Quando una coppia decide di affidarsi alla medicina della riproduzione e alla PMA, procreazione medicalmente assistita, inizia un vero e proprio percorso, da affrontare passo dopo passo. Le tappe sono numerose e talvolta non chiare. Ne abbiamo parlato con il Dottor Marco Galletta, ginecologo, esperto di infertilità di coppia e Procreazione Medicalmente Assistita.
Il cammino della procreazione assistita può essere diviso sostanzialmente in due percorsi. Un primo percorso inizia quando la coppia infertile si avvicina ad un centro di PMA.
Il primo colloquio
Durante il primo colloquio preconcezionale lo specialista ginecologo raccoglie tutte le informazioni sulla coppia: fattori di rischio, l’età dei partner, gli eventuali esami già in possesso, i mesi di ricerca della prole. Ciò consente allo specialista di valutare la situazione clinica complessiva della coppia e di pianificare l’iter diagnostico terapeutico.
Gli esami
Uomini e donne, naturalmente, eseguono esami differenti.
Quelli per la donna, generalmente sono:
Una visita ginecologica con ecografia, per valutare la riserva ovarica e studiare l’apparato genitale interno ed eventuali anomalie ormonali (mediante studio ormonale ed ecografico)
Il Pap-Test
Un tampone cervico-vaginale eseguito mediante tamponi cervicali (di cui uno specifico per Clamydia e tamponi vaginali per la diagnosi di germi comuni, streptococco agalactie, trichomonas vaginalis, gardnerella vaginalis, micoplasma hominis, ureoplasma urealyticum, N. gonorrea)
Esami del sangue per i Markers virali: Anti-HIV-1,2, HBsAg, Anti-HBc, Anti-HCV Ab, Treponema pallidum, toxoplasma, CMV
I partner maschili eseguono:
Le analisi quantitative e funzionali del campione seminale: spermiogramma e spermiocoltura (Clamydia, germi comuni, streptococco agalactie, trichomonas vaginalis, gardnerella vaginalis, micoplasma hominis, ureoplasma urealyticum, N.gonorrea)
Esami del sangue per i Markers virali: Anti-HIV-1,2, HBsAg, Anti-HBc, Anti-HCV Ab, Treponema pallidum, CMV
Se il singolo caso lo richiede, viene eseguita una visita urologica-andrologica
Se già in questa fase l’analisi della documentazione medica fornita si rivelasse chiara ed esaustiva, verrà comunicata alla coppia la eventuale diagnosi di infertilità e la successiva proposta terapeutica.
Oppure, il medico prescriverà gli ulteriori accertamenti ritenuti necessari, che completeranno la cartella clinica in modo da formulare alla coppia una diagnosi e una proposta terapeutica nel corso del secondo colloquio.
Supporto psicologico
Come previsto dalla Legge 40/2004 ogni centro di Procreazione Medicalmente Assistita, dovrebbe poter offrire un supporto psicologico alle coppie.
Il colloquio è caldamente consigliato, per:
assistere la coppia prima e durante la procedura;
aiutare l’elaborazione del lutto in caso di insuccesso della procedura;
sostenere la coppia nella scelta di affrontare altri tentativi o di scegliere strade diverse.
Con il secondo colloquio, la coppia si addentra nelle varie fasi relative alle tecniche proposte, sempre affiancata dallo staff medico specializzato nella medicina della riproduzione.
TECNICHE DI PMA DI I LIVELLO
Inseminazione intrauterina (IUI)
La tecnica IUI consiste nella deposizione del liquido seminale in vari tratti dell’apparato genitale femminile, per facilitare l’incontro del gamete maschile e femminile qualora questo non sia ostacolato da lesioni tubariche o pelviche.
L’obiettivo di questa tecnica è aumentare le probabilità di fecondazione stimolando una crescita follicolare multipla e bypassare il canale cervicale, talvolta sede della causa della sterilità. Inoltre, si mira ad avvicinare i gameti alla sede naturale della fecondazione.
Le indicazioni per l’adozione di questa tecnica sono:
Sterilità inspiegata
Infertilità maschile di grado lieve-moderato
Endometriosi I-II stadio e casi selezionati di III-IV stadio della classificazione AFS (American Fertility Society) in particolare dopo intervento chirurgico
Ripetuti insuccessi di induzione della gravidanza con stimolazione dell’ovulazione e rapporti mirati
Patologie sessuali e coitali che non hanno trovato giovamento dall’inseminazione intracervicale semplice
Fattore cervicale
Sedi dell’inseminazione:
in vagina (inseminazione intravaginale);
nel canale cervicale (inseminazione intracervicale);
nella cavità uterina (inseminazione intrauterina).
La coppia viene esaminata, quindi, preliminarmente sia sotto l’aspetto ginecologico, andrologico ed anche di salute generale.
Condizioni indispensabili per effettuare la tecnica IUI sono dunque:
Pervietà tubarica
Cavità uterina esente da patologie
Presenza di un adeguato indice di fertilità maschile richiesto per l’attuazione delle tecniche summenzionate
Età della partner femminile non superiore ai 43 anni
TECNICHE DI PMA DI II LIVELLO
Le tecniche di secondo livello prevedono che la fecondazione dell’ovocita avvenga al di fuori del corpo umano e presentano una maggiore invasività.
Fase della stimolazione ormonale.
E’ prevista una fase iniziale della durata di circa 15 gg di stimolazione, con somministrazione di farmaci e relativo monitoraggio ecografico ed ormonale.
L’obiettivo è di indurre una crescita follicolare multipla, per avere un congruo numero di ovociti da fecondare e conseguentemente di embrioni.Esistono differenti tipologie di protocolli di stimolazione: lungo , corto, mild, Dual stim, scelti in base alla situazione clinica della paziente e la diagnosi effettuata.
I farmaci utilizzati possono essere diversi: se necessaria la sincronizzazione per la stimolazione ovarica si utlizzano preparati estroprogestinici, (pillola anticoncezionale), il citrato di clomifene (un antiestrogeno) le gonadotropine (FSH ricombinante alfa/beta/delta, Lh ricombinante, HMG, e la Corifollitropina.
Dopo aver spiegato le modalità di somministrazione si procede al monitoraggio ecografico transvaginale della crescita follicolare, associato ai prelievi ormonali.
A seconda del protocollo utilizzato, prima o durante la stimolazione si utilizzano dei farmaci analoghi/antagonisti del GnRH onde prevenire o ritardare il prematuro picco di LH endogeno responsabile di un’eventuale ovulazione precoce.
Quando lo sviluppo dei follicoli avrà raggiunto circa i 17-18 mm di diametro sarà indotta la maturazione finale ovocitaria o con gonadotropina corionica o agonista del GnRH, se durante il percorso sono emerse indicazioni differenti.
