L’approccio multidisciplinare ottimizza i risultati delle tecniche di procreazione medicalmente assistita
La procreazione medicalmente assistita (PMA) rappresenta un supporto prezioso per le coppie che affrontano difficoltà nel concepimento. Per massimizzare le probabilità di successo di queste procedure, è essenziale seguire un approccio diagnostico completo, che includa la valutazione di entrambi i partner.
In questo contesto, la diagnostica andrologica riveste un ruolo cruciale per l’identificazione di eventuali fattori maschili che possono incidere negativamente sulla fertilità della coppia.
Ce ne parla il Dottor Paolo Turchi, specialista in andrologia e sessuologia clinica, titolare della specialistica andrologica della Azienda USL Toscana Centro, a Prato, dove si occupa della prevenzione e della cura delle patologie maschili in età pediatrica, adulta e in terza età.
Il ruolo del maschio
È un dato condiviso ormai da tutti gli esperti del settore che di un fattore maschile di infertilità sia presente in almeno il 50% delle coppie infertili. Nonostante l’elevata incidenza di tali condizioni, spesso l’attenzione diagnostica si concentra maggiormente sulla partner femminile, trascurando una valutazione approfondita delle condizioni del partner maschile.
Questa minore attenzione si può trasformare in una mancata individuazione di patologie, talvolta anche importanti, non solo possibile causa dell’infertilità ma talvolta anche compromissorie dello stato di salute generale del soggetto. Il partner di una coppia infertile dovrebbe essere sottoposto a una valutazione specialistica andrologica di base anche in presenza di uno spermiogramma di buona qualità (European Association of Urology Guidelines 2024).
La diagnostica andrologica: elementi fondamentali
La diagnostica che viene richiesta per lo studio del maschio si basa, in genere, su uno o, meglio, due spermiogrammi, eseguiti in centri affidabili, che si basino sulle metodologie e sui parametri stabiliti dall’organizzazione Mondiale della Sanità (ultima edizione, 2021, del relativo manuale).
Spesso, se lo spermiogramma risulta di buona qualità, la procedura diagnostica si ferma. Il concetto che lo spermiogramma esprima esattamente la capacità riproduttiva del maschio però è un malinteso difficile da superare. Una valutazione di base, di I Livello, in questi casi di apparente normalità, deve comprendere anche una anamnesi accurata e una visita dei genitali esterni. Se l’una e l’altra procedura risultano nella norma, secondo quanto raccomandato dalle linee guida di settore, la diagnostica si conclude.
Se viceversa il quadro seminale è alterato, oltre alla raccolta anamnestica e alla visita, si richiede una diagnostica di II livello, che comprende valutazioni di laboratorio e strumentali guidate dalle caratteristiche dello spermiogramma e da quanto emerso da storia clinica e visita.
Ecografia scrotale: esame mirato allo studio lei testicoli, degli epididimi e del funicolo spermatico, ma anche delle ghiandole accessorie, prostata e vescichette seminali, nonché delle vie seminali distali, alla ricerca di eventuali segni di sofferenza testicolare o di presenza di masse tumorali (statisticamente maggiormente prevalenti nella popolazione dei maschi infertili), di condizioni infiammatore o ostruttive, o di un eventuale varicocele.
Analisi ormonale: il dosaggio degli ormoni coinvolti nel processo spermatogenetico, testosterone, ormone follicolostimolante (FSH) e luteotropo (LH) consentono di diagnosticare situazioni patologiche, quando sono presenti alterazioni dei livelli ormonali, ma anche di avere un’informazione prognostica che spesso guida i passi successivi, verso una terapia farmacologica o verso la procedura di PMA.
Diagnostica seminologica di II livello: comprende test funzionali come il test di capacitazione e il test di frammentazione del DNA spermatozoario. Entrambi possono far emergere anomalie qualitative e funzionali degli spermatozoi, non evidenziate dal semplice spermiogramma di base.
Diagnostica citogenetica: nei casi di oligozoospermia severa (presenza di pochi spermatozoi nell’eiaculato) o di azoospermia (assenza di spermatozoi nell’eiaculato) è necessario fare alcuni esami del sangue indispensabili per escludere problemi genetici e per accedere a procedure di PMA. La mappa cromosomica, cioè il cariotipo, l’analisi delle microdelezioni del cromosoma Y e la valutazione di eventuali mutazioni del gene CFTR, della fibrosi cistica, sono quelli raccomandati.
Esami ulteriori, che si richiedono solo in circostanze particolari, sono la risonanza magnetica dello scavo pelvico e la biopsia testicolare.
Vantaggi di un approccio integrato
Integrare la diagnostica andrologica nel percorso della PMA offre numerosi benefici:
Individuazione precoce di eventuali patologie di carattere generale, non diagnosticate precedentemente
Individuazione di patologie specifiche ostative alla fertilità e loro trattamento ove indicato.
Personalizzazione del trattamento: facilita la selezione della tecnica PMA più appropriata, come la inseminazione intrauterina (IUI), la fecondazione in vitro (IVF) o l’iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI).
Miglioramento della qualità del materiale genetico: Contribuisce ad aumentare le possibilità di concepimento sano e successo clinico (Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2020).
Importanza della sensibilizzazione
Nonostante l’importanza della diagnostica andrologica, molti uomini mostrano riluttanza nel sottoporsi a controlli specialistici, spesso a causa di barriere culturali o di una insufficiente informazione. Risulta quindi fondamentale promuovere una maggiore consapevolezza sull’importanza di un approccio diagnostico di coppia, evidenziando come la valutazione del partner maschile sia parte integrante del percorso PMA.
Collaborazione tra professionisti sanitari
Ginecologi, andrologi e altri specialisti hanno un ruolo chiave nel sensibilizzare le coppie e nel garantire una gestione multidisciplinare del percorso diagnostico e terapeutico. La collaborazione tra questi professionisti consente di adottare un approccio integrato che valorizza la salute e il benessere di entrambi i partner.
