento;
Considerare che quando un disturbo sessuale psicogeno è l’unica ragione dell’infertilità la terapia sessuale di coppia deve essere la prima opzione di trattamento;
Trattare gli aspetti psicologici della disfunzione sessuale aumenta i tassi di gravidanza;
Fare la distinzione tra un sesso orientato all’obiettivo e quello al piacere.
BIBLIOGRAFIA
Sexual dysfunction and male infertility. Lotti F, Maggi M.Nat Rev Urol. 2018 May;15(5):287-307.
European Association of Urology Guidelines on Male Sexual and Reproductive Health: 2021 Update on Male Infertility. Minhas S, Bettocchi C, Boeri L, Capogrosso P, Carvalho J, Cilesiz NC, Cocci A, Corona G, Dimitropoulos K, Gül M, Hatzichristodoulou G, Jones TH, Kadioglu A, Martínez Salamanca JI, Milenkovic U, Modgil V, Russo GI, Serefoglu EC, Tharakan T, Verze P, Salonia A; EAU Working Group on Male Sexual and Reproductive Health.Eur Urol. 2021 Nov;80(5):603-620.
Association Between Infertility and Sexual Dysfunction in Men and Women. Berger MH, Messore M, Pastuszak AW, Ramasamy R. Sex Med Rev. 2016 Oct;4(4):353-365.
Psychological and Interpersonal Dimensions of Sexual Function and Dysfunction. Brotto L, Atallah S, Johnson-Agbakwu C, Rosenbaum T, Abdo C, Byers ES, Graham C, Nobre P, Wylie K.- J Sex Med. 2016 Apr;13(4):538-71.
Il fallimento della PMA può innescare reazioni molto diverse, sia nella coppia sia nei componenti della stessa. Quali sono le più comuni e quali sono i consigli dello psicologo per superare la situazione, singolarmente e insieme?
Il vuoto che si genera dall’impossibilità di donare la vita è una ferita che colpisce prima l’individuo e poi la coppia. È un lutto difficile da elaborare, in quanto viene vissuto come una mancata proiezione di sé nel futuro.
È un dolore forte e profondo, difficile da gestire, in quanto il fallimento del trattamento conduce ad una rivisitazione dell’immagine di sé come genitori e del bambino idealizzato. La coppia accusa fortemente il colpo: calano i livelli di speranza, ci si chiude rispetto alla relazione e agli affetti; l’entusiasmo cede il posto alla passività e all’insicurezza, calano così i livelli d’autostima.
Il supporto dello psicologo
Confrontarsi con il fallimento successivo al tentativo della Fivet, è per molte coppie fonte di sofferenza, angoscia e sconforto, a maggior ragione se questo è l’ennesimo da dover affrontare.
Un passo importante da effettuare davanti un esito negativo, è richiedere una consulenza psicologica. La coppia, durante il percorso di PMA, attraversa alcune fasi fondamentali. Per questo motivo la consulenza psicologica pone l’attenzione alla tutela dell’assetto psicologico già prima dell’inizio del trattamento. Come? Sostenendo e supportando tutti i risvolti emotivi e relazionali paralleli alle tecniche mediche della fecondazione assistita. In questo modo, la coppia sarà tutelata sin da subito, a far fronte alle legittime emozioni negative, conseguenti sia alla diagnosi d’infertilità e sia all’eventualità di un fallimento del trattamento.
Dunque, aiutare la coppia ad accettare la diagnosi, sostenerla nel percorso, ma soprattutto, accompagnarla nell’elaborazione del lutto in caso di insuccesso, è ciò che avviene durante la consulenza con le coppie. Viene spontaneo, dunque, chiedersi cosa sia necessario ed importante fare per cercare di far fronte ad una situazione del genere.
È importante condividere il dolore
Condividere il dolore è fondamentale. La verbalizzazione delle proprie emozioni è molto importante, sia attraverso il confronto con lo psicologo in sedute individuali o di coppia, sia all’interno di sedute di gruppi d’incontro. Questi incontri sono mirati alla partecipazione di coppie che vivono la stessa condizione. Ascoltare le esperienze altrui, condividere pensieri e sentimenti, prendersi cura dei loro vissuti, permette innanzitutto di sentirsi capiti ed accettati. Inoltre, con il confronto altrui ci si accorge che anche altre persone hanno dolori simili.
Nel condurre il gruppo d’incontro, il ruolo dello psicologo è quello di favorire l’interazione tra i partecipanti, al fine di facilitare un vissuto di universalità delle varie esperienze, rispettandone contemporaneamente, le loro unicità. La verbalizzazione delle proprie emozioni facilita una comunicazione empatica tra chi sta vivendo un’esperienza di fallimento.
L’importanza dell’approccio multidisciplinare
Inoltre, è importante per la coppia valutare insieme all’équipe del centro, gli aspetti che hanno potuto incidere sul fallimento; questo confronto è produttivo, in quanto permette di comprendere quali siano le indicazioni possibili su cui lavorare e migliorare così le probabilità di successo. La presenza dell’équipe multidisciplinare, in un momento così delicato e triste, rassicura lo stato d’animo dei pazienti ed aumenta in questo modo i livelli di benessere psicofisico grazie all’ascolto attivo e alla comunicazione empatica dell’équipe.