Fase della raccolta e preparazione del liquido seminale
Il giorno in cui si effettua il prelievo ovocitario si invita il partner alla produzione del liquido seminale, anche se in alcuni casi può essere precedentemente crioconservato, o estratto dal testicolo e/o epididimo tramite recupero chirurgico (Pesa, Tesa). Lo sperma verrà trattato con metodiche atte ad indurre la capacità fecondante degli spermatozoi.
Fase del prelievo ovocitario
Si tratta di una procedura chirurgica di basso livello di invasività in cui si procede all’aspirazione dei follicoli ovarici per il recupero degli ovociti. La procedura viene eseguita con un ago montato sulla sonda transvaginale attraverso una guida da biopsia, sotto guida ecografica.
In questa sede non si tratteranno eventuali complicanze del percorso sia farmacologico che chirurgico femminile/maschile, o della possibilità di crioconservazione dei gameti maschili o femminili.
Fase della inseminazione ovocitaria
Descritta la prima fase comune, gli ovociti vengono inseminati con metodiche diverse, che vediamo qui di seguito.
Fivet
La tecnica Fivet è normalmente scelta in caso di occlusione tubarica bilaterale. In questo caso, si procede con la preparazione del liquido seminale.
Capacitazione liquido seminale con tecniche di PMA
Se il liquido seminale risulta idoneo alla FIV, si procede con la alla fase di inseminazione extracorporea che normalmente avviene nelle vie genitali femminili. Il liquido seminale viene aggiunto alla coltura contenente gli ovociti prelevati in precedenza, procedendo.
Gli ovociti vengono riportati in incubazione per altre 24/48 ore e procederanno nel loro sviluppo effettuando due/tre divisioni cellulari (2, 4, 8 cellule). Se si desidera effettuare il transfer allo stadio di blastocisti, gli embrioni rimarranno fino alla trasformazione in blastocisti (giorni utili: +5, +6, +7).
ICSI (Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo)
Le indicazioni sono sostanzialmente legate alle caratteristiche del liquido seminale, o alla storia riproduttiva della coppia intesa come pregressi fallimenti di FIV.
Mediante osservazione al microspopio viene selezionato lo spermatozoo ritenuto idoneo e microiniettato all’interno dell’ovocita. Questo viene prima decumulato ossia vengono asportate le cellule del cumulo ooforo, circa due ore dopo il prelievo, in modo da ottenere una valutazione realistica della morfologia ovocitaria e maturità nucleare. Normalmente solo gli ovociti maturi in Metafase II, con evidente corpuscolo polare, vengono considerati idonei ed utilizzati.
Fase dello sviluppo embrionario
Circa 18 ore dopo l’inseminazione, l’embriologo valuterà al microscopio l’avvenuta fertilizzazione – siamo allo stadio di zigote – che, se avvenuta in modo regolare, evidenzierà la presenza di due pronuclei e si proseguirà con il monitoraggio della coltura ad intervalli regolari.
Se venisse evidenziata un’anomalia della fertilizzazione che porti allo sviluppo di un embrione non compatibile con la vita post natale, l’equipe comunicherà alla coppia l’anomalia dello stesso il cui sviluppo verrà seguito fino al suo naturale estinguersi in accordo alla normativa vigente.
Dopo ulteriori 24 ore si valuteranno lo sviluppo embrionario, il numero di blastomeri, se simmetrici o no, e la percentuale di frammenti prodotti.
Al massimo, la coltura viene prolungata fino a 120 ore, ossia fino allo stadio di blastocisti la cui valutazione si basa sempre su criteri morfologici (Massa cellulare interna, trofoectoderma). In casi selezionati e precedentemente discussi, è questa la fase in cui viene eseguita la biopsia embrionaria per la Diagnosi Genetica pre-impianto.
Normalmente si propone di proseguire la coltura fino allo stadio di blastocisti in base al numero di embrioni evolutivi in day 2 e relativa morfologia.
Transfer: può essere effettuato al giorno +2 (48 ore) con embrioni a 2/4 cellule; a giorno +3 (72 ore) con embrioni a 6/8 cellule; raramente a giorno +4 (96 ore) allo stadio di morula; a giorno +5, (> 120 ore) con embrioni allo stadio di blastocisti. A transfer eseguito, ci si accerta che non vi siano rimasti embrioni adesi alle pareti del catetere utilizzato.
Fase dell’embriotransfer
Come già indicato tra i 2/5 gg dal prelievo ovocitario si esegue il trasferimento degli embrioni utilizzando un catetere transcervicale. Secondo le principali Società Scientifiche, il Gold standard è il trasferimento di 2 embrioni, per ottenere una gravidanza.
Il numero viene deciso preventivamente dal medico in accordo con la coppia nel rispetto della vigente normativa.
Se al 5 giorno ci fossero embrioni sovrannumerari potranno essere crioconservati.
Riassunto delle fasi in precedenza descritte
Le Fasi della PMA
Le terapie a supporto della infertilità maschile esistono, sono molte e vanno ritagliate specificamente sul paziente.
Ma partiamo dall’inizio: qual è la differenza tra subfertilità e infertilita? Come si arriva alla diagnosi? E i trattamenti disponibili sono diversi nei due casi?
Qual è la differenza tra subfertilità e infertilità maschile?
La differenza tra infertilità e subfertilità maschile è un concetto astratto. Io preferisco parlare di infertilità di coppia, con un fattore maschile e un fattore femminile da considerare.
L’etichetta “infertilità” o “subfertilità” o “ipofertilità” in realtà non altera la gestione di una difficoltà di concepimento. Noi dobbiamo parlare di difficoltà di concepimento in una coppia che dopo un anno di rapporti sessuali non protetti non è riuscita ad avere una gravidanza. Poi, che si tratti di ipofertilità o infertilità grave la sostanza non cambia molto. Infatti, l’iter diagnostico le proposte terapeutiche che potremo fare non cambiano sostanzialmente in base all’etichetta. Non possiamo ragionare solo “a protocolli”, ma dobbiamo orientare i trattamenti nell’ambito specifico della coppia che abbiamo davanti e contestualizzarli nella loro storia.
La diagnosi
Per diagnosticare un’infertilità, è sempre opportuno partire da una visita andrologica, che valuti anche la storia clinica del paziente e il suo sviluppo infantile e puberale e l’eventuale esposizione a fattori di rischio sia professionali che ambientali. La visita è fondamentale anche per ricercare quelle patologie genitali asintomatiche che possono incidere sulla fertilità maschile.
A seguire verranno fatti degli esami strumentali, a partire dall’esame seminale, eventualmente integrato da una ecografia genitale e, se opportuni, esami del sangue per verificare gli assi metabolici che garantiscono il funzionamento di base del testicolo.
Le terapie a supporto dell’infertilità maschile
Sono essenzialmente di due tipi: ormonali e non ormonali.
Le terapie ormonali sono quelle in cui nell’uomo esiste una carenza di tipo ormonale verificata con gli esami del sangue. Questa carenza si va a correggere con una terapia specifica. Possono essere terapie che fanno aumentare la quota endogena di testosterone oppure terapie a base di FSH, cioè ormoni che partecipano al benessere e al buon funzionamento dei testicoli nella produzione degli spermatozoi.