Conclusione
La diagnostica andrologica rappresenta una componente imprescindibile per il successo delle tecniche di procreazione medicalmente assistita. L’inclusione di un’indagine accurata sul partner maschile garantisce un percorso più equilibrato e personalizzato verso la genitorialità. Promuovere un approccio bilaterale alla fertilità non solo aumenta le probabilità di successo, ma contribuisce anche a una comprensione più approfondita delle dinamiche legate alla fertilità di coppia.
Riferimenti bibliografici
Barratt CLR, Bjorndakl L, De Longe CJ, Lamb <>DJ, Martini FO, McLachlan R, Oates RD, van dr Poel S, St John B, Sigman M,Sokol R, Tournaye H. The diagnosis of male infertility: an analysis of the evidence to support the development of global WHO guidance-challenges and future research opportunities (2017) Male infertility: Overview and challenges. Human Reproduction Update, 23(6), 577-589.
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. (2020). Diagnostic evaluation of the infertile male: A committee opinion. Fertility and Sterility, 114(3), 481-487.
World Health Organization. (2021). WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. 6th ed.
EAU Guidelines on sexual and reproductive health. European Association of Urology 2024.
Secondo i dati del Ministero della Salute, in Italia il 10-15% delle donne in età riproduttiva è affetto da endometriosi, una patologia che interessa circa il 30-50% delle donne infertili o che hanno difficoltà di concepimento. Le donne con diagnosi conclamata sono almeno tre milioni.
Che cos’è l’endometriosi e che impatto ha sulla fertilità? Ne abbiamo parlato con la Dottoressa Sara Scandroglio, Specialista in Ginecologia e Ostetricia, Responsabile SS Procreazione Medicalmente Assistita, Ospedale Filippo Del Ponte, ASST Settelaghi Varese.
Cos’è l’endometriosi?
L’endometriosi è una patologia caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale, cioè che mestrua, al di fuori dall’utero. Può avere delle localizzazioni ovariche, sotto forma di cisti endometriosiche, ma anche extra ovariche, può interessare i legamenti uterosacrali, il cavo di Douglas o tutta la pelvi, con dei foci cosiddetti endometriosi diffusi.
Dai sintomi alla diagnosi
Purtroppo, il tempo di latenza tra la comparsa dei sintomi e la diagnosi di malattia oscilla tra i 5 e i 10 anni. Questo accade perché la paziente con endometriosi a volte riferisce dei sintomi vaghi, può avere dolore mestruale (dismenorrea), dolore durante i rapporti (dispareunia), dolore durante la defecazione (dischezia). A volte questi sintomi, in assenza di evidenti segni ecografici, vengono interpretati in vario modo dal ginecologo curante, proprio perché si tratta di una malattia estremamente subdola.
L’impatto sulla infertilità
L’endometriosi è una patologia che merita molta attenzione perché impatta notevolmente sulla qualità della vita portando sofferenza, disagio e difficoltà ad avere rapporti. Inoltre, c’è una stretta associazione tra l’endometriosi e l’infertilità. Infatti, circa il 20% delle pazienti con endometriosi è infertile già in giovane età e circa il 30% delle pazienti infertili è affetta da endometriosi.
L’endometriosi in sé, per la presenza di un quadro infiammatorio pelvico cronico, comporta un danno a livello dell’apparato genitale, con una riduzione della riserva ovarica e una riduzione della capacità dell’embrione – che si sia formato spontaneamente o tramite tecniche di riproduzione assistita – di attecchire all’interno dell’utero, che può essere ulteriore sede di malattia (adenomiosi).
Come trattare l’endometriosi
In molti centri è presente un servizio dedicato al trattamento dell’endometriosi, che collabora strettamente con il centro di procreazione assistita. L’obiettivo è dare il supporto migliore alle pazienti, distinguendole fondamentalmente in due categorie: le pazienti con endometriosi che dobbiamo prendere in cura e alle quali dobbiamo migliorare la qualità di vita, e le pazienti che cercano un figlio.
Nelle prime, il trattamento si basa sull’utilizzo di farmaci – pillola in continua estroprogestinica o solo progestinica – o, se necessario, tramite l’intervento chirurgico.
Nelle pazienti che desiderano diventare mamma, ovviamente la terapia medica deve essere sospesa per favorire la ricerca della gravidanza ed eventualmente ricorrere ad una tecnica di PMA.
Come dicono le linee guida pubblicate sulla Gazzetta Ufficiale a maggio 2024, l’endometriosi è una patologia per la quale, già dopo 6 mesi di ricerca della gravidanza, è necessario ricorrere ad una tecnica di PMA secondo livello, FIVET o ICSI. Il motivo è che la probabilità di gravidanza in queste donne è bassa, la riserva ovarica è spesso molto ridotta e la sintomatologia della paziente non consente di prolungare a lungo i trattamenti; perciò, la tempestività di intervento è cruciale.
Il consiglio
In caso di sospetta endometriosi, il consiglio è di rivolgersi a centri specializzati, dove effettuare un’anamnesi accurata, una visita e, soprattutto, un’ecografia, anche eventualmente con l’ausilio del color-doppler o delle ricostruzioni tri e quadri dimensionali, che consentono di identificare anche noduli più piccoli.
Il secondo passo è condividere con gli specialisti i propri obiettivi, in modo che possano essere oggetto di counseling multidisciplinare che coinvolga il ginecologo specialista in endometriosi, il ginecologo esperto in procreazione assistita ed eventualmente anche lo psicologo. L’obiettivo è dare ampio supporto a queste pazienti, che spesso hanno una qualità di vita veramente difficile, notevoli difficoltà ai rapporti di coppia e hanno bisogno di essere supportate a 360gradi.