Infertilità di coppia: a quali esami si deve sottoporre l’uomo prima di valutare il ricorso alla PMA?
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), circa il 15% delle coppie in età fertile nei Paesi occidentali è affetto da infertilità. (1) Questa problematica interessa l’uomo e la donna in egual misura. Eppure, spesso, quando una coppia non riesce ad avere un figlio, la causa viene indagata prevalentemente nella donna. Il fattore maschile è sottovalutato e manca il coinvolgimento della figura maggiormente specializzata in questo campo, l’andrologo.
Oggi si sa che l’infertilità maschile è una condizione in costante aumento: è stato stimato che negli ultimi 50 anni il numero di spermatozoi prodotti mediamente da un uomo si è dimezzato. Inoltre, anche la qualità un peggioramento della qualità degli spermatozoi è peggiorata, con un aumento della percentuale di spermatozoi con ridotta motilità, alterata morfologia o portatori di difetti genetici. (1)
Dopo la visita andrologica, lo spermiogramma è uno step fondamentale per la valutazione della fertilità dell’uomo. Si tratta un esame complesso che deve essere svolto presso centri specializzati ed eseguito secondo i criteri previsti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO).
Ce ne parla il Dottor Emilio Italiano, Specialista Urologo, Andrologo, Consulente Sessuologo.
Infertilità di coppia
Riprendendo quanto abbiamo detto nell’articolo che inquadrava l’andrologo come figura sostanziale nelle problematiche di infertilità di coppia ricordiamo che abbiamo parlato di infertilità di coppia come l’assenza di concepimento dopo un anno di rapporti non protetti. A questo punto, come è correttamente indicato nelle Linee Guida delle Società Scientifiche, ognuno dei due partner comincia un iter di studio separato che mira a identificare eventuali problematiche. Per il maschio la visita andrologica è la base dello studio e solo in un secondo tempo si effettuerà un esame seminologico (o spermiogramma) che valuta la ‘qualità del seme’ (numero, motilità, morfologia) e ogni altro accertamento necessario.
Lo spermiogramma
L’esame seminologico (spermiogramma) rappresenta il momento fondamentale della valutazione della eventuale infertilità (o ipo-fertilità) maschile. È un esame operatore-dipendente che deve essere effettuato presso centri specializzati e non presso laboratori comuni che non comprendono la figura di un biologo seminologo. In particolare, bisogna essere cauti nell’affidamento a centri che per rapidità di esecuzione effettuano esami seminologici computerizzati (non validati dal WHO). È buona norma che il seme venga raccolto presso il centro stesso previa astinenza dalla emissione per un minimo di tre e non oltre cinque giorni.
Valutazione del seme
Nell’analisi del seme vengono analizzati almeno sei fattori fondamentali:
Concentrazione (sperma/millilitro)
Morfologia (forma e strutture degli spermatozoi)
Motilità (come si muovono gli spermatozoi)
Fluidità ed aspetto (spessore, colore)
Conteggio totale degli spermatozoi mobili
Volume dell’eiaculato
Nell’ambito dell’analisi del seme vengono definiti dal WHO dei parametri di ‘normalità’ che vengono aggiornati periodicamente. Proprio a luglio di quest’anno e dopo ben 11 anni è entrato a vigore il nuovo WHO 2021, in sostituzione del WHO 2010. (2) Questi parametri vengono definiti ‘convenzionali’ in quanto rappresentano quelli più comunemente attenzionati nella valutazione della fertilità maschile. È l’andrologo che valuta la necessità di esami supplementari o per la ricerca di parametri ‘non convenzionali’.
Definizioni
Un basso numero di spermatozoi nello sperma viene definito oligospermia. Si definisce azoospermia, invece, l’assenza di spermatozoi nello sperma. Tale condizione, la più grave, viene distinta in secretiva o ostruttiva.
L’azoospermia secretiva, anche detta azoospermia non ostruttiva (NOA), è causata dal difetto, da parte del testicolo, nella produzione degli spermatozoi. L’azoospermia ostruttiva (OA) è invece determinata dalla presenza di un’ostruzione nel percorso che porta gli spermatozoi alla loro emissione.
La diagnosi
Spesso il volume testicolare e il profilo ormonale possono già indirizzare la diagnosi: in caso di azoospermia diventa essenziale la valutazione di almeno due degli ormoni principali nella spermatogenesi, l’FSH (ormone follicolo-stimolante) e l’LH (ormone luteinizzante). Altra possibilità di differenziare una forma ostruttiva di azoospermia da una secretiva è l’esecuzione di una biopsia testicolare. Tale intervento prevede il prelievo di una piccola parte di epitelio germinale dal testicolo da esaminare al microscopio.
Tale tecnica, nella pratica clinica di una coppia infertile, viene comunemente associata alla TESE (estrazione di sperma dal testicolo) che rappresenta la metodica più efficace e diffusa per il recupero degli spermatozoi da utilizzare per tecniche di fecondazione assistita (FIVET – ICSI). Nel caso in cui non vi è ricerca di paternità in quel momento e dovessero essere presenti spermatozoi in questo caso andrebbero congelati presso una banca del seme per potere successivamente eseguire una tecnica di procreazione medicalmente assistita (PMA).