Le terapie non ormonali si basano sull’utilizzo degli integratori. Spesso i pazienti ne banalizzano ruolo ed efficacia, in realtà ne esistono diversi tipi, che possono agire a diverso titolo nella maturazione degli spermatozoi.
L’unico aspetto “critico” delle terapie per l’infertilità maschile è il fattore tempo. Il motivo è semplice: il ciclo di maturazione degli spermatozoi all’interno del testicolo dura all’incirca tre mesi quindi, da quando la terapia inizia, darà i primi segni di efficacia entro quel termine.
I timori più frequenti dei pazienti
I timori più frequenti dei pazienti per le terapie proposte per la fertilità maschile sono sostanzialmente due: gli effetti collaterali e le tempistiche di efficacia.
Hanno paura che ci possano essere delle interferenze con il metabolismo ormonale, quindi aumento di peso, cambio di umore, conseguenze sulla potenza sessuale o sull’erezione. In realtà le terapie ormonali utilizzate nel maschio infertile (FSH nella maggior parte dei casi) non hanno sostanzialmente effetti collaterali perché intervengono su assi metabolici che partecipano unicamente alla maturazione di spermatozoi. Gli integratori, dall’altro lato, non solo non vanno a dare problemi ma possono migliorare anche la tonicità muscolare e lo stato di benessere generale dell’individuo.
In merito alle tempistiche, invece, si tratta di terapie necessariamente lunghe. Alcune persone fanno fatica ad accettare questo aspetto, soprattutto se la partner femminile ha un’età già avanzata dove il fattore tempo conta molto.
Le rassicurazioni per i pazienti
Le rassicurazioni che mi sento di dare ai pazienti che affrontano dei cicli di terapia per l’infertilità maschile sono anzitutto che i farmaci utilizzati sono assolutamente ben tollerati, con scarsissimi effetti collaterali. Quindi, bisogna affrontare queste terapie con fiducia, quasi dimenticandosi di fare una terapia e integrarla nelle abitudini di vita.
Curare il proprio stile di vita è fondamentale! La fertilità maschile, infatti, risente molto di abitudini scorrette come lo stress, il fumo, l’alcol.
Quindi raccomando fortemente di impegnarsi nel tenere uno stile di vita il più possibile sano, con un’alimentazione equilibrata, con la pratica di attività fisica anche leggera ma regolare. Ormai sappiamo che sono molte le sostanze che possono intervenire a vario titolo nella maturazione degli spermatozoi e quindi sulla capacità riproduttiva. Cosa possiamo fare? Cerchiamo di assumere quelle che hanno un impatto positivo ed evitiamo quelle che interferiscono in modo negativo.
La fertilità non è eterna. Alzi la mano chi non lo sa… Spesso, però, ce ne rendiamo conto veramente quando è già compromessa. Eppure, qualcosa possiamo fare a tutela della nostra fertilità.
Dati pubblicati nell’ultimo resoconto dell’ISS evidenziano come la sterilità sia una patologia che oramai ha acquisito le dimensioni di un vero e proprio problema sociale, che interessa circa il 20% della popolazione in età fertile nel mondo. Vale la pena ricordare che, solo nel nostro paese, circa il 3% delle nascite avviene grazie ai trattamenti di Procreazione Medicalmente Assistita.
La Tutela della Salute riproduttiva è stata addirittura oggetto di una campagna del Ministero della Sanità. Nel 2015, infatti, ha strutturato un piano finalizzato ad informare i cittadini sul ruolo della fertilità nella loro vita, fornire assistenza sanitaria qualificata per difendere la fertilità (interventi di prevenzione e diagnosi precoce), preservare la fertilità naturale dei soggetti e sviluppare nelle persone la conoscenza del “funzionamento della fertilità” così da poterla utilizzare scegliendo di avere un figlio consapevolmente ed autonomamente.
Il razionale della preservazione della fertilità
In questo contesto, il razionale della preservazione della fertilità si sviluppa in due possibili scenari:
La tutela della salute riproduttiva, intesa come prevenzione, in pazienti affetti da una patologia oncologica, cronica e/o che necessiti di cure tempestive, con un impatto diretto o indiretto sulla funzionalità del sistema riproduttivo, che possono ritardare o affliggere la ricerca di una futura gravidanza (in particolare malattie oncologiche, malattie autoimmuni che richiedano l’uso di farmaci chemioterapici, endometriosi…).
La tutela della fertilità per quelle donne che per motivi personali (studio, lavoro, assenza di un partner stabile…) non desiderino immediatamente una gravidanza ma desiderino comunque garantirsi una ragionevole probabilità di poter realizzare in futuro il loro progetto di famiglia. Tale condizione prende il nome di preservazione della fertilità per motivi sociali o “social freezing”.
Il ruolo dell’età della donna
Tutta la letteratura scientifica è oramai concorde nell’affermare che l’età, in particolare per la donna, si associ ad una progressiva perdita del potenziale riproduttivo. Infatti, il livello di fertilità della donna raggiunge l’apice tra i 20 e i 27 anni. Dopo i 35 anni, invece, si manifesta un netto declino nella qualità delle cellule uovo.
Sebbene la tecnologia medica abbia reso possibile la gravidanza a donne di quarant’anni e più (persino di 50), si tratta, in generale, di gravidanze in cui si è fatto ricorso a ovuli donati da donne molto più giovani. Questo fenomeno è estremamente fuorviante perché agli occhi della popolazione generale, una donna resta fertile in misura normale fino ad età in cui, nella realtà, è altamente improbabile l’ottenimento di una gravidanza spontanea, o quantomeno con i propri ovociti.
Per dare un’idea più concreta, si stima che la probabilità di concepimento quando i partner di una coppia sono coetanei e dopo un anno di rapporti sessuali non protetti sia: a 20 anni il 90%, a 30 anni il 70%, a 35 anni il 55%, a 40 anni il 45% e a 45 anni il 6%. A di sopra di questo limite di età, le gravidanze spontanee o con ovociti della donna sono aneddotiche.
Anche la fertilità maschile è età-dipendente?
Non solo la fertilità femminile è età-dipendente, ma anche quella maschile. L’età, infatti, gioca un ruolo chiave anche per il futuro papà. Stando ai risultati dello Studio Nazionale Fertilità promosso dal Ministero della salute e coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità, ben nove persone su dieci ignorano questa importante informazione. Inoltre, non sono consapevoli del fatto che se l’uomo ha superato i 35 anni di età, potrebbe incontrare delle difficoltà nel diventare padre. Dai 30 anni in poi il calo dell’ormone testosterone è pari all’1% all’anno.
La produzione fisiologica di spermatozoi prosegue per tutta la vita dell’uomo, dalla pubertà alla vecchiaia, ma è soggetta a un calo naturale, parallelamente all’invecchiamento. Purtroppo però molti maschi non lo sanno e pensano, sbagliando, che il loro potenziale riproduttivo sia immutabile per sempre.