Sessualità e infertilità sono correlate? La WHO World Health Organization definisce la sessualità come un aspetto centrale dell’essere umano, che abbraccia il sesso, l’identità di genere, i ruoli, l’orientamento sessuale, l’erotismo, il piacere, l’intimità, la riproduzione. Inoltre, la sessualità si esprime attraverso i pensieri, le fantasie, i desideri, ma anche con le credenze, le attitudini, i valori, i comportamenti, la pratica, i ruoli e le relazioni.
D’altro lato, sappiamo che l’infertilità è definita come la difficoltà a concepire dopo oltre 12 mesi di rapporti sessuali non protetti.
Abbiamo parlato di sessualità e infertilità con la Dottoressa Giulia Bertapelle, ginecologa e sessuologa clinica, impegnata nel campo della medicina della riproduzione presso l’Instituto Bernabeu di Venezia. Le abbiamo chiesto come sono correlate e quali possono essere le implicazioni all’interno della vita sessuale di una coppia quando si riceve una diagnosi di infertilità.
Qual è il rapporto tra sessualità e infertilità?
Se dovessimo rappresentare graficamente il rapporto tra sessualità ed infertilità, potremmo disegnare una freccia che collega queste due parole in ambo i versi: esistono infatti delle disfunzioni sessuali che possono ostacolare la coppia nell’avere rapporti sessuali completi, come ad esempio condizioni o patologie che determinano un dolore alla penetrazione o alcuni casi di disfunzione erettile e/o eiaculatoria, ma esiste anche un rapporto inverso che molto spesso non viene considerato e del quale si parla davvero troppo poco.
Per alcune coppie infatti avviene già una prima modifica nella frequenza e nella qualità dei rapporti, prima ancora di arrivare ad una diagnosi di infertilità, già nel momento in cui il rapporto diventa finalizzato al concepimento.
Se per alcune coppie l’aspetto prettamente ludico del rapporto viene mantenuto anche durante il periodo di ricerca di un figlio, per altre questo viene progressivamente a scemare, fino, a volte, a perdersi completamente.
Cosa cambia con dopo una diagnosi di infertilità?
Con l’arrivo di una diagnosi di infertilità la sessualità della coppia può modificarsi ulteriormente ed in modalità diverse anche in base al tipo di causa riscontrata durante la fase diagnostica.
In alcuni casi l’impatto sulla sfera sessuale può diventare così importante da determinare delle disfunzioni vere e proprie che prima non erano presenti e che purtroppo tendono ad essere messe in secondo piano dalla coppia stessa che durante l’iter di procreazione assistita è portata a concentrare tutte le energie nel percorso, mettendo in secondo piano altri aspetti della vita, tra cui quello legato alla sfera sessuale.
Esistono dei “momenti” nell’iter della PMA che possono incidere sulla vita sessuale della coppia?
Esistono poi dei momenti nell’iter della procreazione medicalmente assistita, sia diagnostici che terapeutici, nei quali il medico di medicina della riproduzione darà delle prescrizioni alla coppia che inevitabilmente potranno avere delle implicazioni sulla vita sessuale dei pazienti.
Pensiamo ad esempio quanto può essere difficile per un uomo anche solo fare uno spermiogramma, in un ambiente asettico nel quale evidentemente ginecologo, biologo, segretarie, infermiere ed ostetriche sanno cosa sta succedendo all’interno di quella stanza, o pensiamo a quanto può essere faticoso per la coppia avere dei rapporti programmati “oggi sì, domani no”, “oggi sì”, anche se magari non c’è desiderio, “domani no” anche se magari la coppia ne ha voglia.
Queste prescrizioni sono spesso necessarie per massimizzare le possibilità di successo e quindi di nato vivo, ma possono involontariamente implementare un meccanismo secondo il quale il rapporto o la masturbazione nel caso del partner maschili diventano più delle prestazioni che degli atti naturali e fisiologici all’interno della coppia.
Quali sono i suoi suggerimenti?
È molto importante che i professionisti della medicina della riproduzione siano sensibilizzati a prendersi carico anche della salute sessuale della coppia, oltre che di quella riproduttiva, in modo da identificare precocemente alcuni segnali d’allarme e lavorare prima di tutto sulla prevenzione o, quando siano già evidenziate al colloquio delle disfunzioni sessuali vere e proprie, indirizzare la coppia a specialisti di riferimento del settore.
Quando una coppia si rivolge a un centro di Procreazione Medicalmente Assistita deve sottoporsi a un’accurata anamnesi per indagare quali siano le cause di infertilità. Tali cause possono essere sia maschili sia femminili e, per identificarle, è necessario svolgere delle visite e degli esami strumentali seguendo dei criteri specifici.
Questo perché tutti gli aspetti indagati devono essere visti e valutati dal punto di vista degli specialisti di medicina della riproduzione.
Ce ne parla il Dottor Carlo Torrisi, ginecologo, responsabile clinico e Direttore Sanitario del Centro di Medicina della Riproduzione e Infertilità di Catania.
Le domande da fare al paziente
Le domande chiave che devono essere fatte al paziente uomo che ha problemi di infertilità sono essenzialmente parte di una corretta anamnesi.
Chiedere se i testicoli sono scesi regolarmente e se ha problemi di taglia testicolare, se ha subito interventi chirurgici. Può essere utile controllare i testicoli con un esame obiettivo e verificare se i dotti deferenti sono palpabili;
Chiedere se ha nicturia, cioè se si alza durante la notte per svuotare la vescica. Questo aspetto in genere è un segno negativo, per quanto potrebbe indicare un problema di ipertrofia prostatica;
Indagare che tipo di lavoro svolge: se sta per molte ore al caldo o al freddo, se lavora a contatto con vernici o idrocarburi, tutti fattori che possono influire sulla produzione di spermatozoi;
Benessere sessuale e stile di vita
Anche il benessere sessuale complessivo è importante: la frequenza dei rapporti, la presenza o meno di un’erezione mattutina, se a libido è conservata, se ha concepito in precedenza.