Altre alterazioni seminali
La valutazione della motilità dello sperma ricerca invece eventuali cause che possono impedire una efficace attività degli spermatozoi: in questi casi si parla di astenozoospermia. L ’analisi della forma ricerca la presenza di eventuali anomalie di struttura degli spermatozoi come aberrazioni della testa e della coda (teratozoospermia).
Non è inusuale che le alterazioni della qualità del seme siano presenti in più componenti: si parla per esempio di oligoastenoteratozoospermia (in sigla OAT) per indicare una bassa quantità associata ad una bassa motilità e morfologia degli spermatozoi.
La presenza di un elevato numero di leucociti (leucospermia) può talvolta essere correlata ad una infezione delle vie seminali (qui la seminologia computerizzata è spesso fallace perché non può essere sostituita dall’occhio umano al microscopio nelle sue valutazioni).
La formazione
Negli anni la Società Italiana di Andrologia (SIA) ha indetto diversi Corsi di formazione per i Biologi e gli Andrologi con l’intento di affinare sempre più ed uniformare la esecuzione e valutazione dello spermiogramma in maniera corretta. Un recente Convegno tenutosi a Catania dal titolo “Corso teorico pratico sulla corretta esecuzione, interpretazione ed applicazione clinica dello Spermiogramma” puntava a rafforzare sempre di più tale scopo. L’esame seminologico ben eseguito ed interpretato è la base per la corretta gestione del maschio e della coppia infertile. L’approssimazione con la quale la maggior parte dei laboratori eseguono tale esame è sconfortante ed è un problema noto in Italia come ribadito nel post che qui potete leggere (L’80% delle analisi del liquido seminale sono sbagliate!). Il Convegno ha ribadito la necessità di indicare un “seminologo” come figura indispensabile per la corretta esecuzione dell’esame.
Il titolo dell’articolo faceva riferimento su quali esami si deve sottoporre il maschio nei problemi di concepimento di coppia. Mi sono soffermato quasi essenzialmente sull’esame seminologico per la necessaria importanza che esso riveste sottolineando tuttavia le anomalie che spesso si riscontrano nell’esecuzione e nella interpretazione. È spesso la valutazione di anomalie del quadro seminologico a spingere frettolosamente verso tecniche di fecondazione assistita senza che il maschio sia mai stato visitato. Vedremo, in articoli successivi, possibili fattori di rischio nella fertilità maschile, la prevenzione, la terapia a fronte di diagnosi effettuate dall’andrologo per il ripristino di una buona (talvolta ottima) qualità del seme. Ogni andrologo che si occupa di infertilità di coppia potrebbe raccontarvi di decine e decine di coppie cui una diagnosi e terapia di cause maschili di infertilità individuate ha permesso gravidanze spontanee a fronte di frettolose indicazioni a PMA.
Istituto Superiore di Sanità. Infertilità maschile e femminile. https://www.iss.it/
Rowe P.J., Comhaire F.H., Hargreave T.B., et al. WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. World Health Organization, Geneva, 2000
Renzo Poli
Responsabile centro PMA III° livello “Diagnostica Pavanello”, Padova
Lo spermiogramma è l’esame fondamentale per lo studio del partner maschile nell’iter diagnostico della coppia infertile ma è caratterizzato da scarsa riproducibilità. Di conseguenza, spesso, presenta incerta attendibilità, anche perché molte delle caratteristiche funzionali che contribuiscono a definire la fertilità non sono ancora oggi ben conosciute.
Per ridurre questo gap e rendere lo spermiogramma maggiormente attendibile il laboratorio di andrologia può avvalersi dell’ausilio dello SCA, un software per l’analisi computerizzata del seme che che rientra nei metodi di indagine validati dall’Organizzazione mondiale della sanità (World Health Organization, WHO). Questo software permette di introdurre nell’analisi del seme altri parametri non diversamente valutabili con oggettività.
L’esame seminale così eseguito diventa strumento efficace di valutazione del trattamento terapeutico
L’infertilità, un problema comune e complesso
Alcuni numeri: si calcola che ogni anno 60.000-80.000 nuove coppie si trovino a dover affrontare problematiche di infertilità, le cui cause sono da ricondurre per un buon 40% a un deficit della componente maschile, mentre per un altro 20% circa alla sovrapposizione di fattori maschili e femminili.
L’esame del liquido seminale, o spermiogramma, è il caposaldo dell’attività del laboratorio di andrologia, dal momento che rappresenta il punto di partenza dello studio della capacità fecondante di un uomo. Da una sua corretta esecuzione si possono avere indicazioni per indagini più approfondite e specifiche e, addirittura, per interventi terapeutici.
Lo spermiogramma, tra gli esami di laboratorio, si distingue per il significato particolare che si associa ai “valori normali” dei vari parametri che misurano la qualità dello sperma. Infatti, “normalità” non implica necessariamente “fertilità”, dal momento che molte delle caratteristiche funzionali che contribuiscono a definire la fertilità non sono ancora oggi ben conosciute. Ecco perché si possono avere gravidanze con liquidi seminali definiti patologici, e non averne con eiaculati definiti normali.