Secondo uno studio dell’ISS pubblicato dal Ministero della Salute, solo il 5% tra più di 20000 persone ascoltate, è risultato consapevole che l’orologio biologico femminile subisce un pesante impatto già dopo i 30 anni, mentre il 27% ritarda questo momento di 10 anni o più.
La stessa mancanza di consapevolezza riguarda anche il sesso maschile. Ben pochi sanno che l’età gioca un ruolo importante anche per la fertilità maschile: per 4 giovani studenti dell’università su 10 l’orologio biologico maschile non esiste affatto, il 10% dichiara di non saperlo, la quota restante attribuisce alla fertilità maschile tempi più lunghi.
La fertilità non è eterna e va tutelata
In questo scenario come comportarsi se si desidera realizzare il proprio progetto di famiglia?
È importante acquisire la consapevolezza che la fertilità sia maschile che femminile non è eterna, bensì è fortemente correlata con l’età, per cui l’ideale sarebbe cercare una gravidanza prima del compimento dei 35 anni. Oltre a questo, è fondamentale la “Tutela della salute Riproduttiva”: è cioè importante acquisire le conoscenze e la consapevolezza che corrette abitudini e stili di vita sono fondamentali per salvaguardare il nostro potenziale riproduttivo.
Tutelare la salute riproduttiva: qualche consiglio
Alimentazione corretta – Una corretta alimentazione fin dalla prima infanzia ed un adeguato peso corporeo si associano ad una migliore fertilità. È oramai noto che nella donna l’obesità si associa ad alterazioni del ciclo mestruale fino alla completa assenza di ovulazione con conseguente amenorrea, e spesso anche ad un aumentato rischio di aborti; nell’uomo invece si associa ad una riduzione dei livelli di testosterone ematico e ad alterazioni del liquido seminale. Una riduzione di peso corporeo di almeno il 6% sembra determinare nel 70% dei casi un recupero ottimale della fertilità. Danni analoghi all’obesità sono quelli dovuti ad una eccessiva magrezza.
Sessualità responsabile – Anche banali infezioni, se trascurate, possono comportare conseguenze negative a lungo termine sulla fertilità. Un atteggiamento responsabile verso la sessualità, e l’utilizzo di contraccettivi di barriera come il profilattico può aiutare a prevenire tali condizioni. Inoltre, sottoporsi a controlli ginecologici periodici e l’esecuzione del PAP test sono strumenti in grado di garantire una diagnosi precoce e la cura tempestiva di patologie infettive a rischio per il sistema riproduttivo.
Uso e abuso di alcol e sostanze stupefacenti – Infine, bisogna ricordare che anche l’alcol e le sostanze stupefacenti sono fattori di rischio capaci di influenzare negativamente la salute sessuale e riproduttiva di un individuo. I cannabinoidi possono interferire con l’impianto degli embrioni e la motilità degli spermatozoi. Il consumo eccessivo di alcol, nella donna, altera i meccanismi dell’ovulazione e dello sviluppo ed impianto dell’embrione; nell’uomo, invece, danneggia i testicoli, riduce i livelli di testosterone e danneggia la maturazione degli spermatozoi.
Attività fisica – Lo sport, se praticato con equilibrio e costanza, è utile a garantire un buono stato di salute generale e riproduttiva. Tuttavia, sia l’eccessiva sedentarietà, sia un’attività fisica troppo intensa, possono alterare l’assetto ormonale e riproduttivo sia maschile che femminile.
Per la preservazione della fertilità, la crioconservazione degli ovociti e il social freezing sono tecniche ormai consolidate nella medicina della riproduzione. Fino a che punto possono aiutare una donna e una coppia a capire qual è il momento giusto per concepire un figlio? In cosa consistono queste tecniche? Qual è il ruolo del ginecologo?
Abbiamo approfondito l’argomento con la Dr.ssa Sara Scandroglio, specialista in Ginecologia e Ostetricia.
Preservare la fertilità
Nella società attuale il desiderio di gravidanza emerge sempre più tardivamente ed in particolare nel nostro paese l’età media al parto del primo figlio è sempre più avanzata.
Il desiderio di completare la famiglia con l’arrivo di uno o più bambini, ci dicono sociologi e psicologi, è chiaramente parte della natura umana ed in particolare spiccato desiderio della maggior parte delle donne. Tenendo però conto di come sia cambiata la società e di come si sia evoluta in senso pienamente positivo la figura della donna, sempre più capace di emergere nel lavoro, di sviluppare una brillante carriera, di occupare posizioni in passato prevalentemente occupate dall’uomo, si comprende come il desiderio di maternità si sia dovuto confrontare con le difficoltà organizzative di una donna che dedica anni della sua vita allo studio, a cercare un impiego, a dimostrare le sue capacità ed evolvere in senso professionale.
Ciò ha portato a procrastinare sempre più in là con gli anni la ricerca del primo figlio, che si è spostata dai 25-30 anni fino ai 40 anni.
Quando concepire un figlio?
D’altra parte, sempre più complesse sono le dinamiche di coppia e l’età media in cui si giunge ad una relazione stabile di matrimonio o convivenza che poi sfocia nel desiderio di avere un bimbo è altresì più avanzata.
Da ultimo, non dobbiamo dimenticare che concepire un bimbo in una realtà in cui entrambi i genitori hanno un impiego lavorativo comporta una necessità di supporto logistico per l’accudimento del bambino stesso; non tutte le coppie hanno la possibilità di poter contare sul prezioso aiuto dei nonni ed asili nido e baby sitter comportano un impegno economico non indifferente per il bilancio familiare.
Nel complesso potremmo ampliare la discussione su ciascuno dei temi sopraccitati ma risulta comunque chiaro che l’età media in cui inizia la ricerca di una gravidanza risulta oggi significativamente più alta che in passato e le cause sono molte.
Il punto di vista biologico
Tuttavia, dal punto di vista puramente biologico, l’età anagrafica e l’età ovarica sono rimaste quelle di un tempo e se oggi molto più che in passato una donna di 40 anni si trova nel fiore dei suoi anni, nel corso della sua carriera lavorativa, nel pieno delle sue forze fisiche e mentali, più consapevole dei suoi desideri tra cui quello di maternità, d’altra parte dobbiamo ricordare che la fertilità declina in modo esponenziale già dai 35 anni e in modo molto molto marcato dopo i 40 anni. A 43 anni la probabilità di concepimento si assesta non oltre il 3-5% e il tasso di aborti spontanei, la contropartita dell’invecchiamento ovocitario, intorno al 70%.
Neppure il ricorso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita può ovviare al declino della fertilità correlato con la riduzione della riserva ovarica per l’invecchiamento in quanto anche le procedure di fecondazione in vitro necessitano di una risposta multifollicolare alla stimolazione ovarica che viene meno con il passare del tempo. Per le pazienti over 40, in particolare over 43, la procreazione assistita non è in grado di garantire un tasso di gravidanza significativamente superiore a quanto avviene spontaneamente e sopra menzionato.