In fase di anamnesi si valuta anche la presenza di abitudini “tossiche”: se il paziente è fumatore, se fa uso di droghe, se assume terapie che possono avere un impatto sulla fertilità. Ad esempio, i sedativi e i gastroprotettori possono determinare un aumento della prolattina che, a sua volta, può influenzare la produzione dell’FSH e quindi la spermatogenesi;
Valutare il liquido seminale: lo spermiogramma
Un altro elemento importante da valutare è il liquido seminale, che deve essere correttamente studiato attraverso lo spermiogramma. È molto importante far riferimento a un laboratorio certificato, che segua le linee guida corrette. Alcuni laboratori forniscono valutazioni che non tengono conto dei valori di riferimento internazionali, o dei giorni di astinenza, che sono fattori importanti da considerare.
Anche per valutare la morfologia è fondamentale rivolgersi a laboratori certificati, in modo da poter valutare correttamente morfologia e motilità degli spermatozoi.
Un altro dato importante è il dosaggio degli ormoni: se i valori dell’FSH sono molto alti possono essere un segno predittore di infertilità.
Non da ultimo, vanno valutati i segni indiretti di infezione, la presenza di cellule rotonde, di viscosità, di morfologie alterate soprattutto della testa degli spermatozoi: tutti elementi che, indirettamente, possono indicare infertilità per anomalie del DNA spermatico.
Verso la tecnica migliore
Con un approccio completo come quello descritto si potranno avere tutti gli elementi necessari per poter fare una diagnosi completa, in modo da definire un piano di PMA che sia il più possibile personalizzato per il paziente e per la coppia, per poter intraprendere una tecnica più semplice o più complessa.
La coppia infertile è di base una coppia fragile. È fragile perché realizza, dopo anni di tentativi, che qualcosa che per alcune coppie si realizza in modo semplice e spontaneo per loro diventa una problematica quasi insormontabile. Per queste persone la presenza dello psicologo nel percorso di PMA è molto importante. Affinché il suo supporto sia incisivo, deve essere uno psicologo abituato a gestire queste problematiche, con un approccio concreto, che lavori coordinandosi con il ginecologo.
Ce ne parla il Dottor Carlo Torrisi,ginecologo, responsabile clinico e Direttore Sanitario del Centro di Medicina della Riproduzione e Infertilità di Catania.
L’approccio alla coppia
Già dal primo colloquio il medico di PMA deve ascoltare e proporre un supporto psicologico. Soprattutto, deve sapere come non colpevolizzare i singoli partner mettendo però in evidenza gli aspetti di ognuno che possono essere migliorati. Talvolta questo va fatto davanti all’altro partner: ad esempio, se uno dei due è fumatore, quindi pratica un comportamento che influisce sulla fertilità, è necessario che insieme trovino il modo di migliorare questo aspetto della fertilità di coppia.
La disponibilità del ginecologo anche al primo incontro, quindi, è importante, anche per chiarire tutti questi aspetti non strettamente “tecnici”, ma che possono influire sull’andamento del percorso di PMA.
Per le coppie infertili l’accettazione di aver bisogno di un trattamento di PMA è molto difficile. Allo stesso modo, anche accettare un fallimento di impianto risulta molto complicato.
Anche in questi casi il supporto dello psicologo è fondamentale, non solo per esplorare queste problematiche, ma anche per spiegare in che modo si possono risolvere e superare.
Quando uno dei due partner è già genitore
Molto spesso uno dei due partner è già genitore. Anche la coppia che si viene a creare in questo caso è fragile, soprattutto se la donna ha un’età superiore ai 40 anni, quindi poche possibilità di rimanere incinta. Difficilmente l’aspettativa dell’altro partner verrà soddisfatta e nella mia esperienza clinica il fallimento della PMA porta alla rottura definitiva della coppia stessa.
In questi casi è importante non dare illusioni, essere chiari nello spiegare la tecnica, essere chiari nelle percentuali, essere chiari da subito sull’eventuale indicazione al passaggio alla tecnica eterologa. Sia l’ovodonazione sia la donazione di sperma raramente vengono accettate, soprattutto se uno dei due partner è già genitore.
Il supporto dello psicologo è importantissimo anche in questo caso, per aiutare la coppia a comprendere e valutare la situazione e i possibili scenari.
Le difficoltà di concepimento possono avere natura e causa diverse. Per affrontarle e superarle, la Procreazione Medicalmente Assistita è un percorso di comprovata efficacia nella terapia della sterilità di coppia.
Gli ultimi dati dell’ISS-Istituto Superiore di Sanità relativi al 2020 attestano che l’efficacia dei trattamenti continua a migliorare.
Quali sono le indicazioni per i diversi tipi di trattamento di PMA? Lo abbiamo chiesto al Dottor Vincenzo Marrone, specialista in ginecologia e medicina della riproduzione.
La definizione di coppia infertile
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (2010) e l’American Fertility Society (2016) una coppia è da considerarsi infertile quando non è in grado di concepire e di avere un bambino dopo un anno o più di rapporti sessuali; viceversa è da considerarsi sterile quella coppia nella quale uno od entrambi i coniugi sono affetti da una condizione fisica permanente che non renda possibile avere dei bambini.
L‘infertilità secondaria
In aggiunta vengono definite affette da infertilità secondaria, quelle coppie che non riescono ad avere un bambino dopo una gravidanza coronata da successo.
Le cause di infertilità/sterilità possono essere attribuite a fattori maschili (anomalie di produzione ed escrezione di spermatozoi) nel 20-30% dei casi, a fattori femminili (disturbi ovulatori, patologie ovariche, difetti tubarici, cervicali e malformazioni uterine) nel 20-35% (Cunningham J 2017).