A questo, poi, si deve aggiungere il contributo della componente femminile alla fertilità di coppia: una partner con un elevato potenziale di fertilità, infatti, può compensare deficit seminali considerevoli.
La complessità dello spermiogramma è cresciuta a tal punto da indurre l’Organizzazione mondiale della salute (World Health Organization) a promuovere alcune linee guida per la standardizzazione delle indagini per lo studio di base del liquido seminale e per la descrizione e interpretazione dei risultati ottenuti. Tali linee guida periodicamente vengono tenute al passo dei progressi nel settore, attraverso aggiornamenti successivi (1987, 1992, 2010).
L’esecuzione dello spermiogramma: le informazioni per il paziente
I parametri di standardizzazione:
il campione di liquido seminale deve essere raccolto dopo un’astinenza da eiaculazione compresa tra 2 e 5 giorni
Lavare bene le mani e i genitali prima di effettuare la raccolta nel contenitore sterile per le urine
Il campione viene raccolto in una stanza dedicata, vicino al laboratorio di andrologia, per limitare l’esposizione del liquido seminale agli insulti ambientali e rendere tempestiva l’analisi
Il campione va raccolto in maniera completa, facendo attenzione anche alla prima parte che è ricca di spermatozoi. Se il campione non è raccolto completamente andrà annotato nell’apposita scheda di autocertificazione.
L’analisi del campione
Esame macroscopico – aspetti chimico/fisici del liquido seminale
Liquefazione
Aspetto
Volume
Viscosità (o consistenza)
Ph
Esame microscopico – quantità e qualità degli spermatozoi
Concentrazione
Motilità
Morfologia
Elementi cellulari diversi dagli spermatozoi – quantità e qualità delle altre cellule del liquido seminale
Leucociti
Emazie
Cellule epiteliali
Cellule della spermatogenesi
Sistema SCA – Sperm Class Analyzer
Il Laboratorio andrologico del Centro di PMA può dunque avvalersi del sistema SCA (Sperm Class Analyzer), un software per l’analisi computerizzata degli spermatozoi che rientra nell’ambito tecnologico dei sistemi CASA (Computer Aided Sperm Analysis) associato a un sistema di rilevazione microscopica di ultima generazione. Questa combinazione agevola così la standardizzazione di un esame il cui esito è notoriamente operatore-dipendente.
Studio del movimento degli spermatozoi
Il sistema SCA effettua un rilevamento elettronico sequenziale di immagini digitalizzate attraverso il quale vengono calcolate la concentrazione nemaspermica e le percentuali di mobilità facendo particolare attenzione ai parametri cinetici di ogni singolo spermatozoo. Infatti vengono rilevate con la massima precisione (vedi immagini sotto riportate):
la velocità curvilinea (VCL)
la velocità media della traiettoria (VAP)
l’ampiezza dello spostamento laterale della testa (ALH)
la velocità lineare (VSL)
la frequenza dei battiti della coda (BCF).
Successivamente, dalle tre misure di velocità (VCL, VAP e VSL) vengono calcolati i rapporti di progressione della cellula, ovvero la linearità (LIN), rettilinearità (STR) e l’oscillazione (WOB).
Lo studio accurato di questi parametri cinetici permette l’individuazione di una sottopopolazione di spermatozoi adatti, in modo ideale, a penetrare il muco cervicale.
Studio della forma degli spermatozoi
Lo studio morfologico degli spermatozoi permette di calcolare la percentuale di forme tipiche e atipiche, nonché i dettagli delle alterazioni presenti. È opinione comune che la valutazione della morfologia spermatica sia vincolata all’interpretazione soggettiva dell’operatore, ed è ancora difficile ottenere un accordo generalizzato sul ruolo predittivo dei risultati ottenuti con uno spermiocitogramma standard.
Lo studio computerizzato aiuta a ottenere un risultato estremamente preciso, oggettivo, riproducibile e difficilmente influenzato dall’operatore.
L’analisi si basa sulla misurazione microscopica delle componenti fondamentali dello spermatozoo:
il collo o segmento intermedio (area, distanza, angolo, larghezza)
la coda (lunghezza, presenza di angolazioni e avvolgimenti)
la presenza del residuo citoplasmatico
Gli indici morfologici
La determinazione qualitativa e quantitativa delle alterazioni rilevate a questi livelli permette di calcolare accuratamente i cosiddetti indici morfologici, e in particolare:
Indice di teratozoospermia (TZI), che rappresenta il rapporto tra il totale delle anomalie rilevate e il numero di spermatozoi atipici.
Indice di deformità (SDI), che rappresenta il rapporto delle anomalie sul totale di spermatozoi analizzati.