Il social freezing
Ed è così che negli Stati Uniti dove la situazione socio-economico-culturale descritta per il nostro paese risulta ancora più accentuata, è nata l’idea del social freezing ovvero di procedere preventivamente alla crioconservazione di un certo numero di propri ovociti, da utilizzare poi quando, finiti gli studi, raggiunti gli obiettivi di carriera fosse venuto il tempo “giusto” per la gravidanza.
Ciò apre una moltitudine di scenari e pone una serie di interrogativi.
La tecnica di congelamento degli ovociti
Innanzitutto la tecnica: per poter congelare ovociti è necessario che la donna si sottoponga ad una stimolazione ovarica farmacologica in modo da produrre un certo numero, quanto più elevato possibile, di follicoli da sottoporre ad aspirazione ecoguidata (pick up) da cui recuperare gli ovociti che verranno poi crioconservati mediante vitrificazione. Il procedimento risulta di un certo impegno sia dal punto di vista fisico che psicologico, applicato in età di piena fertilità (25-30 anni) potrebbe con minimi rischi permettere di bancare dai 20 ai 30 ovociti che costituirebbero una ottima scorta da usare poi mediante FIVET/ICSI (fertilizzazione in vitro) al momento della ricerca della gravidanza.
Teniamo anche conto del fatto che la cellula uovo in passato crioconservata con modalità di congelamento lento sopravviveva male al successivo scongelamento. In tempi più recenti con l’introduzione routinaria della vitrificazione la sopravvivenza ovocitaria allo scongelamento è aumentata notevolmente ma varia dal 30 al 90% in relazione ad una serie di fattori. Ciò significa che congelare oggi 10 ovociti può voler dire averne poi da 3 a 9 da poter realmente utilizzare al momento in cui si desideri intraprendere la ricerca della gravidanza.
Social freezing per tutte le donne?
In secondo luogo ci domandiamo se sia giusto proporre questa tecnica a tutte le giovani donne, facendo così passare in secondo piano la modalità naturale di concepimento spontaneo, l’età di maggiore fertilità e l’età della maternità biologica, rendendo socialmente accettabile che la donna debba dedicarsi necessariamente prima alla carriera e poi alla maternità ed infine trasmettendo il messaggio che un figlio si può fare quando si vuole, un po’ come avviene quando la donna in età avanzata decide di sottoporsi ad una tecnica di fecondazione eterologa come l’ovodonazione. Certamente l’utilizzo di ovociti “giovani”, siano essi propri o donati aumenta le chance di gravidanza di una donna over 40 ma ricordiamo che il tasso di successo della fecondazione in vitro varia dal 30-35% ad un massimo del 40% per embriotransfer con un tasso di bimbi in braccio tra il 20-22% delle fecondazioni omologhe ed il 30-35% delle eterologhe.
Tolti questi limiti, tenendo conto dell’evoluzione della nostra società, dovremmo anche considerare i risvolti nettamente positivi di una politica di programmazione familiare di tipo misto, laico, lungimirante in cui l’egg freezing costituisca una opportunità, una libera scelta, da proporre accanto ad un accurato counselling sulla fertilità e sulla maternità consapevole.
Una opportunità insomma che forse in futuro dovrebbe essere offerta a tutte le donne: ciascuna poi sarà in grado di effettuare una libera scelta sulla possibilità di crioconservare i propri ovociti da utilizzare in un futuro se si rendessero necessari.
La pianificazione responsabile della gravidanza
Esistono in particolare alcune categorie di donne per le quali il passare del tempo costituisce un rischio molto importante per la possibilità di avere un bimbo, pensiamo ad esempio alle pazienti con endometriosi, con storia familiare di menopausa precoce, con mutazione BRCA che le predispone al cancro ovarico e mammario. Per queste donne il pool di ovociti crioconservati in giovane età potrebbe costituire l’unica successiva chance di dare alla luce un bimbo.
Ovviamente le difficoltà di sviluppare un progetto di egg freezing così ambizioso nel nostro paese stanno anche nelle ridotte risorse economiche del nostro sistema sanitario, che ha evidenziato proprio in tempi attualissimi, nel corso della pandemia da COVID 19, i suoi limiti legati ad una politica di tagli alla sanità degli ultimi decenni ma anche la capacità fondata sul lavoro, sulla intelligenza, sulla scienza e sulla ragione di aggiustare il tiro e di sviluppare interi reparti a disposizione delle necessità contingenti. Mai come ora, in un presente reso incerto dal SARS-Cov2, viene da pensare al futuro e a come poter pianificare una gravidanza responsabilmente, anche con l’aiuto della medicina della riproduzione.
Il ruolo chiave del ginecologo
In conclusione non essendo al momento disponibile una proposta di egg freezing a tutta la popolazione, la figura del ginecologo resta estremamente importante nell’informare le giovani donne sulla loro fertilità, sulle problematiche che potrebbero presentarsi, favorire una maternità consapevole in età più giovane ed eventualmente indirizzare a centri di procreazione assistita pazienti eligibili a crioconservazione ovocitaria volontaria o per patologie minori, fermo restando che la crioconservazione rimane la tecnica di scelta praticata e offerta ad oggi in modo sistematico alle pazienti oncologiche in età riproduttiva e grazie alla quale, una volta guarite, potranno tentare di concepire un figlio.
Dr.ssa Sara Scandroglio, specialista in Ginecologia e Ostetricia
Bibiliografia:
Assessing the quality of decision-making for planned oocyte cryopreservation J Assist Reprod genet. 2021 Feb 11.
Social egg freezing and donation: waste not, want not. J Med Ethics. 2021 Jan 5.
Freezing fertility: oocyte cryopreservation and the gender politics of aging. New York University Press. 2020 dec.
Upholding success: Asian Americans, Egg freezing, and the fertility paradox. Med Anthropol. 2021 Jan.
Perché sono poco fertile? Quali strategie posso adottare per aumentare la mia fertilità? Esistono farmaci o integratori in grado di migliorare la qualità del mio seme? Sono queste le principali domande di molti uomini che si trovano ad affrontare una situazione di infertilità di coppia.
Risponde nel dettaglio il Dottor Emilio Italiano, Specialista Urologo, Andrologo, Consulente Sessuologo.
L’andrologo, le cause, gli esami
In precedenti articoli abbiamo analizzato come la figura dell’Andrologo sia spesso determinante nella salute riproduttiva di una coppia infertile. Sono state valutate le possibili cause che possono determinare un peggioramento della qualità degli spermatozoi e gli esami appropriati per valutare un maschio con potenzialità riproduttive ridotte.
In questo articolo prenderemo in considerazione le terapie che possono essere eseguite per permettere un miglioramento della qualità seminale. Questo sia in un’ottica di ricerca di una gravidanza spontanea, sia nell’eventualità di fornire al ginecologo esperto in medicina della riproduzione un seme di migliore qualità. È noto, infatti, che le tecniche di riproduzione assistita abbiano una “live birth” (bimbo in braccio) migliore quando anche l’uomo è stato curato.