La situazione in Italia
L’Italia si colloca agli ultimi posti tra i paesi del mondo per tasso di fertilità con una media di 1,39 figli per donna e si stima che 1 coppia su 5 abbia difficoltà a concepire naturalmente (Ministero della Salute, “Tavolo consultivo in materia di tutela e conoscenza della fertilità e prevenzione delle cause di infertilità” per il piano nazionale per la fertilità, 2015).
Le cause dell’incremento dei casi di infertilità/sterilità possono ricondursi a:
età media dei coniugi al momento del matrimonio, mediamente più elevata rispetto al passato;
difficoltà ed esigenze sociali che inducono la coppia a programmare il concepimento in un’epoca più tardiva;
incremento delle malattie sessualmente trasmesse;
stress;
abitudini voluttuarie (fumo, alcol, ecc.);
nuovo ruolo sociale della donna che, essendo sempre più allontanata dal nucleo familiare, convive sempre meno con il proprio coniuge.
Il ruolo della PMA nella terapia della sterilità di coppia
La PMA costituisce un mezzo di comprovata efficacia nella terapia della sterilità di coppia. La legge 40, formulata nel 2004, ha introdotto il concetto di “progressività” nell’approccio terapeutico alla coppia infertile/sterile, classificando le tecniche di PMA come segue (cfr art. 7):
tecniche di primo livello: anche dette intracorporee, procedure in cui la fecondazione dell’ovocita si verifica “in vivo”, prive di ricorso ad anestesia;
tecniche di secondo livello: procedure contrassegnate dal prelievo dei gameti femminili eseguito in anestesia locale o in sedazione profonda e dalla fertilizzazione “in vitro” dei gameti.
Le prime consistono nell’inseminazione intrauterina (IUI o AIH), ovvero nella inoculazione via catetere di spermatozoi, opportunamente preparati in laboratorio, nella cavità uterina.
Le metodiche di “fertilization in vitro with embryo transfer” (FIVET) e “intracitoplasmatic sperm injection” (ICSI) costituiscono invece le tecniche di secondo livello, progressivamente perfezionate nel corso degli anni, fino a diventare procedure affidabili e con ottimi risultati in termini di efficacia. Entrambe prevedono una manipolazione dei gameti femminili (ovocita) e maschili (spermatozoo) ed una successiva fecondazione in vitro.
Con tali procedure, la fertilizzazione degli ovociti, prelevati direttamente dall’ovaio (fig.1), viene effettuata in vitro, ossia al di fuori della sede anatomica preposta (tratto terminale delle tube).
L‘approccio terapeutico alla coppia infertile
Come già anticipato la legge 40/2004, stabilisce il concetto di “gradualità” nell’approccio terapeutico alla coppia infertile. Una volta effettuata la diagnosi di infertilità è necessario instaurare un work-up diagnostico terapeutico che riesca a coniugare un approccio graduale ma che eviti spreco di tempo, per non allungare il time to pregnancy (tempo necessario alla coppia per raggiungere la gravidanza) e per evitare il drop out dal percorso di cura.
In linea generale il primo approccio prevede l’analisi dei principali fattori che possano determinare il mancato ottenimento della gravidanza per incanalare la coppia nel trattamento più adeguato a quella data situazione clinica.
I fattori da considerare
In particolare, i dati più salienti da valutare in una coppia in apparente buona salute sono:
Età della coppia e anni di sterilità
Pervietà tubarica
Pervietà cervicale
Presenza di cicli ovulatori e valutazione della riserva ovarica della paziente
Valori del liquido seminale
Le indicazioni terapeutiche
In una coppia infertile giovane, in apparente buona salute, dove nessuno di questi fattori elencati risulti alterato (infertilità idiopatica) o dove al massimo vi sia una compromissione lieve del liquido seminale o una impervietà tubarica monolaterale è possibile eseguire un monitoraggio dell’ovulazione con rapporti mirati.
In caso di fallimento ripetuto di monitoraggi dell’ovulazione o talvolta come primo approccio in coppie che presentano una storia di infertilità di più anni è possibile eseguire invece una tecnica di I livello e quindi un’inseminazione intrauterina o AIH.
Laddove sia presente impervietà tubarica bilaterale (rilevata mediante isterosalpingografia o sonoisterosalpingografia), compromissione severa del liquido seminale, o dove vi siano fallimenti ripetuti delle tecniche di primo livello è indicato proporre alla coppia una tecnica di II livello e quindi a seconda del caso FIVET o ICSI. Queste tecniche possono essere eseguite con gameti della coppia o con donazione di gameti maschili/femminili in caso di azoospermia o riserva ovarica estremamente ridotta con mancata risposta alla stimolazione ovarica controllata.
Questo grafico tratto dal 16° report ISS sull’attività dei centri PMA in Italia mostra la percentuale relativa alle indicazioni all’esecuzione di una tecnica di FIVET o ICSI senza e con donazione di gameti.
Fonti:
ISS – Istituto Superiore di Sanità, Attività del Registro Nazionale italiano della procreazione medicalmente assistita. Attività 2020. Disponibile a questo link.
Cunningham J, Infertility: A Primer for Primary Care Providers. JAAPA, 30(9), 19-25 Sep 2017.
Per approfondire, leggi anche:
Qual è il ruolo della tiroide nei percorsi di PMA? I fattori che incidono sulla fertilità umana sono molti e complessi. Tra questi i disturbi della tiroide, che sono molto diffusi e talvolta asintomatici. Cosa fare? Ne parliamo con il Dottor Domenico Mossotto, specialista in Ostetricia e Ginecologia e Responsabile del Centro PMA Clinica Sedes Sapientiae di Torino.
La definizione di infertilità dell’OMS
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce l’infertilità come “malattia del sistema riproduttivo definita dal mancato raggiungimento di una gravidanza clinica dopo 12 mesi o più di rapporti sessuali regolari non protetti.”
Complessivamente è stato stimato che circa una coppia su sei incontrerà difficoltà a concepire (infertilità primaria) o a concepire il numero di figli desiderati (infertilità secondaria).