Il valore dell’indice di teratozoospermia deve variare tra 1,00 (ogni spermatozoo atipico ha una sola anomalia) e 3,00 (ogni spermatozoo atipico ha anomalie della testa, del tratto intermedio e della coda). L’importanza diagnostica e prognostica di questo esame è dettata dall’evidenza che le alterazioni morfologiche degli spermatozoi sono direttamente connesse a condizioni patologiche sottostanti che possono interessare le vie seminali e la maturazione stessa degli spermatozoi. Inoltre, così come riportato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, un elevato TZI è associato a un basso tasso di fecondazione in coppie infertili non trattate, così come un SDI aumentato è considerato incompatibile con la fecondazione in vitro. Al termine dell’esame del liquido seminale, si può parlare di:
Oligozoospermia se il numero di spermatozoi è inferiore a 15 milioni/ml
Astenozoospermia se la motilità progressiva è inferiore al 32%
Teratozoospermia quando la percentuale di spermatozoi con morfologia tipica è inferiore al 4%
azoospermia quando non sono presenti spermatozoi nell’eiaculato e nel centrifugato
Test di capacitazione
La definizione più precisa di questa indagine è il “test di preparazione in vitro del liquido seminale”. Si tratta di un esame che riproduce in vitro le modificazioni (capacitazione) a cui va incontro lo spermatozoo mentre attraversa le vie genitali femminili che gli donano una particolare motilità e lo rendono idoneo a fecondare l’ovocita. Perciò tale test consente di selezionare tra tutta la popolazione di spermatozoi quelli con la motilità e morfologia migliori e di attivarne la capacitazione.
Esistono diverse procedure per ottenere tale selezione e in particolare:
Swim-up (migrazione ascendente)
Separazione su gradiente di densità
Il risultato del test di capacitazione è fondamentale per verificare direttamente quale sia la reale frazione di spermatozoi di un campione in grado di attivarsi e di partecipare al processo della fertilizzazione vero e proprio, in vivo e in vitro. Si tratta di un indicatore fondamentale del potenziale fertilizzante maschile ed è adiuvante nella scelta del tipo di tecnica di inseminazione da utilizzare in un ciclo PMA (Fivet convenzionale o ICSI).
Sovrappeso e PMA: è noto da tempo che i chili di troppo minano la fertilità, ma la riproduzione assistita può venire in aiuto anche in questi casi, con alcuni accorgimenti.
Un recente studio ha infatti evidenziato che, nelle pazienti sovrappeso e obese, risulterebbe preferibile utilizzare il transfer da blastocisti congelata. Questo perché questa metodica, in tale categoria di persone, pare consentire maggiori probabilità di ottenere una gravidanza clinica, rispetto all’uso di blastocisti fresche.
A dimostrarlo i risultati di uno studio recentemente pubblicato sulla rivista Fertility and Sterility.
Obesità e sovrappeso, un problema comune
In Italia il 46% della popolazione è sovrappeso (dati 1° Italian Obesity Barometer Report, IBDO Foundation). Non si tratta dunque di un problema marginale. Ad essere colpiti sia uomini che donne.
Rispetto alle pazienti normopeso, quelle obese hanno più probabilità di essere sterili e hanno meno probabilità di ottenere una gravidanza clinica con FIVET, forse a causa di un’associazione negativa tra obesità e ricettività endometriale.
È stato dimostrato che l’Embryo Transfer (ET) congelato migliora i risultati della FIV determinando maggiori ricettività endometriale e sincronia embrio-endometriale.
Lo studio
Lo studio ha voluto approfondire il rapporto tra sovrappeso e PMA, esaminando l’effetto dell’indice di massa corporea (BMI) sui tassi di gravidanza clinica nei cicli di ET freschi rispetto a quelli congelati.
I ricercatori hanno dunque condotto uno studio di coorte retrospettivo. Sono state confrontate donne di peso normale (BMI: 18,5-24,9 kg/m2), sovrappeso (BMI: 25,0-29,9 kg/m2) e obese (BMI superiori o uguali 30,0 kg/m2).
Lo studio ha preso in considerazione persone di età media, BMI e razza/etnicità simili. Sono stati presi in considerazione 527 cicli di trasferimento di blastocisti, di questi 247 (46,9%) sono stati freschi e 280 (53,1%) congelati. In particolare, oltre il 41% dei transfer sono stati effettuati in donne normopeso, circa 26% in quelle sovrappeso e circa il 32% in quelle obese.
I risultati
I risultati sottolineano un chiaro rapporto tra sovrappeso e PMA.
In particolare, nelle pazienti in sovrappeso, i tassi di impianto e di gravidanza clinica erano significativamente più alti nel caso di ET congelati. Anche nelle donne obese i tassi di gravidanza clinica sono risultati significativamente più alti con quest’ultima metodica.
Al contrario, nel gruppo di peso normale, dai dati non emerge alcuna differenza nei tassi di impianto o di gravidanza clinica tra la metodica che prevede la blastocisti fresca e quella con l’ET congelato.
Una curiosità, le pazienti in sovrappeso che hanno avuto un ET fresco hanno avuto un numero significativamente maggiore di gravidanze gemellari.
Disturbi endocrini come diabete, disturbi alla tiroide e all’ipofisi possono essere tra le cause che portano ben il 15% delle coppie ad avere difficoltà nel concepimento.