Le infezioni del tratto riproduttivo
Se la visita andrologica ha fatto sospettare un’infezione del tratto seminale (ad esempio prostatiti, orchiti o MAGI, Male Accessory Gland Infections – infezioni delle ghiandole cosiddette accessorie del tratto riproduttivo maschile) si effettuerà una spermiocoltura con ricerca di tutti i possibili patogeni che possono aggredire il tratto seminale. Una volta individuato il germe patogeno la spermiocoltura indirizzerà verso una terapia antibiotica mirata, che deve necessariamente essere eseguita dalla coppia. In tal modo si cercherà di evitare “l’effetto ping-pong” legato ad una ricaduta o recidiva per mancato trattamento della partner.
Il varicocele
Il varicocele è la presenza di vene varicose del plesso pampiniforme. Si verifica quasi esclusivamente sul lato sinistro dello scroto a causa di una assenza o incompetenza delle valvole nella vena spermatica interna di sinistra. Può provocare una sintomatologia gravativa all’emiscroto sinistro, raramente dolore e, se trascurato negli anni, ipotrofia (rimpicciolimento) testicolare in alcuni pazienti. Tra le coppie infertili, l’incidenza di varicocele aumenta al 30-40%.
La prevenzione delle possibili conseguenze del varicocele è molto importante ed è attuabile mediante una diagnosi e un trattamento precoci. Infatti, quando ne esiste l’indicazione, prima si interviene sul varicocele migliori saranno i risultati per il mantenimento o il recupero della fertilità.
L’indicazione al trattamento viene posta dall’andrologo e ha come scopo principale quello di migliorare la salute testicolare. Se non c’è indicazione al trattamento, è opportuno comunque effettuare controlli andrologici periodici. Attualmente per la varicocelectomia, cioè l’asportazione del varicocele, sono disponibili diverse opzioni terapeutiche:
approccio chirurgico o microchirurgico e la scleroembolizzazione anterograda
metodica radiologica endovascolare.
Altre cause di infertilità maschile
Vi sono naturalmente molte altre cause che possono ridurre la fertilità maschile ed ognuna richiede una diagnosi accurata ed una conseguente terapia:
Anomalie genetiche
Malattie sistemiche
Farmaci che alterano la spermatogenesi (è noto l’effetto dannoso della finasteride utilizzata per la caduta dei capelli) o l’eiaculazione
Forme immunologiche
Droghe ‘ricreative’
e tante altre
L’andrologo indagherà, per esempio tra le cause pre-testicolari, su un eventuale ipogonadismo (una condizione patologica caratterizzata da insufficiente produzione di testosterone da parte delle cellule di Leydig con conseguente deficit androgenico a ridotta o assente produzione di spermatozoi con conseguente infertilità). Tale condizione a sua volta potrebbe essere sostenuta da altre patologie indagabili e possibilmente correggibili.
La supplementazione con nutraceutici
L’impatto clinico dei nutraceutici sulla qualità dello sperma e sui tassi di concepimento1 è stato ampiamente studiato e la più importante review pubblicata2 ne ha legittimato l’utilità. Ricordiamo che col termine nutraceutici definiamo un alimento, o parte di un alimento, con comprovati effetti benefici e protettivi sulla salute sia fisica che psicologica dell’individuo. Per essere tale deve avere le seguenti caratteristiche:
sicurezza e meccanismo di azione ben definito
efficacia dimostrata
assenza di eventi avversi
Il razionale di azione di un nutraceutico utilizzato nella infertilità maschile si basa fondamentalmente sull’evidenza che lo stress ossidativo (una condizione patologica che si verifica quando in un organismo vivente si produce uno squilibrio fra la produzione e l’eliminazione di specie chimiche ossidanti) produce una quantità abnorme di radicali liberi che danneggiano lo spermatozoo in diverse maniere. I radicali liberi possono essere conseguenza di fattori fisici (radiazioni ionizzanti, radiofrequenze, raggi UV), chimici (farmaci di sintesi chimica, chemioterapici, veleni ambientali, inquinamento atmosferico), o biologici (virus, batteri, infezioni). Un buon nutraceutico, per migliorare la qualità del seme, richiederà spesso un insieme di componenti antiossidanti: vitamine (C, E), carnitina, licopene, glutatione, zinco, selenio, acido folico, coenzima Q10.
Terapie con gonadotropine
A luglio del 2021 si è svolta a Palermo una Consensus Conference sulla terapia del maschio infertile. In tale contesto è stata consacrata l’utilità delle gonadotropine nel maschio infertile. Le gonadotropine sono ormoni prodotti dall’ipofisi, una piccola ghiandola che si trova alla base del cranio. La loro funzione principale è quella di regolare l’attività riproduttiva degli organi genitali femminili e maschili. È noto come nella procreazione medicalmente assistita (PMA) nella tecnica della FIVET o della ICSI3 la donna viene stimolata con gonadotropine per forzare le ovaie a produrre un numero maggiore di ovociti rispetto ad un ciclo usuale.
Alla stessa maniera l’andrologo valuta un maschio infertile richiedendo un dosaggio dell’FSH che, se basso, potrebbe essere motivo della alterazione dei parametri seminali. Una terapia con urofollitropina o altre gonadotropine nel maschio di una coppia infertile può, in buona percentuale di casi, migliorare il quadro seminologico. Quando parliamo di un miglioramento del quadro seminale non ci riferiamo soltanto ai parametri cosiddetti convenzionali (numero, motilità, morfologia), ma anche a quelli “non convenzionali” che usualmente non vengono studiati in un esame di base.
Conclusioni
L’alleanza ginecologo-andrologo è alla base delle soluzioni delle problematiche di una coppia a rischio infertilità. Prima di correre per eseguire una tecnica di riproduzione assistita uno studio accurato del maschio può fare individuare cause maschili, spesso potenzialmente correggibili, che ostacolano il percorso riproduttivo di una coppia. Altre volte migliorando la qualità del seme si permette al ginecologo della riproduzione di ottenere successi più elevati nelle tecniche di PMA.
Antioxidants for male subfertility – Smits RM, Mackenzie-Proctor R, Yazdani A, Stankiewicz MT, Jordan V, Showell MG.Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 14;3(3)
Antioxidants for male subfertility – Showell MG, Mackenzie-Proctor R, Brown J, Yazdani A, Stankiewicz MT, Hart RJ.Cochrane Database Syst Rev. 2014;(12)
L’Italia è uno tra i Paesi europei con il più basso indice di natalità ed è tra quelli in cui l’età media per la prima gravidanza risulta più alta.
Secondo i dati dell’Istituto Superiore di Sanità l’infertilità in Italia riguarda circa il 15% delle coppie (1), mentre nel mondo le stime indicano circa il 10-12%. L’infertilità può essere attribuibile all’uomo (infertilità maschile), alla donna (infertilità femminile) o ad entrambi i partner (infertilità di coppia).