Inoltre, la prevalenza dell’infertilità può variare considerevolmente anche a seconda dell’origine etnica.
Diagnosi e trattamento dell’infertilità: lo studio della task force dell’OMS
La task force dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sulla diagnosi e il trattamento dell’infertilità ha condotto uno studio su 8500 coppie infertili, nei Paesi sviluppati.
L’infertilità correlata alle donne rappresentava il 37%, mentre il 35% delle cause di infertilità combinava fattori maschili e femminili.
Le cause più frequenti di infertilità femminile sono state:
disturbi ovulatori (25%)
endometriosi (15%)
aderenze pelviche (12%)
blocco tubarico (11%)
altre anomalie tubariche (11%)
iperprolattinemia (7%).
Di fronte a difficoltà a concepire, le coppie spesso consultano specialisti della fertilità per ricercarne le cause.
Disturbi della tiroide e fertilità
La procreazione è un processo evolutivo fondamentale per sostenere la vita. Complessi fattori regolatori endocrini e immunitari determinano sia la fertilità umana sia l’impianto dell’embrione.
Tra i fattori di rischio vi sono la presenza di autoimmunità tiroidea e la disfunzione tiroidea. Pertanto, lo screening per la funzionalità della tiroide – TSH e anticorpi anti-tireoperossidasi (TPO-abs) – è generalmente parte del work-up iniziale. Inoltre, sono state proposte diverse linee guida per la gestione di questi disturbi della tiroide durante la gravidanza. Recentemente sono state rilasciate le nuove linee guida dell’ATA, American Thyroid Association.
Patologie della tiroide e infertilità femminile
L’interazione tra malattie della tiroide e fertilità è complessa. Una disfunzione tiroidea conclamata porta spesso a disturbi mestruali, problemi di fertilità e complicazioni della gravidanza e deve pertanto essere trattata di conseguenza.
I dati epidemiologici hanno mostrato un’alta prevalenza di disturbi della tiroide (disfunzioni e autoimmunità) nelle donne in età riproduttiva.
L’incidenza dell’ipotiroidismo varia tra il 2% e il 4% ed è in gran parte attribuita all’autoimmunità tiroidea (TAI-Thyroid Autoimmunity).
L’importanza degli ormoni tiroidei è stata evidenziata sin dalla scoperta del TSH, del suo recettore e dei recettori degli ormoni tiroidei (TR-α1 e TR-β1) sull’epitelio della superficie ovarica e negli ovociti dei follicoli primordiali, primari e secondari. Gli ormoni tiroidei sembrano partecipare alla complessa regolazione della funzione ovarica; possono influenzare gli aspetti della fertilità anche in modo indiretto, alterando l’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) e la secrezione di prolattina, i livelli di globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG) e i fattori della coagulazione.
Ipertiroidismo e infertilità femminile
La misura in cui l’ipertiroidismo è correlato a problemi di fertilità non è ben stabilita a causa dei dati limitati in letteratura. Tuttavia, in generale, se non trattato adeguatamente, l’ipertiroidismo è associato ad interruzione precoce della gravidanza. I disturbi mestruali sono comuni nelle donne ipertiroidee.
Ipomenorrea, polimenorrea, oligomenorrea e ipermenorrea sono le anomalie mestruali più diffuse. È interessante notare che, secondo uno studio molto recente sulle biopsie endometriali, la maggior parte delle donne ipertiroidee sembra mantenere cicli ovulatori.
Ipotiroidismo e infertilità femminile
L’ipotiroidismo conclamato è associato ad un aumentato rischio di problemi di fertilità e complicanze sfavorevoli precoci e tardive della gravidanza.
L’ipotiroidismo si traduce in una serie di cambiamenti ormonali portando ad una serie di disturbi ovulatori nelle donne in età fertile. Ci possono essere cambiamenti nella durata del ciclo così come nel volume del sanguinamento mestruale e/o disturbi nei fattori emostatici associati all’ipotiroidismo.
Il disturbo mestruale predominante descritto nelle donne ipotiroidee è l’oligomenorrea.
Autoimmunità tiroidea (TAI) e infertilità femminile
L’autoimmunità tiroidea è la malattia autoimmune più frequente nelle donne in età fertile e aumenta il rischio di disfunzione tiroidea. La prevalenza di TAI è generalmente stimata intorno al 10%.
Anche altre cause di infertilità sono state collegate alla TAI. Ad esempio, le donne con sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) hanno una maggiore prevalenza di TAI.
Per quanto riguarda l’endometriosi i dati sono più controversi, con risultati incoerenti di un’aumentata prevalenza di TAI. Esistono tuttavia prove che l’endometriosi è associata a una varietà di cambiamenti immunologici, inclusi gli anticorpi contro gli antigeni endometriali.
Autoimmunità tiroidea e tecniche di riproduzione assistita
L’autoimmunità tiroidea è stata collegata a esiti avversi della gravidanza con un aumentato rischio di aborto spontaneo e parto pretermine in gravidanza spontanea così come in gravidanza dopo PMA. Dalla fine degli anni ’90 sono stati pubblicati diversi studi sull’impatto della TAI sull’esito dopo PMA. I risultati di questi studi sono tuttavia contrastanti, probabilmente a causa dei diversi disegni di studio, del piccolo numero di pazienti arruolati con un basso numero assoluto di eventi analizzati e dell’uso di endpoint surrogati per l’esito della fertilità.
I meccanismi fisiopatologici sottostanti che collegano il possibile impatto negativo della TAI sull’esito della gravidanza dopo la PMA rimangono incerti.
La presenza di autoimmunità tiroidea potrebbe essere il segno di uno squilibrio immunitario generale, che potrebbe portare al fallimento della fecondazione, dell’impianto e a una gravidanza prolungata. La TAI, inoltre, potrebbe alterare la ricettività endometriale.