Il rapporto tra i disturbi endocrini e l’infertilità ha rappresentato uno degli argomenti trattati nel corso del 17° Congresso Nazionale AME, Associazione Medici Endocrinologi, recentemente svoltosi a Roma.
La fertilità maschile e femminile in caso di diabete
“La fertilità negli uomini con diabete mellito è generalmente ridotta rispetto alla popolazione generale”, spiega Olga Disoteo, Gruppo di lavoro Diabete AME – S.S.D. Diabetologia A.S.S.T. “Grande Ospedale Metropolitano Niguarda” Milano, “infatti, la motilità spermatica è significativamente più bassa e sono più frequenti difetti e immaturità rispetto allo sperma degli uomini senza diabete.
Nelle donne con diabete, a meno di altri disturbi come l’ovaio policistico, non vi è evidenza di fertilità ridotta: esse hanno circa il 95% della probabilità di avere un bambino a patto che controllino bene il diabete prima e durante la gravidanza.
Programmare la gravidanza in un periodo di ottimale controllo metabolico è indispensabile per minimizzare possibili malformazioni nell’embrione che, con un diabete fuori controllo, si presentano con una frequenza di 4-5 volte superiore rispetto alla popolazione generale. L’ottimale equilibrio metabolico prima e durante la gravidanza riduce inoltre la frequenza delle gravi e possibili complicanze che possono insorgere con frequenza maggiore nella donna diabetica durante la gestazione”.
Infertilità e disturbi alla tiroide
“Le disfunzioni alla tiroide”, spiega Rinaldo Guglielmi, Past President AME – Direttore Struttura Complessa Endocrinologia e Malattie Del Metabolismo, Ospedale Regina Apostolorum, Albano Laziale, “portano a una riduzione della fertilità sia nelle donne che negli uomini ed è quindi consigliabile una valutazione della funzionalità tiroidea in caso di infertilità della coppia.
Nelle donne, benché gli ormoni tiroidei influenzino direttamente l’attività degli ovociti e la recettività dell’endometrio nell’utero, l’interferenza maggiore con la fertilità avviene tramite le alterazioni dell’ormone prolattina in caso di ipotiroidismo che, anche se lieve, porta quasi sempre a una riduzione della funzione riproduttiva. Sia in caso di ridotta o aumentata funzionalità della tiroide, ipotiroidismo e ipertiroidismo, si hanno più frequenti interruzioni di gravidanza, malformazioni e complicanze.
Negli uomini sia l’ipotiroidismo che l’ipertiroidismo si associano a una riduzione della produzione del testosterone. Questo influenza la funzione sessuale portando a una condizione di eiaculazione precoce e raramente ritardata, alterazioni della libido fino a una vera e propria disfunzione erettile. La minor quantità di testosterone porta anche a una riduzione del numero degli spermatozoi prodotti e della loro qualità con più frequenti difetti della mobilità e immaturità che influenzano il potenziale di fertilità maschile”.
I disturbi all’ipofisi e la fertilità
“I disturbi all’ipofisi sia che siano di natura genetica, tumorale o infiammatoria portano frequentemente a sterilità in entrambi i sessi”, chiarisce Renato Cozzi, Coordinatore Attività Editoriale AME, Direttore Struttura Complessa Endocrinologia, A.S.S.T. “Grande Ospedale Metropolitano Niguarda” Milano.
“Il motivo è che questa ghiandola ha l’importante funzione di produrre le gonadotropine come l’ormone follicolo-stimolante (FSH) e l’ormone luteinizzante (LH), ossia gli ormoni che controllano il regolare funzionamento delle ovaie e della produzione degli spermatozoi nei testicoli.
Nell’infanzia l’ipopituitarismo, ossia l’insufficiente produzione di tutti gli ormoni ipofisari, può essere di natura genetica o da trauma da parto e la conseguente infertilità si manifesterà alla pubertà. In questo caso il trattamento è una terapia sostitutiva con gonadotropine.
Nelle malattie ipofisarie con iperproduzione ormonale, come l’acromegalia e la malattia di Cushing, l’eccessiva produzione dei vari ormoni responsabili di queste sindromi determina una ridotta fertilità. Nella maggior parte dei casi una terapia specifica per la malattia può risolvere il problema”.
Consigli pratici
In caso di difficoltà nel concepimento, la coppia dovrebbe prendere in considerazione anche la possibile presenza di disturbi endocrini. Una visita specialistica da un endocrinologo potrebbe fugare questa ipotesi o, in alternativa, capire l’origine del problema. Questo permetterebbe di impostare una terapia adeguata e, non di rado, di risolvere il problema.
L’Intelligenza Artificiale compie passi avanti contro l’infertilità e le attuali App per smartphone, ne rappresentano solo un’anticipazione. Tra le molteplici possibilità vi sono la possibilità di prevedere ovulazione e fertilità, basandosi sui cicli mestruali e i sintomi, per scegliere il periodo migliore della propria ‘finestra fertile’, e poi ancora usare algoritmi per apprendere i cambiamenti dei modelli ormonali per una previsione dell’ovulazione altamente personalizzata e specifica per ogni donna.