Cause di infertilità
Le cause dell’infertilità sono numerose e di diversa natura. Il fumo, l’obesità o l’eccessiva magrezza, diverse sostanze ambientali, la sedentarietà e perfino l’eccessiva attività fisica sono alcuni tra i principali fattori di rischio modificabili, capaci di influenzare la salute sessuale e riproduttiva di un individuo.
Altre cause, invece, sono di natura patologica: ad esempio, le infezioni sessualmente trasmesse. Queste sono una delle cause più frequenti di infertilità.
Tra le patologie correlate all’infertilità nella donna vi sono: alterazioni tubariche, malattie infiammatorie pelviche, fibromi uterini, endometriosi, alterazioni ormonali e ovulatorie. Tra gli uomini, invece, sono frequenti le patologie che alterano la produzione ormonale, riducono il testosterone e modificano la struttura e la funzione del testicolo. Tra queste, ad esempio, il varicocele.
In questi casi è importante intervenire con diagnosi tempestive, cure farmacologiche e terapie adeguate, ma anche e, soprattutto, con la prevenzione e l’informazione.
Ne abbiamo parlato con il Dottor Carlo Torrisi, ginecologo, Responsabile clinico e Direttore Sanitario del C.R.I. (Centro di Medicina della Riproduzione e Infertilità) di Catania.
Cos’è l’ovaio micropolicistico? Che complicanze porta?
Le infezioni sessualmente trasmesse possono complicare il percorso procreativo? In che modo?
L’endometriosi guarisce? Cosa determina nelle donne che ne sono affette?
Il varicocele nell’uomo deve essere sempre operato? Perché danneggia la qualità del liquido seminale?
La fertilità della donna è un bene prezioso e temporaneo, che va conosciuto e tutelato.
Ogni donna nasce con un numero limitato di follicoli (strutture che contengono gli ovociti), che diminuisce ad ogni ciclo mestruale e si riduce progressivamente fino ad esaurirsi del tutto con la menopausa. Alla nascita le ovaie contengono fino a 1-2 milioni di follicoli, alla pubertà ne rimangono circa 500.000 e di questi solo 500 matureranno fino allo stato di ovuli durante la vita di una donna.
Questo significa che la fertilità di una donna è strettamente legata all’età: risulta massima tra i 20 e i 30 anni, subisce poi un calo graduale intorno ai 32 anni e un rapido declino dopo i 37. Inoltre, con il passare del tempo diminuisce anche la qualità degli ovociti, con un aumento percentuale delle alterazioni cromosomiche.
Il ricorso alla PMA
L’aumento dell’età in cui si decide di avere un figlio e quindi l’aumento del rischio di infertilità, hanno portato negli ultimi anni a un ampio ricorso da parte delle coppie alle tecniche di procreazione medicalmente assistita. Da quanto emerge dall’ultimo rapporto CeDAP – Analisi dell’evento nascita – Anno 2019 redatto dal Ministero della Salute, 3,06 gravidanze ogni 100 sono frutto della PMA.
Le domande delle pazienti
L’informazione e la prevenzione sono fondamentali in tema di fertilità. Le donne con difficoltà di concepimento spesso arrivano dal ginecologo con ancora molti dubbi e domande.
Ne abbiamo parlato con il Dottor Carlo Torrisi, ginecologo, Responsabile clinico e Direttore Sanitario del C.R.I. (Centro di Riproduzione e Infertilità) di Catania.
La regolarità del ciclo è sempre un segno che l’ovulazione è avvenuta?
Che significato hanno i dosaggi dell’ormone follicolo-stimolante (FSH) e dell’ormone antimulleriano (AMH)?
A che età diminuisce la fertilità di una donna?
La fertilità di una donna si può migliorare? E se sì in che modo?
Il fumo altera la fertilità nella coppia?
Perché dimagrire serve ad aumentare la fertilità?
La salute riproduttiva inizia da bambini. Nel periodo tra l’infanzia e l’adolescenza, infatti, si verificano numerose trasformazioni sia fisiche sia psicologiche prima di giungere alla maturità sessuale.
Tali cambiamenti possono favorire disturbi del sistema riproduttivo e determinare, in età adulta, difficoltà di concepimento se non addirittura infertilità, soprattutto se associati a stili di vita scorretti (ad esempio il fumo di sigaretta, il consumo di alcool, un regime alimentare non equilibrato, il sovrappeso, la sedentarietà).
I maschi, tuttavia, a differenza delle femmine, non hanno l’abitudine di sottoporsi a visite specialistiche periodiche a scopo preventivo e spesso si trovano ad affrontare un problema di salute riproduttiva quando, da adulti, decidono di avere dei figli e incontrano difficoltà di concepimento.
Da anni la Società Italiana di Andrologia (SIA) ha lanciato l’allarme, sottolineando che le cause maschili di infertilità sono troppo spesso trascurate e che negli ultimi trent’anni l’infertilità maschile è raddoppiata.
Il primo passo è rivolgersi all’andrologo e ne abbiamo parlato con ilDottor Emilio Italiano, Specialista Urologo, Andrologo, Consulente Sessuologo.
Chi è l’andrologo?
L’Andrologia deriva dalla parola greca aner (uomo) e logos (discorso) ed è la branca della medicina che focalizza i propri studi sulla salute maschile, con particolare riferimento alle disfunzioni dell’apparato riproduttore e urogenitale. Rappresenta pertanto lo specialista del maschio e l’analogo del ginecologo per la donna.
Negli anni, grazie a campagne di sensibilizzazione dedicate e all’attualità dei temi che tratta, l’Andrologia si è ritagliata uno spazio sempre più adeguato ed i giovani, ma spesso anche i genitori, sono sempre più attenti alla valutazione delle problematiche andrologiche e ad effettuare visite di prevenzione.
Il benessere del maschio per l’OMS
Per l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) l’infertilità maschile rappresenta un’autentica patologia e come tale richiede di essere diagnosticata ed affrontata in maniera scrupolosa e tempestiva (1). Tuttavia, la mancanza, anche nei Paesi industrializzati, di politiche di prevenzione andrologica e di valutazione della salute riproduttiva, specie negli adolescenti e nei giovani-adulti, è frequentemente responsabile di una diagnosi tardiva o inappropriata di infertilità da fattore maschile, potenzialmente reversibile se adeguatamente e precocemente riconosciuta.
Infertilità di coppia
Quando parliamo d’infertilità di coppia definiamo l’assenza di concepimento dopo un anno di rapporti non protetti. A questo punto, come è correttamente indicato nelle Linee Guida delle Società Scientifiche, ognuno dei due partner comincia un iter di studio separato che mira a identificare eventuali problematiche. Per il maschio la visita andrologica è la base dello studio e solo in un secondo tempo si effettuerà un esame seminologico (o spermiogramma) che valuta la ‘qualità del seme’ (numero, motilità, morfologia) e ogni altro accertamento necessario.