La presenza di anticorpi tiroidei può anche avere un effetto sfavorevole sulla qualità degli ovociti e degli embrioni. La citotossicità di questi anticorpi potrebbe quindi danneggiare l’ovocita in maturazione e infine ridurre la qualità dell’ovocita e il potenziale di fecondazione.
Trattamento con levotiroxina e PMA
Ipotiroidismo clinico
Le informazioni dettagliate sull’effetto dell’ipotiroidismo sull’iperstimolazione ovarica controllata (COH) e sugli esiti della fecondazione in vitro sono limitate, poiché non sono disponibili studi controllati randomizzati. È probabile che non avremo mai questi dati poiché non sarebbe etico non trattare pazienti con ipotiroidismo clinico conclamato. Numerosi effetti dannosi dell’ipotiroidismo materno conclamato sugli esiti della gravidanza e sugli effetti neurocognitivi avversi della prole sono stati documentati in letteratura.
Il trattamento dell’ipotiroidismo con levotiroxina di solito ripristina un normale ciclo mestruale, inverte le alterazioni ormonali e migliora la fertilità. Tuttavia, alcune donne con ipotiroidismo trattato non riescono ancora a concepire spontaneamente e si rivolgono alla PMA.
Il trattamento dell’ipotiroidismo conclamato in gravidanza è obbligatorio e consiste nella terapia con levotiroxina aggiustata per raggiungere i normali livelli sierici trimestrali specifici dell’ormone stimolante la tiroide (TSH).
Ipotiroidismo subclinico
Vi sono dati in letteratura che mostrano alcuni effetti benefici del trattamento con levotiroxina sulla gravidanza dopo PMA in donne con ipotiroidismo subclinico. Sebbene non sia stato mostrato alcun beneficio per quanto riguarda i tassi di gravidanza clinica, si è verificato un aumento dei tassi di parto.
Trattamento con levotiroxina in donne eutiroidee positive agli anticorpi TPO
Al momento, il beneficio del trattamento con levotiroxina sugli esiti della gravidanza nelle donne eutiroidee con TAI, sia per gravidanza spontanea che dopo ART, è dubbio.
Nonostante la scarsa evidenza, alcune linee guida raccomandano che il trattamento possa essere iniziato per qualsiasi aumento del TSH > 2,5 mIU/L prima della PMA, considerando i suoi potenziali benefici rispetto al suo rischio minimo. Tuttavia, alcuni potenziali pericoli sono stati recentemente evidenziati indicando l’associazione del trattamento eccessivo della tiroide materna durante le prime fasi della gravidanza con effetti deleteri sul QI della prole e sulla morfologia cerebrale durante l’infanzia. Più recentemente, sono state sollevate ulteriori preoccupazioni poiché il trattamento con levotiroxina può aumentare il rischio di parto prematuro, diabete gestazionale e pre-eclampsia.
Gli accertamenti
Si raccomanda che tutti i pazienti che richiedono consulenza medica per l’infertilità siano sottoposti a screening per la malattia tiroidea sottostante, dato il potenziale effetto dannoso della disfunzione tiroidea sull’esito della fertilità.
Un’anamnesi completa e un esame fisico dovrebbero essere il primo passo.
Oltre ai sintomi più evidenti come variazioni di peso, affaticamento, irritabilità e palpitazioni, si dovrebbe prestare attenzione anche a sintomi come disturbi mestruali che possono indicare una disfunzione tiroidea. La valutazione di laboratorio dovrebbe includere almeno TSH e TPO-abs.
Cosa fare in caso di disfunzione tiroidea?
In caso di disfunzione tiroidea conclamata deve essere tempestivamente iniziata la terapia appropriata, che verrà definita caso per caso dagli specialisti di medicina della riproduzione e che potrà includere un attento follow-up longitudinale, soprattutto in presenza di anticorpi tiroidei per le donne sottoposte a procedura di PMA.
Secondo un recente rapporto OMS una persona adulta su sei nel mondo soffre di infertilità nel corso della vita.L’enorme percentuale di persone colpite mostra la necessità di ampliare l’accesso alle cure per la fertilità.
Una persona su sei nel mondo, circa il 17,5% della popolazione adulta, soffre di infertilità nel corso della vita: è quanto emerge dal rapporto “Infertility prevalence estimates”, pubblicato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).
Il report
L’obiettivo del report è di fornire delle stime sulla prevalenza regionale e globale dell’infertilità attraverso l’analisi di tutti gli studi di rilievo prodotti tra il 1990 e il 2021.
“Questo rapporto è il primo del suo genere in un decennio e rivela un’importante verità: l’infertilità non discrimina.” Questo il commento del direttore generale dell’OMS Tedros Ghebreyesus, che aggiunge: “Per milioni di persone in tutto il mondo “il percorso verso la genitorialità può essere difficile, se non impossibile” e questo “indipendentemente da dove vivono e dalle risorse di cui dispongono. L’enorme percentuale di persone colpite – aggiunge – mostra la necessità di ampliare l’accesso alle cure per la fertilità e garantire che questo problema non sia più messo da parte nella ricerca e nella politica sanitaria”.
Infertilità e accesso alle cure
L’infertilità, definita dall’OMS come la mancata gravidanza dopo 12 mesi di rapporti sessuali regolari non protetti, “può causare un disagio significativo, stigma e difficoltà finanziarie, influenzando il benessere mentale e psicosociale delle persone“ – si precisa nel rapporto.
Dai dati emerge che circa il 17,5% della popolazione adulta mondiale soffre di infertilità, con una variazione limitata nella prevalenza tra le Regioni, stimata al 17,8% nei Paesi ad alto reddito e al 16,5% nei Paesi a basso e medio reddito. Il rapporto evidenzia inoltre una mancanza di dati in molti Paesi ed esorta una maggiore disponibilità di cifre nazionali.