Gli avanzamenti delle conoscenze in tema di Intelligenza Artificiale (IA) sono stati alcuni dei temi principali del sesto European Fertility Meeting, una due giorni di grandi novità scientifiche, recentemente conclusosi a Roma.
La fecondazione in vitro: dall’esperienza personale al metodo oggettivo dell’intelligenza artificiale
Nella fecondazione in vitro, l’intelligenza artificiale si può usare per la valutazione e selezione degli embrioni, l’ottimizzazione della valutazione dei parametri della riserva ovarica e la selezione degli spermatozoi. Al momento tutto ciò dipende spesso dalla conoscenza degli esperti e quindi le risposte possono essere molto soggettive. L’Intelligenza Artificiale, invece, può fornire un metodo oggettivo per la valutazione.
Si è recentemente osservato che l’Intelligenza Artificiale (IA) può imparare a riconoscere quali embrioni sono migliori per l’impianto. I ricercatori hanno mostrato all’IA decine di migliaia di immagini e indicato quelle legate a una gravidanza di successo. In seguito hanno mostrato all’IA le immagini di embrioni trasferiti e questa è riuscita a riconoscere correttamente la loro vitalità nel 70% dei casi.
“Grazie alle nuove tecniche di indagine sulla qualità embrionaria, da quelle cinetiche a quelle cromosomiche, aiutate anche dall’Intelligenza Artificiale (big data), si possono offrire alle coppie la migliore possibilità di successo, basandosi sempre su un percorso di personalizzazione” spiega il professor Ermanno Greco, Presidente dell’evento e specialista in Medicina della Riproduzione.
“Attraverso parametri ben definiti e algoritmi matematici si può scegliere l’embrione migliore con quelle precise caratteristiche idonee all’impianto migliore. In uno studio di pochi mesi fa, pubblicato sulla rivista Fertility and Sterility,ad esempio, è stato sviluppato un albero decisionale. Questo consente di migliorare le capacità predittive per l’impianto dell’embrione, utilizzando la valutazione della blastocisti insieme all’età materna, in quanto è uno dei fattori più significativi che influenzano il raggiungimento della gravidanza. Con questo sistema, è stata dimostrata la capacità di prevedere lapossibilità di impianto all’interno di ogni fascia d’età. Questo approccio, basato sull’intelligenza artificiale, sembra valutare oggettivamente l’embrione, consentendo la previsione del potenziale di impianto e gettando le basi per un futuro di trattamento IVF personalizzato”.
Intelligenza Artificiale nell’infertilità: ancora in fase sperimentale ma sempre più vicina
Attualmente il ricorso all’Intelligenza Artificiale è in fase di sperimentazione in diverse aree della medicina riproduttiva, tra cui:
l’identificazione e la morfologia degli spermatozoi,
l’automazione della conta dei follicoli,
la previsione automatica dello stadio delle cellule embrionali,
la valutazione degli embrioni
la previsione della nascita dal vivo,
lo sviluppo di migliori protocolli di stimolazione.
I ricercatori sono fiduciosi di un utilizzo dell’Intelligenza Artificiale in un futuro non lontano.
Tra le altre novità del Meeting: più importanza alla recettività dell’endometrio e agli stili di vita
Il calendario dell’European Fertility Meeting è stato molto ricco. In particolare, prosegue lo specialista “si è voluto fornire una sorta di cambio di direzione. Fino a oggi ci eravamo concentrati solo sugli embrioni. Ora si è invece scoperto che la recettività dell’endometrio è fondamentale per far sì che anche un embrione perfetto possa esser un bimbo in futuro”.
Un corretto stile di vita, inoltre, è estremamente importante a ogni età, anche per l’impatto negativo che ha l’obesità. “Non si tratta solamente di esser attenti quando si decide di aver un figlio” sottolinea il prof. Greco “ma di approfittare di questo vantaggio già da più giovani. È un tassello in più verso la fertilità, che va utilizzato subito. Quindi al bando sia obesità e sia anoressia e spazio a una dieta ricca di antiossidanti, selenio, vitamine e poi frutta e verdura. Inoltre, niente fumo e diminuire al massimo l’alcol, che interferisce con la produzione di ormoni sessuali. E il consiglio è di dedicarsi fin da giovani all’attività fisica anche leggera, non usare sostanze stupefacenti, compreso il doping, e abbassare il più possibile i livelli di stress”.
La fertilità maschile e la sessualità sono temi particolarmente “delicati” per gli uomini, in particolare quelli italiani, che tendono a rivolgersi all’andrologo troppo poco, affidandosi invece con eccessiva facilità al web e al passaparola, con il rischio di credere a falsi miti.
Sulla salute sessuale e sulla riproduzione, in generale, le bufale sono purtroppo numerose. Eccone alcune.
Il ciclismo causa problemi di erezione e infiammazione alla prostata
Fortunatamente il ciclismo pare non causare problemi di erezione né di infiammazione alla prostata, a tranquillizzare gli amanti delle due ruote un recente studio pubblicato sul Journal of Urology. Non è emersa nessuna differenza tra ciclisti e non ciclisti, neppure tra chi praticava questo sport ad alta intensità, ovvero oltre 3 volte a settimana per almeno 40 km al giorno.