La visita andrologica
La visita andrologica, come per ogni altra visita specialistica, comincia da una corretta anamnesi per indagare poi su eventuali anomalie alla nascita o nel percorso di sviluppo del maschio. Successivamente, si esplorerà sulla presenza di eventuali anomalie nella fase della pubertà e nel periodo successivo.
Così come per le femmine è ben noto il menarca, allo stesso modo per il maschio esiste lo spermarca definito come l’inizio dello sviluppo della spermatogenesi nei testicoli dei maschi a partire dalla pubertà. Essa sancisce il passaggio all’età adulta e ne inizia la possibilità di riprodursi.
Da un punto di vista fisiologico è dovuto alla ripresa della produzione del testosterone da parte delle cellule di Leydig dei testicoli, cellule che erano rimaste ‘addormentate’ dopo i primi mesi dalla nascita e che riprendono la loro funzione. Compaiono pertanto anche i caratteri sessuali secondari: la crescita dei peli pubici, di quelli ascellari e del volto, il cambio del tono della voce, l’aumento del volume testicolare e del pene e altro ancora.
L’esame obiettivo completerà la parte più importante dell’inquadramento del maschio.
Possibili patologie
La visita spesso può identificare una causa molto comune di riduzione della fertilità del maschio: il varicocele, che altro non è che la presenza di vene varicose del plesso pampiniforme. Circa il 10-15% di tutti gli uomini hanno un varicocele, la maggior parte sono asintomatici e molti non sono associati a sterilità o sintomi. Altre volte è possibile che il varicocele dia una chiara sintomatologia dolorosa o di “pesantezza” nell’emiscroto sinistro, specie dopo prolungata stazione eretta o attività sportiva intensa.
La diagnosi è clinica (basta cioè un corretto esame obiettivo) e valuta il varicocele in tre gradi: quello di I grado è palpabile solo con manovra di Valsalva (spingere con l’addome l’aria verso il basso), il II grado è palpabile senza Valsalva e il grado III è un varicocele di grandi dimensioni che è visibile ad occhio nudo anche senza palpazione.
Tra le altre cause ricordiamo:
Prostatiti: un processo infiammatorio della ghiandola prostatica che altera la qualità del secreto prostatico e la produzione degli spermatozoi.
Malattie a trasmissione sessuale: i microrganismi possono interferire con la vitalità e la produzione degli spermatozoi, nonché con la qualità del secreto prostatico e vescicolare.
Criptorchidismo: la mancata discesa nello scroto dei testicoli che induce la perdita della funzione produttiva degli spermatozoi.
Disfunzioni ormonali: i disordini della regolazione ipotalamico-ipofisario-testicolare altera gli equilibri necessari alla stimolazione ormonale degli organi produttori; tali disordini possono essere dovuti a fattori endogeni e talvolta all’azione di alcuni farmaci.
Farmaci: oltre quelli interferenti con la regolazione ormonale, altri farmaci hanno azioni tossiche più o meno dirette, soprattutto nelle assunzioni a medio-lungo periodo.
ed altro.
Conclusioni
Un fattore maschile, tra cause maschili dirette e quelle miste, è ormai presente nel 60% circa delle coppie infertili. È quindi importante iniziare precocemente l’analisi del partner di sesso maschile, nell’ambito di una valutazione di coppia, per evitare inutili o inappropriate terapie o indagini invasive nella donna.
La maggior parte degli interventi terapeutici si basa sullo stato di fertilità di entrambi i partner, e non può essere intrapreso un adeguato counseling di una coppia infertile finché entrambi i partner non siano stati valutati approfonditamente.
Rowe P.J., Comhaire F.H., Hargreave T.B., et al. WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. World Health Organization, Geneva, 2000.
Emanuele Jannini, Andrea Lenzi e Mario Maggi, Sessuologia medica II ed.: Trattato di Psicosessuologia, medicina della sessualità e salute della coppia, Edra, 16 gennaio 2017.
Da un nuovo studio emerge che gli ovociti scelgono gli spermatozoi da cui farsi fecondare. Questo dato potrebbe rivelarsi utile in medicina della riproduzione, per individuare le cause d’infertilità finora non spiegate in alcune coppie.
La selezione del partner è alla base del meccanismo di riproduzione degli animali. Lo scopo è assicurare alla prole il più grande vantaggio genetico possibile. Anche gli esseri umani investono tempo ed energie alla ricerca del partner con cui condividere la propria vita e avere figli. I requisiti per la scelta del compagno “giusto” possono essere molto diversi e anche il valore che attribuiamo loro.
Sembra, però, che ci sia una selezione ancora più accurata, che sfugge a ogni strategia di corteggiamento.
Lo studio
Da un nuovo studio pubblicato su “Proceedings of the Royal Society B” emerge che gli ovociti umani selezionano attentamente, mediante segnali chimici, gli spermatozoi da cui lasciarsi fecondare.
I gameti si riconoscono reciprocamente come i più idonei alla fecondazione, grazie a una sorta di attrazione chimica. Gli ovociti, quindi, attirano solamente alcuni spermatozoi e non altri, e non necessariamente quelli del proprio partner.
I ricercatori hanno analizzato il liquido follicolare che circonda gli ovociti durante la fase di maturazione. Questo liquido contiene sostanze chimiche dette chemioattrattori, che hanno la funzione di attirare gli spermatozoi presenti nelle vicinanze. L’obiettivo dello studio era capire se gli ovociti si servissero di queste sostanze per scegliere lo spermatozoo da attrarre, favorendo un determinato sperma rispetto ad altri.
I risultati
La selezione, come emerge dai dati, sembra essere molto specifica. “Il liquido follicolare di una donna era più abile nell’attrarre lo sperma di un certo uomo, mentre il liquido follicolare di un’altra donna lo sperma di un altro uomo”, ha spiegato John Fitzpatrick, professore dell’Università di Stoccolma e coautore dello studio. “Ciò dimostra che negli esseri umani le interazioni tra ovociti e spermatozoi dipendono dall’identità specifica delle donne e degli uomini coinvolti”. Inoltre, dalla sperimentazione è emerso che non sempre gli ovociti di una donna attraggono gli spermatozoi del suo partner più di quelli di altri uomini.
“L’idea che gli ovuli scelgano gli spermatozoi è davvero nuova nella scienza della fertilità umana”, ha commentato Daniel Brison, direttore scientifico del Dipartimento di medicina della riproduzione del Saint Marys’ Hospital di Manchester e autore principale dello studio. “La ricerca sul modo in cui ovuli e spermatozoi interagiscono potrà far avanzare ulteriormente i trattamenti per la fecondazione assistita e potrebbe permettere d’individuare le cause d’infertilità finora non spiegate in alcune coppie”.
Fonti:
Fitzpatrick John L. et al., 2020. Chemical signals from eggs facilitate cryptic female choice in humans, Proc. R. Soc. B., 287:202008505. Disponibile al link: https://doi.org/10.1098/rspb.2020.0805