Nonostante l’entità del problema, le soluzioni per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento dell’infertilità, comprese le tecnologie di riproduzione assistita come la fecondazione in vitro, rimangono sottofinanziate e inaccessibili per molte persone.
“Migliori politiche e finanziamenti pubblici possono migliorare significativamente l’accesso alle cure” – afferma l’OMS.
L’infertilità di coppia viene definita come l’assenza di concepimento dopo un anno di rapporti non protetti. A questo punto, come è correttamente indicato nelle Linee Guida delle Società Scientifiche, ognuno dei due partner comincia un iter di studio separato che mira a identificare eventuali problematiche. Inizia anche un periodo delicato, in cui la spontaneità dei rapporti sessuali rischia di perdersi.
Ne abbiamo parlato con il Dottor Emilio Italiano, Specialista Urologo, Andrologo, Consulente Sessuologo.
Le problematiche legate all’infertilità di coppia possono essere molteplici. Lo studio dei due partner può permettere di identificare cause correggibili ma, talvolta, né il ginecologo né l’andrologo vengono a capo di condizioni accertabili e curabili. Tale condizione viene definita come infertilità “idiopatica”. I consigli da buon padre di famiglia diventano quelli di attendere, ‘non stressarsi’, cercare di avere rapporti ‘mirati’ magari con consigli di integratori spesso costosi.
La sessualità “a comando”
Alla lunga, tuttavia, questo porta inevitabilmente la coppia ad un profondo disagio o frustrazione che determina una perdita della intimità a fronte di una sessualità “a comando” nei giorni fertili. Il desiderio, motore della intimità spontanea, viene sostituito, nella ricerca del concepimento, da una programmazione del periodo fecondo, spesso basata sul monitoraggio dell’ovulazione del ginecologo che diventa il promotore della sessualità mirata.
Immancabilmente questo percorso conduce ad una progressiva perdita del desiderio sessuale da parte di entrambi, che per il maschio si manifesta la maggior parte delle volte con un disturbo dell’erezione.
L’impatto psicologico della diagnosi di infertilità nell’uomo
Sebbene non vi sia un collegamento in assoluto tra fertilità e sessualità, una condizione di infertilità per cause maschili determina una ferita narcisistica, mettendo in crisi quella componente di identità che caratterizza il maschio.
Non è semplice, infatti, per un uomo accettare un’alterazione dell’identità gonadica (riscontro di “testicoli piccoli”, alterazioni gravi del liquido seminale) o addirittura dell’identità genetica.
Il disturbo dell’erezione che talvolta compare compromette anche la componente eiaculatoria (sia come eiaculazione ritardata o come aneiaculazione), sia nella fase diagnostica della esecuzione degli esami seminologici (spesso impossibile), necessari ai fini della valutazione del maschio, che nella dinamica vera e propria dei rapporti.
In definitiva per l’uomo l’impatto psicologico della diagnosi di infertilità è legato all’identificazione millenaria tra potenza coeundi (capacità di compiere l’atto sessuale) e potenza generandi (capacità di generare) ed è paragonabile ad una malattia cronica o alla perdita di una persona cara. Ansia, depressione, sensi di colpa, bassa autostima, sensi di incompetenza alimenteranno ulteriormente tali problematiche.
L’importanza dell’approccio psico-sessuale alle coppie infertili
Per l’uomo e per la donna i rapporti sessuali sono messi in atto non più in funzione del piacere, ma dal desiderio di un obiettivo e possono generare paure e ansie. In tal modo la sessualità diventa un inseguimento della fase ovulatoria e non un’esperienza erotica.
La donna, inoltre, nel tempo manifesterà depressione, ansia, colpevolizzazione, rabbia verso il partner o verso le coppie con figli, emozioni che a cascata porteranno ad una diminuzione del desiderio sessuale, un’anorgasmia secondaria o a una dispareunia (dolore durante i rapporti).
Raccomandazioni e suggerimenti
Le linee guida dell’Associazione Europea di Urologia (EAU) sottolineano l’importanza di un approccio psico-sessuale alle coppie infertili. Un percorso integrato col ginecologo o l’andrologo che ottimizzi questi aspetti può fare la differenza in termini di successo delle metodiche di riproduzione assistita.
In ultima analisi i punti cardine sono:
Affrontare il tema della sessualità per permettere di parlare dei problemi e della esperienza sessuale nel corso del trattamento;
Considerare che quando un disturbo sessuale psicogeno è l’unica ragione dell’infertilità la terapia sessuale di coppia deve essere la prima opzione di trattamento;
Trattare gli aspetti psicologici della disfunzione sessuale aumenta i tassi di gravidanza;
Fare la distinzione tra un sesso orientato all’obiettivo e quello al piacere.
BIBLIOGRAFIA
Sexual dysfunction and male infertility. Lotti F, Maggi M.Nat Rev Urol. 2018 May;15(5):287-307.
European Association of Urology Guidelines on Male Sexual and Reproductive Health: 2021 Update on Male Infertility. Minhas S, Bettocchi C, Boeri L, Capogrosso P, Carvalho J, Cilesiz NC, Cocci A, Corona G, Dimitropoulos K, Gül M, Hatzichristodoulou G, Jones TH, Kadioglu A, Martínez Salamanca JI, Milenkovic U, Modgil V, Russo GI, Serefoglu EC, Tharakan T, Verze P, Salonia A; EAU Working Group on Male Sexual and Reproductive Health.Eur Urol. 2021 Nov;80(5):603-620.
Association Between Infertility and Sexual Dysfunction in Men and Women. Berger MH, Messore M, Pastuszak AW, Ramasamy R. Sex Med Rev. 2016 Oct;4(4):353-365.
Psychological and Interpersonal Dimensions of Sexual Function and Dysfunction. Brotto L, Atallah S, Johnson-Agbakwu C, Rosenbaum T, Abdo C, Byers ES, Graham C, Nobre P, Wylie K.- J Sex Med. 2016 Apr;13(4):538-71.