Le terapie ormonali a base di testosterone aumentano il rischio di infarto
In realtà no, anzi, è piuttosto vero il contrario. Un uomo con bassi livelli di testosterone va incontro a un maggior rischio di infarti e ictus, quindi assumerlo in questi casi aiuta a prevenirli. Attenzione però: assumerlo non per effettiva necessità ma per aumentare i muscoli può mettere a rischio la fertilità maschile.
L’inquinamento ambientale danneggia prevalentemente la fertilità femminile
Purtroppo l’inquinamento ambientale ha un impatto considerevole sulla fertilità maschile, oltre che su quella femminile. Anzi a esserne danneggiato è pure il sistema riproduttivo.
Il papilloma virus infetta solo le donne
Molti ragazzi e uomini pensano che l’infezione da papilloma virus (HPV) sia un problema esclusivamente femminile. Non è così: si stima che fino al 65-70% dei maschi contragga l’infezione durante la vita. A differenza delle donne, che hanno un picco di infezione attorno ai 20-25 anni, non pare vi sia un’età maggiormente colpita nel genere maschile. Per anni l’attenzione si è focalizzata sulla popolazione femminile in quanto l’HPV causa il tumore della cervice uterina, e questo ha portato alla erronea sensazione di sicurezza per il genere maschile. Tuttavia, il papilloma virus si trasmette in entrambi i generi, in genere attraverso rapporti non protetti.
Negli uomini i condilomi ano-genitali sono la manifestazione più frequente dell’infezione da HPV. Tale infezione può essere responsabile anche di altre patologie, fortunatamente ben più rare: è infatti causa dell’80-95% dei tumori anali, di almeno il 50% dei tumori del pene e del 45-90% dei tumori della testa e del collo. Purtroppo, le terapie oncologiche, come noto, possono causare infertilità maschile.
Proteggersi è possibile, sia grazie al preservativo, in caso di rapporti con un partner che non abbia fatto il test per l’HPV, e con il vaccino. Quest’ultimo, nel nostro Paese, è gratuito per ragazze e ragazzi di 12 anni.
La monogamia aumenta il rischio di infiammazioni della prostata
Ovviamente no. Avere numerose partner espone a un maggiore rischio di infezioni intime e di conseguenza a un maggior rischio di infiammazione alla prostata.
Avere molti rapporti aumenta il rischio di cancro alla prostata
No, pare invece vero il contrario: avere molti rapporti pare proteggere dal cancro alla prostata, anche se sono necessari ulteriori conferme dalla ricerca scientifica. Pare che eiaculare poco frequentemente possa essere associato al tumore prostatico perché favorisce l’accumulo di fluidi che possono contenere sostanze cancerogeniche
L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha aggiornato la nota 74 sui farmaci con una determina del 10 agosto 2018 e pubblicata il 28 agosto sulla G.U, rendendo ora prescrivibile anche la Follitropina delta per il trattamento dell’infertilità. La nota 74, ricordiamo, è un documento che specifica le condizioni alle quali è limitata la prescrizione a carico del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) di servizi diagnostici e di trattamenti.
I farmaci prescrivibili per l’infertilità
Con l’aggiunta della Follitropina delta, la nuova lista completa di farmaci prescrivibili per l’infertilità diventa:
coriofollitropina alfa;
coriogonadotropina alfa;
follitropina alfa;
follitropina alfa/lutropina alfa;
follitropina beta;
follitropina delta;
lutropina alfa;
menotropina;
Le condizioni previste dal SSN
Secondo la nota 74, la prescrizione a carico del SSN – pertinente diagnosi e piano terapeutico in strutture specialistiche (per l’infertilità) – è limitata alle seguenti condizioni:
per il trattamento dell’infertilità femminile: in donne di età non superiore ai 45 anni con valori di ormone follicolo stimolante (FSH), al 3° giorno del ciclo, non superiori a 30 mUl/ml;
per il trattamento dell’infertilità maschile: in maschi con ipogonadismo-ipogonadotropo (una malattia rara dello sviluppo sessuale) con livelli di gonadotropine bassi o normali e comunque con FSH non superiore a 8 mUI/ml;
per la preservazione della fertilità femminile: in donne di età non superiore ai 45 anni affette da patologie neoplastiche che debbano sottoporsi a terapie oncologiche (chemioterapia, radioterapia) in grado di causare sterilità temporanea o permanente.
Nella nota 74, l’AIFA fornisce infine informazioni sulla problematica dell’infertilità di coppia e sulle evidenze scientifiche inerenti l’impiego farmacologico delle gonadotropine per il trattamento dell’infertilità, nonché dettagliate avvertenze di cui tenere conto per la loro sicurezza d’uso.
La definizione di infertilità di coppia
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce l’infertilità di coppia come l’incapacità a concepire figli dopo 1 anno di rapporti sessuali regolari senza adozione di misure contraccettive.
L’infertilità è un problema di vaste proporzioni che coinvolge anche in Italia decine di migliaia di persone: basti pensare che l’OMS stima intorno al 15-20% le coppie con problemi di fertilità nei Paesi industrializzati.
